RÉGION OCCIPITO-FRONTALE

La région occipito-frontale est une région impaire et médiane occupant à la fois la partie antérieure, la partie moyenne et la partie postérieure de la voûte crânienne.

1° Limites. — De forme quadrilatère, elle a pour limites superficielles : 1^ en avant, la ligne courbe (concave en bas) qui

PAROIS CRANIENNES 9

la sépare de la région sourcilière ; 2° en arrière, la protubérance occipitale externe et, de chaque côté de cette saillie osseuse, la ligne courbe occipitale supérieure ; 3° latéralement, une ligne fort irrégulière qui, faisant suite à la ligne occipitale supérieure, passerait par la base de l'apophyse mastoïde et suivrait ensuite la ligne temporale supérieure jusqu'à l'apophyse orbitaire externe. En profondeur, elle s'étend, comme les régions précédentes, jusqu'aux circonvolutions cérébrales.

2° Forme extérieure et exploration. — La région occipito-frontale est convexe dans tous les sens. Elle nous ofîre à considérer : 1° sur la ligne médiane, la glabelle ou bosse nasale en avant, Vinion ou protubérance occipitale externe en arrière ; 2» sur les côtés, et en allant d'avant en arrière : le sillon frontal, les bosses frontales et les bosses pariétales.

3° Plans superficiels. ■ — Ils comprennent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané avec les vaisseaux et nerfs superficiels :

a. Peau. — Remarquable par son épaisseur et par son adhérence. Lisse et glabre, au niveau du front, elle est, dans tout le reste de s*on étendue, recouverte par les cheveux {alopécie, calvitie). Nombreuses glandes sébacées [kystes sébacés ou loupes) et sudoripares. A noter que c'est dans l'orifice des canaux excréteurs de ces glandes, et aussi dans les bulbes pileux que se développent la plupart des champignons ou des microbes qui provoquent l'apparition de la teigne et autres affections du cuir chevelu : de là les difficultés du traitement et la fréquence des récidives.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il est constitué, comme à la paume de la main, par un système de travées conjonctives, à la fois très épaisses et très courtes, qui vont de la face profonde du derme à la couche musculo-aponévrotique sous-jacente. Entre ces travées se trouvent des espaces dans lesquels se tassent des pelotons adipeux

c. Vaisseaux et nerfs superficiels. — Ils sont fort nombreux : a) Les artères superficielles proviennent de sources multiples :

1° de la frontale et de la sus-orbitaire, branches de l'ophthalmique ; 2° de la temporale superficielle ; 3» de l'auriculaire pos-

térieure et de l'occipitale, branches de la carotide externe. A noter que les ramifications, toujours fort nombreuses, de ces différentes artères sont comme incrustées dans le tissu conjonctif sous-cutané : de là les difficultés pour leur dénudation et leur ligature. Par la richesse vasculaire des téguments s'expliquent leur très grande vitalité et la facilité avec laquelle reprennent de vastes lambeaux ne tenant parfois que par de simples pédicules.

p) Les veines forment trois groupes : lo veines antérieures ou frontales, aboutissant à la veine préparate et, de là, à la veine frontale ; 2° veines moyennes ou pariétales, descendant dans la veine temporale superficielle ; 3° veines postérieures ou occipitales, se rendant à la jugulaire externe.

y) Les lymphatiques cheminent de haut en bas dans le tissu cellulaire sous-cutané. Ils se divisent, comme les veines, en trois groupes : 1° lymphatiques antérieurs, se rendant aux ganglions sous-maxillaires ; 2^ lymphatiques postérieurs, descendant dans les ganglions sous-occipitaux ; 3° lymphatiques moyens, se rendant en partie aux ganglions mastoïdiens, en partie aux ganglions parotidiens.

8) Les nerfs, abstraction, faite de quelques filets moteurs qui proviennent du facial (pour les muscles occipital, frontal et auriculaire), sont sensitifs et émanent : 1° en avant, du frontal interne et du frontal externe (branches de l'ophtalmique) ; 2° sur les côtés, de Vauriculo-temporal (branche du nerf maxillaire inférieur), qui débouche dans la région temporale ; 3^ en arrière, des trois nerfs auriculaire postérieur, mastoïdien et sous-occipital.

4° Couche musculo-aponévrotique. — Elle est formée par les deux muscles frontaux et les deux muscles occipitaux réunis les uns aux autres par une lame fibreuse intermédiaire, Vaponévrose épicranienne ou galea aponeurotica. A se rappeler que cette aponévrose, intimement fusionnée en avant et en arrière avec les muscles précités, se prolonge latéralement dans la •région temporale (voy. Région temporale). Le plan musculo-aponévrotique est intimement uni avec les deux pians précédents : il forme, avec ces derniers, le cuir chevelu.

PAROIS CRANIENNES 11

5"^ Couche celluleuse sous-aponévrotique. — Elle est formée par du tissu conjonctif extrêmement lâche, entièrement dépourvu de graisse, très pauvre en vaisseaux, permettant un glissement facile du cuirchevelu sur le périoste : c'est Vespace suprapériostique de Merkel, dans lequel s'amassent les collections pathologiques (emphysème, œdème, phlegmon diffus, bosses sanguines).

6" Périoste. — Encore appelé péricrchie. Il adhère faiblement à la surface osseuse (sauf au niveau des sutures) et, de ce fait, se laisse décoller facilement [hématomes sous-périostiques ou céphalématomes). Peu riche en vaisseaux.

7° Plan squelettique. — • Il est représenté par les os de la voûte du crâne^ avec les diverses sutures qui les réunissent.

8<^ Méninges. — Au-dessous du squelette on rencontre successivement : la dure-mère (avec, chez les vieillards, les granulations de Pacchioni), l'arachnoïde (et sa cavité), la pie-mère. Sur la ligne médiane, se voit le sinus longitudinal supérieur, allant de l'apophyse cris ta galli au pressoir d'Hérophile, recevant sur tout son trajet de nombreux affluents : veines cérébrales internes et externes, veines méningées moyennes, veines diploïques, veines émissaires. A noter qu'un grand nombre de ces affluents se jettent préalablement dans les lacs sanguins, vrais diverticules des sinus, situés dans l'épaisseur de la duremère. Après lésion du sinus longitudinal deux variétés d'hématomes intra-craniens : hématome intra-duremérien, si le conduit veineux est intéressé dans sa totalité ; hématome extra-duremérien, s'il est intéressé seulement au niveau de sa base.

9° Circonvolutions cérébrales. — A la région occipito-frontale répondent : 1° une partie des trois grandes scissures rolandique, sylvienne et perpendiculaire externe ; 2° une partie des quatre lobes frontal, pariétal, temporal et occipital, avec les circonvolutions qui les constituent. A remarquer que cette portion de l'écorce renferme la plus grande partie de la zone sensitivo-motrice, notamment le centre cortical du membre

supérieur, le centre cortical du membre inférieur, le centre ce Vagraphie.

La région temporale, située sur les côtés du crâne, répond exacteinent à la fosse temporale de l'ostéologie.

1° Limites. • — Superficiellement : 1» en avant, le bord postérieur du malaire, l'apophyse orbitaire externe "et la crête latérale du frontal ; 2° en haut et en arrière, la ligne temporale dans toute son étendue, allant jusqu'à Vastérion par conséquent ; 30 en bas, une ligne transversale passant par l'arcade zygomatique. En profondeur, la région s'étend, comme la région occipitofrontale, jusqu'aux circonvolutions cérébrales.

2° Forme extérieure et exploration. — La région tempoia!e est saillante chez les personnes grasses et chez les enfants, excavée au contraire chez les gens maigres. Le doigt y reconnaît aisément, en avant et en haut Vapophyse orbitaire externe, en bas Varcade zygomatique : repères importants utilisés en topographie cranio-cérébrale (voy. plus loin).

30 Plans superficiels. — Nous comprenons sous ce nom : 1° la peau ; 2° le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° V aponévrose épicranienne.

a. Peau. — En avant, elle est fine, glabre, très mobile {blépharoplastie), soulevée par places par les flexuosités de l'artère temporale superficielle. Dans le reste de son étendue, elle a tous les caractères du cuir chevelu (p. 10) : à noter que c'est à ce niveau que les cheveux commencent à blanchir. Elle est un siège d'élection des plaques de pelade.

b. Tissu cellulaire sous-cutané, vaisseaux et nerfs superficiels. — Il est lâche en avant, très serré en arrière. Dans son épaisseur cheminent les vaisseaux et nerfs superficiels. • — Les artères proviennent de V artère temporale superficielle, l'une des branches terminales de la carotide externe. Cette artère monte au devant de l'oreille et, à 2 ou 3 centimètres au-dessus du zj-goma,se divise en deux branches divergentes, la frontale et la pariétale, qui se

PAROIS CRANIENNES 13

ramifient dans la région temporale et dans les régions voisines. A noter que ces ramifications artérielles sont très flexueuses, surtout chez les vieillards. — Les veines, très nombreuses, les unes satellites des artères, les autres indépendantes, cheminent de haut en bas vers la partie antérieure du pavillon et se réunissent, un peu au-dessus du zygoma, en. un tronc unique qui est la veine temporale superficielle. Elle est ordinairement placée en arrière de l'artère homonyme. Elle croise le zygoma et, avec la maxillaire interne, va constituer la jugulaire externe. — Les lymphatiques, suivant le même trajet que les veines, aboutissent les uns aux ganglions parotidiens, les autres aux ganglions mastoïdiens. — Les nerfs se distinguent en moteurs et sensitifs : les moteurs (pour les muscles auriculaires antérieur et supérieur) proviennent du facial ; les sensitifs (pour la peau) émanent en partie du temporo- malaire (branche du lacrymal), en partie et surtout de l'auriculo- temporal (branche du maxillaire inférieur). Ce dernier nerf chemine d'ordinaire en arrière des vaisseaux.

c. Aponévrose épicranienne. — Lame cellulo-fibreuse, fort mince, prolongeant dans la région les parties latérales de l'aponévrose épicranienne (voy. Région occipito-frontale). Sur sa face externe se trouvent les deux muscles auriculaire antérieur et auriculaire supérieur, muscles rudimentaires et sans importance. Au-dessous d'elle et l'unissant au plan sous-jacent, se voit une couche de tissu cellulaire lâche, continuation de l'espace qui, dans la région occipito-frontale, la sépare du périoste ; dans cet espace peuvent fuser les collections pathologiques développées dans l'espace sous-épicranien.

4° Aponévrose temporale, loge temporale. — C'est une lame fibreuse très résistante, située au-dessous de l'aponévrose épicranienne. Elle s'insère en haut : 1° sur la partie ascendante du bord postérieur de l'os malaire ; 2» sur l'apophyse orbitaire -externe ; 3° sur la ligne temporale, tant que cette ligne est unique, puis (quand elle s'est bifurquée) sur la ligne temporale supérieure et au-dessous d'elle jusqu'à la ligne temporale inférieure.

De là, elle se porte en bas et se divise bientôt en deux feuillets, qui viennent s'insérer l'un et l'autre sur le bord supérieur du

zygoma. Entre ces deux feuillets se trouve un espace de forme ovalaire ; il est comblé par un paquet cellulo-adipeux, au niveau duquel cheminent quelque temps l'artère temporale profonde postérieure et quelques veines sans importance.

En s'écartant de la paroi crânienne pour venir se fixer au zygoma, l'aponévrose temporale délimite, avec cette paroi crânienne, une loge ostéo-fibreuse, qui est la loge temporale. Vue en coupe frontale, elle a la forme d'un triangle à base inférieure. Fermée sur la plus grande partie de son étendue, la loge temporale est largement ouverte au niveau de sa base et, là, se continue avec les deux régions génienne et zygomatique.

S'' Contenu de la loge temporale. — Dans cette loge se trouve contenu le muscle temporal : muscle en éventail, s'insérant en haut sur le plan osseux de la loge temporale, ainsi que sur la partie supérieure de l'aponévrose temporale ; se terminant en bas (un peu au-dessous de notre région) sur l'apophyse coronoïde du maxillaire. — Au-dessous du muscle temporal, entre lui et le plan osseux, cheminent de bas en haut : 1" les trois artères temporales profondes antérieure, moyenne et postérieure, provenant les deux premières de la maxillaire interne, la troisième de la temporale superficielle ; 2^ les trois nerjs temporaux profonds antérieur, moyen et postérieur, émanant l'antérieur du buccal, le postérieur du massétérin, le moyen directement du maxillaire inférieur. — Le muscle ne remplit qu'incomplètement la loge temporale. Les vides sont comblés par une masse celluloadipeuse, demi-fluide, qui se développe de préférence à la partie externe de ce muscle. A noter que cette masse graisseuse communique avec le tissu graisseux de la joue, de la région zygomatique et aussi (par l'échancrure sigmoïde) avec celui de la région massé térine.

6" Plan squelettique. — Il est constitué par quatre os (frontal, grande aile du sphénoïde, écaille du temporal, pariétal), réunis par des sutures dont l'ensemble constitue le ptérion. Le ptérion a le plus souvent la forme d'un H ; à noter que la branche horizontale de l'H répond à la circonvolution de Broca et croise souvent l'artère méningée moyenne. La paroi osseuse

PABOIS CRANIENNES 15

de la loge twiporale se termine, en ba-^?, par la crête sphénotemporale, repère important pour la résection du ganglion de Gasser (voy. p. 65).

7° Méninges. — En dedans du plan squelettique se disposent les trois méninges : !« la dure-mère, répondant ici à la zone décoUahle de Marchant (épanchements sanguins entre elle et l'os) ; 2° Varachnoïde ; 3° la pie-mère. Dans l'épaisseur de la dure-mère cheminent V artère méningée moyenne (avec ses trois branches antérieure, moyenne et postérieure) et les veines méningées moyennes. Un peu au-dessus du ptérion, se trouve une sorte de confluent veineux {carrefour veineux de Trolard) au niveau duquel l'artère baigne dans la cavité veineuse : lésion possible de ces vaisseaux dans les cas de fracture de la région temporale (d'où hématome temp or o- pariétal, hématome frontal et hématome temporo-occipital suivant la branche artérielle lésée).

8° Circonvolutions cérébrales. — A la , région temporale correspondent la scissure de Sylvius et la moitié inférieure de la scissure de Rolando avec les circonvolutions suivantes : 1° la troisième frontale presque en totalité ; 2° les trois quarts postérieurs de la secojide frontale , S» la moitié inférieure des deux circonvolutions frontale ascendante et pariétale -ascendante, avec la plus grande partie du lobule pariétal inférieur ; kP les trois circonvolutions temporales. La plus grande partie des centres psycho-moteurs se trouvent situés sur cette portion de l'écorce (voy. Topographie cranio- encéphalique, p. 45).

§ 4. — RÉGION MASTOÏDIENNE

La région mastoïdienne, située également sur les côtés du crâne, est constituée par l'ensemble des parties molles qui recouvrent la mastoïde et par cette saillie osseuse elle-même.

1° Situation et limites. — Superficiellement, ses limites sont : 1° en bas, le sommet de la mastoïde ; —2° en haut, une ligne transversale (linea temporalis, crête sus-mastoïdienne) prolongeant la racine longitudinale du zygoma ; 3° en avant, une ligne verticale passant par le bord antérieur de la mastoïde '.

''|0 en arrière, le bord postérieur de cette même apophyse prolongé jusqu'à l'astérion. En profondeur, la région s'étend jusqu'à l'encéphale.

2° Forme extérieure et exploration. — A l'état normal, la région mastoïdienne est toujours convexe et nettement séparée du pavDlon de Foreille par le sillon auriculo-mastoldien ; à l'état pathologique, son aspect est plus ou moins modifié par des tuméfactions localisées (kystes, adénites) ou diffuses (mastoïdites, phlegmon). L'exploration est facile à pratiquer en raison de la minceur des parties molles qui la recouvrent.

3° Parties molles superficielles. — Cinq plans, savoir :

a. Peau. — Mince, fine, peu mobile, glabre en avant, couverte de poils en bas et en arrière.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Assez analogue à celui de la région occipito-frontale (p. 9).

c. Aponévrose. • — U aponévrose masto'idienne est représentée par la partie latérale de l'aponévrose épicranienne, laquelle, à sa partie inférieure, se fusionne plus ou moins complètement avec les tendons des différents muscles qui se fixent à la mastoïde.

d. Couche musculaire. — Elle est formée par l'auriculaire postérieur et par des faisceaux des quatre muscles occipital, sternocléido-mastoïdien, splénius de la tête, petit complexus. A noter que ces différents muscles se fixent sur la partie non chirurgicale de la mastoïde.

e. Périoste. — Il s'étale régulièrement sur la face externe de la mastoïde. Il se continue avec celui du conduit auditif externe, d'où propagation possible d'une périostite de la caisse à la face externe de la mastoïde.

f. Vaisseaux et nerfs superficiels — Les artères proviennent pour la plupart de l'auriculaire postérieure. Quelques-unes, cependant, sont fournies par l'occipitale. — Les veines descendent dans la jugulaire interne. A noter la veine mastoïdienne qui, à travers le trou de même nom, pénètre dans le crâne et s'ouvre dans le sinus latéral : c'est une anastomose entre la circulation de la région et celle de l'endocrâne (propagation possible, par son intermédiaire, de l'inflammation de la région au sinus laté-

PAROIS CRANIENNES 17

ral). — Les lymphatiques aboutissent, les uns (les antérieurs) aux ganglions mastoïdiens, les autres (les postérieurs) aux ganglions cervicaux. — Les nerfs se distinguent en sensitifs et moteurs : les premiers sont fournis par les deux branches auriculaire et mastoïdienne du plexus cervical ; les seconds (pour les muscles occipital et auriculaire postérieur) proviennent du facial.

4*^ Plan squelettique, mastoïde. — Il est formé par l'apophyse mastoïde qui, comme on le sait, est fort épaisse et renferme dans son épaisseur de nombreuses cavités. Nous examinerons successivement : 1° sa surface exocranienne ; 2o ses cavités ; 3" sa surface endocranienne.

A. Surface exocranienne. — De forme pyramidale à base triangulaire supérieure, ePe nous offre à considérer : 1» un sommet ou pointe, engaîné par les muscles qui s'y attachent ; 2» trois bords, externe, interne, postérieur, ce dernier net et aisément perceptible sous la peau ; 3° une face antérieure, contribuant, en haut, à former la paroi postérieure du conduit auditif osseux ; 4° une face interne, plane, séparée de l'occipital par la rainure digastrique ; 5° une face externe, la plus importante {paroi chirurgicale ou d^abordage), où l'on peut distinguer : une moitié postérieure, rugueuse, sur laquelle s'insèrent le splénius et le petit complexus ; une moitié antérieure, à peu près lisse, sauf au voisinage de la paroi postérieure du conduit auditif osseux où se trouvent la spina supra meatum (à l'angle de réunion de la paroi postérieure et de la paroi supérieure du conduit) et la zone criblée rétroméatique (immédiatement en arrière et au-dessous de la spina, au niveau de la paroi externe de l'antre).

B. Cavités pneumatiques. — Elles se subdivisent en antre mastoïdien et cellules mastoïdiennes proprement dites.

a. Antre. — Il existe chez tous les sujets, même chez le nouveau-né, et ses lésions (antrite) sont très fréquentes au cours des otites moyennes : c'est lui que le chirurgien, intervenant pour une mastoïdite doit trépaner tout d'abord. Il a la forme d'un cube irrégulier et se trouve situé en arrière et un peu au-dessus du conduit auditif (presque directement au-dessus chez le nouveau-né), à une profondeur qui varie de 15 à 18 millimètres.

Ses dimensions sont, en moyenne, de 8 à 10 millimètres pour le plus grand diamètre, de 5 à 6 pour le plus petit ; mais elles peuvent être plus grandes ou, au contraire, beaucoup plus faibles (antres ayant les dimensions d'un grain de blé).

L'antre est très irrégulier. Il s'ouvre dans l'attique (p. 92) par un étroit canal (3 ou 4 millimètres de long, sur 3 millimètres de haut et 3 ou 4 millimètres de large), le canal tympano-niasloidien ou aditus ad antriim, que limitent : 1° en bas {paroi inférieure) le massif du facial ; 2° en dedans {paroi interne), le canal demi- " circulaire externe ; 3° en haut {paroi supérieure), le tegmen tympani ; 4» en dehors {paroi 3xterne), la paroi postéro-supérieure du conduit auditif osseux qui se continue d'une part avec le mur de la logette (p. 89) et d'autre part ?vec la paroi externe de l'antre. L'ouverture de l'aditus ad antrum, au cours de Vopération de Stacke, expose donc à blesser le canal demi-circulaire externe et surtout le facial, dans les cas, notamment, où ce nerf affecte des rapports plus intimes que normalement avec la paroi inférieure de l'aditus.

L'antre nous présente à étudier six parois (externe, interne, supérieure, inférieure, antérieure, postérieure). — La paroi externe {paroi chirurgicale ou paroi d'' abordage) répond toujours à la portion de la mastoïde qui est recouverte par l'insertion du pavillon. On la délimite sur la surface osseuse, au cours de la trépanation, en traçant un carré de 1 centimètre de côté environ, tangent à la moitié supérieure de la paroi postérieure du conduit auditif externe osseux. — La paroi interne est en rapport : 1° avec la fosse cérébelleuse (avec laquelle elle communique même directement par l'intermédiaire du canal pétro-tnastoïdien) et le cervelet (abcès cérébelleux consécutif à l'antrite) ; 2° avec le sinus latéral (thrombose possible de celui-ci). A noter que lorsque l'antre est tout petit, le sinus latéral peut le refouler en quelque sorte contre la paroi postérieure du conduit auditif et venir s'interposer entre lui et la face externe de la mastoïde ; On risque alors, au cours de la trépanation mastoïdienne, de léser le canal veineux. — La paroi supérieure {plafond de V antre), très mince, sépare la cavité an traie de la fosse cérébrale moyenne (d'où abcès possibles du cerveau). La linea temporalis la repère

PAROIS CRANIENNES 19

sur la face externe de la mastoïde : donc, ne pas dépasser en haut cette ligne dans la trépanation de l'antre. — La paroi inférieure {plancher de l'antre), située sur un plan inférieur à l'aditus ad antrum (d'où tendance à la stagnation des sécrétions an traies), est on rapport, dans sa partie la plus antérieure, avec l'origine de la troi-^^ième portion du facial. — La paroi postérieure, répond aux cellules postérieures et, parfois, au sinus latéral. — La paroi antérieure sur laquelle s'ouvre l'aditus ad antrum est en rapport avec l'origine de la troisième portion du facial.

b. Cellules proprement dites. — Cavités irrégulières communiquant entre elles d'une part, avec l'antre d'autre part ,• elles ne se développent qu'après la naissance et sont, en même temps que l'antre, le siège des lésions dans le cas de mastoïdite. Les cellules peuvent occuper toute l'épaisseur et toute l'étendue de la mastoïde [mastoïdes pneumatiques), envahir même les os voisins. Mais, le plus souvent, elles se disposent en groupes, séparés les uns des autres par du tissu spongieux {mastoïdes pneumatodiploïques) ; à retenir que ces groupes cellulaires {cellules limitrophes du conduit auditif osseux, cellules de la pointe, cellules postérieures) sont parfois le siège de phénomènes inflammatoires localisés. Dans quelques cas, les cellules mastoïdiennes font complètement défaut et, alors, la mastoïde ast uniquement formée de tissu spongieux {mastoïde diploïque), parfois même de tissu compact {mastoïde scléreuse).

C. Surface endocranienne de la mastoïde. — Elle répond à la fosse cérébelleuse d'une part, à la fosse cérébrale moyenne d'autre part.

a) La partie en rapport avec la fosse cérébelleuse est formée par une portion de la face postérieure du rocher {segment pétreux ; il répond à la paroi postérieure de l'antre) et par la portion descendante de la gouttière du sinus latéral {segment sinusal ; il répond au segment postéro-supérieur et aux segments moyens de l'apophyse).

(3) La partie en rapport avec la fosse cérébrale moyenne est constituée par la portion de la face antéro-postérieure du rocher qui se trouve située en arrière et en dehors du tegmen tympani.

y) Au total, on voit que l'infection partie de la mastoïde peut se propager au cerveau, au cervelet (3 fois sur 4), au sinus latéral.

D. Vue d'ensemble des rapports de la mastoïde. — Quatre lignes {trois horizontales passant l'une par la linea temporalis, l'autre par le milieu du conduit, l'autre par le bord inférieur du même conduit, et une verticale oblique parallèle au grand axe de l'apophyse passant à 15 millimètres en arrière du conduit) divisent la mastoïde en six segments :

1° Un segment antéro- supérieur, qui répond à l'antre (siège de la trépanation de l'antre) ;

2° Un segment postera- super leur, qui répond au sinus latéral et à la fosse cérébelleuse (siège delà trépanation pour découvrir le sinus latéral thrombose ou pour ouvrir un abcès cérébelleux) ;

30 Deux segments n:oyens, qui correspondent au dernier coude du sinus latéral et (le segment antéro-moyen) au facial ;

40 Deux segments inférieurs, qui répondent à la pointe de la mastoïde et représentent la zone non dangereuse de la mastoïde.

b" Méninges. — Sur la face endo-cranienne de la mastoïde se trouvent les méningts (dure-mère, arachnoïde, pie-mère), avec, dans l'épaisseur de la dure-mère, la portion transversale ou descendante du sinus latéral (10 à 15 millimètres de diamètre). Celui-ci, on le sait, se termine au trou déchiré postérieur en constituant l'origine de la jugulaire interne : de là, possibilité de la propagation de la thrombose du sinus à la jugulaire ; de là encore possibilité de l'entrée de l'air dans les veines (sifflement) dans le cas d'ouverture accidentelle du sinus.

6" Encéphale. — A la région mastoïdienne répondent la troisième circonvolution temporale et le segment antéro-latéral du cervelet (symptomatologie spéciale des abcès intra-craniens consécutifs aux mastoïdites).

article III

La cavité crânienne se divise en deux loges : l'une, phi^ grande, destinée au cerveau {loge cérébrale) ; l'autre, plus petite

renfermant le cervelet et l'isthme de l'encéphale (loge cérébelleuse). L'une et l'autre sont tapissées par les méninges crâniennes.

§ 1. — MÉNINGES CRANIENNES

Envisagé au point de vue de l'anatomie appliquée, l'appareil méningien se compose, en allant de dehors en dedans : 1° d'une enveloppe résistante, la méninge dure, répondant à la dure-mère ; 2" d'une enveloppe épaisse et friable, la méninge molle, répondant aux deux autres méninges de l'anatomie descriptive. Entre les deux se trouve une cavité, la cavité arachnoidienne.

lo Méninge dure. — Membrane fibreuse, très résistante inextensible, animée de battements isochrones à ceux du pouls (sauf dans les cas d'abcès sous-jacent).

a. Conformation extérieure et rapports. — Deux surfaces : externe et interne. — Sa surface externe est tomenteuse et adhère aux os du ctâne (plus ou moins intimement suivant l'âge et suivant les points) sur lesquels elle est exactement appliquée : c'est à son niveau que se développent les ahcès sus- ou extraduremériens. — Sa surface inteime, lisse et brillante, donne naissance à un certain nombre de prolongements ou cloisons {tente du ceri>elet, faux du cerveau, faux du cervelet, tente de Vhypophyse) destinés à isoler les uns des autres les différents segments de la masse encéphalique et à les maintenir en place.

b. Structure. — La dure-mère se compose de deux feuillets accolés (à retenir que ces deux feuillets, arrivés au trou occipital, se séparent pour descendre isolément dans le canal rachidien en délimitant entre eux Vespace épidural), dont la structure histologique est celle du tissu fibreux ; elle est le point de départ des fongus de la dure-mère.

c. Vaisseaux et nerfs. — Les artères se distribuent à la fois au squelette et à la dure-mère. Ce sont : les artères méningées antérieures, Vartère méningée moyenne, la petite méningée, la méningée postérieure. — Les veines sont de deux sortes : 1» les veines proprement dites, qui accompagnent les artères et se jettent dans les sinus ou le plexus ptérygoïdien ; les sinus,

canaux veineux volumineux, à parois rigides, adhérents en partie au squelette, sur lequel ils se creusent un sillon plus ou moins manqué: ils se divisent, suivant qu'ils sont ou non facilement exposés aux traumatismes, et aisément abordables pour le chirurgien, en sinus découverts (sinus longitudinal supérieur, sinus latéraux, sinus caverneux) et en sinus cachés, (sinus occipital postérieur, sinus pétreux inférieur et supérieur, sinus longitudinal inférieur, sinus droit, sinus coronaire, sinus occipital transverse). — Les lymphatiques sont représentés par un système de fentes, de lacunes communiquant avec la cavité arachnoïdienne. — Les nerfs, tous sensitifs, viennent de l'ophthalmique de WiLLis, du ganglion de Gasser, du maxillaire inférieur.

2° Arachnoïde et espace arachnoidien. — L'arachnoïde est une membrane séreuse comprenant deux feuillets, un feuillet pariétal accolé à la dure- mère et un feuillet viscéral en rapport avec les centres nerveux, mais ne les tapissant pas exactement. Entre ces deux feuillets se trouve V espace arachnoidien, cavité virtuelle à l'état normal, mais où, à l'état pathologique, peuvent se collecter des épanchements sanguins (pachyméningite interne hémorrhagique, hématomes internes de la dure-mère).

3° Méninge molle. — Complexus anatomique formé par le feuillet viscéral de Varachnoïde, Vespace sous-arachnoïdien (avec le liquide céphalo-rachidien) et la pie-mère proprement dite. Il convient d'y rattacher les granulatiofis de Pacchioni.

a. Feuillet viscéral de Varachnoïde. — Lame très mince, mal différenciée, délimitant en dedans la cavité arachnoïdienne.

b. Pie-mère proprement dite. — Membrane cellulo-vasculaire dans l'épaisseur de laquelle les vaisseaux destinés à l'encéphale se divisent en très fines ramifications. Elle est en rapport immédiat avec la substance nerveuse et lui adhère faiblement (adhérences intimes dans les cas de méningo-encéphalite chronique). Elle forme les toiles choroidiennes supérieure et inférieure et les plexus choroides du quatrième ventricule et des ventricules latéraux.

c. Espace pie-mérien ou sous-arachnoïdien. — Espace compris entre la pie-mère (qui revêt exactement toutes les anfractuosi-

tés de l'encéphale) et le feuillet viscéral de l'arachnoïde (qui passe en pont au-dessus de ces anfractuosités). Cet espace est commun à tout l'axe cérébro-spinal. Il est rempli par le liquide sous-arachnoidien ou céphalo-rachidien et il se trouve cloisonné à l'infini (d'où l'impossibilité de le désinfecter lorsqu'il est le siège des lésions inflammatoires) en une série de cavités ou d'espaces secondaires, (les plus larges sont connus sous les noms de confluents, lacs, flumina, rivi, riçuli), qui communiquent tous entre eux d'une part, avec les ventricules d'autre part. L'infection de l'espace sous-arachnoïdien {le pto- méningite) aura donc une tendance naturelle à se généraliser à tout l'appareil.

d. Liquide céphalo-rachidien. — Liquide clair, transparent, légèrement alcalin et très faiblement albumineux, remplissant l'espace sous-arachnoïdien : son examen (le liquide céphalo-rachidien peut être recueilli sur le vivant par la ponction du cul-desac sacro-lombaire) est aujourd'hui de pratique courante en clinique. — Sa quantité est de 120 à 150 grammes environ ; elle est augmentée dans la plupart des méningites, surtout dans la méningite tuberculeuse. — Sa tension n'a pas encore été exactement déterminée, mais on admet qu'à l'état normal le liquide retiré par la ponction du cul-de-sac s acro -lombaire doit s'écouler goutte à goutte ; elle est, en règle générale, augmentée dans les cas de méningite. — Sa couleur, claire, comme sa transparence, se trouvent modifiées lorsque l'espace piemérien est le siège de lésions : c'est ainsi que le liquide devient rouge dans le cas d'hémorrhagie collectée dans l'espace sus-indiqué, louche et parfois franchement purulent dans la plupart des méningites (sauf la méningite tuberculeuse). — U examen microscopique n'y décèle pas de microbes, ni d'éléments cellulaires (sauf quelques rares lymphocytes) à l'état normal ; par contre, il permet d'y reconnaître divers microbes pathogènes et des leucocytes polynucléaires dans un certain nombre de méningites. — Le rôle du liquide céphalo-rachidien paraît être surtout un rôle de protection pour le cerveau. Ce même liquide peut cependant, dans certaines conditions, devenir un agent vulnérant pour l'organe que, normalement, il est destiné à protéger (commotion cérébrale, méningites avec hypertension)

e. Granulations méningiennes de Pacchioni. — Ce sont de petites végétations (leurs dimensions moyennes sont celles d'un grain de millet) émanées de la méninge molle au voisinage des sinus veineux et faisant saillie dans leur cavité. On les rencontre de préférence le long de la scissure inter-hémisphérique, de chaque côté du sinus longitudinal, et on les voit, parfois, user la paroi crânienne et s'y creuser des fossettes plus ou moins profondes. Leur rôle est encore inconnu.

§ 2. — Loge cérébrale : cerveau

Délimitée en haut et sur les côtés par la voûte du crâne, la loge cérébrale a pour plancher : l'étage antérieur de la base du crâne, l'étage moyen de cette même base du crâne, la face supérieure de la tente du cervelet. Elle renferme le cerveau. Le cerveau est une masse ovoïde à grand axe antéro-postérieur, mesurant 17 centimètres de longueur sur 14 centimètres de largeur et 13 centimètres de hauteur chez l'homme (chez la femme, 1 centimètre en moins pour chacun des trois diamètres). Nous étudierons successivement : 1° sa conformation extérieure ; 2° la région de Vécorce ; 3° les noyaux centraux ou opto-striés ; 4° les ventricules ; 5° le centre ovale ; 6° ses vaisseaux.

1° Conformation extérieure. — Le cerveau se compose essentiellement de deux moitiés latérales ou hémisphères, réunies l'une à l'autre par des parties interhémisphériques.

A. HÉMISPHÈRES. — Chacun des hémisphères, pris à part, revêt la forme d'un prisme triangulaire, avec deux extrémités, trois faces et trois bords :

a. Extrémités. — • Elles se distinguent en antérieure (ou pôle frontal) et postérieure (ou pôle occipital).

b. Faces. — Elles se distinguent en interne, externe et inférieure. — La face interne, plane et verticale, délimite latéralement la grande scissure hémisphérique. Elle répond à la faux du cerveau. La face externe, fortement convexe, répond à la calotte crânienne {y oj. Topographie cranio-encéphalique). — La face inférieure, la plus irrégulière des trois, repose successivement

en allant d'avant en arrière : lo sur l'étage antérieur de la base du crâne (partie concave) ; 2° sur l'étage moyen (partie fortement saillante en bas, corne sphénoïdale, pôle sphénoïdal) ; 3" sur latente ducervelet(partieplane,obliquementinclinéeenbaset en dehors).

c. Bords. — Ils se distinguent en interne, externe et supérieur. Ce dernier, assez régulièrement convexe, répond à l'entrée de la scissure interhémisphérique.

B. Formations interhémisphériques. — Ces formations, qui unissent entre eux les deux hémisphères, sont : du côté de la convexité, le corps calleux ; 2° du côté de la base, le chiasma optique, V espace perforé antérieur, le corps pituitaire, les tubercules mamillaires, V espace perforé postérieur.

a. Corps calleux. — Il se trouve situé dans le fond de la scissure interhémisphérique (voy. plus loin Structure du cerceau).

b. Chiasma optique. — (Voy. Voie optique, p. 125).

c. Espace perforé antérieur. — Petite région criblée de trous, située sur le côté externe du chiasma. De forme losangique, il présente quatre côtés : 1° un côté antéro-externe, formé par la racine blanche externe du nerf olfactif ; 2" un côté antéro-in terne, représenté par la racine blanche interne de ce même nerf "olfactif et, plus superficiellement, par le nerf optique ; 3° un côté postéro-interne, formé par la bandelette optique ; 4"^ un côté postéroexterne, constitué par la pointe du lobe temporo-occipital. Dans l'aire de l'espace perforé antérieur se voit un faisceau blanc, que l'on désigne, en raison de sa direction, sous le nom de bandelette diagonale (appartient à là voie olfactive).

d. Corps pituitaire. — Le corps pituitaire ou hjpophyse est une petite masse ellipsoïde (15 millimètres de largeur sur 6 millimètres de hauteur), située dans la selle turcique, entre les deux sinus caverneux, au-dessus du sinus sphénoïdal, au-dessous du tuber cinereum, dont il est séparé par le diaphragme de l'hypophyse et auquel il est relié par la tige pituitaire. Il se compose de deux lobes : lobe postérieur, formation nerveuse dérivant du ventricule moyen ; lobe antérieur, véritable glande à sécrétion interne émanée du pharynx primitif. Son hypertrophie entraîne Vacromégalie ; on a conseillé et pratiqué, dans ce cas, l'extirpation de la glande.

PRÉCIS DAXAT. TOPOGRAPHIQUE. 5« éUil. 2

e. Tubercules mamUlaires. -- Petites saillies hémisphériques, de coloration blanche ^4 à 5 mi^im. de diamètre), situées sur le côté interne des pédoncules cérébraux. Elles sont constituées par une masse centrale de substance grise, entourée par une mince couche de substance blanche. Fonctions et connexions mal connues.

f. Espace perjoré postérieur. — Encore appelé interpédonculaire (parce qu'il est situé entre les deux pédoncules cérébraux), il est constitué par une lame de substance grise, criblée de trous, dépendant de la substance grise du troisième ventricule.

C. Fente cérébrale de Bichat. — C'est un sillon profond, en forme de fer à cheval (à concavité antérieure) le long duquel la pie-mère s'insinue dans l'épaisseur de la masse hémisphérique pour y former la toile ehoroidienne et les plexus choroïdes {piemère interne). Sa partie moyenne est comprise entre le bourrelet du corps calleux et les tubercules quadrijumeaux ; ses parties latérales, entre la circonvolution de l'hippocampe et le pédoncule cérébral.

2'^ Région de récorce. — L'écorce cérébrale (cor^ea;, pallium, manteau des hémisphères) nous présente des scissures et des circonvolutions : nous les décrirons tout d'abord. Nous étudierons ensuite les localisations fonctionnelles dans l'écorce et les voies de conduction cortico-spinales.

A. Circonvolutions cérébrales. — Elles doivent être envisagées sur chacune des trois faces de l'hémisphère :

a. Circonvolutions de la face externe. — La face externe de l'hémisphère nous présente trois scissures importantes : 1» la scissure de Sylvius, oblique en haut et en arrière, longue de 8 ou 9 centimètres avec ses deux prolongements antérieur (ou horizontal) et postérieur (ou ascendant); 2» la scissure de Rolando, naissant en bas dans l'angle que forme la scissure précédente avec son prolongement postérieur, se portant de là obliquement en haut et en arrière pour venir se terminer par une encoche sur le bord supérieur de l'hémisphère ; 3° la scissure perpendiculaire externe située à la partie postérieure de l'hémisphère (masquée chez l'homme, très visible chez les singes)," suivant exac-

tement la direction de la scissure perpendiculaire interne. Ces trois scissures délimitent quatre lobes {fronial, occipital, pariétal, temporal), auxquels il convient d'ajouter le lobe de Vinsida.

a) Le lobe frontal comprend toute la portion de la face externe de l'hémisphère qui se trouve placée en avant de la scissure de Rolando. Il nous présente : 1° trois circonvolutions à direction antéro-postérieure {première, deuxième et troisième frontales), séparées les unes des autres par le sillon frontal supérieur et le sillon frontal inférieur ; 2° la circonvolution frontale ascendante, située en arrière des trois précédentes, comprise entre la scissure de Rolando (en arrière) et le sillon prérolandique (en avant). De ces quatre circonvolutions, la plus importante est la troisième frontale (centre du langage articulé) : on lui distingue une partie antérieure ou tête, une partie moyenne ou cap, située entre les deux prolongements de la scissure de Sylvius ; une partie postérieure ou pied, comprise entre le cap et la partie correspondante de la frontale ascendante.

P) Le lobe occipital comprend toute la partie de la face externe de l'hémisphère située en arrière de la scissure perpendiculaire externe. Il nous présente trois circonvolutions horizontales superposées (première, deuxième et troisième occipitales) séparées par deux sillons de même direction {sillons occipitaux supérieur et inférieur).

y) Le lobe temporal comprend toute la partie de la face externe de l'hémisphère qui se trouve située au-dessous de la scissure de Sylvius. Il nous présente, comme le précédent, trois circonvolutions superposées {première, deuxième et troisième temporales), séparées par deux sillons de même direction : le sillon temporal supérieur ou sillon parallèle, toujours nettement marqué, et le sillon inférieur, presque toujours interrompu par des plis de passage.

8) Le lobe pariétal est situé au-dessus de la scissure de Sylvius, entre la scissure de Rolando et la scissure perpendiculaire externe. Il est parcouru en diagonale pai' le sillon inter- pariétal (avec son prolongement ascendant), lequel le partage en trois circonvolutions, savoir : 1° la circonvolution pariétale ascendante, qui borde en arrière la scissure de Rolando ; 2° la circon-

volution pariétale supérieure ou lobule pariétal supérieur, située entre le sillon interpariétal et le bord supérieur de rhémisphère ; 3° la circonvolution pariétale inférieure (ou lobule pariétal inférieur) située au-dessous de la précédente, entre le sillon interpariétal et la scissure de Sylvius. A noter que cette dernière circonvolution renferme, à sa partie toute postérieure, le pli courbe, circonvolution en forme d'un U couché (D ), embrassant dans Fa concavité l'extrémité postérieure du sillon parallèle.

e) Le lobule de Vinsula est situé dans le fond de la scissure de Sylvius. C'est une saillie conoïde, circonscrite par trois rigoles d'où son nom d'insula), divisée par le grand sillon de Vinsula en deux lobules, l'un antérieur, l'autre postérieur. Chacun d'eux se décompose ^n deux ou trois circonvolutions de forme triangulaire, les circonvolutions de l'insula. Profondément, l'insula répond à la face externe du noyau lenticulaire, dont il est séparé par une lame grisâtre, V avant-mur.

b. Circonvolutions de la face interne. — La face interne de l'hémisphère, avec ses trois scissures calloso-jnarginale, calcarine et perpendiculaire interne, nous présente deux circonvolutions et deux lobules, savoir :

a) La circonvolution frontale interne, comprise entre le bord supérieur de l'hémisphère et la scissure calloso-marginale, se terminant en arrière par un petit lobule spécial, le lobule paracentral ;

^) La circonvolution du corps calleux, contournant le corps calleux, nettement circonscrite en haut par la scissure callosomarginale et en bas par le corps calleux (à noter sur son extrémité antérieure, ainsi que sur l'extrémité antérieure de la circonvolution précédente la présence d'un petit lobule allongé, le carrefour olfactif) ;

y) Le coin, compris entre la scissure calcarine et la scissure perpendiculaire interne ;

8) Le lobule quadrilatère, situé en avant du coin, entre la scissure-perpendiculaire interne et la portion terminale de la scissure calloso-marginale.

c. Circonvolutions de la face inférieure. — La portion initiale de la scissure de Sylvius divise la face inférieure de l'hémisphère

en deux lobes : l'un antérieur, le lobe orbitaire ; l'autre postérieur, le lobe iemporo-occipital.

a) Le lobe orbitaire (de forme triangulaire), avec ses trois sillons orbitaire interne ou olfactif, orbitaire externe et cruciforme, nous présente les circonvolutions suivantes : 1° la circonçolution olfactive interne ou gyrus reclus, longeant le côté interne du sillon olfactif; 2^ la circonvolution olfactive externe, située en dehors de la précédente ; 3» les circonvolutions orbitaires moyennes, se disposant tout autour du sillon cruciforme ; 4° la circonvolution orbitaire externe, occupant la partie la plus externe du lobe.

P) Le lobe temporo-occipital, allongé d'avant en arrière, nous présente deux sillons longitudinaux, sillon temporo-occipital externe et sillon temporo-occipital interne, délimitant deux circonvolutions : l'une externe ou première circonvolution temporooccipitale ; l'autre interne ou deuxième circonvolution temporooccipitale. A noter que la partie postérieure de cette dernière circonvolution est appelée lobule lingual, tandis que sa partie antérieure constitue la circonvolution de Vhippocampe.

B. Localisations fonctionnelles dans l'écorce cérébrale. — Les centres corticaux se distinguent en centres sensitivo-moteurs, centres sensoriels, centres de V intelligence, centres du langage.

a. Centres sensitivo-moteurs. — Ils se disposent tout autour de la scissure de Rolando e.t comprennent toute la frontale ascendante, toute la pariétale ascendante, le lobule paracentral, l'opercule rolandique. Les lésions de cette zone {zone motrice, zone excitable, zone épileptogène) se traduisent par des paralysies ou au contraire par des convulsions, suivant qu'il y a destruction ou seulement irritation des éléments nerveux. Les faits anatomocliniques permettent de distinguer : 1° un centre des mouvements de la tête, de la nuque et du cou (pied et face interne de la première frontale) ; 2° un centre moteur du membre inférieur (lobule paracentral et quart supérieur de la frontale et de la pariétale ascendantes) ; 3» un centre moteur du membre supérieur (deux quarts moyens de la pariétale et de la frontale ascendantes) ; 4° un centre des mouvements de la face, de la langue, de la mas-

tication, du larynx (opercule rolandique, quart inférieur de la pariétale et de la frontale ascendantes). A retenir que les muscles de la face annexés aux organes des sens (muscles de l'œil et des paupières) possèdent un deuxième centre {centre sensorio- moteur) qui est situé au niveau du pli courbe et qui peut suppléer le centre sensitivo-moteur lorsque celui-ci est détruit: ainsi s'explique pourquoi, dans l'hémiplégie cérébrale, le muscle orbieulaire des paupières et les muscles du front ne sont pa§ paralysés.

b. Centres sensoriels. — Ils sont au nombre de quatre : 1° le centre olfactif (partie antérieure de la circonvolution de l'hippocampe) ; 20 le centre visuel (lobe occipital) ; 3° le centre auditif (partie moyenne des deux premières circonvolutions temporales) ; 40 le centre gustatif (partie moyenne de la circonvolution de l'hippocampe).

c. Centresde V intelligence. — Localisée pendant longtemps dans les lobes frontaux, l'intelligence, pour la plupart des auteurs, résulterait du fonctionnement de l'écorce cérébrale tout entière.

d. Centres du langage. — La fonction du langage e=;t sous la dépendance de plusieurs centres, localisés sur -rhémisphère cérébral gauche (zone du langage). Ce sont : 1° le centre de la parole (pied de la troisième frontale) ; 2° le centre de l'écriture (pied de la deuxième frontale) ; 3" le centre auditif des mots (première et deuxième temporales) ; 4° le centre visuel des mots (lobule pariétal supérieur). La lésion de l'un ou de l'autre de ces différents centres produit une des diverses formes de l'aphasie {aphasie motrice, agraphie, cécité verbale, surdité verbale).

C. Voies de conduction gortico-spinales. — Les fibres émanées des centres moteurs {faisceau fnoteur) et sensitifs {faisceau sensitif) que nous venons de signaler suivent, pour se rendre aux masses grises de la protubérance, du bulbe et de la moelle, soit une voie directe, soit une voie détournée :

a. Voie cortico- spinale directe. — Envisageons successivement le faisceau moteur et le faisceau sensitif :

a) Le faisceau moteur se subdivise en faisceau pyramidal et en faisceau géniculé. Le premier (fibres venues des centres moteurs des membres) s'entre-croise avec le faisceau pyramidal du côté

iJUfest Virp.r.;-: \ 'nrjer^.:r>' librari6É^

opposé en partie dans le bulbe [faisceau croisé), en partie sur toute la hauteur de la moelle {faisceau direct) et aboutit aux cornes antérieures de la moelle. Le deuxième (fibres venues des centres de la face, langue, larynx, etc.), à son tour, s'entre-croise avec le faisceau géniculé du côté opposé dans la partie'supérieure de la protubérance et se termine dans les noyaux bulbo-protubérantiels.

P) Le faisceau sensiiif se comporte comme le précédent : les fibres destinées aux noyaux sensitifs bulbo-protubérantiels s'entrecroisent avec celles du côté opposé dans la protubérance ; les fibres destinées aux cornes postérieures de la moelle {ruban de Reil) s'entre-croisent en partie dans le bulbe {faisceau de Goll), en partie sur toute la hauteur de la moelle {faisceau de Gowers).

Les lésions de la voie cortico-spinale directe se traduisent, suivant leur siège, soit par une hémiplégie croisée complète, soit par une hémiplégie alterne du type inférieur, soit par une hémiplégie croisée des membres seuls, soit par une hémiplégie avec hémianesihésie croisée, soit par une hémianesthésie totale sensitivo-sensorielle croisée, soit par une hémianesthésie complète et croisée, soit enfin par une hémianesthésie croisée des membres seuls.

b. Voie cortico-spinale détournée. — Envisageons encore séparément les fibres motrices et les fibres sensitives :

a) Les fibres motrices, mélangées tout d'abord aux fibres des faisceaux pyramidal et géniculé, s'entre-croisent dans la protubérance avec celles du côté opposé, passent dans le pédoncule cérébelleux moyen et se terminent dans l'écorce du cervelet. De celle-ci partent des fibres qui cheminent dans le pédoncule cérébelleux inférieur et se rendent aux noyaux moteurs du bulbe et aux cornes antérieures de la moelle.

(3) Les fibres sensitives s'entre-croisent, elles aussi, dans la protubérance, suivent le pédoncule cérébelleux supérieur et se terminent dans l'écorce du cervelet et le noyau dentelé. A leur tour, les fibres émanées des cellules cérébelleuses descendent dans la moelle {faisceau cérébelleux direct) et aboutissent aux cellules des colonnes de Clarke.

La physiologie pathologique de la voie cortico-spinale détournée est encore peu connue.

3" Noyaux centraux. — Les noyaux centraux ou noyaux opto-striés comprennent la couche optique, le noyau caudé, le noyau lenticulaire. Nous leur rattacherons la capsule interne.

a. Couche optique. — La couche op tique ou thalamus est un gros noyau de substance grise (30 à 40 millimètres de longueur sur 20 millimètres de largeur et 22 millimètres de hauteur), situé sur le côté du ventricule moyen. A retenir : 1^ sur sa face supérieure, le sillon choroïdien, le tubercule antérieur et le tubercule postérieur ou pulvinar, le triangle de l'habenula ; 2° sur sa face inférieure, la région sous-thalamique, avec le corps de LuYS ; 30 sur sa face interne, la commissure grise, qui traverse le ventricule moyen pour se rendre à la couche optique du côté opposé ; 40 sur sa face externe, l'existence de la capsule externe (voy. plus loin) ; 5° à son extrémité antérieure, entre elle et le trigone, le trou de Monro ; 6° à son extrémité postérieure {carrefour ventriculaire), les deux corps genouillés interne et externe, unis l'un et l'autre aux deux tubercules quadrijumeaux (AEPI). Les lésions de la couche optique s'accompagnent d'hémiplégie fugace douloureuse et d'hémianesthésie {syndrome thalamique).

b. Noyau caudé. ■ — Le noyau caudé, partie supérieure du corps strié (70 millimètres de longueur) a la forme d'une virgule à grosse extrémité dirigée en avant. ■ — Sa face supérieure répond à la cavité du ventricule latéral. — Sa face inférieure repose sur la capsule interne. — Son bord externe répond au corps calleux. — Son bord interne, concave, embrasse la partie correspondante de la couche optique. — Sa tête repose sur l'espace perforé antérieur. — Sa queue, se repliant en bas et en avant, contourne le pédoncule cérébral.

c. Noyau lenticulaire. Le noyau lenticulaire, partie inférieure du corps strié, est situé au-dessous du noyau caudé. Allongé d'avant en arrière (5 centimètres de longueur), il se continue par son extrémité antérieure avec la tête du noyau caudé. Vu en coupe frontale il nous apparaît sous la forme d'un triangle,, avec: 1° une face m/ér/ewre, horizontale, reposantsurlelobe temporo-occipital; 2° une face externe, verticale, répondant à la capsule externe ; 3° une face supéro-interne, répondant dans toute son étendue

- à la capsule interne. Ses lésions s'accompagnent d'anarthrie.

CAVITÉ CRANIENNE ET SON cÔ'NTENTJ 33

d. Capsule interne. — Lame de substance blanche, s'étalant entre le noyau lenticulaire d'une part, le noyau caudé et la couche optique d'autre part.

Vue en coupe frontale [coupe de Charcot), elle revêt la forme d'une lame oblique en haut et en dehors, se continuan t en bas avec le pédoncule cérébral, se fusionnant en haut avec le centre ovale.

Vue en coupe horizontale {coupe de Flechsig), eUe forme encore une lame blanche, mais une lame blanche coudée sur ellemême, présentant par conséquent : 1° un segment antérieur ou lenticulo-strié ; 2° un segment postérieur ou lenticulo-op tique ; 30 entre les deux segments, une saillie anguleuse, appelée genou.

Envisagée au point de vue de sa systématisation anatomique, la capsule interne est constituée comme suit : 1° le segment antérieur, dépourvu de fibres pédonculaires, est exclusivement formé par des fibres lenticulo-striées et des fibres cortico-thalamiques ; 2° le genou est occupé par le faisceau géniculé (faisceau moteur volontaire pour les muscles de la tête et de la face) ; 30 le segment postérieur renferme dans ses deux tiers antérieurs le faisceau pyramidal (faisceau moteur volontaire pour les membres), dans son tiers postérieur le faisceau sensitif (applications médicales : symptomatologie spéciale des lésions localisées aux différentes parties de la capsule interne).

4° Ventricules cérébraux. — Au nombre de trois, ils se distinguent en ventricule moyen et ventricules latéraux :

a. Ventricule moyen. — Situé entre les deux couches optiques, il a la forme d'un entonnoir aplati transversalement, à sommet dirigé en bas. — Son sommet ou infundihulum répond à la tige pituitaire. — Sur sa base s'étalent successivement la toile choroïdienne, le trigone et le corps calleux. — Ses deux faces sont formées, en haut par la couche optique, en bas, par la substance grise de la base. — Son hord antérieur nous présente, en allant de haut en bas : 1° les parties antérieures du trigone ; 2° la vulve ; 3° la commissure blanche antérieure, allant d'un lobe temporal à l'autre ; 4° la lamelle sus-optique ; 5° le chiasma optique ; 6^ la substance grise de la ba.s°. — Son bord postérieur nous présente à son tour, en allant dans ^e même sens : 1° la glande pinéale,

formation rudimentaire, débris de l'œil pinéal des lacertiens ; 2° la commissure blanche postérieure ; 3° V aqueduc de Sylvius ; 4° le pédoncule cérébral ; 5° la substance grise de la base.

b. Ventricules latéraux. — Cavités anfractueuses, allongées d'avant en arrière, se décomposant en trois portions (antérieure, postérieure et inférieure). — La portion antérieure ou frontale (longueur 7 centimètres), aplatie de haut en bas, nous pré^^ente deux parois : 1^ une paroi supérieure ou voûte, formée par le corps calleux ; 2° une paroi inférieure ou plancher, où nous retrouvons, en allant de dehors en dedans, le noyau caudé, le sillon opto-strié, la couche optique, les plexus choroïdes et le trigone cérébral. — La portion postérieure, plus courte, a elle aussi deux parois : 1» une f^oûte, formée par la corne postérieure du corps calleux ; 2° un plancher, où se dresse une saillie conoïde, V ergot de Morand. — La portion inférieure se porte obliquement en bas et en avant vers le sommet du lobe temporal. Elle a, comme les précédentes, deux parois : 1° une coûte, formée par la couche optique, doublée du pédoncule cérébral ; 2° un plancher, où l'on trouve successivement, en allant de dehors en dedans, la corne d'Ammon, le corps bordant et le corps godronné (circonvolution rudimentaire).

S'' Centre ovale. — On désigne sous ce nom toute la masse de substance blanche qui occupe le centre des hémisphères cérébraux.

a. Constitution anatomique. — Le centre ovale renferme trois ordres de fibres (Meynert), savoir :

10 Des fibres d'association, celles qui, dansun même hémisphère, mettent en relation deux régions de l'écorce plus ou moins éloignées l'une de l'autre (formant les fibres arquées, le cingulum, le faisceau longitudinal supérieur, le faisceau longitudinal inférieur, le faisceau occipito-frontal, le faisceau unciforme) ;

2° Des iïbres commissurales, celles qui traversent la ligne médiane et qui se terminent, par l'une et l'autre de leurs deux extrémités, dans les régions homologues des deux hémisphères {corps calk'ux, fibres de la lyre, commissure blanche antérieure) ;

30 Des fibres de projection, celles qui unissent l'écorce cérébrale

aux masses grises sous-jacentes. Elles forment quatre groupes : 10 -fibres cortico-striées, allant au noyau caudé ; 2° fibres corlicolenticulaires, allant au noyau lenticulaire; 3» fibres cortico-thalamiques, allant à la couche optique ; 4» fibres cortico-pédonculaires, descendant de l'écorce dans le pédoncule cérébral (à noter que ces dernières fibres comprennent les cinq faisceaux fondamentaux de la capsule interne : faisceau géniculé, faisceau pyramidal, faisceau sensitif, faisceau cortico-protubérantiel postérieur ou faisceau de Meynert, faisceau cortico-protubérantiel antérieur).

b. Etude topographique. — Pour faire l'étude topographique du centre ovale, il faut pratiquer les coupes transversales de Pitres et la coupe horizontale de Flechsig.

a) Les coupes transversales de Pitres, au nombre de six, nous montrent : 1° la coupe préfrôntale, les faisceaux préfrontaux ; 2° la coupe pédiculo-frontale, les deux noyaux du corps strié, la partie antérieure de la capsule interne et les faisceaux émanés des trois frontales ; 3» et 4° la coupe frontale et la coupe pariétale, l'avant-mur, les deux noyaux striés, la capsule interne, la couche optique et les faisceaux pyramidal et géniculé ; 5° la coupe pédiculo- pariétale, la couche optique, le noyau caudé et le segment rétro-lenticulaire de la capsule interne ; 6° la coupe occipitale, les faisceaux occipitaux.

P) Sur la coupe horizontale de Flechsig, le centre ovale nous apparaît sous la forme d'un sablier, avec une partie antérieure (elle répond au lobe frontal et est occupée par le prolongement frontal du ventricule latéral) et une partie postérieure (elle correspond aux lobes temporal et occipital et se trouve occupée par le prolongement postérieur du ventricule latéral) relativement larges, et une partie moyenne (elle est comprise entre le noyau lenticulaire et les circonvolutions de l'insula) fort étroite. Cette partie moyenne se trouve divisée par V avant mur ou claustrum, en un segment interne, la capsule interne (p. 33) et un segment externe, la capsule externe.

6*^ Circulation du cerveau. — Le cerveau possède une riche circulation sanguine, dont l'intégrité parait indispensable à son bon fonctionnement. Pas de vaisseaux lymphatiques.

A. Artères. — Les branches artérielles destinées au cerveau proviennent de l'hexagone de Willis. Nous les distinguerons en artères des circonvolutions et artères des noyaux centraux.

a. Artères des circonvolutions. — Elles émanent des trois artères cérébrale antérieure, cérébrale moyenne et cérébrale postérieure. Elles s'anastomosent entre elles à la surface des circonvolutions et, par conséquent, ne sont pas terminales au sens an atomique du mot. — La cérébrale antérieure, branche de la carotide interne, se dirige en avant vers la scissure interhémisphérique et, après avoir fourni quelques fms rameaux à la moitié interne du lobe orbitaire, se partage en trois branches (antérieure, moyenne et postérieure) qui se ramifient, en partie sur la face interne de l'hémisphère, en partie sur la portion la plus élevée de sa face externe. — La cérébrale postérieure, née du tronc basilaire, contourne la face inférieure du pédoncule cérébral et, en atteignant l'hémisphère, se partage en trois branches terminales (antérieure moyenne et postérieure), qui se ramifient sur la partie postéro-in terne de l'hémisphère. — La cérébrale moyenne ou sylvienne, née de la carotide interne, s'engage dans la scissure de Sylvius et la parcourt dans toute son étendue. Chemin faisant, elle jette sur la face externe de l'hémisphère un certain, nombre de branches ascendantes et descendantes ; puis, arrivée à l'extrémité postérieure de la scissure, elle se termine par V artère du pli courbe, qui se ramifie sur la circonvolution de même nom.

b. Artères des noyaux centraux. — Les trois artères cérébrales prennent encore part, mais d'une façon fort inégale, à Firrigation des noyaux opto-striés. Le noyau caudé reçoit les artères striées antérieures (branches de la cérébrale antérieure) et les artères lent iculo- striées (branches de la sylvienne). — Le noyau lenticulaire reçoit de la sylvienne les artères striées internes (pour le globus pallidus) et les artères striées externes (pour le putamen). — La couche optique, enfin, reçoit les artères lenticuleoptiques (branches de la sylvienne), les artères optiques infé- •rieures (branches de la cérébrale postérieure) et les deux artères optiques postéro- interne et postéro-externe (branches également de la cérébrale postérieure).

B. Veines. — Elles se répartissent en trois systèmes : 1° veines des circonvolutions ; 2^ veines des noyaux centraux ; 3° veines de la base.

a. Veines des circonvolutions. ■ — Encore appelées corticales, se distinguent en cérébrales internes, externes et inférieures. — Les veines cérébrales internes viennent s'ouvrir : les unes, ascendantes, dans le sinus longitudinal supérieur ; les autres, descendantes, dans le sinus longitudinal inférieur ou dans la veine de Galien. — Les veines cérébrales externes se distinguent encore en ascendantes et descendantes : les premières (de 8 à 12) viennent se jeter dans le sinus longitudinal supérieur ; les secondes aboutissent, les unes au sinus pétreux supérieur, les autres au sinus caverneux. A noter, sur la face externe de l'hémisphère, la grande anastomotique de Trolard et la veine anastomotique de Labbé, reliant l'une et l'autre le sinus longitudinal supérieur aux sinus de la base. — Les veines cérébrales inférieures, situées à la face inférieure de l'hémisphère, se distinguent en antérieures et postérieures : les antérieures occupant le lobe orbitaire et se rendant au sinus longitudinal supérieur et aux veines de la base ; les postérieures cheminant sur le lobe temporo-occipital et aboutissant à la p artie horizontale du sinus latéral, au sinus pétreux supérieur, à la veine b asilaire, à l'ampoule de Galien.

b. Veine des noyaux centraux. — Elles se portent en arrière et se résument en un tronc volumineux, la veine de Galien (chemine d'avant en arrière dans l'épaisseur de la toile choroïdienne), laquelle se jette dans le sinus droit. A noter que les deux veines de Galien, la droite et la gauche, se réunissent, un peu en avant du sinus droit, en un tronc commun renflé, V ampoule de Galien.

c. 'Veines de la base. — Il existe à la base du cerveau deux veines volumineuses, les veines basilaires. Chacune d'elles fait suite à la cérébrale antérieure et vient se terminer en arrière (après avoir croisé les côtés de l'isthme) dans l'ampoule de Galien. Elles recueillent, chemin faisant, de nombreux affluents iiiternês et externes dont le plus important est la veine insulaire, provenant du lobe de l'insula.