CHAPITRE II

Nous étudierons tout d'abord Vexcai^ation pelvienne ellemême. Puis, le contenant une fois connu, nous décrirons le contenu, que nous devrons, ici; envisager séparément chez Vhoimne et chez la femme.

ARTICLE PEEMIER

EXCAVATION PELVIENNE

Limitée en haut par le détroit supérieur, en bas par le périnée, l'excavation pelvienne nous offre à considérer : 1° des muscles, muscles pariétaux de V excavation ; 2° sa forme ; 3° ses dimensions et axes ; 4° son revêtement péritonal, péritoine pelvien ; 5'^ ses vaisseaux et nerfs ; 6° son mode d'exploration et ses voies d'accès.

1° Muscles pariétaux de l'excavation. — Ce sont : les obturateurs internes, les pyramidaux, les ischio-coccygiens, les releveurs de Vanus. Ces muscles sont revêtus sur leur face supérieure par une aponévrose appelée aponévrose périnéale supérieure ou profonde. Nous les envisagerons tout d'abord isolément, puis dans une \aie d'ensemble.

a. Étude analytique. — U obturateur interne naît sur le pourtour du trou obturateur, sur la membrane obturatrice, sur la surface osseuse comprise entre le trou obturateur et l'épine sciatique. Il sort du bassin par la petite échancrure sciatique et vient s'insérer sur le sommet de la cavité digitale du fémur. — Le pyramidal s'attache par quatre faisceaux sur la face antérieure du sacrum. II sort du bassin par la grande échancrure

PRÉCIS d'an AT. TOPOGRAPHIQUE. 5^ édit. 20

sciatique et vient se fixer sur le bord supérieur du grand trochanter. — Vischio-coccygien va des bords du coccyx à l'épine sciatique et au petit ligament sacro-sciatique. — Le releveur de Vanus, le plus important des muscles du bassin, nous présente deux portions distinctes : 1° une portion externe (jouant le rôle d'un sphincter profond pour le rectum) qui. née du pubis au voisinage de la symphyse, de l'arcus tendineus et de l'épine sciatique, vient se fixer sur la pointe du coccyx et sur le raphé ano-coccygien ; 2" une portion interne, véritable releveur de l'anus, qui, née des branches horizontale et descendante du pubis, au-dessous de la précédente, vient s'attacher (après avoir croisé les faces latérales de la prostate ou du vagin et s'être fusionnée avec les fibres longitudinales du rectum) sur la peau de la marge de l'anus.

b. Étude synthétique, surface intérieure de Vexcavation. — Si nous examinons sur des coupes frontales du bassin la disposition qu'affectent les muscles sus-indiqués, nous constatons : 1° que les obturateurs internes et les pyramidaux forment une doublure- musculaire à la paroi osseuse du pelvis, tandis que les releveurs et les ischio-coccygiens se portent en dedans pour s'unir aux mêmes muscles du côté opposé et former le plancher de l'excavation ; 2'^ que, en arrière, ces derniers muscles assurent à eux seuls la fermeture de l'excavation, mais que, en avant, une formation appartenant au périnée, Vaponévrose moyenne, contribue avec eux à assurer cette fermeture ; 3° que, par suite de la disposition des releveurs, l'espace compris sur le squelette dans les limitée du bassin osseux se trouve divisé en deux portions, supérieure et inférieure : la supérieure seule appartient à l'excavation ; l'inférieure {fosse ischio-rectale) fait partie du périnée. Au total, l'excavation est formée : !« en avant, par la symphyse pubienne ; 2° sur les côtés, par le squelette pelvien (recouvert de la portion .supérieure de l'obturateur interne) et par le pyramidal ; 3° en arrière, par le sacro-coccyx .4'' en bas, par l'aponévrose moyenne, les releveurs et les ischio-coccygiens. Ses parois, à Texception de l'inférieuroi, sont inextensibles : d'où les phénomènes de compression observés au cours de l'évolution des tumeurs intra-pelviennes.

EXCAVATION PELVIENNE 351

2« Forme de l'excavation. — Celle d'une calotte renversée, légèrement conique chez l'enfant, cylindrique chez l'adulte, appendue à l'abdomen dont elle constitue le bas-fond, le point déclive (exploration, drainage dans le cas de péritonite; position de Trendelendurg pour les opérations abdomino-pelviennes). Les déformations de l'excavation ont, chez la femme, une très grande importance (grossesse).

30 Axes et dimentions. — Grand axe : obliquement incliné de haut en bas et d'avant en arrière, concave en avant, dans sa partie inférieure (comme un hameçon). — Dimensions : hauteur, 45 millimètres au niveau du pubis, 120 à 150 au niveau du sacrum ; diamètres au niveau du détroit supérieur, 11 centimètres (diamètre antéro-postérieur), 13 centimètres (diamètre oblique), 13 à 14 centimètres (diamètre transverse) ; diamètres au niveau, du détroit moyen, 12 centimètres (diamètre antéropostérieur, le plus grand) ; diamètres au niveau du détroit inférieur, 9 centimètres (diamètre antéro-postérieur), 11 à 12 centimètres (diamètre transverse), 12 centimètres (diamètre oblique). Les détroits supérieur et moyen sont inextensibles : la tête du fœtus, dans l'accouchement, aborde le premier par un diamètre oblique, le deuxième par le diamètre antéro-postérieur. Le détroit inférieur est extensible (sauf le cas d'ankylose du coccyx) et n'oppose pas d'obstacle réel au passage de la tête fœtale. Quand le bassin est rétréci ou déformé, l'accouchement n'est plus possible : il faut alors, soit agrandir momentanément les dimensions de l'excavation (symphyséotomie, ischio-pubiotomie), soit tuer le fœtus et le mutilier (céphalotripsie, embryotomie), soit l'extraire par l'abdomen (opération césarienne).

4'^ Péritoine pelvien. — Bas-fond de la cavité abdominale l'excavation se trouve, comme cette dernière, tapissée par le péritoine.

a. Disposition générale, espace pelvi-sous-péritonéal. — Le péritoine revêt exactement les parois latérales de l'excavation. Mais, au niveau du plancher, il est refoulé en haut par les organes intra-pelviens (vessie, rectum, utérus) et il se trouve séparé de ce plancher par un espace relativement profond,

Vespace pelvi-sous-péritonéal. Cet espace, qui représente la portion pelvienne de l'espace sous-péritonéal commun à tout l'abdomen, communique naturellement avec le reste de l'espace sous-péritonéal. Il communique également avec la région fessière (par les échancrures sciatiques) et la région obturatrice (par le trou obturateur) : d'où diffusion possible des collections purulentes ou autres nées dans ces diverses régions.

b. Lames fihro-vasculaires de Vespace pelvi-sous-péritonéal. — Au nombre de cinq : deux sagittales {aponévroses sacro-rectogénito- pubiennes, droite et gauche) : trois frontales {ailerons du rectum, aponévrose prostato-péritonéale, aponévrose omhilico-prévésicale). Elles forment des cloisons qui divisent l'espace pelvisous-péritonéal en une série d'espaces secondaires. Elles renferment dans leur épaisseur des vaisseaux qui donnent la clef de leur disposition.

c. Divisions de Vespace pelvi-sous-péritonéal. — Les cloisons sus-indiquées divisent l'espace sous-péritonéal en cinq espaces secondaires, savoir : 1° Vespace latéro-rectal (droit et gauche) ; 2° Vespace rétro-rectal ; 3° Vespace prérectal ; 4° Vespace rétrovésical ; 5° Vespace prévésical. Ces espaces secondaires peuvent être le siège de phlegmons qui y restent localisés, mais qui parfois s'étendent à la totalité do l'espace pelvien {cellulite diffuse).

5"^ Vaisseaux et nerfs. — Dans l'espace pelvi-sous-péritonéal se trouvent contenus, outre les viscères que nous étudierons plus loin, des artères, des veines, des lymphatiques, des nerfs :

a) Les artères sont au nombre de deux : 1» la sacrée moyenne, branche terminale de l'aorte, petite, cheminant sur la face antérieure du sacrum ; 2» Vartère hypogastrique ou iliaque interne, volumineuse, qui naît de la bifurcation de l'iliaque primitive et se termine, après un trajet de 4 centimètres, et un peu en avant de la grande échancrure, en se divisant en 9 branches chez l'homme, 11 chez la femme : ombilicale, vésicale inférieure, hémorroïdale moyenne, utérine, vaginale, ilio-lombaire, sacrée latérale, obturatrice, fessière, ischiatique, honteuse interne. Sa ligature peut être indiquée au cours des interv^en lions sur l'excavation.

[i) Les veines, volumineuses et plexiformes, vont former la

EXCAVATION PELVIENNE 353

veine iliaque interne qui, en s'unissant à la veine iliaque externe, constitue la veine iliaque primitive.

y) Les ganglions lymphatiques (8 ou 10) s'échelonnent pour la plupart autour des vaisseaux (groupe sacré, groupe obturateur). Ils reçoivent les lymphatiques des viscères pelviens et une partie des lymphatiques profonds de la cuisse et de la fesse (adéno-phlegmons pelviens consécutifs à une lésion de la fesse ou de la cuisse).

S) Les nerfs sont représentés : 1° par le sympathique sacré ; 2° par le plexus sacré (dernière paire lombaire, quatre premières paires sacrées), qui fournit des rameaux aux viscères et aux muscles de l'excavation et une branche terminale, le sciatique (compression du plexus dans les cas de tumeurs de l'excavation et d'ostéite du bassin) ; 3° par le plexus sacro-coccygien (deux derniers nerfs sacrés et nerf coccygien).

6*^ Exploration et voies d'accès. — L'exploration de l'excavation se pratique assez aisément au moyen du toucher rectal chez l'homme, du toucher vaginal et du toucher rectal chez la femme. Ses voies d'accès sont la voie périnéale, la voie ahdoniinale, la voie pubienne, la voie sacrée.

ARTICLE II

Chez l'homme, le bassin renferme : 1° en arrière, la portion intra-pelvienne du rectum ; 2° en avant, la vessie ; 3° en arrière et sur les côtés de la vessie, la portion pelvienne de Vuretère et la plus grande partie des voies spermatiques ; 4° au-dessous de la vessie, la prostate et la portion prostatique de Vurèthre.

§ 1. — Rectum pelvien

Le rectum, on le sait, est la portion terminale du gros intestin. Il fait suite au côlon ilio-pelvien et vient s'ouvrir à l'anus.

1° Étude descriptive. — L'étude descriptive du rectum com-

prend : 1° ses limites et ses divisions ; 2° sa jorme ; S" ses dimensions ; 4° son contenu.

a. Limites et divisions. — Le rectum commence, non pas à l'articulation sacro-iliaque gauche (limite ancienne), mais bien à la troisième vertèbre sacrée. Il parcourt tout d'abord l'excavation pelvienne, puis le périnée postérieur et se termine au niveau de l'orifice anal. Il se divise en deux segments distincts, segment ou rectum pelvien, segment ou rectum périnéal, qui ont chacun une structure, une pathologie et une signification embryologique différentes. Retenir, à ce sujet, que le rectum pelvien est la terminaison vraie du gros intestin, tandis que le rectum périnéal dérive de la membrane cloacale (malformations ano-rectales consécutives à un trouble dans le développement du rectum).

b. Forme. — Le rectum pelvien est un conduit cylindroïde, ne présentant ni les bosselures ni les trois bandes longitudinales du gros intestin, mais offrant extérieurement deux ou trois sillons transversaux qui, intérieurement, répondent aux valvules de Houston.

c. Dimensions. — Longueur : 9 à 11 centimètres. Calibre : 2 à 3 centimètres à l'état de vacuité ; 4 à 5 centimètres et même plus à l'état de plénitude ou de distension (corps étrangers volumineux intra-rectaux, palpation manuelle intra-rectale).

. Il peut être plus ou moins diminué à la suite de certaines affections rectales {rétrécissements du rectum).

d. Contenu. — Il est constitué par des matières plus ou moins dures (constipation, obstruction), renfermant de nombreux microbes (inflammations gangreneuses succédant aux blessure du rectum, nécessité d'une antisepsie rectale préopératoire).

2° Étude topographîque. — Elle comprend : 1» la loge du rectum ; 1'' sa direction ; 3*^ ses moyens de fixité ; 4^ ses rapports.

A. Situation, loge rectale. — Le rectum est situé dans la • partie postérieure de l'excavation pelvienne. — Il occupe là une sorte de loge {loge rectale), qui est limitée, en avant, par l'aponévrose prostato-péritonéale, en arrière par le sacro-coccyx (revêtu par les pyramidaux et les ischio-coccygiens), latérale-

CONTENU DU BASSIN CBEZ l'hOMME 355

ment par les releveurs de l'anus^en bas par la fusion de ces releveurs avec le rectum, en hau t par le péritoine (la loge, en ce point, communique avec l'espace sous-péritonéal de l'al^domen). — Il est séparé des parois de sa loge par du tissu cellulaire (cellulites localisées, cellulites totales, cellulites chroniques). Celui-ci se tasse en certains points en lames fibro-vasculaires {aponévrose sacro-recto-génito-pubienne, aileron du rectum). En d'autres points, il est très lâche et forme des ébauches de séreuse, qui sont : l'^ Vespace prérectal, compris entre la face postérieure des vésicules séminales et de la prostate (recouvertes par l'aponévrose prostato-péritonéale) et la face antérieure du rectum (siège possible d'abcès d'origine vésiculo-prostatique) ; 2° Vespace rétrorectal situé entre le sacro-coccyx en arrière, la face postérieure du rectum en avant, les aponévroses sacro-recto-génito-pubiennes et les ailerons du rectum sur les côtés (siège fréquent de phlegmons consécutifs à l'inflammation des ganglions rétro-rectaux) ; 30 les espaces latéro- rectaux, droit et gauche, compris entre l'aponévrose périnéale supérieure en dehors, l'aponévrose sacro-recto-génito-pubienne en dedans : ils renferment de très nombreux vaisseaux (espaces dangereux, à éviter au cours de la résection du rectum par le procédé de Keaske).

B. DiEECTioN. — Le rectum pelvien décrit une courbe à concavité antérieure concentrique à celle du sacro-coccyx. Il fait avec la direction du rectum périnéal un angle très accusé ouvert en arrière (s'en souvenir quand on introduit des instruments dans le rectum).

C. Moyens de fixité. — Ils sont de deux ordres : 1° moyens de suspension (péritoine, vaisseaux hémorrhoïdaux et lames fibro-vasculaires) ; 2» moyens de soutien (plancher pelvien). Leur insuffisance détermine le prolapsus total du rectum.

D. Rapports. — Nous examinerons successivement les rapports antérieurs {face antérieure), postérieurs {face postérieure) et latéraux {faces latérales).

a. Face antérieure. — La face antérieure du rectum est recouverte par le péritoine à son origine ; elle est extra-péritonéale dans le reste de son étendue.

a) La portion recouverte par le péritoine (2 à 3 centimètres)

répond au cul-de-sac vésico-reckil ou cul-de-sac de Douglas. Ce cul-de-sac, limité par les replis de Douglas, est le point le plus déclive de la cavité péritonéale (toucher rectal dans le cas de péritonite ; drainage des péritonites parle rectum). Chez l'adulte, il est distant de l'anus de 5 centimètres (vessie vide) à 10 centimètres (vessie pleine). Chez le nouveau-né et chez l'enfant, il s'insinue entre la prostate et le rectum et descend beaucoup plus bas : la persistance, chez l'adulte, de cette disposition infantile jouerait un rôle considérale dans la pathogénie de certaines hernies périnéaies et de certains prolapsus du rectum.

3) La portion extrapéritonéale est en rapport, par l'intermédiaire de l'espace prérectal et de l'aponévrose prostato-péritonéale, avec le bas-fond vésical {triangle interdéférentiel), les canaux déférents, les vésicules séminales et l'embouchure des uretères, enfin avec la face postérieure de la prostate (exploration de ces organes par le toucher rectal, retentissement de leurs lésions sur le rectum et réciproquement, leur blessure possible au cours de l'extirpation du rectum).

b. Face postérieure. — La face postérieure répond, par l'intermédiaire de l'espace rétro-rectal, au sacro-coccyx, à l'origine des muscles pyramidaux et ischio-coccygiens, aux artères sacrées, au sympathique sacré et à l'origine du plexus sacré.

c. Faces latérales. — Les faces latérales sont en rapport, tout à fait à leur partie supérieure, avec le péritoine ; puis, plus bas et par l'intermédiaire de l'espace latéro-rectal, avec les releveurs de l'anus.

3« Constitution anatomique. — Trois tuniques :

a) Une tunique musculeuse, formée par une couche superficielle de fibres longitudinales et une couche profonde de fibres circulaires ;

(3) Une tunique sous- muqueuse, très lâche, permettant à la muqueuse de glisser sur la musculeuse, d'où possibilité de prolapsus muqueux, d'où possibihté d'extirper isolément la muqueuse rectale ;

y) Une tunique muqueuse, gris rosé à l'état normal, lisse et unie, tapissée par un épithélium cylindrique (sa transformation

CONTENU DU BASSIN CHEZ l'hOMME 357

en épithéliiim pavimenteux dans le cas de rectite chronique) et renfermant dans son épaisseur de nombreuses glandes tubuleuses, point de départ du cancer du rectum.

4° Vaisseaux et nerfs. — Les artères du rectum pelvien proviennent : 1° principalement, des hémorrhoidales supérieures, branches terminales de la mésentérique inférieure ; 2» accessoirement, des deux hémorrhoidales moyennes, branches de l'hypogastrique et de la sacrée moyenne, branche de l'aorte. — Les veines forment dans la couche celluleuse un riche plexus {plexus hémorrhoïdal, voy. p. 393), d'où émanent : 1° les veines hémorrhoidales supérieures, qui vont se jeter dans la veine mésentérique inférieure ; 2" les veines hémorrhoidales moyennes, qui aboutissent à la veine hypogastrique. — Les lymphatiques se rendent, pour la plupart, aux ganglions échelonnés le long des vaisseaux hémorrhoïdaux supérieurs. Quelques-uns, provenant de la partie inférieure du rectum, se jettent dans les ganglions hypogas triques (récidive fréquente après extirpation des cancers intéressant la portion du rectum d'où naissent ces derniers lymphatiques). — Les nerfs proviennent des nerfs sacrés (nerfs moteurs) et des plexus lombo-aortique et hypogastrique (nerfs de sensibilité).

5° Exploration et voies d'accès. — L'exploration se pratique par l'inspection (après dilatation de l'anus) et par le toucher rectal. — Les voies d'accès sont : 1° la voie périnéale ; 2P la voie sacrée ; 3o la voie, mixte ah domino- périnéale ou ahdomino-sacrée.

§ 2. — Vessie

(RÉGIOX TÉSICALE)

Réservoir musculo-membraneux, destiné à recueillir l'urine, interposé entre les uretères et l'urèthre.

1° Étude descriptive. — La vessie, envisagée à ce point de vue, nous offre à considérer : !« sa configuration extérieure ; 2° sa configuration intérieure ; 3° sa capacité.

a. Configuration extérieure. — Variable suivant les cas : la

vessie vide et contracturée est sphérique ; vide et en diastole, elle est aplatie et cupuliforme ; pleine, elle est globuleuse.

b. Conjorriiation intérieure. — Chez les sujets jeunes, la surface intérieure de la vessie est lisse. Cliez les vieillards et surtout chez les individus porteurs d'un rétrécissement de l'urèthre, elle présente des saillies et des creux {vessie à colonnes et à cellules), où peuvent s'enchâtonner des calculs. On y remarque :

a) Au niveau de la base, une surface triangulaire, le trigone de Lieutaud ou trigone vésical {zone pathologique de la vessie), que délimitent entre eux trois orifices : 1° en arrière (base du trigone), les deux orifices urétéraux, en forme de fente, mesurant de 2 à 5 millimètres ; 2° en avant (sommet du trigone), Vorifice uréthral ou col vésical (symptomatologie bruyante des inflammations de cet orifice) arrondi chez l'enfant, en forme de fente transversale chez l'adulte, plus ou moins déformée {luette vésicule) chez les vieillards ;

P) En arrière du trigone, une excavation, surtout développée chez les vieillards, le bas-fond de la vessie, où l'urine a tendance à stagner et les corps étrangers à se cacher.

c. Capacité. — A l'état normal, la capacité de là vessie est en moyenne de 250 grammes. -^ A Vétat pathologique, elle est, soit notablement réduite (dans la cystite du col), soit considérablement augmentée (dans le rétrécissement de l'urèthre, dans l'hypertrophie prostatique).

2» Étude topographique. — Elle comprend : 1° la situation et la loge de la vessie ; 2° ses moyens de fixité ; 3° ses rapports.

A. Situation. — La vessie vide est située dans la partie antérieure de l'excavation pelvienne. La vessie pleine empiète plus ou moins sur la portion sous-ombilicale de la cavité abdominale : elle est alors plus exposée aux traumatismes, plus accessible à l'opérateur intervenant par la voie hypogastrique.

B. Loge vésicale. — Elle est déhmitée, en avant, par les pubis, en arrière par l'aponévrose prostato-péritonéale, sur les côtés par les obturateurs internes et les releveurs de l'anus, en bas par la base de la prostate et \qs> ligaments pubo-vésicaux, en haut par le péritoine.

CONTENU DU BASSIN CHEZ l'hOMME 359

Cette loge, lorsque la vessie se dilate, s'augmente d'un prolongement abdominal qui est compris entre les pubis et les muscles droits de l'abdomen en avant, le péritoine pariétal doublé de V aponévrose ombilico-prévésicale en arrière.

La vessie se trouve séparée des parois de sa loge par du tissu cellulaire [tissu cellulaire de V espace pelvi-sous-périlonéal), dont l'inflammation, d'origine vésicale ordinairement, constitue la péricystite. Ce tissu cellulaire se tasse autour des vaisseaux en lames fibro-vasculaires (aponévrose ombilico-prévésicale, aponévrose prostato-péritonéale, aponévroses sacro-recto-génito-pubiennes). En d'autres points, au contraire, il est très lâche et forme des ébauches de séreuse, savoir : 1° Vespace rétro- vésical, à peine marqué, compris entre la face postérieure de la vessie en avant et les vésicules séminales et les canaux déférents (engainés dans l'aponévrose prostato-péritonéale) en arrière ; 2" Vespace préçésical ou cavité de Retzius (siège possible de collections sanguines dues à une rupture des muscles droits, et de collections purulentes consécutives à des ostéites du bassin ou à des lésions vésicales). Cet espace, beaucoup plus important que le précédent, se trouve délimité en arrière par l'aponévrose ombilico-prévésicale, en avant par le feuillet postérieur de la gaine des droits et la face profonde des pubis, en bas par les obturateurs internes, les releveurs et les ligaments pubo-vésicaux. Très vaste, il s'étend, en hauteur, de l'ombilic au plancher pelvien et, en largeur, de l'artère ombilicale droite à l'artère ombilicale gauche ; il se compose donc de deux portions, une portion sus-pubienne et une portion pelvienne, celle-ci étant de beaucoup la plus développée.

C. Moyens de fixité. — Ce sont : le péritoine, Touraque et les deux cordons des artères ombihcales, les ligaments pubo-vésicaux, enfin les adhérences qui l'unissent à la prostate et. par l'intermédiaire de celle-ci, au plancher pelvien : c'est là le moyen de fixité le plus puissant ; son insuffisance est la cause principale des cystocèles chez la femme. Des diverses parties de la vessie, le sommet est la plus mobile (cystocèle inguinale, crurale), la base la plus fixe (la dilatation du rectum au moyen du ballon de Petersen la rapproche cependant du bord supérieur du pubis.

D. Rapports. — Nous envisagerons successivement, à ce point de vue, la face antérieure, la face postérieure, les faces latérales, le sommet, la base.

a. Face antérieure. — La face antérieure de la vessie affecte des rapports différents suivant que l'organe est vide ou plein.

a) Lorsque la vessie est vide, sa face antérieure se cache derrière la paroi antérieure du bassin (symphyse pubienne, corps du pubis et muscles obturateurs internes) et se trouve protégée par elle ; toutefois possibilité de lésions vésicales extra-péritonéales, par exemple dans le cas de fracture du bassin ou de disjonction des pubis.

^) Lorsque la vessie est pleine, elle vient se mettre en rapport avec la paroi abdominale antérieure en refoulant devant elle le péritoine, qui forme alors un cul-de-sac, le cul-de-sac prévésical. Ce cul-de-sac est d'autant plus éloigné du bord supérieur des pubis que la vessie se distend davantage : en moyenne, 1 ou 2 centimètres pour 300 grammes de liquide ; 3 ou 4 centimètres pour 600 à 700 grammes. De là l'indication de distendre la vessie pour éviter la lésion du péritoine, quand on pratique la taille hypogastrique. A noter cependant que, parfois, notamment chez les hernieux et les vieillards, le cul-de-sac peut, malgré la distension de la vessie, descendre jusqu'au bord du pubis.

b. Face postérieure. — La face postérieure répond : 1*^ en haut aux anses grêles et à PS iliaque ; 2» en arrière, au rectum, dont elle est séparée par le cul-de-sac de Douglas.

c. Faces latérales. — Les faces latérales répondent aux releveur.5 et aux obturateurs internes, dont elles sont séparées, en haut par les culs-de-sac latéraux du péritoine, en bas par l'espace pelvi-sous-péritonéal où cheminent le cordon fibreux de l'artère ombilicale et le canal déférent.

d. Sommet. — Le sommet, qui donne insertion à l'ouraque, est en rapport avec le cul-de-sac prévésical.

e. Base. — La base nous présente à examiner, au point de vue des rapports, le col, le trigone, le bas-fond.

a) Le col vésical est situé à 25 millimètres en arrière de l'extrémité inférieure de la symphyse : nécessité de réséquer ou d'où-

CONTENU DU BASSIN CHEZ l' HOMME 361

vrir cette dernière pour aborder le col par la voie antérieure. Il répond, en avant à l'échancrure antérieure de la prostate, en arrière à l'origine des canaux éjaculateurs, en bas, et par l'intermédiaire de la prostate, au périnée (tailles périnéales).

P) Le trigone est adhérent à la base de la prostate : déformation du trigone et de la lèvre postérieure du col par le lobe moyen hypertrophié.

y) Le bas-fond est en rapport : 1° à droite et à gauche de la ligne médiane, avec les vésicules séminales et les canaux déférents ; 2° sur la ligne médiane, au niveau du triangle interdéférentiel (espace triangulaire limité en haut par le cul-de-sac vésico-rectal, sur les côtés par les canaux déférents), avec l'ampoule rectale : exploration de la vessie par le toucher rectal, voie d'accès par le rectum.

30 Constitution anatomique. — Trois tuniques : séreuse, musculeuse, muqueuse.

a. Tunique séreuse. — Ne revêt que la face postérieure et la partie la plus élevée des faces latérales, d'où possibilité de blessures intra-péritonéales et de blessures extra-péritonéales.

b. Tunique musculeuse. — La musculeuse ou muscle çésical est traversée obliquement par la portion terminale de l'uretère, qui se trouve, de ce fait, oblitéré lorsque le muscle se contracte (protection contre le reflux de l'urine). Elle est formée de trois couches : une couche superficielle de fibres longitudinales (elle donne naissance aux ligaments puho-vésicaux), une couche moyenne de fibres circulaires, une couche profonde plexiforme [vessie à colonnes).

La couche circulaire, la plus importante des trois, s'épaissit au niveau du col pour constituer le sphincter lisse du col çésical. Celui-ci est destiné à s'opposer à la sortie de l'urine au dehors ; il est l'antagoniste du muscle vésical qui a pour fonction d'expulser l'urine de la vessie. La faiblesse du sphincter détermine de l'incontinence d'urine ; son irritation, du spasme. La faiblesse du muscle vésical s'accompagne de rétention d'urine ; son excitation, d'intolérance vésicale.

c. Muqueuse. — Rouge, sur le vivant, peu épaisse, résistante,

PEÉcis d'axat. topographique, — 5e édit. 21

362 BASsix

elle est lisse et unie sauf au niveau du trigone où elle présente parfois quelques papilles. Siège d'ulcérations, de tumeurs bénignes ou malignes.

4^ Vaisseaux et nerfs. — Les artères sont fort nombreuses ; fréquence des hématuries dans les affections vésicales. Elles proviennent de l'ombilicale {vésicales supérieures), de l'hypogastrique {vésicales inférieures), de l'hémorrhoïdale moyenne {vésicales postérieures), de la honteuse interne {vésicales antérieures). — Les veines sont latérales, postéro-inférieures, antérieures (repère au cours de la taille hypogastrique). Elles accompagnent les artères et se jettent dans le plexus pelvi-vésical {plexus de Santorini, vésico-prostatique et séminal), qui entoure la base de la vessie et la prostate : hémorrhagies, plébites, infection purulente à redouter au cours des opérations pratiquées à ce niveau. — Les lymphatiques aboutissent aux ganglions iliaques externes (lymphatiques de la face antérieure) et aux ganglions hypogastriques (lymphatiques de la face postérieure). — Les nerfs, à la fois moteurs et sensitifs, proviennent du plexus hypogastrique, des 3^ et 4^ nerfs sacrés. Ils s'anastomosent avec les nerfs destinés aux organes voisins (douleurs irradiées au cours des affections de la vessie).

b'^ Exploration et voies d accès. — Vexploration de la vessie comporte : 1^ la palpation de la région hypogastrique : 2*^ Vendoscopie et le toucher rectal. — Ses voies d'accès sont au nombre de trois : 1° la voie antérieure ou abdomino- pubienne (voie sus-pubienne ou hypogastrique, le plus souvent utilisée aujourd'hui ; voie transpubienne ; voie sous-pubienne) ; 2^ la voie périnéale (tailles médiane, latéralisée, prérectale) : 3" la voie rectale, abandonnée actuellement.

§ 3. — Uretère pelvien

1° Étude descriptive. — L'uretère pelvien continue l'uretère abdominal (voy. p. 331). Il s'étend du détroit supérieur à la base de la vessie, dans laquelle il débouche par l'orifice urétéral (voy. p. 358). Sa longueur est de 14 à 16 centimètres. Sa lar-

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geur est de 6 à 7 millimètres : 3 à 4 millimètres seulement au niveau de l'orifice urétéral, point le plus rétréci du canal et, de ce fait, point d'arrêt pour les calculs urétéraux,

2° Étude topographique. — Nous envisagerons, à ce sujet : 1" sa situation ; 2» sa direction ; 3° ses rapports.

a. Situation. — Il est situé, dans la plus grande partie de son étendue, sur la paroi latérale de l'excavation, dans le tissu cellulaire pelvi-sous-péritonéal. A sa terminaison et sur une longueur de 10 à 15 millimètres, il est placé dans l'épaisseur même de la paroi vésicale.

b. Direction. — Il est d'abord descendant, puis transversal : autrement dit, il décrit une courbe à concavité regardant en haut, en dedans et un peu en avant.

c. Rapports. — Dans sa portion pelvienne proprement dite, l'uretère chemine tout d'abord sur la paroi latérale de l'excavation, recouvert par le péritoine pariétal et reposant sur les vaisseaux iliaques internes (éviter de léser l'uretère au cours de la ligature de l'artère et, réciproquement, ne pas blesser les vaisseaux au cours de la découverte de l'uretère). Puis, devenant transversal et se plaçant entre le rectum et la vessie, il croise en arrière le canal déférent et s'insinue entre la face antérieure de la vésicule séminale et la paroi du bas-fond vésical dans laquelle il ne tarde pas à pénétrer. — Dans sa portion vésicale, il est contenu" dans l'épaisseur même de la paroi {portion interstitielle de Vuretère), dont il traverse obliquement la musculeuse, puis la muqueuse {valvule de Vuretère).

30 Constitution anatomique. — (Voy. p. 334).

4" Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de l'hypogastrique et de la vésicale. — Les veines se jettent dans la veine hypogastrique. — Les lymphatiques sont encore mal connus. — Les nerjs émanent du plexus hypogastrique.

5*^ Exploration et voies d'accès. — L'exploration clinique n'e^ guère possible que pour la portion vésicale (toucher rectal). — Les voies d'accès sont : 1° la voie transpéritonéale ; 2° la

ifoie extra- péritonéale ; 3° enfin, mais pour la portion terminale de l'uretère seulement, la voie transvésicale.

§ 4. — Portion pelvienne des voies spermatiques

Sous ce titre nous décrirons : 1^ la portion intra- pelvienne du canal déférent; 2° la vésicule séminale ; 3^ le canal éjaculateur.

1° Portion pelvienne du canal déférent. — a. Limites : depuis l'orifice profond du canal inguinal jusqu'à la base de la prostate.

b. Forme. — Régulièrement cylindrique, sauf au niveau de la {)ortion terminale où le canal devient plus volumineux et bombé.

c. Direction et trajet. — Le canal déférent suit, tout d'abord, d'avant en arrière la face latérale de la vessie {portion lattrovésicale) ; puis, il longe de haut en bas et de dehors en dedans sa face postérieure {portion rétro-vésicale).

d. Dimensions. — Longueur, 20 à 25 centimètres : diamètre, 2 à 3 millimètres à son origine, 6 à 10 millimètres à sa terminaison {ampoule du canal déférent).

e. Consistance. — Ferme, semi-cartilagineuse (toutefois la résistance à la traction est faible).

f. Situation et rapports. — !« Dans sa portion latéro-vésicale, il chemine, recouvert uniquement par le péritoine (péritonite consécutive à une déférentite), dans le tissu cellulaire qui sépare la face latérale de la vessie du releveur de l'anus ; 2° dans sa portion rétro-vésicale, il est accolé au bord supérieur, puis au bord interne de la vésicule séminale correspondante (triangle interdéférentiel) et se trouve contenu dans un dédoublement de l'aponévrose prostato-péritonéale (voy. p. 359).

g. Constitution anatomique. — En allant de dehors en dedans, tunique celluleuse, tunique musculeuse à fibres lisses, tunique muqueuse à disposition aréolaire (tuberculose).

h. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la déférentfelle, branche de la vésicale inférieure ; les veines abou-

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tissent aux veines du cordon et aux deux plexus vésico-prostatique et séminal ; les lymphatiques, aux ganglions iliaques externes : les nerjs émanent du plexus hypogastrique.

i. Exploration. — Se pratique par la palpation de la partie antérieure de la fosse iliaque interne pour la portion initiale, par le toucher rectal pour la portion terminale.

j. Voies d'accès. — Voie inguino-sous-péritonéale et voie périnéale.

2° Vésicule séminale. • — Réservoir musculo-membraneux interposé, à droite et à gauche, entre le canal déférent et le canal éjaculateur correspondant.

a. Étude descriptive. — La forme des vésicules est celle d'une poire dont la base ou fond serait en haut et le sommet ou col en bas. — Les dimensions sont : longueur, 5 à 6 centimètres ; capacité, 1,5 à 2 centimètres cubes : ànoter qu'elle est moindre chez le vieillard et l'enfant que chez l'adulte ; à noter aussi qu'elle est augmentée dans les cas pathologiques (tuberculose). — La consistance, molle à l'état normal, devient dure à l'état pathologique.

b. Étude topographique. — Xous envisagerons successivement : 10 la situation des vésicules ; 2° leurs moyens de fixité ; 3° leurs rapports. — Situation : dans l'épaisseur de V aponévrose prostatopéritonéale. C'est une lame fibro-vasculaire (voy. p. 352) placée en sens frontal entre la vessie et le rectum ; elle s'attache, en haut, sur le cul-de-sac de Douglas dont elle représenterait la portion fœtale oblitérée, en bas sur l'aponévrose moyenne du périnée, latéralement sur les aponévroses sacro-rectogénito-pubiennes. — Moyens de fixité : l'aponévrose susindiquée et, en plus, leur point d'implantation sur la base de la prostate. Les vésicules suivent dans ses déplacements la vessie plutôt que le rectum. Leur fond se trouve séparé de ces deux organes par du tissu cellulaire (espace rétro-vésicol en avant, espace prérectol en arrière), où se développent les phelgmons péricystiques et les kystes hydatiques du petit bassin. — Rapports : 1° en avant, avec le bas-fond de la vessie et la portion terminale de l'uretère ; 2° en arrière, avec le rectum ; 3^ en bas.

avec la base de la prostate ; 4" en haut, avec le cul-de-sac de Douglas qui revêt leur fond sur une étendue qui Varie de 10 à 40 millimètres (possibilité de pelvi-péritonites chez l'homme consécutivement à une lésion des vésicules).

c. Constitution anatomique. — La même que celle du canal déférent (voy. p. 364).

d. Vaisseaux et nerfs. — Les artères proviennent de la vésicale inférieure et de l'hémorrhoïdale moyenne. — Les veines forment le plexus séminal, qui se continue en bas et en avant, avec le plexus vésico-prostatique. — Les lymphatiques se rendent aux ganglions iUaques externes et aux ganglions hypogastriques. — Les nerjs émanent du plexus hypogastrique.

e. Exploration et voies d'accès. — \J exploration se pratique par le toucher rectal. — • Les voies d'accès sont la voie périnèale et la voie ingiiiiio- abdominale.

3° Canaux éjaeulateurs. — Ils résultent de la réunion à angle très aigu de l'ampoule du canal déférent et du col de la vésicule. Us débouchent dans l'urèthre prostatique, sur le veni montanum. Leur longueur est de 20 à 25 millimètres ; leur calibre, de lmm^5 à leur origine et de 0™^ 5 seulement à leur terminaison. Accolés l'un à l'autre sur la ligne médiane, ils sont situés (sauf à leur origine) dans la prostate qu'ils parcourent obliquement de haut en bas et d'arrière en avant : retentissement des lésions de la prostate sur le fonctionnement des canaux éjaeulateurs.

§ 5. — Prostate et urèthre prostatique

La prostate est un organe glandulaire, annexé à l'appareil génital, et qui se développe autour et dans l'épaisseur des parois de la portion initiale de l'urèthre.

lo Étude descriptive. — A ce point de vue, nous examinerons : 1" la forme de la prostate ; 2" ses dimensions ; 3" sa consistance.

a. Forme. — Forme anatomique : cône aplati d'avant en arrière, ayant sa base en haut et son sommet en bas. — Forme

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clinique (palpation par le toucher rectal) : cœur de carte à jou,er avec un sillon médian et deux lobes.

b. Dimensions. — En moyenne, chez l'adulte, la prostate mesure" : longueur, 3 centimètres ; largeur, 4 centimètres ; épaisseur, 25 millimètres. Chez l'enfant, ses dimensions sont plus faibles. Chez le vieillard, au contraire, elles sont sensiblement plus grandes {hypertrophie sènile de la prostate, totale ou partielle).

c. Consistance et coloration. — La prostate a une consistance élastique et, de plus, elle est lisse : elle devient dure et bombée à l'état pathologique. Sa coloration est gris blanchâtre.

2"^ Étude topographique. — Elle nous offre à considérer : lo la situation de la glande ; 2"^ sa loge ; 3° ses rapports.

A. Situation. — La prostate et l'urèthre prostatique sont situés, non dans le périnée, mais dans la partie antérieure de l'excavation pelvienne.

B. Loge prostatite. — Ils occupent là une sorte de loge limitée en avant par la symphyse pubienne, en arrière par l'aponévrose prostato-péritonéale, sur les côtés par les releveurs de l'anus recouverts de leur aponévrose, en bas par le feuillet supérieur de l'aponévrose moyenne, en haut par les hgaments pubo-vésicaux, le col de la vessie et le trigone. A noter que cette loge est assez faible en haut et en arrière (d'où possibilité pour les phlegmons périprostatiques de se diffuser vers ces deux points), tandis qu'elle est très résistante en bas (aussi les phlegmons périprostatiques n'envahissent-ils le périnée que très tardivement). La glande se trouve séparée des parois de sa loge par du tissu cellulaire riche en fibres musculaires lisses {tissu cellulaire périprostatique, siège des phlegmons périprostatiques), que parcourent de très nombreux vaisseaux veineux constituant le plexus de Santorini et le plexus périprostatique. Autour de ces vaisseaux veineux, à droite et à gauche de la prostate, le tissu cellulaire se tasse pour former ce qu'on appelle les aponévroses latérales de la prostate ou encore la capsule périprostatique ou capsule de Retzius (énucléation intracapsulaire de la glande).