CHAPITRE XLII PALUDISME
Connu depuis la plus haute antiquité^ le paludisme a porté les noms de fièvre intermittente , de fièvre à quinquina^ de fièvre palustre^ des marais^ tellurique, de fièvre malariale, ou simplement de malaria^ suivant que Ton a incrimine comme cause de maladie, Peau stagnante, le sol ou l'air.
Le paludisme est un des plus grands fléaux qui aient accablé l'humanité. Sa gravité est, en ellet, considérable, au point de vue social. Dans les iL^gions paludéennes, il entraîne une véritable déchéance physique et morale de la race. 11 a causé des désastres terribles dans les armées. En 1809, à Walcheren, les Anglais envoient sur l'Escaut 44 000 hommes et 470 voiles. Napoléon se contente de les maintenir dans les régions marécageuses, sans combattre : 27 000 hommes sont atteints du paludisme. Au cours de la conquête de Madagascar, 7 000 hommes sur 10 000 furent décimés par ce fléau.
1° Distribution géographique. — De toutes les maladies infectieuses, le paludisme est celle qui occupe le plus vaste domaine; on le rencontre dans les cinq parties du monde, tantôt sous forme endémique, tantôt sous forme épidémique; sa gravité augmente à mesure qu'on se rapproche des contrées tropicales (fig. 169) .
La zone iiitertropicale est totalement envahie, à l'exception toutefois de quelques îles, comme la Nouvelle-Calédonie, Tahiti et diverses îles océaniennes.
Dans rhémisphère Sud, le paludisme ne dépasse guère le tropique du Capricorne, si ce n'est au sud du Brésil et au nord de TArgentine, où il atteint le 30° parallèle. Le sud de iMadagascar, situé en dehors de la zone tropicale, est aussi envahi. En Australie, au contraire, le paludisme ne sévit pas dans toute la zone tropicale et n'atteint pas le 20° parallèle.
Dans rhémis])hère Nord, le paludisme ne dépasse pas beaucoup le tropique du Cancer ; il sévit à l'état endémique en Afrique, en
LE PALUDISME
Asie, et en Amérique jusqu'au 35" parallèle et dépasse même le 40*^ en Amérique, en Asie et en Europe.
En Europe, le paludisme s'étend au delà du 60" parallèle. Les principaux foyers sont situés sur les rives de la Méditerranée, de la mer Noire et de la mer Balti(|ue. A l'intérieur des terres, le paludisme existe dans la Prusse orientale et occidentale, le Brandebourg, en Galicie, en Russie, dans la région de Nijni-Novgorod et à l'est de la mer Caspienne.
En France^ on trouve des foyers palustres dans certaines parties de la Somme et du Pas-de-Calais, dans les Charentes, la Vendée,
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Fig. 169. — Carte du paludisme.
la Sologne, la région des Dombes, les Landes et les parties marécageuses de l'Hérault et de la Camargue.
2° Formes cliniques. — La lièvre est tantôt continue, tantôt rémittente, (continue avec des paroxysmes), tantôt et le plus souvent intermittente (série d'accès se présentant toujours avec le même aspect et revenant à intervalles réguliers). Si l'accès revient tous les jours, on a la fièvre quotidienne ; quand il revient tous les 2 jours, on a la Jièvre tierce (cette dénominalion vient de ce que l'accès s'étant produit le l"' jour, se reproduit le 3^); quand il revient tous les 3 jours, on a la fièvre quarte (ainsi nommée parce que l'accès s'étant produit le T' jour, se reproduit le 4"). Chaque accès présente : 1° un stade de frisson; 2" un stade de chaleur; 3" un stade de sueur. La température peut s'élever jusqu'à 40° et plus, puis la fièvre disparaît et tout rentre dans l'ordre, jusqu'à l'arrivée d'un nouvel accès.
La fièvre peut être larvée ou pernicieuse.
Le paludisme a aussi une forme chronique (malades ayant supporté, pendant longtemps, de nombreuses attaques). 11 se produit alors des troubles organiciues divers, tels que la tuméfaction du foie et de la rate, l'anémie et la cachexie palustre.
Donc, trois périodes dans le paludisme chronique : 1° la période des accès causés par le parasite; 2° la période d'engorgement des organes, en particulier du foie et de la rate; 3° la période cachectique.
3° Les hématozoaires. — Le paludisme est causé, par la présence dans le sang, d'un sporozoaire, découvert par Laveran, en 1880. L'introduction du parasite dans la circulation se fait par la piqûre d'un moustique^ qui, lui-même, s'est infecté, en piquant un sujet, en puissance de malaria et dont le sang est peuplé d'hématozoaires.
a) Unité ou pluralité des hématozoaires du paludisme. — L'unité ou la pluralité des hématozoaires du paludisme a soulevé de vives polémiques. Laveran est toujours resté partisan de l'unité spécifique du parasite, mais la plupart des auteurs contemporains, en Italie, en Angleterre, en Allemagne, en Autriche, aux États- Unis et même en France, croient à la pluralité des espèces.
On décrit trois formes spéciales : 1" une pour la fièvre quarte [plasmodium malariie) ; 2*^ une pour la tierce {plasmodium vivax) ; 3° une pour les lièvres irrégulières {plasmodium falciparum). Cette dernière, caractérisée par ses gamètes en forme de croissants, est môme considérée par beaucoup d'auteurs, comme formant un genre spécial, le genre Laveronia. « Le paludisme n'est pas une entité morbide, mais une collectivité d'étals morbides ayant chacun son parasite spécifique; il y a des fièvres intermittentes, tout comme il y a des fièvres éruptives. » (Blanchard.)
b) Plasmodium malarix. Cijcle évolutif (fig. 170). — Le cycle évolutif du parasite de la fièvre quarle est double : une phase s'eflectue dans le sang du malade, l'autre dans le corps du moustique.
La connaissance de ce cycle évolutif a eu pour point de départ les travaux de Ross sur Hœmamœba relicta du moineau des Indes, hématozoaire très voisin de celui de l'homme. Depuis, de nombreux savants, en particulier les Italiens Grassi, Bignami, Bastianelli, ont démontré que l'évolution de Plasmodium malariœ était identique à celle de V Hœmamœba relicta.
Dans la phase évolutive se passant chez Vhomme, la multiplication du jiarasite est asexuée. Introduit dans le sang, l'hématozoaire })rend une forme arrondie, se fixe sur le globule rouge et se développe à ses dépens. Après avoir acquis un certain développement, il se segmente, prenant alors la forme en rosace. Les segments résultant de cette division, véritables cellules filles,
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appelées mérozoïtes, se mettent en liberté pour parasiter les globules rouges et engendrer à leur tour une nouvelle génération crhéniatozoaires (fig. 170).
A cette reproduction asexuée, dite Schizogonie, s'oppose la reproduction 5eas'wee, dite Sporogonie, qui s'effectue dans le corps du moustique. Les éléments sexués existent toutefois dans le sang humain, mais dans un état inapte à la conjugaison. Ces formes sexuées, appelées gamètes, sont représentées par Fhématozoaire adulte sous deux modalités : la forme femelle, dite macrogamèle.
Microgamétocyte
Sponozoïte libre chizont
Q. . Corps à 0 "o""»
Ochizonte mérozoïtes yf 0°" ^ /7^ foï^ -^Mérozoïtes
\^ ^\^ libres
Microgamète fécondant une Macrogaméte
Evolution chez le Moustique , hôte définitif
Fig. 170. — Évolution du parasite du paludisme
Evolution chez rHomme, hôte intermédiaire
à noyau, compact, régulier, et à protoplasma facilement colorable; la forme mâle, dite microgamétocyte, dont le noyau est diffus et le protoplasma peu colorable. Ces corps sexués sont sphériques. En piquant le i)aludique, le moustique al)Sorbe, avec le sang, l'hématozoaire sous deux états; d'une part, les mérozoïtes ou schizontes, qui, incapables de se développer hors du sang, vont disparaître aussitôt; d'autre part, les formes adultes sexuées. Celles-ci, après quelques modifications, se conjuguent par pénétralion dans l'élément femelle (macrogamète) de filaments, ou flagella, issus des éléments mâles, ayant les attributs des spermatozoïdes, et appelés microgamètes. Fécondé, le macrogomèle (alors appelé zygote) va se fixer entre les cellules de la paroi
stomacale; son volume augmente, et il se remplit de nombreux cori)S fusiformes qui se mettent en liberté dans la cavité du cœlome de Finsecte. Ces corps libres, appelés sporozoïtes, vont enfin se loger dans les glandes salivaires du moustique; et lorsque celui-ci piquera un sujet sain, il lui inoculera ces sporozoïtes qui, dans le sang, vont devenir les hématozoaires.
Le double cycle est ainsi terminé. Le développement du parasite n'est possible qu'à partir de 16° et sa température optima est entre 25° et 30°. Selon la température ambiante, son évolution dans le moustique est de 7 à 10 jours; de sorte qu'un moustique, qui s'est infecté, en suçant le sang d'un malade, n'est infectant qu'au bout de 8 à 10 jours.
La description précédente s'applique à Plasmodiutn malariœ. Les deux autres variétés, Plasmodium vivax et Plasmodium falciparum diffèrent de la précédente par des détails morphologiques, le nombre des mérozoïtes mis en liberté dans le sang et la durée de l'évolution.
c) Moustiques inoculateurs : Anophèles. — Le moustique inoculateur, V Anophèle, appartient aux Anophélines, sous-famille
Pal
ANOPHELES. CULEX.
Fig. 171. — Têtes d'Anophèles et de Culex, mâles et femelles (ïJergOQt).
des Gulicides (vulgairement moustiques). L'anophèle femelle est seule hématophage.
Il est important de savoir différencier les Anophèles des Culex, ces derniers insectes ne transmettant pas la malaria.
1° La tète des mâles porte des appendices de même longueur aussi bien chez les Culex que chez les Anophèles; ces appendices sont, en allant de l'extérieur vers la ligne médiane : les deux antennes très plumeuses, les deux palpes et la trompe. Chez les femelles d'Anophèles, les palpes ont encore même longueur que
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la trompe; mais chez les femelles de (liilex, les palpes sont 1res courts. Le caractère des jjalpes des femelles sert donc à distinguer les Cule.r des Anophèles (fig. 171).
2° Un caractère tout à fait général qui permet de distinguer les Gulex des Anophèles, est tiré de la disposition des larves aquatiques quand elles sont à la surface de Veau. Tous les moustiques pondent leurs œufs à la surface des eaux tranquilles, ils donnent naissance à des larves à vie aquatique, bien que la respiration ne puisse se faire que dans Tair. Les larves doivent donc venir respirer à la surface de Teau. Tout leur appareil respiratoire converge à un tube qui s'ouvre à Textérieur, à l'extrémité postérieure du corps. Chez les larves d'Anophèles, ce tube est très court, et, pour res])irer la larve doit venir affleurer à la surface de ieau où elle prend une position horizontale. Chez les Gulex, le tube a une certaine longueur, et la larve, quand elle respire, reste à quelque profondeur dans l'eau : elle a une position inclinée de 43° sur Vhorizonlale (fig. 172).
3° Lorsque les insectes adultes se posent sur des parois verti-
Culex. Anoplièles.
Fig. 172. — Larves d'Anophèles et de Culex (Sergent).
Fig. 173. — Culex et Anophèles au repos.
cales, les Culex ont leur corps, parallèle à la paroi, et les anophèles, obliques par rapport à la paroi (fig. 173).
4° On a souvent insisté sur le caractère de Vaile. L'aile de certains Anophèles présente des taches qui manquent à l'aile de
certains Gulex. Ce caractère différentiel a une certaine généralité; mais il y a des Anophèles sans taches aux ailes et des Culex avec taches aux ailes.
5° Les œufs des Gulex sont agminés au moment de la ponte, en radeaux ou nacelles. Les œufs d'Anophèles, pondus isolés, se rassemblent, par suite du mouvement des eaux, et forment des dessins géométriques (fig. 174).
Les femelles seules se nourrissent de sang, le sang étant nécessaire pour le développement des œufs; les mâles sont simplement phytophages, ino/fensifs. Une femelle pond de 50 à 150 œufs, à la surface des eaux, sur le bord des mares et des cours d'eau et, à défaut, dans la boue humide. Un œuf éclôt en deux, trois ou quatre jours, selon la température. Après 11 à 12 jours d'état larvaire, sous les tropiques, et 2 jours d'état nymphaire, l'animal prend son essor.
Autrefois, on croyait que seule la femelle de V Anophèles claviger était capable de transmettre Thématozoaire. On sait aujourd'hui que tous les genres de la sous-famille des Anophe-
Fig. 174. — Œufs de Culex et d'Anophèles (Sergent).
linœ, c'est-à-dire les Anophèles, les Myzomia^ les MyzorhyncJtus, les Nyssorhyncus et les Pyretophorus véhiculent la malaria.
6° Conditions étiologiques du paludisme. — Ce sont celles qui règlent la vie des moustiques inoculateurs.
a) Rapports avec les eaux [étangs, marais). — Le paludisme, d'après tous les faits connus jusqu'ici, ne peut pas exister sans l'eau, la vie larvaire et nymphale des Moustiques étant aquatique. La condition essentielle est que cette eau affleure à la surface du sol et que sa surface soit calme, la tranquillité parfaite du miroir liquide étant nécessaire à la naissance des larves et à Téclosion des adultes.
D'une façon générale, les Anopliéhnes aiment les eaux propres et limpides, c'est-à-dire celles qui sont riches en Algues et en plantes vertes et celles qui se renouvelK^.ni par des sources insensibles.
Tandis que les Culex sont citadins, les Stegomya des moustiques
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de maisons, les Anophélines sont généralement des campagnards. Aussi trouve-t-ou rarement de gîtes à Ano[)liélines dans les villes, mais seulement à la campagne, sauf dans certaines villes tropicales, occupant de vastes étendues et entrecou[)ées de grands jardins à végétation exubérante.
Les plus dangereux, le genre Myzonjnchns, sont même des sauvages, vivant dans les endroits écartés, capables de vivre en plaine déserte et sur des plateaux desséchés, trouvant, à défaut
