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Fio-, 140.

^lortalité par fièvre typhoïde en France.

Mortalité tyr)lii«|uc Villes. par 1 000 habitants. Pour 1 000 décès.

Marseille 1,00 47

Toulon 0,82 44

Toulouse Û.:U 15

Le Havre 0,30 13

Nice 0,27 1.3

Rouen 0,21 8

Nancy 0,20 8

Saint-Étienne 0,19 9

Lyon 0,12 6

Nantes 0,12 6

Bordeaux 0,11 5

Paris 0,08 5

Rouhaix . 0,07 4

Reims 0,06 3

Lille 0,04 2

Mallet {Thèse de Lyon 1908) a étudié la fréquence de la fièvre typhoïde en France, dans les villes de plus de 20 000 habitants. Dans la période de 1897 à 1907, soit pendant dix ans, les 15 villes de plus de 100 000 habitants (20 millions d'habitants) ont présenté 8 309 décès; les 23 villes de 50 à 100 000 habitants (15 millions d'habitants) ont eu 4 069 décès; les 34 villes de 20 à 50000 habitants (11 millions d'habitants) ont eu 2 959 décès; les 59 villes de 20 à 30 000 habitants (3 millions d'habitants) ont eu 3 506 décès. Lorsque on dresse la carte de France suivant ces indications, on s'apergoit que les villes du littoral méditerranéen, en somme, toute la région au-dessous d'Avignon, constitue la zone de prédilection de lu fièvre typhoïde.

A rétranger, la (lèvre typhoïde est beaucoup plus rare, au moins dans les pays qui ont amélioré leur hygiène.

En Allemagne, en Angleterre, mais surtout dans les pays Scandinaves, la fièvre typhoïde est 10 à 15 fois moins fréquente qu'en France. Gela est surtout appréciable quand on compare les villes. Berlin, qui avait, dans la période de 1871 à 1875, 1 décès par 1 000 habitants, n'en a plus que 0,05 dans la période de 1890 à 1900; c'est une diminution de 95 p. 100. La Prusse avait 4 410 décès en 1901; elle n'en a plus que 1911 en 1909 : diminution de plus de moitié.

En Suède, Stockholm (250 000 habitants) n'a que quelques unités de fièvre typhoïde par an (8 cas en 1907), et, le plus souvent, pas de mortalité. La Norvège n'a que 0,5 cas i)ar 1 000 habitants, sauf à Yadsô qui, voisine de la Russie, aune hygiène déplorable (5 à 10 cas par l 000 habitants). A Bergen, la mortalité n'est que de 0,0 par 1 000 habitants; à Christiania, elle n'est que de 0, 2 à 0,3 par 1 000.

Comparons deux grands ports : Hambourg et Marseille.

Mortalité

générale

Mortalité

typhique

(pour 1 000 habitants).

(pour 100 000 habitants)

nnées.

Hambourg.

Marseille.

Hambourg.

Marseille

Ces chiffres suffisent à montrer : 1° la relation étroite qui existe entre Thygiène des états ou des villes et la fièvre typhoïde; 2° la place très inférieure, hien qu'améliorée, qu'occupe la France (4 décès par 10 000 habitants, et l'Allemagne seulement 0,7) ; 3° la possibilité de la lutte antityphique.

3° Etiologie. — La fièvre typhoïde est une maladie éminemment contagieuse. Cette notion n'est pas très ancienne. Elle a été introduite par Budd (1856 à 1873). En 1877, l'Académie de Médecine était encore très indécise; Bouchard, Jaccoud furent presque seuls à affirmer la contagion. Actuellement, tout le monde est d'accord; mais, tandis que les Français, à la suite des travaux de Brouardel, de Chantemesse, de Widal, etc., donnent la première place à la contagion indirecte, notamment hydrique, les Allemands soutiennent la théorie presque exclusive de la contagion directe, de l'homme à l'homme. Ces deux opinions sont exactes (p. 558), si on se place dans les conditions spéciales à chacun de ces deux pays.

Pour Peltenkoffer, les épidémies de fièvre typhoïde apparaissent surtout lorsque le niveau des nappes souterraines s'abaisse.

a) Contagion indirecte. — Les bacilles, émis par les matières fécales ou les urines des typhiques, vont, avec ces matières, souiller le milieu extérieur. Les bacilles survivent un certain temps (p. 560); avalés avec les aliments, ils créent de nouveaux cas de fièvre typhoïde. Telle est l'origine des épidémies. Tout aliment, consommé cru, peut donner la fièvre typhoïde, s'il est souillé par des matières fécales ou des urines de typhique.

1° L'eau. — L'origine hydrique de la fièvre typhoïde est

inconlestable. On peut même dire que toute épidémie courte et massive, comme celles qui ont été si souvent observées en France (Paris, Lyon 1874, TArbresle 1907, Avignon 1911), est (Torigine hydrique. Il faut, pour la naissance de pareilles épidémies, qu'un aliment commun à la plupart des personnes de la collectivité soit abondamment contaminé.

La démonstration de Forigine hydrique de la fièvre typhoïde est facile. Nous nous bornerons à quelques exemples : à Paris, au temps où on déversait de Teau de Seine dans les canaUsations d'eau potable, la fièvre typhoïde éclatait mathématiquement 12 ou 15 jours après cette pollution; elle cessait progressivement, lorsque la pratique cessait elle-même (Chantemesse et Widal). Dans les villes alimentées par deux eaux de source, on a souvent constaté que seuls les quartiers alimentés par une de ces eaux étaient atteints; en remontant à Torigine, on trouvait une souillure typhique (Cherbourg, Saint-Brieuc, etc.). A Avignon, Teau de l'usine de Monclar est contaminée : 2000 cas se produisent en 3 semaines, dans l'agglomération de 40000 habitants, ahmentée par Teau de cette usine; on stériHse l'eau (Procédé Rouquette, p. 383), l'épidémie disparaît. On pourrait multiplier les exemples. L'origine hydrique ne peut être mise en doute. Elle est, en France, où nos eaux de source sont mal protégées (p. 361), la principale cause des épidémies.

Il ne faut pas compter, pour faire cette démonstration, sur la recherche du bacille d'Eberth dans l'eau. On a vu (p. 366) que cette recherche était pratiquement très difficile; en outre, lorsque l'épidémie éclate, le bacille a, le plus souvent, disparu de l'eau (13 à 15 jours d'incubation).

L'origine hydrique de la fièvre typhoïde explique non seulement les grandes épidémies massives, causées par les eaux potables des grandes villes, mais aussi les épidémies de maisons, qui se produisent notamment autour des puits. Les puits (p. 370), creusés le plus souvent dans la couche superficielle du sol, au voisinage des fosses à fumier et des fosses de water-closets, constituent un très grand danger, au point de vue typhique.

2° Cultures maraîchères. — Tous les aliments consommés crus (salade, fraises, etc.), et qui proviennent de jardins maraîchers, peuvent occasionner la fièvre typhoïde, s'ils ont été arrosés avec des matières fécales humaines. C'est un mode de propagation extrêmement fréquent, qui entretient dans les villes l'état

endémique de la (ièvre typhoïde. Ce ne sont plus les épidémies massives d'origine hydrique, ce sont les endémies d'origine alimentaire.

// faudrait donc interdire Vépandage humain dans les jardins maraîchers. 11 serait encore plus prudent de ne jamais consommer d'aliments crus. Celte règle doit être, en tout cas, ahsolue i)endanl les épidémies typhiques, et surtout dans les grandes villes.

3" Le lait. — L'attention a été attir/'e (Angleterre, Pays du Nord), depuis quelques années, sur les cas de fièvre typhoïde, occasionnés par le lait. Tel laitier, par exemple, sème la fièvre typhoïde dans sa clientèle; le lait consommé non houilli contenait des bacilles d'Éberth. Ces bacilles peuvent avoir une double origine : 1° le lait a été addilionné d'eau typhique^ les bidons ont été lavés avec de l'eau impure; 2° (et c'est le cas le plus fréquent) il existait, chez le laitier, parmi les employés manipulant le lait, un porteur de germes typhiques., lequel contaminait personnellement tout ce qu'il touchait.

Lorsque de petites épidémies se produisent, assez disséminées, dans un quartier, il faut faire une enquête sur l'alimentation en lait. On retrouvera souvent le laitier à incriminer. On devrait, comme en Allemagne, avoir le droit de faire des cultures avec les matières fécales des employés, pour retrouver quel est le porteur de germes, et le soigner.

4° Les huîtres. — Nombreux sont les cas qui, depuis quelques années, ont été occasionnés par l'ingestion d'huîtres (Chanlemesse, Mosny, etc.). L'eau, contenue dans les huîtres, conserve pendant 3 à 4 semaines les bacilles typhiques. L'intestin des huîtres les conserve plus longtemps. Si les huîtres sont élevées dans de l'eau d'égout, elles peuvent donc propager la fièvre typhoïde. Or, les parcs à huîtres sont souvent à fembouchure des égouts. En outre, les marchands d'huîtres, pour les conserver fraîches, les arrosent parfois avec l'eau du ruisseau de la rue. La contagion par les huîtres est d'autant plus facile que celles qui ont ainsi vécu dans des parcs mal tenus, occasionnent fréquemment, dès l'ingestion, des accidents aigus de diarrhée. A la faveur de cette diarrhée, qui n'a rien de typhique, (jui est simplement toxique, les bacilles d'Eberth pénètrent plus facilement dans l'organisme.

H est donc de toute importance d'établir une surveillance officielle sur les parcs à huîtres^ et d'exiger que ne puissent être

livrées à la consommation que les huîlrcs qui ont dégorgé pendant un tem})s suffisanl dans de Feau pure. 11 faudrait aussi surveiller les marchands.

5° Les mouches. — Les mouches propagent certainement la fièvre typhoïde. Elles se posent sur les matières fécales et peuvent se gorger de hacilles qu'elles vont ensuite déposer, avec leurs excréments, avec leurs pattes, sur les aliments. La lutte contre les mouches (p. 482) est une partie de la lutte anlityphique.

6° Les linges. — Les linges typhiques, surtout les draps, sont très souillés par la diarrhée. S'ils ne sont pas immédiatement ébouillantés, ils peuvent propager la fièvre typhoïde, soit au moment du triage du linge sale qui se fait le plus souvent dans les cuisines (mains de la cuisinière), soit chez les hlanchisseurs.

b) Contagion directe. — ■ Porteurs de germes. — La contagion directe est celle qui se fait de Thomme à fhomme, le malade contagionnant directement ceux qui Tentourent. Celte contagion est certaine. Les médecins, les inlirmiers sont fréqxiemment atteints (3,3 p. 100 typhiques soignés.) Le typhique est surtout contagieux au début de la maladie. Ce mode de contagion avait été laissé au second plan jusqu'aux travaux de Koch et de fécole allemande. Pour les Allemands, la propagation de la fièvre typhoïde se fait surtout par contagion directe, soit par les malades, soit par les porteurs de germes.

L'existence de ces porteurs de germes a profondément modifié nos idées sur la contagion typhique. 11 existe, en somme, des personnes, soit convalescentes de la fièvre typhoïde, soit en apparence saines, dont les matières contiennent une quantité considérable de bacilles d'Eberth ; elles peuvent ainsi, et pendant longtemps, propager la fièvre typhoïde dans leur entourage. Les convalescents de fièvre typhoïde (4 à 5 p. 100) conservent des bacilles dans leurs malières et dans leurs urines pendant quelques jours, quelques semaines (10 semaines à 3 mois : 2,15 p. 100 des typhiques), quelquefois plus (3 mois à 3 ans : 2,47 p. 100). Les porteurs chroniques de germes, ceux qui n'ont jamais eu de fièvre typhoïde clinique, sont encore plus dangereux; ils conservent pendant plus longtemps des bacilles d'Eberlh dans leurs matières; en outre, on ne se méfie pas d'eux.

Gomment expliquer l'existence de ces porteurs de germes? Il semble que les bacilles d'Eberth ingérés doivent difficilement pulluler dans l'intestin, et être, en tout cas, rapidement évacués. Voici le mécanisme :

La fièvre typhoïde, avant d'être une maladie intestinale, esi une septicémie, le sang fourmille de bacilles d'Eberth (Gonradi, J. Courmont). Les bacilles de la circulation générale sont éliminés en partie par le foie et vont contaminer la bile dans la vésicule biliaire. La vésicule biliaire peut ainsi devenir un véritable récipient de culture, pendant longtemps renouvelée, de bacilles d'Eberth. Journellement, ces bacilles sont déversés dans l'intestin avec la bile. Le plus souvent, la bile finit par se purifier et le danger cesse ; parfois, au contraire, il dure longtemps. On traite les porteurs de bacilles, en les soumettant à un traitement antiseptique. On a même été, en Allemagne, jusqu'à proposer, pour eux, l'ablation de la vésicule biliaire.

En tout cas, l'existence de ces porteurs de germes est indiscutable. Bien que rares, ils constituent un danger certain. Suivant les auteurs (Forster. Kayser, Schumacher, Frosch, etc.), le pourcentage des cas de fièvre typhoïde, dus à des porteurs, varie de 6 à 29 p. 100.

La contagion directe de la lièvre typhoïde existe donc, non seulement par les malades, non seulement par les convalescents, mais aussi par un certain nombre de personnes saines.

Le nombre des personnes saines qui, dans une collectivité, peuvent être porteurs de germes, est très variable, en tout cas très restreint (enquêtes allemandes faites dans le district de Trêves).

On trouve jusqu'à 2 p. 100 de porteurs dans le personnel hospilaUer qui entoure les typhiques.

La meilleure prophylaxie de la fièvre typhoïde, en dehors des précautions alimentaires dont nous avons déjà parlé, consiste dans la propreté des mains. On Ta dit : la fièvre typhoïde est la maladie des mains sales. On ne devrait jamais se mettre à table sans s'être soigneusement lavé les mains. Les cuisinières ne devraient jamais toucher les aliments avant de s'être lavé les mains. En somme, une fois de plus, l'hygiène générale, la propreté apparaît le meilleur moyen de prophylaxie anti-infectieuse.

c) Fréquence de la contagion directe et de la contagion indirecte. — D'après les Allemands, la contagion directe prédomine; en France, on assigne le premier rang à la contagion indirecte.

Les deux opinions sont exactes. En France, où les eaux de source sont souvent mal protégées, où les terrains d'origine des eaux sont très fissurés, où les puits sont fréquents, où l'hygiène municipale est souvent mal comprise, où l'interdiction de l'épandage dans les jardins maraîchers est pour ainsi dire lettre morte

la contagion indirecte est fréquente, comme d'ailleurs le sont les épidémies massives.

Au contraire, en Allemagne, où les eaux potables sont plus pures, où la consommation alimentaire de l'eau est moindre, où riiygiène municipale est très surveillée, les épidémies de fièvre typhoïde sont rares, comme la contagion indirecte, et les Allemands n'observent à peu près que des cas de contagion directe. Il est même curieux d'observer que ce sont précisément ces cas de contagion indirecte qui, manquant en Allemagne, allègent ses statistiques.

Protégeons-nous socialement contre la contagion indirecte et individuellement contre la contagion directe.

d) Rôle du terrain. — Le terrain joue aussi un rôle considérable. Les races sont toutes exposées à la fièvre typhoïde. Les habitants des grandes villes ont une immunité relative, probablement i)rogressive, due à de petites infections larvées. A Paris, 70 p. 100 des typhiques sont des voyageurs ou des nouveaux venus. Une atteinte antérieure donne limmunité, presque toujours pour toute la vie; les récidives sont rares. Les enfants et les vieillards sont rarement atteints de la fièvre typhoïde; celle-ci est bénigne chez les enfants, grave chez les vieillards. L'âge de prédilection de la fièvre typhoïde est Vâge moyen., autour de vingt ans. Les hommes sont plus atteints que les femmes. Parmi les professions les plus exposées, signalons les blanchisseurs, les médecins, les infirmiers.

L'étude de la fièvre typhoïde dans Vannée est intéressante. L'armée est un véritable réactif de la fièvre typhoïde, étant composée de jeunes hommes de vingt et un ans, avec l'encombrement de la caserne, avec les causes déprimantes dues au travail et surtout au surmenage, notamment en temps de manœuvres.

Cette question du surmenage est capitale. Le surmenage favorise tellement l'éclosion de la fièvre typhoïde, que, pendant longtemps, cet argument a servi la théorie de Fautogenèse typhique.

Pour contracter la fièvre typhoïde, il faut avaler du bacille d'Éberth, mais tous ceux qui avalent du bacille d'Eberth ne prennent pas la fièvre typhoïde. On est beaucoup plus exposé, si la fatigue, le surmenage (métier militaire, privations, concours, soucis, etc.), empêchent la défense naturelle du terrain. C'est d'ailleurs une règle générale en pathologie infectieuse. Aux manœuvres militaires, par exemple, on a vu, sur deux compa-

oôO MALADIES INFECTIEUSES ET PARASITAIRES

guies s'élanl abreuvées avec la même eau, Tune non faliguée ne pas présenler de cas de fièvre typhoïde, et lautre, déjà surmenée, être décimée par l'épidémie.

e) Causes adjuvantes extérieures. — 11 n'y a aucune immunité de climat. La fièvre tyj)hoïde existe aussi bien à l'extrême nord, à Vadsô, que dans les colonies équatoriales. Par contre, la saison a une assez grosse importance. C'est en général à l'automne^ au moment des pluies, qu'apparaissent les é[)idémies de (ièvre typhoïde (origine hydrique). A noter que les grandes inondations ne sont })as en général suivies d'épidémies typliiques. Une pluie d'orage, de courte durée, entraîne les matières typhiques dans les sources; mais les pluies d'inondalion diluent trop les souillures pour qu'elles soient (Jangereuses.

Pour Guiart, la présence de vers intestinaux, et notamment des tricocéphales, favoriserait l'inoculation lyphique.

f) Le bacille d Eberth. — Le bacille de la fièvre typhoïde est spécifique, bien que très voisin du Colibacille (p. 3G8) et des bacilles paratyphiques (p. 225). C'est un bacille très mobile, se décolorant par le Gram, se cultivant facilement, se distinguant du Colibacille par un certain nombre de caractères de cultures (Ghantemesse et Widal)., mais surtout par la propiiété d'être agglutiné à uu taux élevé, soit par le sérum des typhiques (séro-réaction de Widal), soit par le sérum des animaux immunisés (Griiber et Durhamj.

Le bacille, avalé, pénètre par la muqueuse intestinale dans l'organisme et cause d'abord une septicémie., qui constitue la période d'incubation de la fièvre typhoïde. Plus lard seulement, le bacille, s' éliminant par la muqueuse de l'intestin grêle, crée les lésions caractéristiques; à ce moment les symptômes apparaissent.

Le bacille se retrouve en abondance dans les matières fécales du typhique; dès le commencement de la période des symptômes et jusqu'à la fin de la maladie; il diminue progressivement. Sa recherche dans les matières fécales est possible (procédés de Drigalski-Conradi, de Endo), mais difficile. Nousavons vu (p. 557) qu'après la guérison, le convalescent pouvait rester un certain {em\^s> porteur de germes. Le bacille s'élimine aussi par les urines. Le tableau suivant (fig. 150), dû à Lesieur, montre la fréquence et la durée de cette élimination (il malades sur 26).

Le bacille typhique est assez résistant au froid, à la dessiccation,

FIEVRE typhoïde

au manque d'oxygène; il résiste au moins trois mois dans la glace, deux mois dans le sable desséché, quelques heures au soleil. Par contre, il est facile à détruire par la chaleur. Un chauffage d'une demi-heure, à 55°, tue les cultures. Le bacille typhique disparaît assez vile des matières qui se putréfient, surtout là où

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• » Qultw-e positive O- Ctjlture négative X- Apurexie R = Hec/7.ute Fig. 153. — Élimination du B. typhiquo par les urines (Lesieur).

existe le Pi^oteus; mais, il se conserve plusieurs mois dans les matières fécales dures. Des matières fécales, stérilisées, ensemencées avec du bacille typhique donnent encore des cultures au bout de deux ans.

Le B. d'Éberth se conserve longtemps dans les poussières, sur les fumiers; il peut vivre pendant plusieurs mois dans le sol. 11 disparaît rapidement de Teau très pure, mais vit longtemps dans Teau souillée de matières fécales.

J. Courmont et Rochaix ont montré que le chien pouvait constituer un porteur de bacilles typhiques et propager la contagion.

Courmont. — Précis d'Hygiène.

Nous avons vu (p. 366) que la recherche du bacille typhique dans l'eau était difficile el le plus souvent inutile, que la surveillance des eaux potables se faisait par la recherche du coli-bacille.

La découverte du bacille d'Eberth a permis de créer des vaccins antityphiques (p. 364), et aussi des sérums antiiyphiques (Ghanlemesse, Rodet, etc.); les résultats de ces derniers sont encore contestés.

4'J Diagnostic bactériologique. — Le diagnostic de la fièvre typhoïde, souvent difficile cliniquement, peut se faire baclériologiquement, par l'un des deux procédés suivants : 1" le séro-diagnostic de Widal (agglutination de cultures par le sérum des malades); 2" par V hémoculture (J. Gourmont); on ensemence 250 centimètres cubes de bouillon avec 2 à 3 centimètres cubes de sang, pris aseptiquement au pli du coude. Le procédé par l'hémoculture permet de faire le diagnostic tout à fait au début, même souvent pendant la période d'incubation, la fièvre typhoïde étant primitivement une septicémie.