SECTION PREMIÈRE ORGANES DE L'ÉTAGE SUPÉRIEUR

L'étage supérieur nous offre à considérer : 1° Vestomac et Vœsophage abdominal ; 2^ la rate ; 3» le pancréas ; 4'' le premier segment de l'intestin grêle, le duodénum ; 5° le foie ; 6° les voies biliaires extra-hépatiques.

§ 1. — Estomac et œsophage abdominal

(KÉGIO^r DE L'ESTOMAC)

Vaste poche réunissant l'œsophage à l'intestin grêle et dans laquelle les aliments se -transforment en chyme.

1° Étude descriptive. — Envisagé à l'état d'isolement, l'estomac nous offre à considérer : 1° sa forme ; 2° ses dimensions.

a. Forme. — Doit être considérée sur le cadavre et sur le vivant :

a) Sur le cadavre, forme d'une cornemuse ou, si l'on préfère, d'un cône à base supérieure qui serait aplati d'avant en arrière et incurvé en haut et à droite. Il est parfois divisé en deux poches {estomac biloculaire, forme congénitale et forme acquise).

P) Sur le vivant (radiologie), forme rappelant dans son ensemble celle de l'estomac cadavérique, (cône renversé) ; modifications suivant l'âge, suivant le sexe, suivant les conditions physiologiques normales (estomac au repos, estomac en contraction) ou pathologiques (cancer, estomac biloculaire, etc).

b. Dimensions. — A l'état normal, elles varient suivant que

l'estomac est vide ou plein. — A l'état pathologique,elles varient de même suivant que les aliments stagnent dans la poche stomacale (gros estomac, cancer du pylore) ou ne peuvent y arriver (petit estomac, cancer de l'œsophage).

2° Étude topographique. — L'étude de l'estomac en place comprend: 1° sa situation; 2° sa direction; 3° ses moyens de -fixité ; 40 ses rapports.

Â. Situation, fosse or loge gastrique. — L'estomac occupe une région qui, superficiellement, répond à l'épigastre et à l'hypochondre gauche et, profondément, à la moitié gauche de l'étage supérieur de la cavité abdominale que, pour cette raison, on appelle josse ou loge gastrique.

B. Direction. — Sensiblement verticale (sauf pour la petite tubérosité et le pylore dont l'axe se rapproche de l'horizontale) : le bord droit ou concave regarde eu haut et à droite, le bord gauche ou convexe en bas et à gauche.

C. Moyens de fixité. — En haut, sa continuité avec l'œsophage, lequel adhère au diaphragme ; en bas, sa continuité avec le duodénum appliqué sur la colonne vertébrale ; à sa partie moyenne et à sa partie interne, le tronc cœliaque ; sur son pourtour, les épiploons gastro-hépatique, gastro-splénique, gastrophrénique ; enfm la poussée intestinale. Malgré ces moyens de fixité, l'estomac est mobile sur place, et peut même parfois se déplacer en masse (gastroptose).

D. Rapports. — Nous étudierons successivement les rapports des faces, des bords ou courbures, des tubérosités, des extrémités.

a. Face antérieure. • — La face antérieure {face chirurgicale) est en rapport : 1° en haut, avec la partie antérieure et latérale gauche de la base du thorax (possibilité de réséquer la portion du rebord inférieur de cette base qui n'est pas recouverte par le cul-de-sac pleural pour aborder largement la fosse gastrique) et son contenu, c'est-à-dire la plèvre et le poumon gauches {espace semi-lunaire de Traube) ; 2° dans le reste de son étendue, avec la partie supérieure de la paroi abdominale antérieure gauche ; à noter que ce rapport n'est immédiat que sur un point

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limité {triangle de Lahbé : une incision menée parallèlement au rebord gauche du thorax, à un centimètre en dedans, et ayant son milieu à la hauteur du 9^ cartilage costal, traverse ce triangle et conduit sur l'estomac) ; partout ailleurs ce rapport se fait par l'intermédiaire du foie, qui vient s'interposer entre l'estomac et le paroi.

b. Face postérieure. — La face postérieure répond à l'arrièrecavité des épiploons. Elle est en rapport : 1^ en bas, avec le mesocôlon transverse (nécessité d'efîondrer ce dernier dans la gastro-entérostomie transmésocolique postérieure) ; 2° à droite avec les deux dernières portions du duodénum et l'angle duodéno-jéjunal ; 3° à sa partie moyenne, avec le pancréas, les vaisseaux spléniques et mésentériques supérieurs ; 4^ en haut, avec la rate, le rein, la capsule surrénale, le diaphragme, le poumon et la plèvre. Danger de blesser ces organes dans les interventions sur l'estomac, quand il existe de la périgastrite.

c. Bords. — Les bords ou courbures de l'estomac répondent : 1° la grande courbure, au côlon transverse (possibilité de symphyse gastro-colique et de fistule gastro-colique consécutive), auquel elle est réunie par le ligament gastro-colique ou grand épiploon (il faut inciser cet épiploon dans la gastro-entérostomie antérieure rétrocolique ;. il reste intact dans la gastro-entérostomie antérieure précolique) ; 2° la petite courbure, à la colonne vertébrale (avec laquelle elle délimite la région cœliaque), à l'aorte, à la veine cave inférieure, au tronc cœliaque (dont une des branches, la coronaire stomachique, la suit sur toute son étendue), au plexus solaire, que l'on peut élonger à son niveau {élongation du plexus solaire) ; elle est séparée de ces organes par r arrière-cavité des épiploons et par le lobe de Spigel et se trouve rattachée au foie par l'épiploon gastro-hépatique. A retenir que c'est au voisinage de la grande courbure que se font les anastomoses gastro-intestinales, au voisinage de la petite courbure qui se fait la gastrostomie.

d. Tubérosités. — Les tubérosités sont au nombre de deux. — La grosse tubérosité est en rapport en haut avec le diaphragme, sous lequel elle se cache, et, par son intermédiaire, avec la cavité thoracique gauche {hernie diaphragmatique, œsophage-

gaslrostoinie iransdiaphraginatique) et son contenu, c'est-à-dire la plèvre, la base du poumon gauche et le cœur (troubles cardiaques et respiratoires observés dans le cas de dilatation de l'estomac). Elle répond également en dehors à la rate, à laquelle elle est unie par l'épiploon gastro-splénique, en arrière à la queue du pancréas et à la capsule surrénale gauche. — La petite tubérosité se continue avec le pylore et a les mêmes rapports.

e. Extrémités. — Les extrémités sont occupées par deux orifices : le cardia et le pylore.

a) Le cardia ou orifice supérieur, auquel on rattache au point de vue chirurgical Vœsophage abdominal (la longueur de cette portion de l'œsophage est de 2 centimètres ; elle est suffisante pour permettre, dans le cas de gastrectomie totale, d'aboucher l'œsophage au duodénum), est situé tout en haut de la voûte diaphragmatique, un peu à gauche de la ll^ ou de la 10^ vertèbre dorsale, Il est très difficilement accessible par la cavité abdominale. Nécessité de pratiquer la gastrostomie quand il est obstrué par un cancer ou un rétrécissement.

^) Le pylore ou orifice inférieur ou orifice duodénal est profondément placé sur la ligne médiane, à la hauteur de la 12<^ dorsale ou de la l'"^ lombaire quand l'estomac est vide, à 3 ou 4 centimètres (et même plus) à droite de la ligne médiane quand l'estomac est plein. Il répond, en avant, à la face inférieure du foie ; en arrière, à la veine porte et à l'artère hépatique ; en haut, au petit épiploon ; en bas, à la tête du pancréas. A son niveau, les fibres circulaires de la tunique musculaire de l'estomac s'épaississent et forment le sphincter pylorique. Le pylore peut être le siège des spasmes, de rétrécissements cicatriciels ou cancéreux, qui empêchent les aliments de pénétrer dans l'intestin {sténose du pylore) et qui obligent le chirurgien à intervenir pour pratiquer soit la pyloroplastie, soit la pylorectomie, soit la gastro-entérostomie.

3' Constitution anatomique. — Quatre couches ou tuniques superposées, qui sont, en allant de dehors en dedans :

a) Une tunique séreuse, le péritoine ; il revêt les deux faces

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de l'organe et, au niveau de ses bords, donne naissance aux trois épiploons gastro-hépatique, gastro-colique, gastro-splénique, qui portent les vaisseaux nourriciers de l'estomac ;

P) Une tunique musculeuse, formée de trois plans de fibres : un plan superficiel de fibres longitudinales, un plan moyen de iibres circulaires, un plan profond de -fibres obliques. Cette couche musculaire est destinée, par ses contractions, à brasser les aliments et à les faire progresser du cardia vers le pylore ; son action peut être diminuée {atonie stomacale) ou même supprimée (gastroplégie) ; d'autres fois, au contraire, elle peut être exagérée (dans le cas de sténose pylorique) ;

y) Une tunique celluleuse, lâche, qui fait seulement défaut à l'union du pylore avec le duodénum (le cancer de l'estomac ne franchit pas d'ordinaire le pylore), et qui permet à la muqueuse de glisser, facilement sur la tunique musculaire ;

S) Une tunique muqueuse, plissée sur l'estomac vide, lisse sur l'estomac distendu. Elle est recouverte d'un épithélium cylindrique et possède un nombre très considérable de glandes {glandes cardiaques, glandes pyloriques), qui sécrètent le suc gastrique. Ce suc gastrique, dont les altérations jouent un rôle important dans la séméiologie des affections de l'estomac, peut, dans certaines conditions pathologiques encore assez mal connues, produire par une sorte d'auto-digestion des pertes de substance de l'estomac {ulcère rond). Il peut de même digérer la plaie opératoire dans certains cas de gastrostomie et déterminer ainsi une péritonite mortelle.

4'' Vaisseaux et nerfs. — Les artères, très nombreuses (les vomissements de sang ou hématémèses sont un symptôme fréquent des affections de l'estomac), proviennent accessoirement de Vhépatique (pylorique, gastro-épiploïque droite, à lier au cours de la pylorectomie) et de la splénique (gastro-épiploïque gauche, vaisseaux courts) et, principalement, de la coronaire stomachique, qui longe la petite courbure et vient s'anastomoser avec la pylorique (à lier préventivement dans le cas de gastrectomie). — Les peines vont contribuer à former la veine porte. — Les lymphatiques aboutissent à des ganglions, dont les uns

sont situés le long de la coronaire stomachique {chaîne coronaire stomachique, la plus importante au point de vue opératoire, car c'est celle qu'il faut extirper dans le cas de cancer du pylore) ; les autres, dans l'épaisseur du grand épiploon et à la face postérieure du pylore au voisinage de la tête du pancréas {chaîne gastro-épiploïque droite) ; d'autres, enfm, au voisinage de la queue du pancréas {chaîne spUnique). — Les nerfs proviennent du plexus solaire.

5'^ Exploration. — Elle comprend l'exploration clinique faite au lit du malade et l'exploration chirurgicale faite sur la table d'opération, après laparotomie. — U exploration clinique se pratique au moyen de l'inspection, de la palpation, de la percussion, de l'examen du suc gastrique retiré par le cathétérisme de l'estomac, enfm au moyen de la radioscopie. — L'exploration chirurgicale, à son tour, comprend l'examen de la face antérieure, des courbures, des extrémités de l'estomac, l'examen de sa face postérieure après effondrement de l'épiploon gastro-colique et, enfm, dans certains cas, l'examen de sa surface intérieure.

6» Voies d'accès. — Deux voies d'accès : 1° la ç>oie abdominale antérieure, c'est-à-dire la laparotomie médiane ou latérale gauche (incision parallèle au rebord costal) ; 2) la voie transpleuro-diaphragmatique gauche (voie d'exception).

§ 2. — Rate

(RÉGION SPLÉXIOTE)

Volumineuse glande vasculaire sanguine, impaire et unique, ne présentant qu'une sécrétion interne.

1° Étude descriptive. — La rate, à l'état d'isolement, nous offre à considérer : !« sa jorme ; 2° ses dimensions ; 3» sa couleur ; 40 sa consistance.

a. Forme. — Ovoïde à face externe convexe, à face interne divisée par une saillie longitudinale en deux surfaces légèrement concaves (donc trois faces pour la rate), à bord antérieur crénelé.

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b. Dimeîisions et poids. — Très variables. En moyenne : longueur 13 centimètres, largeur 8, épaisseur 3 à 3 et demi ; poids 180 à 200 grammes. La rate s'hypertrophie d'ordinaire à l'état pathologique (maladies infectieuses, paludisme, leucémie) et peut acquérir des dimensions colossales. Gravité de l'extirpation de ces grosses rates (sauf dans le cas de grosse rate paludique).

c. Couleur et consistance. — Couleur rouge foncé sur le vivant. Friabilité très grande (fréquence et gravité des ruptures de la rate dans les traumatismes et dans le paludisme).

2° Étude topographique. — Sous ce titre, nous envisagerons successivement : 1° la situation de la rate ; 2° sa loge ; 3^ sa direction ; 4° ses moyens de fixité ; 5'^ ses rapports.

A. Situation, loge spléxique. — La rate occupe la portion la plus externe de la fosse gastrique. Elle est située là dans une région spéciale {loge splénique), qui se cache sous la base du thorax et qui est constituée : en dehors, en arrière et en haut, par le diaphragme ; en dedans, par la paroi postéro-externe de l'estomac ; en bas, par une portion de la face externe du rein et de la capsule surrénale gauches, par le mésocôlon transverse et le ligament phréno-colique gauche ou sustentaculum lienis. La loge splénique est largement ouverte, en avant, dans la grande cavité péritonéale.

B. Direction. — Le grand axe de la rate a, à peu de chose près, la direction des dernières côtes. A noter, cependant, que sa direction varie notablement suivant les sujets et, chez le même sujet, suivant le moment de la respiration, l'état de distension du côlon ou de l'estomac, la position du corps.

C. Moyens de fixité. — Peu nombreux. Ce sont : 1° Vépiploon gastro- splénique (il loge les vaisseaux courts), qui rattache la rate à l'estomac ; 2"^ ^'épp loon pancréatico- splénique (il loge les vaisseaux spléniques), qui l'unit au pancréas et à la paroi abdominale postérieure et s'oppose à sa luxation en avant ; 3» le ligament phréno-colique gauche, qui supporte son extrémité inférieure et met obstacle à sa descente. Ces divers ligaments permettent à la rate de se mouvoir librement sur place, mais non de se déplacer en masse et de sortir de sa loge. Lorsque

ce déplacement total {rate mobile, rate en ectopie, rate flottante), se produit, il est toujours la conséquence d'une lésion des moyens de fixité : il peut déterminer des phénomènes de compression et nécessiter une intervention {splénopexie, splénectomie).

D. Rapports. — Il convient d'examiner successivement les rapports des faces, des bords et des extrémités :

a. Faces. — Les faces de la rate, au nombre de trois, se distinguent en externe, postéro-interne, antéro-interne.

a) La face externe ou face phrénique répond au diaphragme (adhérences possibles dans le cas d'inflammation splénique et, consécutivement, douleurs dans l'épaule gauche) et, par son intermédiaire, avec la cavité pleurale, le poumon (d'où retentissement des affections de la rate sur la plèvre et le poumon, d'où possibilité d'aborder la rate en traversant la plèvre), les 9«, 10e, lie côtes et les espaces intercostaux correspondants. Sa projection sur la paroi thoracique donne un ovale à grand axe parallèle aux côtes, ovale dont l'extrémité interne est à 30 ou 35 millimètres de la ligne médiane, dont l'extrémité externe déborde de 15 ou 30 millimètres la ligne axillaire, dont le bord supérieur va presqu'au 8« espace intercostal et le bord inférieur jusqu'au bord supérieur de la 11^ côte.

(B) La face postéro-interne ou face rénale repose sur la face antéro-externe du rein et de la capsule surrénale gauches, auxquels elle peut adhérer (dangers de la splénectomie lorsque ces adhérences existent ; possibilité pour un abcès splénique de s'ouvrir dans la loge rénale).

y) La face antéro-interne ou face gastrique répond à la queue du pancréas, à la grosse tubérosité de l'estomac et à l'angle gauche du côlon (compression possible de l'intestin au cours des affections de la rate). Elle nous présente le hile, qui livre passage aux vaisseaux et nerfs spléniques.

b. Bords. — Les bords sont antérieur, postérieur, interne. — Le bord antérieur, mince et crénelé, reste éloigné de 4 centimètres en moyenne de la paroi abdominale antérieure. — Le bord postérieur, épais et arrondi, occupe l'angle que forme le bord externe du rein gauche avec la paroi abdominale. — Le

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hord interne répond à l'angle dièdre que forment en s'adossant l'une à l'autre la face antérieure du rein et la grosse tubérosité de l'estomac.

G. Extrémith. — Les extrémités se distinguent en supérieure et inférieure. — Uextrémité supérieure est placée à 1 ou 2 centimètres en dehors du flanc de la 10^ vertèbre dorsale. — V extrémité inférieure répond au coude gauche du côlon.

3" Constitution anatomique. — Deux enveloppes (le péritoine splénique et la capsule fibreuse) et un tissu propre.

a) Le péritoine splénique entoure la rate et forme deux replis, qui la relient à l'estomac d'une part {épiploon gastro-splénique), au pancréas d'autre part {épiploon pancréatico-splénique) et qui limitent en dedans le cul-de-sac que l'arrière-cavité des épiploons envoie jusqu'au hile de la rate.

(3) La capsule fibreuse {capsule de Malpighi), mince, mais résistante (elle peut résister à des traumatismes qui intéressent le tissu splénique), enveloppe la glande, adhérant à la fois au péritoine et au tissu propre de la glande.

y) Le tissu propre de la rate {tissu splénique), très mou (difficultés de la suture des plaies de l'organe) est formé par la pulpe splénique, les corpuscules de Malpighi et de nombreux vaisseaux (hémorrhagie toujours abondante dans le cas de blessure de la rate).

4^^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la splénique, branche du tronc cœliaque. Cette artère, volumineuse et flexueuse, chemine le long du bord supérieur du pancréas, et pénètre dans le hile de la rate, en se subdivisant en 6 ou 8 branches terminales (infarctus de la rate). Elle fournit des rameaux pancréatiques, la gastro-épiploïque gauche et les vaisseaux courts. — Les (reines se réunissent en un seul tronc, la çeine splénique, qui accompagne l'artère. Elle forme, avec l'artère au-dessous et en arrière de laquelle elle se trouve située, le pédicule vasculaire de la rate : importance et difficultés de sa ligature dans le cas d'extirpation de la glande. — Les lymphatiques se jettent dans un petit groupe ganghonnaire placé au

PRÉCIS d'axat. topographique. — 5« édit. 17

voisinage de la queue du pancréas. — Les ?ierfs émanent du plexus solaire.

5"^ Exploration et voies d'accès. — U exploration clinique se fait au moyen de la percussion et parfois (rate hypertrophiée ou ectopique) au moyen de la palpation. — V exploration chirurgicale ne peut être pratiquée qu'en pénétrant profondément jusque sous la voûte du diaphragme. — La voie d'accès est la laparotomie, soit médiane, soit latérale gauche, soit parallèle au rebord costal avec, au besoin, résection de la portion extrapleurale de ce rebord.

§ 3. — Pancréas

(RéCtIOx pancréatique)

Glande volumineuse annexée au duodénum, possédant à la fois une sécrétion externe et une sécrétion interne, dont la suppression détermine le diabète maigre.

1° Étude descriptive. — Sous ce titre nous comprenons : 1° la forme du pancréas ; 2° sa couleur et sa consistance ; 3° ses dimensions.

a. Forme. — Le pancréas est allongé transversalement On lui distingue : une extrémité droite ou tête, volumineuse ; un corps, réuni à la tête par un isthme ; une extrémité gauche ou queue, plus ou moins effilée.

b. Couleur et consistance. — Sa coloration est blanc grisâtre. Sa consistance est assez ferme.

c. Poids et dimensions. — Très variables. En moyenne, on trouve : poids, 60 à 70 grammes; longueur, 16 à 20 centimètres ; hauteur, 4 à 5 ; épaisseur, 2 à 3.

2° Étude topographique. — Elle comprend : 1° la situation dû pancréas ; 2° sa direction ; 3° ses moyens de fixité ; 4^ ses rapports.

A. Situation. — Le pancréas est profondément situé, au contact de la l'^e et de la 2^ vertèbre lombaires (d'où difficulté du diagnostic clinique des tumeurs pancréatiques). Il occupe là une

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région spéciale {région pancréatique) qui répond en partie à l'épigastre, en partie à l'hypochondre gauche. Elle appartient à la fois à l'étage supérieur et à l'étage inférieur de la cavité abdominale.

B. Direction. — Sensiblement transversale dans sa moitié droite, un peu oblique en haut et en dehors dans sa moitié gauche.

C. Moyens de fixité. — Nombreux (duodénum, péritoine, vaisseaux) et résistants : aussi le pancréas est-il un des organes les plus fixes (la queue est cependant relativement mobile). Toutefois, il est susceptible en certains cas de se déplacer.

D. Rapports: — Examinons successivement à ce point de vue : 1° la tête ; 2° V isthme ; 3^ le corps ; 4° la queue.

a) La tête est entourée, sur son pourtour, par les quatre portions du duodénum (compression possible de cet intestin par les tumeurs pancréatiques). — En arrière, elle est creusée d'une gouttière (un canal parfois), que parcourt sur une longueur de 3 centimètres le cholédoque (d'où la compression de ce canal dans le cas de cancer de la tête du pancréas ou de pancréatite chronique, d'où encore les phénomènes de rétention biliaire que l'on observe consécutivement). Elle repose sur les corps des 2^ et 3e vertèbres lombaires, dont elle est seulement séparée par la lame de Treitz (représente le méso duodéno-pancréas du fœtus ; rend possible le décollement et la mobilisation du duodénum et du pancréas) et par du tissu cellulo-adipeux, où cheminent la veine cave inférieure, la veine rénale droite et l'aorte : compression de ces vaisseaux au cours de l'évolution des tumeurs pancréatiques. — En avant, elle est croisée par les vaisseaux mésentériques supérieurs, la gastro-épiploïque droite, la pancréatico-duodénale, la colique droite supérieure. Elle est recouverte par le péritoine et, par son intermédiaire, elle répond au pylore, au côlon transverse et aux anses grêles.

P) Uisthme ou col répond : 1*^ en haut, au coude du duodénum et à l'artère gastro-épiploïque droite (c'est là qu'on la découvre pour la ligature) ; 2° en bas, aux vaisseaux mésentériques et à l'origine de la pancréatico-duodénale et de la colique droite supérieure ; 3» en arrière, à la veine mésentérique supérieure et

à la veine porte, qui la continue ; 4° en avant, au pylore dont elle est séparée par l'arrière-cavité des épiploons.

y) Le corps est en rapport : 1^ en arrière et en allant de droite à gauche, avec l'aorte, l'artère mésentérique supérieure, la veine rénale et la veine capsulaire gauches, la veine mésentérique inférieure, la partie antérieure et inférieure du rein gauche et, plus profondément, avec le diaphragme, la colonne lombaire, les dernières côtes et les espaces intercostaux correspondants ; il est séparé de ces organes ou formations par la lame de Treitz {voy. plus haut) et une couche celluleuse semée de ganglions (point de départ possible de collections purulentes péripancréatiques) ; 2» en avant, et par l'intermédiaire de l'arrière-cavité des épiploons, avec la face postérieure de l'estomac {emprunte gastrique) ; S» en haut, avec le tronc cœliaque, le plexus solaire, les vaisseaux spléniques ; 4» en bas, avec la racine du mésocôlon transverse.

8) La queue arrive parfois jusqu'à la face interne de la rate. D'autres fois, elle ne l'atteint pas, mais elle lui est alors reliée par Vépiploon pancréatico-splénique.

e) En résumé, le pancréas affecte, par sa face postérieure, des rapports surtout vasculaires qui rendent son accès par la voie lombaire ou voie postérieure particulièrement dangereux. Par contre, par sa- face antérieure, il répond à l'arrière-cavité des épiploons et, par l'intermédiaire de cette cavité séreuse, à la face postérieure de l'estomac, au grand épiploon, au côlon transverse et à son méso, organes ou replis séreux qu'il est possible d'écarter ou d'inciser pour l'aborder : cette voie d'accès antérieure est d'ailleurs celle .que suivent, dans leur migration, les tumeurs et en particulier les kystes pancréatiques.

E. Canaux excréteurs du pancréas. — Au nombre de deux : 1° le canal de Wirsung ou canal principal, qui vient déboucher, avec le cholédoque, dans l'ampoule de Vater {caroncula major) ; 2° le canal de Santorini ou canal accessoire, qui prend naissance sur le canal de Wirsung et vient s'ouvrir à 2 ou 3 centimètres au-dessus de l'ampoule de Vater au niveau de la caroncula minor. A retenir que l'infection intestinale peut, par ces canaux, se propager à la glande (angio-pancréatite, pancréatite chronique et pancréatite suppurée). A retenir aussi que

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ces mêmes canaux peuvent être obstrués au cours du cancer do la tête du pancréas ou de l'ampoule de Vater.

3° Constitution anatomique. — Le pancréas est formé de deux glandes : 1° une glande en grappe élaborant le suc pancréatique (action digestive puissante de ce suc sur les graisses et les matières amylacées et, dans certaines conditions pathologiques, sur le pancréas lui-même (nécrose aiguë graisseuse du pancréas) ; suppression de cette action à l'état pathologique et stéarrhée consécutive) ; 2° une glande à sécrétion interne représentée par les îlots de Langherans (sa lésion déterminerait le diabète maigre).

4'^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères, nombreuses (les lésions de la glande s'accompagnent d'une abondante hémorrhagie) proviennent de la splénique et de la mésentérique supérieure. — Les veines se jettent en partie dans la veine splénique ou dans l'une des deux mésaraïques, en partie dans le tronc même de la veine porte et de la grande mésaraïque. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions qui entourent les vaisseaux spléniques et mésentériques supérieurs. — Les nerfs émanent du plexus solaire (leur lésion déterminerait la pancréatite hémorrhagique).

5° Exploration et voies d'accès. — Le pancréas n'est explorable en clinique que lorsqu'il est hypertrophié ou enflammé {point pancréatique, zone paner éatico-cholédocienne). — Il est explorable et accessible en chirurgie opératoire par la voie antérieure, en passant soit entre l'estomac et le côlon transverse (au travers du ligament gastro-colique), soit entre l'estomac et le foie (au travers du petit épiploon), soit au-dessous du côlon transverse (au travers du mésocôlon transverse). Possibilité de le décoller, avec le duodénum, de la paroi postérieure de l'abdomen.

§ 4. — Duodénum

(EÉGIOy DUODÉXALE)

Le duodénum est la portion initiale, fixe, de l'intestin grêle. Il reçoit les canaux excréteurs du foie et du pancréas.

1» Étude descriptive. — Elle comprend : 1° les limites du duodénum ; 2^ sa forme et ses divisions ; 3^ ses dimensions.

a. Limites. — Le duodénum commence au pylore au niveau du flanc droit de la 1^^ vertèbre lombaire. Il se termine au côté gauche de la 2^ lombaire, en formant avec le jéjuno-iléon une sorte d'angle, V angle duodéno-jéjunal.

b. Forme et divisions. — Forme variable (carré, en U, en V, semi-annulaire). Quatre portions : première portion, un peu oblique en haut, en arrière et à droite ; deuxième portion, verticalement descendante ; troisième portion, horizontale ; quatriènie portion, obliquement ascendante.

c. Dimensions. — En moyenne : longueur, 26 centimètres ; diamètre, 35 à 40 millimètres ; capacité, 110 centimètres cubes.

2*^ Étude topographique. — Elle nous présente à considérer : 1» la situation du duodénum ; 2° ses moyens de fixité ; 3» ses rapports.

A. Situation, région duodénale. — Le duodénum est accolé à là colonne vertébrale (l^e, 2^, 3^, 4^ lombaires). Il occupe là une région spéciale {région duodénale), qui répond superficiellement aux deux régions de l'épigastre et de l'ombilic et qui, profondément, empiète à la fois sur l'étage supérieur et l'étage inférieur de l'abdomen.

B. Moyens de fixité.^ — Ce sont : le péritoine, le cholédoque et les canaux excréteurs du pancréas, les vaisseaux du duodénum, le muscle de Treitz. Ils maintiennent le duodénum solidement fixé sur la colonne vertébrale (sauf chez le fœtus où il est, comme le pancréas, pourvu d'un méso et mobile ; possibilité, au cours d'une opération, de lui rendre sa mobihté primitive). A noter cependant que la l''^ portion est relativement mobile : il est possible de l'aboucher à la peau de la paroi antérieure de l'abdomen.

C. Rapports. — Il convient d'examiner séparément les rapports de chacune des quatre portions :

a) La première portion (siège d'élection de l'ulcère perforant du duodénum) répond : 1° en avant, à la face inférieure du foie et au col de la vésicule biliaire (adhérences inflammatoires possibles) ; 2» en arrière, à la veine porte, au cholédoque, à

ORGANES INTRA-PÉRITONÉATJX 2^5

l'artère gastro-épiploïque droite, et, plus profondément, au corps de la l''^ lombaire ; 3° en haut, au petit épiploon et à l'hiatus de Winslow, qu'elle limite en bas; 4° en bas, au bord supérieur de la tête du pancréas et au grand épiploon ;

P) La deuxième portion longe le flanc droit des 2<^, 3^, 4^ vertèbres lombaires. Elle est en rapport : 1° en avant, avec l'extrémité droite du côlon transverse, dont le méso la croise et la divise en une portion sus-mésocolique et une portion sous-mésocolique ; 2° en arrière, où elle est tapissée par la lame de Treitz (vestige du méso duodéno-pancréas du fœtus), avec la veine cave inférieure, la partie interne de la face antérieure du rein droit,' les vaisseaux rénaux, le bassinet et l'origine de l'uretère droits, et. par l'intermédiaire de ces organes, avec la. paroi abdominale postérieure (voie d'accès possible) ; 3° à gauche, avec la tête du pancréas et les canaux excréteurs du foie et du pancréas, qui débouchent dans sa cavité ; 4^ à droite, avec le foie (portion sus-mésocolique) et le côlon ascendant (portion sous-mésocolique).

y) La troisième portion croise ordinairement le corps de la 4e vertèbre lombaire (écrasement possible par un traumatisme). Elle répond : 1° en avant, aux anses grêles, à la racine du mésentère et aux vaisseaux mésentériques supérieurs qui sont contenus dans ce mésentère et qui la croisent (compression possible du duodénum par cette bride vasculaire) ; 2° en arrière, par l'intermédiaire de la lame de Treitz, au psoas, à la veine cave inférieure, à l'aorte, à la mésentérique inférieure et aux vaisseaux spermatiques ; 8° en haut, à la tête du pancréas ; 4° en bas, aux anses grêles.

S) La quatrième portion est en rapport : 1° en avant, avec la petite tubérosité de l'estomac, le mésocôlon transverse et les anses grêles ; 2° en arrière, toujours par l'intermédiaire de la lame de Treitz, avec le psoas, les vaisseaux rénaux gauches; 3° à droite, avec l'aorte et la partie supérieure du mésentère ; 4° à gauche, avec le bord interne du rein gauche et Varc vasculaire de Treitz.

e) V angle duodéno-jéj'unal (point de repère au cours des gastro-entérostomies) est au-dessous du mésocôlon transverse, à gauche de la colonne lombaire, à droite du côlon descendant ;

son bord supérieur est embrassé par la crosse de la veine mésentérique inférieure.

3" Constitution anatomique. — Quatre tuniques : 1° séreuse ; 2° musculeuse ; 3° celluleuse ; 4° muqueuse.

a. Séreuse. — Le duodénum (à l'exception de sa portion initiale qui est revêtue sur ses deux faces par le péritoine) est tapissé par la séreuse sur sa face antérieure seulement : sa face postérieure est extra-péritonéale (accolement du méso-duodénum du fœtus au péritoine pariétal).

La disposition du péritoine duodénal est rendue complexe par l'insertion que prennent à son niveau le mésocôlon transver?e d'une part, le mésentère d'autre part.

La racine du mésocôl-on transverse, en croisant horizontalement le duodénum, divise ce dernier en un segment sus-mésocolique et un segment sous-mésocolique. — Le segment sus-mésocolique (1 e portion et partie supérieure de la 2^ portion) est mis . à découvert en abaissant le côlon transverse et le grand épiploon et en relevant le foie. — Le segment sous-mésocolique (partie inférieure de 2^ portion, 3^ portion, 4^ portion, angle duodénojéjunal) se trouve subdivisé par la racine obliquement descendante du mésentère, en deux portions : 1° une portion droite (moitié inférieure de la 2^ portion, 3^ portion) que l'on découvre en relevant le côlon transverse et son méso, en abaissant à gauche l'intestin grêle et en refoulant en dehors le côlon ascendant ; 2° une portion gauche (4^ portion, angle duodéno-jéjunal), que l'on rend accessible en relevant ici encore le côlon transverse et son méso, mais en portant l'intestin grêle, non plus à gauche mais à droite ; on note alors que, au niveau de l'angle duodéno-jéjunal, le péritoine forme un certain nombre de fossett'^s, fossette duodénale inférieure, fossette duodénale supérieure^ fossette duodéno-jéjunale (rare), qui sont en rapport intime avec Varc vasculaire de Treitz : ces fossettes peuvent être un siège d'étranglement herniaire {hernies rétro- péritonéales ou duodénales ou encore hernies de Treitz).

b. Tuniques musculeuse, celluleuse. — Même disposition et même structure que le:; tuniques homonymes du jéjuno-iléon (voy. p. 310).

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c. Tunique muqueuse. — N'a pas de valvules conniventes dans la première portion, mais, par contre, possède les glandes de BrUnner. Sur sa face libre se voient : 1° la grande caroncule (caroncula major) creusée de l'ampoule de Vater (fait souvent défaut) dans laquelle débouchent le canal cholédoque et le canal de Wirsung ; 2° à 2 ou 3 centimètres plus bas, la petite caroncule (caroncula minor) où s'ouvre le canal accessoire du pancréas.

4° Vaisseaux et nerfs. — Ceux de l'intestin grêle (voy. p. 311). Le duodénum a cependant, en plus, une artère qui lui est propre: la pancréatico-duodénale supérieure, branche de la gastro-épiploïque droite.

5° Exploration et voies d'accès. — L'exploration clinique du duodénum est à peu près impossible. Son exploration chirurgicale se fait, comme nous l'avons dit plus haut à propos du péritoine duodénal (pour sa face antérieure seulement ; pour explorer la face postérieure il faut décoller le duodénum et le pancréas de la paroi abdominale postérieure). — Ses voies d'accès sont au nombre de deux : 1» la voie abdominale antérieure, c'est-à-dire la laparotomie médiane ; 2° la voie lombaire (elle n'a pas encore été utilisée sur le vivant).

§ 5. — Foie

(RÉGION HÉPATIQrE)

Le foie, la plus importante glande de l'économie, a pour principales fonctions de sécréter la bile et de produire du glycogène.

1° Étude descriptive. — A l'état d'isolement, il nous offre à considérer : 1° sa forme ; 2° son volume et son poids ; 3^ sa consistance ; 4» sa couleur.

a. Forme. — Sa forme est celle d'un segment d'ovoïde ; sa face supérieure est convexe, sa face inférieure légèrement concave. Il est divisé en deux lobes {droit, volumineux ; gauche^ petit). Déformations fréquentes chez la femme (corset).

b. Volume et poids. — En moyenne : poids, 1.450 à

1.500 grammes ; diamètre transversal, 24 à 28 centimètres ; diamètre antéro-postérieur, 18 à 20 ; diamètre vertical, 6 à 8. Variations notables à l'état normal .(suivant le sexe, l'âge, etc.) et surtout à l'état pathologique (cirrhose hypertrophique, cirrhose atrophique).

c. Couleur et consistance. — Le foie a une couleur rouge brun à l'état normal. Il est très friable (éclatement et fissuration dans le cas de contusion, difïïculté de la suture des plaies du foie).

2» Étude topographique. — Elle comprend : 1° la situation de la glande hépatique ; 2o sa loge ; 3» ses moyens de fixité ; 4° ses rapports.

A. Situation, région hépatique. — Le foie occupe une région spéciale {région hépatique) qui répond : 1° superficiellement, aux régions de l'hypochondre droit, de l'épigastre et d'une partie de l'hypochondre gauche ; 2» profondément, à l'étage supérieur de la cavité abdominale.

B. Loge ou fosse hépatique. — Il est contenu, là, dans une sorte de loge {loge ou fosse hépatique) que délimitent la voûte du diaphragme, la paroi abdominale, le côlon transverse et son méso. Elle communique largement avec la fosse gastrique.

C. Moyens de fixité. — Le foie est maintenu en place : 1» par le ligament suspenseur du foie ou ligament falciforme, mince cloison séreuse, verticale et antéro-postérieure, qui part de l'ombilic et unit la face convexe du foie au diaphragme : elle délimite les deux lobes hépatiques ; 2° par le ligament coronaire, autre repli séreux disposé transversalement qui se réunit à l'extrémité postérieure du précédent en formant avec lui une sorte de T et qui fixe le bord postérieur du foie au diaphragme : ses deux extrémités ne sont autres que les ligaments triangulaires ; 30 par la ç>eine cave inférieure, qui adhère d'une part au foie par les veines sus-hépatiques, d'autfe part au diaphragme ; 40 par la pression intra-abdominale. Malgré ces nombreux moyens de fixité, le foie, comme la rate, possède une certaine mobilité physiologique (inspiration et expiration) qui, en s'exagérant, peut devenir pathologique {foie mobile, hépatoptose).

ORGANES INTRA-PÉRITONÉAUX 299

D. Rapports. — Examinons successivement les rapports des faces, des bords, des extrémités :

a. Face convexe. — La face convexe présente des rapports qui sont différents pour le lobe droit et le lobe gauche.

a) Le lobe droit ne vient se mettre directement en rapport avec la paroi abdominale antérieure que sur une faible partie de sa surface {segment par iéto- abdominal : il varie suivant la forme et le développement du thorax). La limite inférieure de cette surface est ordinairement indiquée par une ligne obliquement ascendante qui unit le 9^ ou 10^ cartilage costal droit au 7^ ou 8« gauche ; à son niveau, on obtient, à la percussion, de la matité (à moins que le côlon transverse ne vienne s'interposer entre le foie et la paroi ou qu'il n'existe un épanchement de gaz dans l'abdomen). Dans tout le reste de son étendue {segment thoracique), la face convexe du lobe droit répond au diaphragme et, par son intermédiaire : 1° à la portion du rebord du thorax qui n'est pas recouverte par la plèvre (possibihté de réséquer ce rebord pour aborder plus largement le foie) ; 2» à la cavité pleurale (possibilité d'aborder le foie en traversant la plèvre) et^au poumon droit, qui peuvent ainsi subir le retentissement d'affections hépatiques (pleurésie, congestion pulmonaire, vomiques consécutives aux abcès et aux kystes du foie).

p) Le lobe gauche, beaucoup plus petit que le droit, est en rapport avec la paroi abdominale antérieure (sur une étendue de deux doigts seulement), avec le diaphragme et, par son intermédiaire, avec le péricarde, le cœur, la plèvre et le poumon gauches. — A retenir que la face convexe des deux lobes est séparée du diaphragme par un diverticule de la cavité péritonéale, Vespace sous-phrénigue, dans lequel peuvent se développer des abcès enkystés {abcès sous-phréniques).

b. Face concave. — La face concave du foie est divisée par deux sillons antéro-postérieurs {sillon longitudinal droit, sillon longitudinal gauche), en trois zones, droite, gauche, moyenne.

a) La zone gauche repose sur la face antérieure de l'estomac (repère pour découvrir l'estomac).

p) La zone droite répond, en allant d'avant en arrière, .^à la vésicule biliaire et à l'angle colique droit, à la face antérieure

du rein droit, à la face antérieure de la capsule surrénale droite. v) La zone moyenne, la plus importante des trois, est divisée par un sillon transversal {hile du foie), réunissant en leur milieu les deux sillons longitudinaux, en deux segments : 1° un segment antérieur {lobe carré, éminence porte antérieure), qui est en rapport avec la 1^^ portion du duodénum ; 2° un segment postérieur {lobe de Spigel, éminence porte postérieure), qui est situé dans l'arrière-cavité des épiploons et qui répond aux organes de la région cœliaque (voy. p. 283). Quant au sillon transverse ou hile du foie, il loge les organes qui vont au foie ou qui en viennent, savoir : les branches de bifurcation de la veine porte (partie postérieure du hile) ; l'artère hépatique et ses branches (en avant de la veine porte) ; les conduits biliaires (en avant de l'artère) ; les ganglions lymphatiques (autour des divisions de la veine porte) ; les filets nerveux. On conçoit l'extrême gravité des blessures de la région du hile.

c. Bord antérieur. — Le bord antérieur, mince, longe tout d'abord le rebord des fausses côtes, jusqu'à la 9^ ou 10^. Puis il s'applique contre la paroi abdominale antérieure (au travers de laquelle il peut être senti à la palpation) à un travers de doigt environ au-dessous de la pointe xiphoïdienne et disparaît sous la 6e ou 7^ côte gauche.

d. Bord postérieur. — Le bord postérieur (épais, face postérieure de quelques auteurs), répond aux piliers du diaphragme, à l'œsophage, aux pneumogastriques, à l'aorte, à la veine cave (à laquelle il adhère), aux corps vertébraux. A noter que sa portion droite est directement en rapport avec le diaphragme sans interposition du péritoine, les deux feuillet;? constitutifs du ligament coronaire se trouvant, à ce niveau, écartés l'un de l'autre de 4 ou 5 centimètres, quelquefois plus.

e. Extrémités. — Des deux extrémités, la droite, très volumineuse, répond au diaphragme, à la plèvre, aux poumons et aux côtes ; la gauche, mince et aplatie, s'insinue entre la grosse tubérosité de l'estomac et le diaphragme.

f. Résumé. — En résumé, le foie, envisagé au point de vue de ses rapports et des applications médico-chirurgicales qui en découlent, peut être divisé en deux segments : l» un segment supé-

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rieur ou thoracique ; 2° un segment inférieur ou abdominal. — Le segment thoracique répond, dans sa portion antérieure, à la paroi abdominale antérieure et au rebord cartilagineux du thorax ; les tumeurs de cette partie antérieure seront faciles à diagnostiquer et à aborder. Dans sa portion postérieure, il répond à la plèvre et aux poumons : les tumeurs nées dans cette portion postérieure auront des signes qui les feront confondre avec les affections pleuro-pulmonaires ; elles ne seront accessibles qu'au travers de la cavité pleurale. — Le segment abdominal est en rapport, dans sa portion antérieure, avec le côlon transvérse : les tumeurs de cette portion antérieure seront d'un diagnostic plus ou moins facile suivant qu'elles se développeront en avant ou en arrière du côlon ; elles seront aisément abordables par la laparotomie. Dans sa portion postérieure, il est en rapport avec les organes qui sont appliqués contre la paroi postérieure de l'abdomen : les tumeurs de cette portion postérieure seront d'un diagnostic et d'un accès difficiles.

3° Constitution anatomique. — Le foie est constitué par : 10 des enveloppes ; 2° un tissu propre {tissu hépatique) ; 3° les canaux biliaires intra-hépatiques.

a. Enveloppes du foie. — Au nombre de deux : l'une superficielle, le péritoine ; l'autre profonde, la capsule de Glisson. — Le péritoine recouvre la plus grande partie de la surface extérieure du foie, en constituant en dehors de lui les replis signalés plus haut (ligament coronaire, ligament suspenseur, ligaments triangulaires). — La capsule de Glisson, fibreuse, adhère au péritoine et au tissu hépatique : (douleurs dues à son inflammation).

b. Tissu propre du foie. — Il est formé par des cellules hépatiques et par de très nombreux vaisseaux (la moindre de ses blessures s'accompagne d'une abondante hémorrhagie). Il est susceptible de se régénérer après destruction partielle.

c. Conduits biliaires. — Ils sont représentés par les canalicules biliaires, auxquels font suite les conduits interlobulaires. Ceuxci, au nombre de trois seulement au niveau du hile, se fusionnent pour former le canal hépatique que nous retrouverons à propos des voies biliaires extra-hépatiques (p. 303).

4*^ Vaisseaux et nerfs. — Le foie, comme le poumon, possède une circulation nutritive (artère hépatique et veines hépatiques) et une circulation fonctionnelle (veine porte). L'artère hépatique et la veine porte, avec un certain nombre de lymphatiques et de filets nerveux, cheminent quelque temps au-dessous du hile, en formant (avec le canal hépato-cholédoque) le pédicule du foie. A retenir qu'il est logé dans le bord libre du petit épiploon.

a) Uartère hépatique, branche du tronc cœliaque, se dirige d'abord horizontalement, puis verticalement. Elle longe successivement le côté interne et le côté antérieur de la veine porte. Chemin faisant elle fournit la pylorique, la gastro-épiploïque droite, la cystique. Son obstruction déterminerait la nécrose du foie.

{^) La çeine porte {porta malorum, c'est la voie que suivent souvent les microbes et toxines de l'intestin pour envahir le foie), formée par la réunion des deux mésaraïques et de la veine splénique, croise la face postérieure de la 1'^ portion du duodénum, se place ensuite dans le bord libre du petit épiploon (ayant sur son côté externe le canal cholédoque) et arrive au hile, où elle se divise en deux branches, l'une pour le lobe droit, l'autre pour le lobe gauche. Son calibre est considérable (d'où gravité considérable de ses blessures). A noter que lorsque sa circulation est gênée (cirrhose atrophique), les veines qui font communiquer la circulation veineuse du foie avec les veines des régions voisines {veines portes accessoires) se dilatent beaucoup {tête de Méduse au niveau de l'abdomen).

y) Les veines hépatiques ou sus -hépatiques se jettent dans la veine cave inférieure au niveau de la gouttière que se creuse cette dernière sur le bord postérieur du foie.

S) Les lymphatiques, superficiels et profonds, se jettent accessoirement dans les ganglions mammaires internes, dans les ganglions sus-diaphragmatiques et, principalement, dans les ganglions du hile (leur hypertrophie peut déterminer de la compression vasculaire ou biliaire).

£) Les nerfs proviennent du pneumogastrique gauche, du plexus solaire et du phrénique droit (douleurs hépatiques ou péri-hépatiques irradiées dans l'épaule droite).

ORGANES INTRA-PÉRITONÉAUX 303

5*^ Exploration et voies d'accès. — IJ exploration clinique du foie comprend : 1° l'inspection ; 2" la percussion (c'est le meilleur mode d'examen clinique) ; 3» la palpation (elle ne donne de résultats que lorsque la glande est hypertrophiée ou déplacée) ; 4° l'examen aux rayons X. — U exploration chirurgicale comporte : 1° l'exploration de la face convexe (il faut relever le rebord costal et faire basculer en bas le bord antérieur du foie) ; 2° l'exploration de la face concave (on doit refouler en bas le côlon transverse, en bas et à gauche l'estomac et relever en haut le bord antérieur du foie). — Les çoies d'accès sont la voie abdominale antérieure, la voie transpleurale, la voie lombaire.

§ 6. — Voies biliaires extra-hépatiques

(RÉGIOX DES VOIES BILIAIRES EXTRA-nÉPATIQTTES)

Les voies biliaires sont constituées : 1° par un canal collecteur, le canal hépato- cholédoque (formé lui-même par le canal hépatique et le canal cholédoque), qui- continue les voies biliaires intra-hépatiques (voy. p. 301) et qui débouche d'autre part dans le duodénum ; 2° par un appareil diverticulaire, la vésicule biliaire, qui s'ouvre à l'union du canal hépatique et du canal cholédoque par l'intermédiaire du canal cystique. L'absence ou l'extirpation de l'appareil diverticulaire est compatible avec l'existence ; l'intégrité du canal collecteur est indispensable à la vie.

1» Étude descriptive. — Elle comprend : 1» la forme et les dimensions des voies biliaires ; 2° leur conformation intérieure ; 3° leur contenu.

a. Forme extérieure et dimensions. — La vésicule a la forme d'une poire {fond, col, bassinet). Sa longueur est en moyenne de 11 centimètres ; sa largeur, de 35 à 40 millimètres ; sa capacité, de 50 à 60 centimètres. Ces dimensions peuvent être augmentées à l'état pathologique {vésicule dilatée : cancer de la tête du pancréas) ou au contraire diminuées {vésicule rétractée : Kthiase biliaire). — Le canal cystique, qui fait suite à la vésicule, est flexueux. Il est long de 33 à 45 millimètres, large de 3 à 4, sauf au niveau de sa partie moyenne où il mesure 2 millimètres

(point d'arrêt possible pour les calculs). — Le canal hépatocholédoque est un conduit cylindroïde, long de 9 centimètres en moyenne (hépatique 3 centimètres — cholédoque 6 centimètres, si l'on ne tient compte que de Vorigine apparente du cholédoque ; hépatique 47 milHmètres -^ cholédoque 43 millimètres, si l'on considère Vorigine craie du cholédoque), large de 4 à 5 millimètres. Il peut acquérir dans le cas d'obstruction, en amont du point obstrué, un calibre considérable : on peut ainsi l'aboucher à la peau de l'abdomen (cholédockostomie) ou avec l'intestin {cholédocho-entérostom ie).

b. Conformation intérieure. — La vésicule ouverte présente une série de plis (plis temporaires, plis permanents), plus ou moins anastomosés, circonscrivant des aréoles. (siège des calculs). — Le canal cystique, à son tour, nous offre des valvules, qui peuvent mettre obstacle à la migration des calculs vésiculaires et au cathétérisme des voies biliaires par la vésicule. • — Le canal hépato-cholédoque, par contre, est à peu près lisse (possibilité de le cathétériser par l'ampoule de Vater).

c. Contenu. — Est constitué par la bile : celle-ci ne s'écoule dans l'intestin que pendant la digestion. La bile est aseptique à l'état normal ; elle renferme de nombreux microbes chez les sujets atteints de lithiase biliaire. Les voies biliaires extra-hépatiques sont fréquemment le siège de calculs {lithiase biliaire).

2"" Étude topographique. — Sous ce titre, nous comprenons : 1° la situation des voies biliaires ; 2° leur direction ; 3° leurs moyens de -fixité ; 4° leurs rapports.

A. Situation, kégiox des voies biliaires. — Les voies biliaires extra-hépatiques sont situées dans Vespace sous-hépatique (compris entre la face inférieure du foie d'une part, le côlon transverse et son méso d'autre part), auquel elles donnent l'importance qu'il présente au point de vue pathologique (épanchements bihaires, collections suppurées, etc.) et opératoire (drainage des voies biliaires). Superficiellement, elles' répondent à la moitié droite de la région épigastrique.

B. Direction et trajet. — Dans leur ensemble, elles décrivent une courbe qui regarde à droite et en avant. A retenir que la

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vésicule et le cystique sont à droite de la ligne médiane et relativement superficiels, l'hépatique et le cholédoque presque médians et très profonds (d'où voies d'accès différentes pour aborder l'appareil diverticulaire ou l'appareil collecteur).

C. Moyens de fixité. — La vésicule est fixée (sauf son fond, qui est un peu mobile) à la face inférieure du foie par des vaisseaux et par le péritoine, qui revêt seulement sa face inférieure. Une fois sur dix, cependant, il l'entoure complètement et lui forme un méso ; la vésicule est alors très mobile, d'où, quand elle est dilatée, erreurs de diagnostic possibles. — Le caJial cystique et le canal hépatique, situés dans le petit épiploon, ont une certaine mobilité. Le cholédoque accolé au duodénum et au pancréas est à peu près fixe.

D. Rapports. — Nous envisagerons successivement: l^la vésicule ; 2° le canal cystique ; 3° le canal hépatique; 4° le cholédoque.

a. Vésicule biliaire. — La vésicule nous présente un fond, un corps, un col. — Le fond répond à l'échancrure cystique du bord antérieur du foie (repère dans les interventions sur la vésicule). Il vient ordinairement se mettre en rapport immédiat avec la paroi abdominale au niveau de l'extrémité antérieure du IQe cartilage costal droit. — Le corps est en rapport : 1° par sa face supérieure, avec la fossette cystique du foie, à laquelle elle est unie par des vaisseaux : 2° par sa face inférieure, recouverte du péritoine, avec le côlon transverse (parfois ligament cystico- colique), la 2^ portion du duodénum (ouverture possible de la vésicule dans cet intestin) et, quelquefois, le pylore et le rein droit. — Le col répond à la branche droite de la veine poite et à la l^e portion du duodénum.

b. Canal cystique. — Le canal cystique chemine dans le petit épiploon en avant et à droite de la veine porte. Il s'accole, vers sa terminaison, au canal cholédoque sur une étendue qui varie de 10 à 25 milHmètres.

c. Canal hépatique. — Le canal hépatique, situé dans l'épaisseur du petit épiploon, est en rapport avec les ganglions du hile, avec le bord droit de la veine porte et avec l'artère hépatique, qui longe à une distance de quelques millimètres son côté gauche.

d. Cholédoque. — Le cholédoque nous présente trois parties à examiner : rétro-duodénale, rétro-pancréatique, intra-pariétale (la portion sus-duodénale, décrite par les auteurs, fait le plus souvent défaut, l'abouchement vrai du cystique avec l'hépatique s'efîectuant en règle générale au-dessous du bord supérieur de la première portion du duodénum).

a) La portion rétro-duodénale est en rapport : 1° en avant, avec la paroi duodénale, à laquelle elle n'adhère pas (possibihté de récliner cet intestin en bas pour explorer le canal) ; 2° en arrière, avec la veine cave inférieure, dont elle est séparée en haut par l'hiatus de Winslow, en bas par des ganglions et la lame de Treitz ; 3° à gauche ou en dedans, avec la veine porte, dont elle s'écartq de plus. en plus, et avec. les vaisseaux pancréatico-duodénaux supérieurs,

p) La portion rétro- pancréatique s'étend du bord inférieur de la V^ portion du duodénum au point où le canal pénètre dans la paroi de la 2^ portion. Elle est en rapport : 1° en avant, avec la tête du pancréas {quadrilatère de Quénu), dans laquelle elle se creuse une gouttière, parfois un canal, et contre iaquelle elle est appliquée par la lame de Treitz (possibilité de faire basculer en avant le duodénum et le pancréas décollés de la paroi abdominale postérieure et de rendre ainsi accessible le cholédoque ; propagation fréquente de l'inflammation du cholédoque au pancréas) ; 2° en arrière, avec la veine cave inférieure (qui, à ce niveau, reçoit la veine spermatique ou utéroovarienne droite, la veine rénale droite) et, un peu en dehors, avec l'uretère et le rein droits (dangers de la voie lombaire comme voie d'accès sur le cholédoque rétro-pancréatique).

y) La portion intra- pariétale, longue de 15 millimètres en moyenne, est la portion du canal qui est comprise dans l'épaisseur de la paroi postéro-interne de la 2^ portion du duodénum. Elle débouche dans cet intestin par Vampoule de Vater (siège possible de calculs, de cancers ; porte d'entrée pour les microbes de l'intestin qui, de là, envahissent les canaux biliaires, puis le foie). Elle n'est accessible qu'après ouverture du duodénum.

3*^ Constitution anatomique. — Trois tuniques : séreuse,

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fibreuse, muqueuse. — La tunique séreuse recouvre incomplètement la vésicule (cholécystectomie sous-séreuse), le canal cystique et le canal hépatique. Le cholédoque est, d'ordinaire, extra-péritonéal. — La tunique fibro-niusculaire est formée de fibres conjonctives et de fibres musculaires lisses, longitudinales et circulaires (leur rôle dans la cohque hépatique). — La muqueuse présente de nombreux cryptes ; son inflammation légère pourrait amener de l'obstruction momentanée et de l'ictère (jaunisse).

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères (la cystique seule a quelque importance) proviennent de l'hépatique. — Les ç^eines se jettent pour la plupart dans la veine porte. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions du hile et à ceux qui s'échelonnent le long du cholédoque (compression possible de ce dernier). — Les nerfs proviennent du plexus solaire.

5° Exploration et voies d'accès. — ^exploration clinique n'est possible que pour la vésicule. — Uexploration chirurgicale se pratique après laparotomie : c'est la vésicule qu'il faut tout d'abord chercher et trouver. — Les voies d'accès sont au nombre de deux; la voie abdominale antérieure (laparotomie), la voie lombaire (dangereuse).

SECTION n

org;:Nes le L'Étage inférieur

Les organes intra-péritonéaux contenus dans l'étage inférieur de l'abdomen sont : 1° le grand épiploon ; 2° le jéjunoiléon ; 3» le csecwn ; 4° le côlon.

§ 1. — Grand épiploon

Le grand épiploon ou épiploon gastro-colique est un vaste repli du péritoine reliant l'estomac au côlon transverse.

1° Origine, trajet, terminaison. — Il naît au niveau de la grande courbure de l'estomac et, de là, se porte en bas jus-

qu'au pubis. Puis, il se réfléchit d'avant en arrière et de bas en haut, et gagne le bord antérieur du côlon transverse. Finalement, il va s'attacher à la paroi postérieure de l'abdomen, en passant au-dessus du côlon et de son méso, sans leur adhérer chez l'embryon, en se fusionnant entièrement avec eux chez l'adulte et môme le nouveau-né, de façon à paraître s'insérer sur le bord antérieur du côlon.

2o Constitution anatomique. — Il se compose de deux lames, disposées l'une et l'autre en sens frontal. Ces deux lames, chez le fœtus, interceptent entre elles un prolongement de l'arrièrecavité des épiploons. Chez l'adulte, au contraire, elles se fusionnent en une lame unique, qui est plus ou moins graisseuse et que parcourent les rameaux (à lier avec soin dans le cas de résection de l'épiploon) des vaisseaux gastro-épiploïques.

3*^ Forme et rapports. — Le grand épiploon a la forme d'une large lame quadrilatère {tablier épiploïgue) qui, par sa face postérieure, recouvre la masse intestinale, et, par sa face antérieure, entre en contact avec la paroi abdominale antérieure ; la simple ouverture de cette paroi le met à découvert. De ses quatre bords, le supérieur s'attache à la grande courbure de l'estomac et au côlon transverse ; les latéraux répondent aux côlons ascendant et descendant ; l'inférieur flotte en dessus des pubis et des arcades crurales (à retenir qu'il s'engage facilement dans les trajets herniaires). L'épiploon joue un certain rôle de protection à l'égard de l'intestin. 11 entre dans la constitution du contenu de la plupart des hernies {épiplocèle, entéroepiplocèlë).

§ 2. — JÉJUNO-ILÉON

rRÉGION DE L'INTESTIN GRÊLE)

Le jéjuno-iléon est la portion mobile et flottante de l'intestin grêle. Il est compris entre le duodénum qu'il continue, et le gros intestin dans lequel il s'ouvre.

1" Étude descriptive. — Elle comprend : 1° les limites du jéjuno-iléon ; 2° sa for. ne et ses dimensions ; 3° son contenu,.

ORGANES TNTRA-PÉRITONÉAUX 309

a. Limites. — En haut, l'angle duodéno-jéjunal ; en bas, la valvule iléo-cœcale.

b. Forme et dimensions. — Le jéjuno-iléon est un conduit cylindroïde diversement enroulé sur lui-même. Sa longueur est de 6 à 8 mètres (on peut en réséquer la moitié). Son calibre, très variable d'ailleurs, mesure, en moyenne, de 15 à 30 millimètres suivant les points ; à l'état pathologique, il peut être notablement augmenté (ballonnement du ventre, péritonite, occlusion intestinale) , ou diminué (rétrécissements).

c. Contenu. — Il est à la fois liquide et gazeux (éclatement d'une anse intestinale par contusion). Il est riche en germes (en particulier le bacterium coli), qui jouent un rôle considérable dans la pathologie intestinale.

2'^ Étude topographique. — Sous ce titre nous envisagerons : 1° la situation du jéjuno-iléon ; 2° sa direction ; 3» ses moyens de fixité ; 4^ ses rapports.

A. Situation, région jéjuno-iléale. — Le jéjuno-iléon remplit la plus grande partie de l'étage inférieur de l'abdomen (d'où fréquence de sa blessure dans les plaies de l'abodmen). La région qu'il occupe, région jéjuno-iléale, répond superficiellement, aux deux régions ombilicale et hypogastrique, aux régions des flancs et des fosses iliaques internes.

B. Direction. — Parti de l'angle duodéno-jéjunal, il décrit des courbes {circonvolutions ou anses) qui se dirigent dans tous les sens. Finalement, il se porte sur le côté interne de la fosse iliaque droite pour se jeter dans le gros intestin.

C. Moyens de fixité.. — Ce sont : 1° le mésentère, qui se rattache à la paroi abdominale postérieure (sa distension serait la cause de V entéroptose) ; 2° la pression intra- abdominale (son rôle dans la production des her?iies). Malgré ces moyens de fixité, l'intestin grêle peut accomplir sur place toutes sortes de mouvements : la disparition (adhérences et coudures consécutive?) de ces mouvements et, aussi, leur exagération (invagination, volvulus) peuvent déterminer de graves accidents.

D. Rapports. — • Les anses grêles doivent être envisagées : 10 isolement ; 2° dans leur ensemble.

a) Envisagée isolément, chaque anse intestinale nous présente : •1° un bord mésentérique, adhérant au mésentère ; 2° un bord libre, répondant à la paroi antérieure de l'abdomen ; 3» deux faces, en contact avec les anses voisines.

[B) Envisagée dans son ensemble, la masse des anses grêles répond : 1° en arrière, à la colonne lombaire (écrasement possible de quelques anses sur cette dernière dans certains traumatismes) et aux organes qui sont appliqués sur la paroi abdominale postérieure (vaisseaux, reins, uretères) ; 2° en avant, à la paroi al^dominale antérieure, dont elle est séparée par l'épiploon ; 30 latéralement, au côlon ascendant et au côlon descendant ; 40 en haut, au côlon tfansverse et à son méso, qui la séparent des organes de l'étage supérieur de l'abdomen ; 5" en bas et sur la ligne médiane, à la vessie et au rectum chez l'homme, à la vessie, à l'utérus et au rectum chez la femme (adhérences fréquentes à la suite des pelvi-péritonites) ; 6^ en bas et sur les côtés, aux fosses iliaques internes et aux orifices inguinaux et cruraux (hernies).

E. MÉSENTÈRE. — Large repli péritonéal, onduleux et plissé, disposé dans le sens sagittal et mobile dans le sens latéral. Il s'attache d'une part, sur le bord postérieur du jéjuno-iléon. Il s'insère d'autre part (suivant une ligne oblique qui va du côté gauche de la 2^ lombaire au côté interne du caecum) sur la paroi abdominale postérieure et les organes qui y sont accolés : duodénum, aorte, veine cave, vaisseaux iliaques primitifs droits. Il se compose de deux feuillets et renferme, dans son épaisseur, de la graisse (lipomes) et tout le système vasculo-nerveux de l'intestin grêle. Il peut être le siège de tumeurs. Celles-ci sont médianes, mobiles latéralement, sonores à la percussion ; leur extirpation expose à la blessure des vaisseaux du mésentère.

3" Constitution anatomique. — L'intestin grêle se compose de quatre tuniques : séreuse, musculeuse, celluleuse, muqueuse.

a) La séreuse lui forme une gaine à peu près complète.

^) La musculeuse (fibres longitudinales superficielles, fibres circulaires profondes) tient sous sa dépendance les mouvements

ORGAXES INTRA-PÉRITONÉAUX 311

(péristaltiques, antipéristaltiques) de l'intestin ; sa contraction violente est la cause de la colique ; sa paralysie s'observe au cours de la péritonite.

y) La celluleuse ou sous-muqueuse permet à la muqueuse de glisser sur la musculeuse (bouchon muqueux dans le cas de plaie intestinale).

S) La muqueuse est fortement plissée {valvules conniventes) et hérissée de petites saillies [villosités intestinales). Elle renferme de nombreuses glandes {glandes de Lieherkïihn) et, aussi, de nombreux follicules clos isolés {follicules solitaires) ou réunis en groupes {plaques de Peyer) ; on les observe surtout dans la portion terminale du jéjuno-iléon ; on sait qu'elles sont le siège des lésions de la fièvre typhoïde.

4"^ Vaisseaux et nefs. — Les artères viennent de la mksenlérique supérieure, qui naît de l'aorte à 2 centimètres au-dessous du tronc caeliaque et chemine dans l'épaisseur du mésentère. Leur blessure entraîne le sphacèle de la portion de l'anse à laquelle elles se distribuent. — Les veines se jettent dans la grande mésaraïque (siège possible de thrombo-phlébites) qui concribue à former la veine porte. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions préaortiques et à la citerne de Pecquet (leur engorgement dans les maladies infectieuses du jéjuno-iléon) — Les nerfs émanent du plexus solaire.

5*^ Exploration et voies d'accès. — Uexploration clinique comporte la palpation et la percussion. — Uexploration chirurgicale se pratique après laparotomie, soit par le procédé de Véviscération totale (shock à redouter), soit par celui du dévidement de Vintestin (le plus utilisé).

§ 3. — G^cuM

(RÉGION CJECALE)

Le csecum est le segment initial du gros intestin, celui dans equel s'abouche l'intestin grêle. Il comprend la portion du gros intestin qui est située au-dessous d'un plan transversal passant

immédiatement au-dessus de la valvule iléo-caecale ; il nous présente à son extrémité inférieure, Vappendice cœcah Xrois décrirons séparément le caecum et son appendice.

A) — CiECUM PROPREMENT DIT

1" Étude descriptive. — Le caecum, au point de vue descriptif, nous offre à considérer : l» sa forme ; 2" ses dimensions ; 30 sa conformation extérieure et intérieure.

a. Forme et dimensions. — Sa forme est celle d'une ampoule. Il a, en moyenne, une longueur de 4 à 8 centimètres, une largeur de 5 à 7, une capacité de 200 à 300 centimètres cubes (dilatation considérable et clapotement cœcal dans le cas de cancer du côlon ascendant).

b. Conformation extérieure et intérieure, contenu. — Le caecum a tous les caractères extérieurs du gros intestin (bosselures, trois bandelettes longitudinales). Vu en dedans, il nous offre, en plus des creux et saillies répondant aux bosselures et aux bandelettes extérieures, deux orifices situés sur sa paroi gauche : l'un, petit et arrondi, qui conduit dans l'appendice caecal ; l'autre, grand, en forme de fente à deux lèvres ou valves, c'est la valvule de Bauhin ou valvule iléo-csecale ou barrière des apothicaires (nom impropre, les gaz et les liquides pouvant refluer du gros intestin dans le petit : lavage total du tube digestif). Cette valvule iléo-caecale est constituée par l'invagination de la fm de l'iléon dans le caecum : elle peut être le siège de cancers ayant une physionomie clinique spéciale. Le caecum renferme des matières fécaJes (coprostase dans le cas de constipation).

2" Étude topographique. — Elle comprend : 1° la situation du caecum ; 2° ses moyens de fixité ; 3° ses rapports.

A. Situation, loge cigale. — Le caecum est situé dans la fosse iliaque droite. Il occupe là une sorte de loge {loge caecale)., que limitent, en avant la paroi abdominale antérieure, en arrière la paroi abdominale postérieure, en bas la fosse iliaque interne. Le plus souvent, il remplit presque complètement cette loge

ORGANES INTBA-PÉRITOXÉAUX • 31 3

(po ition ordinaire) ; d'autres fois (chez les enfants surtout), il n'occupe que sa partie supérieure {position haute) et se place presque sous le foie ; d'autres fois, au contraire (chez les vieillards notamment), il n'occupe que sa partie toute inférieure (position basse) et descend jusque dans l'excavation pelvienne ; enfin, très rarement, il se trouve situé ailleurs que dans la fo-se iliaque droite (position ectopique).

B. Moyens de fixité. — Il est, chez le plus grand nombre des sujets, seulement fixé en deux endroits : 1» en haut, (ligament supérieur) au point où il se continue avec le côlon ascendant ; 2° en bas, (ligament inférieur) au niveau de l'angle iléocaecal. Dans le reste de son étendue, il flotte librement dans sa loge : d'où possibilité de l'attirer hors du ventre au cours des opérations sur la région, d'où possibilité des hernies cœcales.

C. Rapports. — Le caecum est en rapport : 1^ par sa face antérieure, avec la paroi abdominale antérieure ; 2° par sa face postérieure, avec le psoas recouvert de son aponévro'^e et du péritoine pariétal ; 3° par sa face externe, avec le muscle iliaque et la partie antérieure de la crête iliaque ; 4° par sa face interne, avec les dernières circonvolutions du jéjuno-iléon dont le segment terminal, obliquement dirigé de gauche à droite et un peu de bas en haut, s'abouche avec le caecum en formant avec ce dernier V angle iléo-csecal (siège de prédilection pour la tuberculose et l'actinomycose) ; 5° par son extrémité supérieure, avec le côlon ascendant, qui le continue ; 6° par son extrémité inférieure ou fond, avec l'angle dièdre que forme la paroi abdominale antérieure avec la fosse iliaque interne.

3° Constitution anatomique. — Quatre tuniques (séreuse, musculeuse, celluleuse, muqueuse), comme le côlon. Nous ne nous occuperons ici que de la séreuse, renvoyant pour l'étude des autres tuniques à la page 321.

a. Péritoine caecal. — Disposition variable suivant que l'accolement du méso-côlon descendant du fœtus au péritoine pariétal postérieur s'est effectué normalement ou s'est exagéré ou au contraire est resté incomplet : 9 fois sur 10 sujets environ la séreuse péritonéale entoure complètement le caecum, qui

PBÉQra d'anat. topographique. — 5^ édit. 18

ffotte ainsi librement dans la fosse iliaque {caecum libre, accolement normal) ; 1 fois sur 10 seulement, elle forme un mésocœcum {cœcum à méso, accolement incomplet) ou bien elle tapisse la face antérieure du caecum et applique alors celui-ci sur l'aponévrose du psoas {csecum rétropéritonéaU accolement exagéré ; possibilité de pratiquer le décollement et la mobilisation du cœcum). La disposition du péritoine cœcal explique pourquoi les lésions caecales donnent naissance le plus souvent à des péritonites enkystées, rarement à des phlegmons souspéritonéaux ; elle explique également le mécanisme et l'anatomie pathologique des hernies caecales.

b. Fossettes csecales. — En se portant de l'intestin grêle sur le caecum, le péritoine forme plusieurs fossettes, dont deux sont constantes [fossette csecale supérieure, fossette csecale inférieure), dont les autres (fossettes rétro- cœcales) sont inconstantes. Elles peuvent être le siège de hernies.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères {iléo-cœcales antérieure et postérieure, iléale, appendiculaire) proviennent de la terminaison de la mésentérique supérieure. — Les veines se jettent dans la grande mésaraïque (abcès du foie consécutifs à leur inflammation). — Les lymphatiques se jettent dans 5 ou 6 ganglions, qui entourent la partie terminale de l'iléon (compression et occlusion intestinales déterminées par l'hypertrophie de ces ganglions). — Les nerfs proviennent du plexus solaire.

5° Exploration et voies d'accès (voy. p. 317).

B) — Appendice vermiculaire

!« Étude descriptive. — L'appendice nous offre à examiner : 1^ sa forme et ses dimensions ; 2" sa conformation extérieure et intérieure ; 3° son contenu.

a. Forme et dimensions. — C'est un petit tube cylindrique, ressemblant à un ver lombric, qui se détache de l'extrémité fermée du caecum. Il mesure, en moyenne, 8 à 10 centimètres en long (chiffres extrêmes : 2 centimètres, 23 centimètres) sur 6 à 8 millimètres de large.

ORGANES INTRA-PÉRITONÉAUX 315

b. Conformation extérieure et intérieure, contenu. — Il est à l'état normal, lisse et uni, gris rosé (rigide, bosselé ou ulcéré, dans le cas d'appendicite). Il est creusé d'une cavité centrale qui se termine inférieurement en cul-de-sac, qui s'ouvre supérieurement dans le caecum, à 2 ou 3 centimètres au-dessous de l'angle iléo-caecal [valvule de Gerlach à son embouchure). Oblitération partielle possible de cette cavité et, consécutivement, formation, au-dessous du point oblitéré ou rétréci, d'une cavité close (cause de V appendicite pour certains auteurs).

2'' Étude topographique. — Xous envisagerons successivement : 1° la situation de l'appendice ; 2° ses moyens de fixité ; 3° ses rapports.

A. SiTUATiox. — Attaché au caecum, il occupe la même position que ce dernier (voy. p. 312). A retenir cependant que, par rapport au caecum, sa situation est variable : il peut être en effet ascendant, descendant (le plus souvent), externe, interne. Seul son point d'abouchement dans le c aecum est à peu près fixe : il répond, sur la paroi abdominale antérieure, au milieu de la ligne unissant l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ombilic {point de Mac Burney, point douloureux de l'appendicite).

B. Moyens de fixité. — L'appendice est essentiellement mobile (d'où la variabihté de sa position, d'où la possibihté de sa hernie). Le péritoine {mes o- appendice) fixe seulement sa base au caecum et à l'iléon, sauf en certains cas où il l'applique sur la fosse iliaque : dans ces cas. l'appendice perd plus ou moins complètement sa mobilité. Il la perd encore à l'état pathologique, dans le cas d'appendicite (adhérences), d'où les tiraillements et, consécutivement, les douleurs qu'accusent les malades qui ont eu une crise appendiculaire.

C. Rapports. — Variables suivant la position qu'occupe l'appendice par rapport au caecum :

a) U appendice descendant repose sur la partie interne de la fosse iliaque. Il est en rapport : 1° en arrière, avec le psoas (psoïtis consécutive à l'appendicite) ; 2° en avant, avec la paroi abdominale antérieure ; 3o en dedans, avec les anses grêles ; 4° en dehors, avec le fond du caecum ; 5° par son extrémité infé-

rieure, avec les vaisseaux spermatiques et iliaques externes (l'ulcération de l'artère iliaque et la phlébite de la veine ont été observées au cours de l'appendicite) et, lorsque l'appendice descend dans le petit bassin, avec la vessie et le rectum (d'où nécessité de faire le toucher rectal dans les cas d'appendicite, d'où possibilité de drainer parfois les abcès appendiculaires par le rectum).

p) U appendice externe est couché dans l'angle dièdre que forme la paroi abdominale antérieure avec la fosse iliaque interne ; son inflammation donne naissance à des collections purulentes qui s'enkystent dans l'angle ihféro-externe de la cavité abdominale. Il répond : 1'^ en arrière, au muscle iliaque; 2° en avant, à la paroi abdominale antérieure ; 3° en dedans, au caecum ; 4° en dehors, à l'épine iliaque antéro-supérieure et à l'arcade crurale.

y) Vappendice interne suit le segment terminal de l'iléon. Il est en rapport avec les anses grêles. Son inflammation produit des péritonites qui ont tendance à se généraliser.

S) Uappendice ascendant ou rétro-cœcal s'applique sur la face postérieure du caecum et du côlon ascendant, entre cet intestin (ouverture possible des abcès appendiculaires dans le caecum) et le muscle psoas-iliaque. Son extrémité peut remonter jusqu'en avant du rein (d'où po-;sibihté, pour les abcès appendiculaires, d'envahir la loge rénal ej et même jusqu'au foie.

Z' Constitution anatomique. — Celle du caecum (séreuse, musculeuse, celluleuse, muqueuse). Nous ne nous occuperons ici que de la séreuse et de la muqueuse.

a. Tunique séreuse, péritoine appendiculaire. — Le péritoine entoure complètement l'appendice, en lui formant un méso, le méso-appendice (chez la femme, il est parfois relié au bord supérieur du ligament large du côté droit), sur le bord libre duquel chemine l'artère appendiculaire (nécessité de lier ce méso dans l'appendicectomie). Parfois le méso-appendice se fixe sur le péritoine de la fosse iliaque, et par suite, ne présente pas de bord libre ; d'autres fois (rarement il est vrai) il fait complètement défaut, le péritoine appliquant l'appendice sur le plan sous-jacent sans l'entourer.

ORGANES INTRA-PÉRITONÉAUX 317

b. Tunique muqueuse. — Analogue à celle du gros intestin ; elle est seulement plus riche en tissu lymphoïde (l'infection de ce tissu serait la véritable cause de l'appendicite).

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères viennent de V artère appendiculaire, une des branches terminales de la mésentérique inférieure. — Les veines vont s'unir aux veines du caecum. — Les lynipJiatiques se jettent dans un ou plusieurs ganglions situés dans l'épaisseur de la base du méso-appendice ou, lorsque ceux-ci font défaut, dans les derniers ganglions mésentériques (leur inflammation est la cause de la para-appendicite). — Les nerfs proviennent du plexus solaire.

5° Exploration et voies d'accès. — \J exploration clinique du caecum et de son appendice se fait par la palpation de la paroi abdominale antérieure mise dans le relâchement ; elle ne donne des résultats que lorsque ces organes F:ont lésés. — U exploration chirurgicale se pratique après laparotomie : la main va reconnaître le côlon ascendant puis, en descendant, le caecum et l'appendice, et elle les attire hors du ventre. — Les voies d'accès utilisées sont : V incision de Roux, parallèle à l'arcade crurale, et V incision de Jalaguier, parallèle au bord externe du muscle grand droit.

§ 4, — Colon