PARTIES MOLLES EXTRA-PELVTENXES

pénétrer derrière les pubis sans léser, ni la veine dorsale, ni le plexus de Santorini.

4-^ Couche musculo-tendineuse. — Au-dessous du tissu cellulaire sous-cutané se voit un plan fibro-aponévrôtique très épais (8 à 10 millimètres) constitué par des fibres, soit obliques, soit verticales, soit transversales, provenant des muscles qui prennent insertion sur cette région : grands droits, pyramidaux et grands obliques de l'abdomen ; droits internes et adducteurs de la cuisse.

5° Plan squelettique. — Il est constitué par les corps des pubis et par l'articulation qui les réunit {symphyse pubienne).

a. Corps du pubis. — Il représente le point de réunion de la branche horizontale et de la branche descendante du pubis. Lame osseuse triangulaire (5 millimètres sur 3mm, 5), avec : sur son bord supérieur, l'épine pubienne ; sur son bord interne, la surface articulaire pour la symphyse ; sa face antérieure, rugueuse ; sa face postérieure, lisse et régulière. Le corps du pubis est constitué par du tissu spongieux.

b. Symphyse pubienne. — Encore appelée interpubienne, unit l'un à l'autre les corps des pubis. — Surfaces articulaires : facettes elliptiques (30 millimètres sur 12 millimètres), un peu plus rapprochées en arriére qu'en avant. — Moyens d'union : un ligament interosseux (avec, à son centre, une partie plus molle, habituellement creusée d'une cavité chez l'adulte) et quatre ligaments périphériques : antérieur, postérieur, Supérieur et inférieur ou arcuatum. — Rapports : en avant, avec les trois plans déjà étudiés : en bas avec les corps caverneux et l'urèthre ; en haut, avec les muscles et aponévroses de l'abdomen et le cavum supra-pubien ; en arrière, avec l'espace prévésical, la vessie et ses ligaments antérieurs ou pubo-vésicaux.

6° Vaisseaux et nerfs profonds. — Sans importance chirurgicale. — Les artères se réduisent à la branche sus-pubienne de l'épigastrique et à quelques rameaux rétro-pubiens de l'obturatrice. — Les veines accompagnent les artères ; elles vont à l'épigastrique et à l'obturatrice. — Les nerfs émanent

vraisemblablement du honteux interne et des abdomino-génitaux.

§ 2. — RÉGION SACRO-COCCYGIENNE

Elle comprend l'ensemble de^ divers plans anatomiques qui forment la paroi postérieure du bassin.

!« Limites. — Superficiellement : en haut, un plan horizontal passant entre la 8^ lombaire et la base du sacrum ; en bas, la pointe du coccyx ; latéralement, les deux bords du sacrococcy.x. — En profondeur, elle va jusqu'à l'espace rétro-rectal.

2 ' Forme extérieure et exploration. — Plane en haut, transformée en sillon {pli interfessier) en bas, elle décrit dans son ensemble une courbure à convexité postérieure. — L'exploration permet d'y reconnaître : le coccyx, les apophyses épineuses sacrées (la 3^ est saillante), les deux épines iliaques postérieures (point de repère pour la ponction rachidienne), A noter que, par le toucher rectal ou vaginal, on peut examiner sa face antérieure ou pelvienne (grossesse).

3 ■ Couches superficielles. — Deux plans : peau et tissu cellulaire sous-cutané (avec ses vaisseaux et nerfs).

a. Peau. — Épaisse et résistante ; peu mobile dans la région du pli interfessier; assez mobile au contraire au niveau du sacrum {fossette coccygienne de Ecker entre l'anus et l'extrémité inférieure du sacrum).

b. Tissu cellulaire sous-cutané. — Épais à la partie supérieure, mince à la partie inférieure, plus ou moins chargé de graisse suivant les sujets. Sur la ligne médiane, travées fibreuses unissant la peau à l'aponévrose sous-jacente (au niveau du coccyx, appareil suspenseur du pli interfessier). Bourses séreuses pouvant se développer, au niveau du coccyx, sur la crête sacrée, sur la partie postérieure de la crête iliaque. Dans le tissu cellulaire sous-cutané se voient : 1° des vaisseaux sanguins de petit calibre, entièrement négligeables ; 2° des ly;nphatiques, allant aux ganglions superficiels de l'aine ; 3» des nerfs, provenant des branches postérir-nr^'s des nerfs sacrés et coccygiens.

4° Couche musculo-aponévrotique. — Elle renferme Vaponévrose lombo- sacrée et l'origine des muscles spinaux.

a) IJ' aponévrose lombo-sacrée est une aponévrose d'insertion des muscles larges du dos (placés au-dessus) et des grands fessiers (placés sur les côtés). Elle s'étend sur toute la région, s'insérant sur les apophyses épineuses des l^e^ 2^, 3^ vertèbres sacrées, mais glissant sur celles de la 4^ et de la 5«.

p) Les muscles spinaux sont représentés ici par leur origine ou masse commune (faisceaux tendineux naissant du plan squelettique et donnant naissance par leur face antérieure ou profonde aux faisceaux musculaires). A noter que, au niveau de la base du sacrum, la masse commune forme une couche épaisse de 4 ou 5 centimètres ; elle s'amincit peu à peu en descendant et, au niveau du coccyx, n'est plus représentée que par une simple lame tendineuse mesurant quelques milhmètres d'épaisseur à peine.

5*^ Plan squelettique. — Il est essentiellement formé par le sacrum et le coccyx, unis l'un à l'autre. Nous y ajouterons l'articulation sacro-iliaque et les deux ligaments sacro-sciatiques.

a. Sacrum. — Os impair, médian, symétrique, ayant la forme d'une pyramide à base quadrangulaire. — Face postérieure, convexe, très irrégulière. Sur la ligne médiane, crête sacrée, se terminant en bas par deux branches divergentes, dont les extrémités forment les cornes du sacrum. De chaque côté de la crête se trouvent quatre trous, trous sacrés postérieurs, bordés en dehors et en dedans, par un tubercule osseux. — Face antérieure. concave, à peu près lisse. Elle présente quatre saillies transversales (vestiges de la soudure des cinq vertèbres sacrées), avec, de chaque côté, les trous sacrés antérieurs et les gouttières où s'insère le pyraminal. — 5ase tournée en haut, avec : 1° sur la ligne médiane, une facette articulaire pour le corps de la 5^ lombaire et, en arrière, l'orifice supérieur du canal sacré, qui occupe toute la hauteur du sacrum ; 2° de chaque côté, les ailerons du sacrum et ses apophyses articulaires (pour celles de la 5^ lombaire). — Sommet avec surface ovalaire à grand axe trans-

versai pour le coccyx. — Bords latéraux, larges en haut (où ils s'articulent avec les os iliaques), minces en bas. — Os spongieux, creusé de trous et, partant, relativement fragile : fractures directes rares, fractures indirectes associées aux fractures des pubis fréquentes. Il se développe de la même façon que les vertèbres, mais présente en plus des points épiphysaires ou marginaux qui n'entrent en activité qu'après la puberté (ostéite postpubertique, voy. p. 341).

b. Cozcyx. — Petit os triangulaire, continuant la direction du sacrum auquel il est uni par V articulation sacra- coccygienne. Formé par quatre ou cinq vertèbres atrophiées et soudées entre elles (quelquefois une articulation inter- coccygienne entre la première et la seconde). Mobile dans le sens antéro-postérieur (l'ankylose du coccyx peut être, chez là femme, une cause de dystocie). Il peut être le siège de luxations (compression possible du rectum) et de névralgies rebelles (coccygodinie).

c. Articulation sacro-iliaque. — Diarthro-amphiarthrose : sur le sacrum et sur l'os iliaque deux facettes irrégulières, dites auriculaires, encroûtées de fibro-cartilages. — Comme moyens d'union, une capsule que renforcent trois ligaments : ligament sacro-iliaque antérieur, ligament sacro-iliaque postérieur et ligament ilio-lombaire. — Petite synoviale. — Mobilité à peine appréciable : mouvements de nutation et de contrenutation. Malgré cela l'articulation sacro-iliaque est assez souvent le siège de lésions tuberculeuses {sacro-coxalgie totale ou partielle).

d. Ligaments sacro-sciatiques. — Au nombre de deux, le grand et le petit. — Le grand ligament sacro-sciatique, très fort, très large, très épais, s'étend des épines iliaques postérieures, des bords du sacrum et du coccyx à la tubérosité de l'ischion. Il donne insertion au petit ligament sacro-sciatique et au grand fessier. Ne pas le sectionner dans les interventions sur la région ; mais, plutôt, le désinsérer des bords du sacro-coccyx. — Le petit ligament sacro-sciatique va des bords du sacro-coccyx à l'épine sciatique. Il délimite, avec le précédent et le bord postérieur de l'os coxal, deux orifices (grande échancrure et petite échancrure sciatiques), voies de passage entre la cavité pelvienne et la région fessière et vice versa.

6° Canal sacré et son contenu. — Extrémité inférieure du canal vertébral, logeant la partie tout inférieure du système nerveux médullaire.

a. Canal sacré. — Large et triangulaire en haut (25 millimètres sur 9 à 10), il s'aplatit et se rétrécit de plus en plus au fur et à mesure qu'on se rapproche davantage de son extrémité inférieure (10 à 12 miUimètres sur 2). Sa longueur est de 11 centimètres et demi. II nous présente : 1° deux bords latéraux, d'où naissent les conduits qui aboutissent aux trous sacrés antérieurs et postérieurs ; 2° une paroi antérieure, répondant aux corps des vertèbres sacrées ; 3o une paroi postérieure, formée par la soudure des lames et des apophyses épineuses entre elles. Cette soudure ne fait normalement défaut qu'en deux points : en haut, au niveau de Vespace sacro-lombaire, siège de la ponction rachidienne pour certains auteurs ; en bas, au niveau de Vespace sacro-coccygien, siège des injections épidurales. Elle peut faire défaut en d'autres points, à l'état pathologique, dans le cas de spina biflda par exemple.

b. Contenu du canal sacré. — Extrémité inférieure des enveloppes de la moelle, queue de cheval, espace épidural. — Uextrémité inférieure des enveloppes de la moelle forme un cul-desac effilé {cul-de-sac durai), que prolongé jusqu'au coccyx le ligament coccygien. Le cul-de-sac renferme, non plus la moelle (voy. p. 155), mais la queue de cheval baignant dans le lac spino-terminal du liquide céphalo-rachidien. Son sommet répond à la partie inférieure de la 2^ vertèbre sacrée, parfois à la partie supérieure de la 3« : donc dans la résection du sacrum, ne pas dépasser le 3^ trou sacré si l'on veut ménager le cul-de-sac. — La queue de cheval (ensemble formé par les trois dernières paires lombaires, les cinq paires sacrées et la paire coccygienne) n'est plus constituée, au niveau du bord supérieur de notre région, que par les cinq paires sacrées et la paire coccygienne. Ces nerfs s'échappent successivement du canal sacré par les trous sacrés, en se divisant chacun en deux branches (antérieure et postérieure). Leur lésion peut s'observer à la suite des fractures du sacrum ; elle s'accompagne de douleurs vives et de paralysies flasques (ce qui les distingue des paralysies médul-

laires), qui portent sur les membres inférieurs. — Uespace épidural (voy* p. 153) est comblé par une graisse fluide, que parcourent des veines et les nerfs sus-indiqués. Il occupe, dans notre région, la presque totalité du canal sacré, les méninges s'arrêtant à la deuxième vertèbre sacrée : une injection poussée dans le canal sacré au niveau du petit espace sacro-coccygien envahirait donc uniquement l'espace épidural (méthode des injections épidurales).

7'^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent : 1° de la sacrée moyenne, impaire, médiane, cheminant sur la face antérieure du sacrum et du coccyx, envoyant des branches transversales vers chacun des trous sacrés antérieurs ; 2" des sacrées latérales, au nombre de deux de chaque côté (l'une supérieure, l'autre inférieure), fournissant des branches transversales qui, au niveau des trous sarés, s'anastomosent avec les précédentes- Elles vont au canal sacré et à son contenu. — Les veines aboutissent aux veines sacrées moyennes et sacrées latérales, lesquelles se rendent aux iliaques primitives, — Les lymphatiques se distinguent en superficiels et profonds : les premiers aboutissent aux ganglions inguinaux ; les seconds, aux ganglions pelviens. — Les nerfs proviennent des branches postérieures des nerfs sacrés et du nerf coccygien.