C. Aponévrose superficielle. — Elle n'est autre que l'apo

PRÉCIS d'an AT. TOPOQRAPHIQUE, — 5^ édit. 13

névrose du grand pecLoral. Entre les deux pectoraux, elle répond au sternum et lui adhère intimement.

D. Couche mtjsculaire superficielle. — Au-dessous de l'aponévrose se trouvent trois portipns de muscles : 1° tout en haut, le chef sternal du sterno-cUido-mastoldien, qui s'insère sur la première pièce du sternum par un tendon conoïde ; 2° tout en bas, les faisceaux du grand droit de Vabdomen, venant s'attacher à l'appendice xiphoïde ; 8° latéralement, les attaches internes du grand pectoral, formant un relief souvent considérable.

E. Plan squelettique. — Il nous offre à considérer le sternum d'abord, puis les différentes articulaticns :

a. Sternum. — Le sternum, os plat, spongieux, très vasculaire, fortement oblique en bas et en avant, se compose de trois portions : une portion supérieure ou manubriwn, une portion moyenne ou corps et une portion inférieure ou appendice xiphoïde. Morphologiquement, il nous présente : 1° une extrémité supérieure, avec son échancrure médiane ou fourchette et ses deux facettes latérales pour les clavicules ; 2° une extrémité inférieure, constituant Vappendice xiphoïde (souvent percé d'un trou, le trou sternal) ; S" deux bords latéraux, contournés en S itahque, nous présentant dans toute leur hauteur deux ordres d'échancrures, les unes articulaires pour les cartilages costaux, les autres non articulaires répondant aux espaces intercostaux.

b. Articulations du sternum. — Les articulations du sternum sont nombreuses : articulations de ses trois pièces entre elles, articulations avec les clavicules, articulations avec les cartilages costaux.

a) Les articulations sternalcs, unissant les trois pièces du sternum entre elles, se distinguent en supérieure et inférieure : la première est une amphiarthrose ; la seconde, une synchondrose. Peu de mouvements. Elles disparaissent avec les progrès de l'âge. Leurs luxations (extrêmement rares) ne sont, le plus souvent, que des fractures.

(i) U articulation sterno-costo-claviculaire (une droite, une gauche) présente un fibro-cartilage interarticulaire ou ménisque, avec quatre ligaments périphériques : antérieur, postérieur, interclaviculaire et costo-claviculaire. Deux svnoviales : l'une interne.

RÉGIONS THORAGIQUJiS PARIÉTALES 219

entre le ménisque et le sternum ; l'autre externe, entre le ménisque et la clavicule (luxations de l'extrémité interne de la clavicule, présternale, rétro-sternale ou sus-sternale). L'articulation sterno-costo-claviculaire peut être le siège de l'arthrite blennorrhagique (pathognomonique) et de l'arthrite puerpérale.

y) Les articulations chrondro-sternales sont des arthrodies : un ligament interosseux et un ligament antérieur disposé en éventail. Luxations extrêmement rares, si tant est qu'elles existent.

F. Couche musculaire profonde. — Au-dessous du sternum se trouvent les deux muscles triangulaires du sternum, aplatis et minces, allant des parties latérales du sternum aux 6^, 5^, 4e et 3^ cartilages costaux. Ils sont sans importance. Sur leur face profonde s'étale le feuillet pariétal de la plèvre, limite de notre région.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères sont fournies par la mammaire interne. — Les veines (sauf quelques-unes qui se mêlent au réseau superficiel de la région costale) se jettent dans la veine mam.maire interne. — Les lymphatiques se rendent, en partie aux ganglions du cou, en partie à ceux de l'aisselle. — Les nerfs proviennent : 1^ des branches sus-claviculaires du plexus cervical superficiel ; 2° des nerfs pectoraux du plexus brachial ; 3° des rameaux perforants antérieurs des intercostaux.

§ 2. — RÉGION COSTALE

Encore appelée thoracique latérale, cette région forme la cage thoracique entre le sternum et la colonne dorsale.

1° Limites. — Superficiellew.ent : 1^ en avant, le bord latéral du sternum ; 2° en arrière, les gouttières vertébrales ; 3° en haut, le bord interne de la première côte ; 4° en bas, une ligne obliquement descendante, allant de l'appendice xiphoïde à l'angle de la douzième côte. En profondeur, la plèvre pariétal^

2o Forme extérieure et exploration. — La région costale est en partie masquée par l'épaule ; elle est convexe dans le sens vertical et dans le sens transversal. A la palpation, on reconnaît les arcs costaux et on peut assez aisément les explorer et les

compter (en commençant par le haut et près de leur extrémité sternale ; ne pa oublier que la première côte est cachée par la clavicule).

3° Plans superficiels. — Au nombre de quatre : l» peau ; 2° tissu cellulaire sous-cutané; 3^ aponévrose ; 4" muscles superficiels.

A. Peau. — Mince, souple, faiblement adhérente aux plans sous-jacents.

B. Ttssu cellulaire sous-cutané. — Rien de spécial. Même disposition que dans les régions voisines.

C. Aponévrose superficielle. — Très mince ; elle recouvre sans discontinuité les muscles sous-jacents.

D. Muscles superficiels. — Ce sont : 1° en avant, le grand pectoral, le petit pectoral, le sous-clavier et l'extrémité supérieure du grand droit de Vabdomen (inséré par trois digitations sur les cartilages costaux de? 5^, 6^ et 7^ côtes) ; 2° en arrière, la portion correspondante des muscles trapèze, grand dorsal, grand et petit rhomhoides, petits dentelés postérieurs ,* 3o en bas, le grand oblique de Vabdomen, qui se détache par 8 ou 9 digitations de la face externe des huit ou neuf dernières côtes ; 4^ tout en haut, les insertions costales du scaUne antérieur et du scaUne postérieur ; 50 à la partie moyenne, le grand dentelé, muscle large et mince, se détachant du bord interne du scapulum pour s'irradier en un éventail de dix digitations qui viennent se fixer sur la face externe des dix premières côtes. A noter que les faisceaux supérieurs sont obliquement descendants (inspirateurs), les faisceaux moyens obliquement ascendants (expirateurs), les faisceaux inférieurs de nouveau obliquement descendants (inspirateurs).

¥ Plan squelettique. — Il est formé par les cotes et, dans l'intervalle des côtes, par les espaces intercostaux :

A. CÔTES. — Os plats disposés en arcades entre -le rachis et le sternum. Au nombre de 24 (12 de chaque côté) : les sept premières {côtes sternales, vraies côtes) vont jusqu'au sternum, les cinq dernières {fausses côtes, côtes asternales) ne l'atteignent pas (les lie, 12e sont même flottantes). Chaque côte comprend une portion postérieure osseuse {côte osseuse) et une portion antérieure cartilagineuse {cartilage costal).

a. Côtes os.'ieuses. — Elles s'implantent obliquement sur la colonne vertébrale et présentent une double courbure (courbure sur le plat et courbure sur les bords). On leur décrit une face externe, une face interne, un bord supérieur et un bord inférieur creusé d'une gouttière. En raison de leur courbure et de leur structure (celle des os plats), elles ont une grande souplesse et une grande élasticité ; malgré cela, elles se fracturent très souvent (fracture en dedans, fracture en dehors). Elles sont un des sièges de prédilection de la tuberculose osseuse.

b. Cartilages costaux. ■ — Au nombre de 24 (12 de chaque côté) comme les côtes. Les sept premiers prolongent les côtes jusqu'au sternum ; les deux ou trois suivants, n'atteignant pas le sternum, s'insèrent sur le cartilage placé au-dessus ; les deux derniers se perdent au milieu des muscles de l'abdomen. Leur longueur va en augmentant de haut en bas. Ils peuvent être le siège de fracture, d'inflammation.

c. Articulations des côtes. — Les articulations des côtes osseuses avec le rachis et celles des cartilages avec le sternum sont connues (voy. p. 169 et p. 219). Quant à celles qui unissent les cartilages aux côtes osseuses (articulations choTidro- costales), ce sont de simples synarthroses (siège des nouures des rachitiques).

B. Espaces intercostaux. — Ils se trouvent situés dans l'intervalle des côtes : ils sont au nombre de 22 (11 de chaque côté).

a. Disposition générale. — Deux portions : une portion postérieure ou intercostale, la plus étendue ; une portion antérieure ou interchondrale, toute petite.

b. Dimensions. — La hauteur de l'espace est de 20 millimètres environ au niveau de la portion intercostale. Elle mesure encore 15 à 18 millimètres au niveau de la portion interchondrale des 4 premiers espaces (eUe est suffisante pour qu'on puisse passer au travers de ces espaces). Mais, au niveau des 5^ et 6^ espaces, elle ne mesure plus que 2 à 4 millimètres, d'où nécessité de réséquer ces derniers cartUages pour 8±)order les plans profonds.

c. Muscles intercostaux. — Au nombre de deux pour chaque espace, un interne, un externe. Larges et minces, dirigés en sens contraire, ils mesurent en hauteur la hauteur même de l'espace et s'insèrent : l'externe, sur la lèvre externe du bord inférieur

de la côte qui est au-dessus d'une part, sur le bord supérieur de la côte qui est au-dessous d'autre part ; l'interne, à la fois sur la lèvre interne et sur la lèvre externe du bord inférieur de la côte qui est au-dessus d'une part, et sur le bord supérieur de la côte qui est au-dessous d'autre part. Ils sont séparés l'un de l'autre par un étroit espace triangulaire à base supérieure, où cheminent les vaisseaux et les nerfs intercostaux (veine en haut, artère au milieu, nerf en bas).

d. Couche musculaire profonde. — Au delà des côtes et des intercostaux internes se trouvent les sous-costaux, les insertions costales du triangulaire du sternum et celles du diaphragme. Sur le tout s'étale la plèvre pariétale, avec, sur sa face profonde, le tissu cellulaire sous-pleural (abcès sous-pleuraux).

5° Vaisseaux et nerfs. — Pas de vaisseaux de gros calibre. La blessure des vaisseaux est pourtant dangereuse à cau^^e du voisinage de la plèvre, qui, blessée en même temps qu'eux, aspire le sang dans sa cavité.

a. Artères. — Elles proviennent de Taxillaire, des intercostales, de la mammaire interne.

a) l'axillaire donne à la région la branche Ihoracique de l'acromio-thoracique, la thoracique inférieure ou mammaire externe, quelques rameaux de la sous-scapulaire.

,'i,) Les intercostales sont au nombre de douze, les trois premières provenant de l'intercostale supérieure, les neuf autres de l'aorte. Chacune d'elles, après avoir fourni le rameau dorsospinal (voy. Rachis), s'engage dans l'espace intercostal, entre les df'ux intercostaux interne et externe d'al^ord, puis entre les faisceaux internes et les faisceaux externes de l'intercostal interne: dans le tiers postérieur de l'espace, elle occupe la gouttière costale, entre la veine qui est au-dessus et le nerf qui est au-dessous ; puis, elle descend à la partie moyenne de l'espace intercostal et se partage en deux branches qui s'anastomosent avec les intercostales antérieures corre<=;pondantes (déchirure possible des intercostales dans les Iractures des côtes; dans la thoracentèse, suivre avec le trocart le bord supérieur de la côte inférieure, et non le bord inférieur de la côte supérieure).

RÉGIONS TIIOR.ACIQUES PARIÉTALES 223

-') La mammaire interne, branche de la sous-clavirre, descend entre les cartilages costaux et le triangulaire, le long du bord du sternum : à 10 millimètres de ce bord, au niveau du premier espace; à 12 millimètres, au niveau du deuxième; à 13 millimètres, au niveau du troisième; à 14 millimètres, au niveau du quatrième ; à 20 millimètres, au niveau du sixième. Dans ce trajet, elle jett'^ dans toutes les directions de nombreux rameaux, dont les plus importants constituent Ips intercostales antérieures. Au niveau du sixième espace intercostal, elle se divise en deux branches terminales (la musculo-phrénique et V abdominale), destinées aux parois de l'abdomen (voy. Abdomen).

b. Veines. — Elles se distinguent en deux groupes : 1° çeines superficielles, communiquant avec celles des régions voisines et formant ainsi une voie de sûreté interposée entre les deux veines caves (topographie variable des dilatations veineuses suivant que l'obstacle siège sur les veines caves ou la veine porte) 2° veines profondes, suivant le trajet des artères homonymes {veines thoraciques externes allant à l'axillaire, veines intercostales se rendant aux azygos, veines mammaires internes abouli-sant aux sous-clavières).

c. Lymphatiques. — Comme les veines, ils se distinguent en superficiels et profonds. — Les lymphatiques superficiels se rendent, pour la plupart, aux ganglions de l'aisselle; quelciues-uns seulement, aux ganglions mammaires internes ou aux sus-claviculaires. — Les lymphatiques profonds ou intercostaux aboutissent, les postérieurs aux ganglions situés au niveau de la tète des côtes, les antérieurs aux ganglions mammaires internes. A noter que les lymphatiques profonds (qui proviennent en partie de la plèvre) com.muniquent avec les superficiels : d'où pcssibilité d'abcès sous-cutanés consécutifs à une lésion pleurale ou pleuro-pulmonaire.

d. Nerfs. — La région costale reçoit : 1° du plexus cervical superficiel, la terminaison des nerfs sus-claviculaires (pour les téguments) ; 2° du plexus brachial, les nerfs du grand pectoral, du petit pectoral et du grand dentelé (pour les muscles de même nom) ; 3» les nerfs intercostaux. Ces derniers nerfs cheminent (au-dessous des artères) dans les espaces intercostaux. Tout en

224 THOEAX

arrière, ils sont placés directement au-dessous de la plèvre (leur inflammation dans la pleurésie, d'où le point de côté) ; puis, entre l'intercostal interne et l'intercostal externe. Ils abandonnent chemin faisant des rameaux musculaires et des rameaux cutanés, dont les plus importants sont le perforant latéral et le perforant antérieur, ainsi appelés parce qu'ils traversent le muscle intercostal externe, le premier à la partie moyenne de l'espace intercostal, le second à sa partie antérieure (au niveau de ces perforants, poi?its douloureux des névralgies intercostales).