RÉGION MENTONNIÈRE

Impaire et médiane comme la précédente, elle comprend la saillie mentonnière du maxillaire inférieur avec les parties molles qui la recouvrent en avant.

1° Limites. — De forme quadrilatère, elle a pour limites : 1° en haut, le sillon mento-labial ; 2» en bas, le bord inférieur du maxillaire ; 3° sur les cotés, une verticale menée par l'extrémité interne du sillon labio-'génien.

2° Forme extérieure et exploration. — La région mentonnière plus ou moins saillante suivant les sujets, est convexe dans tous les sens : on y trouve parfois une fossette {fossette mentonnière). Son exploration est toujours aisée.

3° Plans superficiels. — Trois couches seulement :

a. Peau. — Epaisse, liche en follicules pileux, couverte de poils de duvet chez la femme et chez l'enfant, de longs poils chez l'homme adulte.

b. Couche musculo-graisseuse. — Elle est formée par quatre muscles ou portions de muscles {triangulaires des lèvres, carré du menton, houppe du menton, quelques faisceaux du peaucier cervical), entre lesquels se disposent de nombreux trac tus conjonctifs et une quantité plus ou moins considérable de graisse. Richet a signalé une bourse séreuse prémentonnière.

c. Périoste — Rien de spécial.

4° Plan squelettique. — 11 est constitué par la partie moyenne du maxillaire inférieur, très épaisse et très résistante. Sur le inilieu, la symphyse mentonnière, plus ou moins saillante suivant les sujets ; sur les côtés, les deux trous mentonniers, par lesquels s'échappent les vaisseaux et nerfs de même nom.

5° Vaisseaux et nerfs. — Les artères, toutes petites, pro-

viennent de la mentonnière (branche de la dentaire), de la sousmentale et de la coronaire inférieure (branches de la faciale). — Les veines se rendent, en partie à la faciale, en partie à la sousmentale. — Les lymphatiques descendent dans la région sushyoïdienne et s'y terminent, les uns (les latéraux) dans les ganglions sous-maxillaires, les autres (les médians) dans les ganglions sus-hyoïdiens. — Les* nerfs sont moteurs ou sensitifs : les rameaux moteurs viennent du facial ; les rameaux sensitifs émanent en partie de la branche transverse du plexus cervical, en partie du nerf mentonnier (pour réséquer ce dernier nerf, se rappeler que le trou mentonnier est situé au-dessous de l'espace qui sépare la première de la deuxième petite molaire, à mi-distance environ du bord inférieur de la mâchoire et du bord alvéolaire).

§ 4. RÉGION MASSÉTÉRINE

La région massétérine, située à la partie postérieure et latérale de la face, comprend à la fois la branche du maxillaire inférieur et les parties molles qui la recouvrent en dehors.

l'' Limites. — Superficisllement, elle est limitée : 1° en haut, par l'arcade zygomatique ; 2° en bas, par le bord inférieur du maxillaire ; 3» en arrière, par le bord postérieur de sa branche ; 40 en avant, par le bord antérieur du masséter. En profondeur, nous arrêterons la région à la branche du maxillaire.

2° Forme extérieure et exploration. — La région massétérine a la forme d'un quadrilatère allongé verticalement, légèrement saillant. A la palpation on reconnaît : 1° le condyle de la mâchoire en haut et en arrière ; 2^ les battements de l'artère " temporale superficielle en haut, de la faciale en bas et en avant.

3' Plans superficiels. — Nous décrirons sous ce nom toutes les parties molles sus-aponévrotiques. Deux couches seulement :

a. Peau. — Glabre chez la femme, recouverte de poils chez l'homme ; elle glisse facilement sur l'aponévrose sous-jacente.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Plus ou moins riche en graisse. Il forme une couche continue dans laquelle cheminent : 1° tout en haut, Vartère transversale de la face (à 1 centimètre environ au-dessous de l'arcade zygomatique) ; 2° les ramifications divergentes du nerf facial ; 3» le prolongement antérieur de la parotide, d'où s'échappe le canal de Sténon ; kP tout en bas, le risorius de Santorini.

¥ Aponévrose massétérlne, loge massétérine. — Quadrilatère comme la région, elle s'insère : en haut, sur l'arcade zygomatique ; en bas, sur le bord inférieur du maxillaire ; en arrière, sur le bord postérieur de la branche ; en avant (après avoir contourné le bord antérieur du masséter), sur l'apophyse coronoïde et sur le bord antérieur de la branche. Ainsi insérée sur tout son pourtou-r, elle forme avec la branche du maxillaire une loge ostéo-fibreuse, la loge massétérine.

5° Contenu de la loge massétérine. — Cette loge est comblée par le masséter, muscle volumineux, de forme quadrilatère, s'insérant en haut sur l'arcade zygomatique (par deux faisceaux), se fixant en bas sur la face externe de la branche du maxillaire. C'est un élévateur du maxillaire (sa contracture dans le tétanos produit le trismus ; sa dégénérescence fibreuse amène la constriction des mâchoires).

6" Périoste. — Rien de spécial.

7° Plan squelettique. — Il est représenté par : 1° Varcade zygomatique ; 2° la branche du maxillaire inférieur ; 3° l'articulation tem.p oro-maxillaire.

A. Arcade zygomatique. — Puissante apophyse, horizontalement dirigée, unissant l'écaillé temporale (où elle prend naissance par deux racines, transverse et longitudinale) à l'os malaire et faisant saillie sous les téguments (repère important). Elle délimite, avec le crâne et l'os malaire, un orifice, Vorifice zygomatique, de dimensions variables (rôle possible dans l'irréductibilité des luxations de la mâchoire), qui fait communiquer la fosse temporale avec la région génienne et zygomatique. . B. Branche du maxillaire inférieur. — Lame osseuse quadrilatère, formant avec le corps de l'os un angle presque droit.

Elle nous présen te : l" une face externe, sur laquelle s'insère le masséter ; 2'' une face interne, sur laquelle se voient V orifice supérieur du canal dentaire (nerf et vaisseaux dentaires inférieurs) et Vépine de Spix qui le borde ; 3° un bord postérieur (bord parotidien) ; 4° un bord antérieur, disposé en gouttière, faisant saillie dans la cavité buccale (repère pour découvrir le nerf dentaire par la voie buccale) : 5° une extrémité inférieure, qui contribue à former, avec le corps du maxillaire inférieur, Vangle de la mâchoire ou gonion ; 6° une extrémité supérieure, où l'on distingue une échancrure {échancrure sigmoïde) et deux apophyses volumineuses, l'une renflée, le condyle du maxillaire, l'autre mince et tranchante, triangulaire, V apophyse coronoïde : à noter que celle-ci donne insertion au tendon du temporal ; elle présente parfois des dimensions exagérées, ce qui, dans le cas de luxation de la mâchoire, peut être une cause d'irréductibilité du déplacement {arc-boutement ou accrochement de la coronoïde). Fractures possibles de la branche du maxillaire, du col du condyle, de la coronoïde.

C. Articulation temporo-maxillaire. — C'est une double condylienne. — Les surfaces articulaires sont constituées par le condyle du maxillaire inférieur d'une part, par le condyle du temporal (racine transverse) et la partie antérieure de la cavité glénoïde du même os, d'autre part : à retenir que cette cavité glénoïde n'est séparée de la cavité crânienne que par une mince lamelle osseuse (d'où propagation possible de l'inflammation de l'articulation à l'endocrâne) et qu'elle contribue à former la paroi antérieure du conduit auditif externe osseux (fracture possible du conduit auditif dans une chute sur le menton).

Un ménisque interarticulaire, fibreux, se trouve interposé entre les surfaces articulaires ; celles-ci, d'autre part, sont réunies par une capsule que renforcent des ligaments latéraux (interne et externe) et des ligaments accessoires (stylo-maxillaire, sphénomaxillaire, ptérygo-maxillaire). A la capsule se rattachent deux synoviales (sus et sous-méniscales) communiquant souvent ensemble (siège principal des lésions dans le cas d'arthrite).

L'articulation de la mâchoire est en rapport avec le conduit" auditif osseux externe, la cavité crânienne, la parotide. D'autre

part, elle se trouve entourée par des vaisseaux et des nerfs (vaisseaux temporaux et maxillaires internes, nerf auriculotemporal et facial), qu'il faut savoir ménager au cours de la résection du condyle de la mâchoire.

Les mouvements qu'elle peut exécuter sont des mouvements d'abaissement, d'élévation, de projection en avant, de projection en arrière, de diduction : l'exagération du mouvement d'abaissement peut déterminer la luxation de la mâchoire. A retenir que la limitation et surtout la disparition des mouvements(an%lose de la mâchoire) gênent considérablement l'alimentation et nécessitent presque toujours une intervention chirurgicale.

8° Vaisseaux ef nerfs. — Ils se distinguent en superficiels et profonds :

a. Groupe superficiel. — Les artères superficielles proviennent de la transversale de la face et de la faciale (cette dernière émet parfois une artère massétérine superficielle ou inférieure. — Les veines superficielles aboutissent, en partie à la faciale, en partie à la temporale superficielle ou même à la jugulaire externe. — Les lymphatiques superficiels se rendent aux ganglions sous-maxillaires. — Les nerfs superficiels sont représentés par des branches déjà signalées du facial et par quelques rameaux sensitifs issus de l'auriculo-temporal et du plexus cervical superficiel.

b. Groupe profond. — La loge massétérine nous présente en haut et au-dessous du muscle : 1° Vartère massétérine, branche de la maxillaire interne ; 2° les veines massétérines (ordinairement deux) aboutissant au plexus ptérygoïdien ; 3° le nerf massétérin, branche du maxillaire inférieur. A noter que ces trois organes passent par l'échancrure sigmoïde, entre l'apophyse coronoïde et le col du condyle.

§ 5. RÉGION GÉNIENNE

La région génienne (de gêna, joue) est une région irrégulièrement quadrilatère occupant les parties latérales de la face.

1° Limites. — ■ Superficiellement, elle est délimitée : 1° en haut, par le rebord inférieur de l'orbite ; 2» en bas, par le bord

inférieur du maxillaire inférieur ; 3" en dehors, par le bord antérieur du masséter, prolongé jusqu'à l'apophyse orbitaire externe ; 4° en dedans (en allant de haut en bas), par le sillon naso-génien d'abord, puis par le sillon labio-génien, enfin par une verticale qui, partant de l'extrémité externe de ce sillon, viendrait aboutir au bord inférieur du maxillaire. — En profondeur, la région s'étend jusqu'aux maxillaires et, entre les maxillaires, jusqu'à la muqueuse buccale.

2" Forme extérieure et exploration. — La région génienne à la forme d'un quadrilatère allongé, plus haut que large, saillant chez l'enfant et chez l'adulte doué d'un certain embonpoint, excavé au contraire chez les sujets amaigris. Son exploration est toujours des plus faciles.

3'^ Plans constitutifs. — Six couches superposées :

a. Peau. — Fine, très mobile; très vasculaire. Glabre chez l'enfant ou chez la femme, elle est, chez l'homme, couverte de poOs. Riche en glandes sudoripares et sébacées.

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Il est formé par de minces lamelles conjonctives, diversement entre-croisées, auxquelles s'adjoint une quantité plus ou moins considérable de graisse. Tout en arrière, la houle graisseuse de Bichat, comblant tout l'espace compris entre le masséter et le buccinateur.

c. Couche musculaire superficielle. — Elle comprend une série nombreuse de faisceaux appartenant aux muscles peauciers de la face : moitié inférieure de V orbiculaire des paupières, élévateur commun de Vaile du nez et de la lèvre supérieure, élévateur propre de la lèvre supérieure, canin, petit et grand zygomatiques, risorius, quelques faisceaux du peaucier du cou (déviation des traits dans les paralysies faciales).

d. Buccinateur et son aponévrose. Glandes molaires. — Muscle aplati situé plus profondément que les muscles peauciers, occupant l'espace compris entre les deux maxillaires. Insertions : 1° en arrière, sur le rebord alvéolaire supérieur, sur le rebord alvéolaire inférieur, sur la bandelette ptérygo-maxillaire ; 2" en avant, sur la peau et la muqueuse de la commissure de la lèvre. Sur lui s'étale Vaponévrose huccinatrice : très épaisse en

arrière (où elle se continue avec l'aponévrose massétérine), elle s'atténue graduellement en avant. Sur lui, encore, chemine le canal de Sténon, lequel perfore successivement muscle et muqueuse pour s'ouvrir dans la bouche un peu en avant du collet de la deuxième grosse molaire supérieure (infection possible de la parotide par les germes microbiens buccaux). A noter qu'on tombe sur le canal par une incision pratiquée suivant la ligne droite qui unit le tragus à la commissure labiale. A noter encore l'ex'istence, dans son voisinage (entre le muscle et l'aponévrose), de glandes molaires (produisant les adénomes kystiques de la joue).

e. Muqueuse buccale et périoste. — A la partie moyenne de la région, le buccinateur est revêtu, en dedans, par la muqueuse buccale. En dehors de la zone répondant au buccinateur, les parties molles de la région répondent au périoste et au squelette.

f. Plan squelettique. — Il est formé, en allant de haut en bas : 1° par la face externe de l'os malaire (conduit malaire, point malaire dans les névralgies de la face) ; 2° par la face externe du maxillaire supérieur {trou sous-orbitaire, point sous-orbitaire dans les névralgies) ; 3o par la face externe du corps du maxillaire inférieur avec sa ligne oblique externe.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères, très nombreuses, proviennent de la lacrymale (pour la partie supéro-externe seulement), de la sous-orbitaire, de l'alvéolaire, de la buccale, de la transversale de la face, de la faciale. Cette dernière, la plus importante de toutes {artère chirurgi aie de la région), aborde la région au niveau de l'angle antéro-inférieur du masséter, gagne ensuite la commissure des lèvres, puis le sillon nasogénien, et, enfin, l'angle interne de l'œil, où elle s'anastomose avec l'angulaire, branche de l'ophthalmique. — Les ç^eines (riche réseau) aboutissent : 1° en dedans, à la veine faciale, laquelle s'anastomose en haut avec l'ophthalmique (phlébite de la faciale se propageant aux méninges par l'intermédiaire de l'ophthalmique) ; 2° en dehors, à la veine temporale superficielle ; 3° profondément, au plexus ptérygoïdien. — Les lymphatiques (riches réseaux), à l'exception de ceux de la pommette qui se rendent

paÉc.s d'anat. topograph:que. 5« édit. -1

aux ganglions parotidiens, descendent en compagnie de l'artère et de la veine faciales dans les ganglions sous-maxillaires. Parfois, un ou plusieurs ganglions géniens, rendez-vous des lymphatiques superficiels de la face (siège d'adénites aiguës ou chronique?). — Les nerfs se distinguent en moteurs et sensitifs : les rameaux moteurs, destinés aux muscles, sont fournis par le facial ; les rameaux sensitifs, destinés aux téguments, proviennent du lacrymal, du buccal, du maxillaire supérieur (bouquet sous-orbitaire).

ARTICLE III

Nous comprendrons sous ce titre les régions qui ne sont pas recouvertes par les téguments. Ce sont : 1» la région de la fosse zygomatique ; 2° la région ptéry go-maxillaire ; 3° les régions buccales ; 4° la région pharyngienne.