CHAPITRE LUI CHOLÉRA

Le choléra est une maladie épidémique, spéciale à Phomme, caractérisée : 1" c Uniquement, ])ar de la diarrhée profuse avec grains riziformes, par des symptômes généraux d'intoxication dont les plus frappants sont les crampes, la diminution et la suppression de la sécrétion urinaire, rabaissement de la température et de la cyanose; les cas frustes sont nombreux; Vincubation est courte; 2° bactériologiquement^ par l'existence dans les selles d'un microbe spécial, le vibrion de Koch ou bacille virgule^ qui, sans passer généralement dans le sang ou les organes, se développe dans rinlestin et y sécrète une toxine très active (maladie toxique).

1° Historique. — Le choléra est endémique dans Y Inde (bouches du Gange); de là sont parties toutes les épidémies. II fît sa première apparition en Europe en 1823. Il y revint fréquemment avec une intensité variable en 1830, en 1847, en 1863, en 1873. En 1883, le choléra, venant de La Mecque, envahit l'Egypte et le littoral méditerranéen (Toulon, 1884) ; c'est pendant cette épidémie que Koch découvrit l'agent pathogène. Presque tous les pays de l'Europe furent visités par le choléra, en 1892. La grande épidémie, qui de 1900 à 1905, s'étendit à toute l'Asie (Chine, Japon, Perse, etc.) et à l'Egypte, pénétra en Russie et jusqu'en Allemagne. Réapparu, en 1907, dans le sud de la Russie, le choléra augmenta en 1908 (30 000 cas), diffusa les années suivantes sur tout le territoire

russe (22 000 cas en 1909; 180 000, en 1910), se butant aux frontières bien défendues de l'Allemagne el de l'Autriche. Malgré cela, quebiues cas furent signalés dans d'autres régions de l'Europe (4 cas authentiques à Marseille, en octobre 1910), en particulier en Italie, où le choléra fit

Cercle polaire di^ Nord

'S t b érle

Fig. 200. — Le choléra en 1910.

encore de nombreuses victimes en 1911. La figure 200 représente les régions contaminées en 1910.

Le choléra est donc en pleine activité. Il faut lui opposer des mesures énergiques et internationales.

2° Voies de dissémination. — Les voies emprunlées par le choléra, pour pénétrer en Europe, peuvent être la voie de terre (Inde, Afghanistan, Turkeslan, Perse, Russie), ou surtout la voie maritime^ dont le parcours est de plus en plus écourté par la multiplicité et la rapidité plus grandes des moyens de transport.

La voie la plus dangereuse a été créée par le chemin de fer du Hedjaz, qui relie Damas à Médine, à proximité de la Mecque. Le choléra est apporté de l'Inde par les pèlerins; chaque recrudescence dans l'Inde est suivie d'une réapparition au Hedjaz, province où se trouvent les lieux saints, but des pèlerinages musulmans. Au retour, les pèlerins du Nord (à destination de l'Égyple, de la Syrie, de la Turquie) reviendront

par le chemin de fer et apporteront le fléau dans ces provinces (fig. 208, p. 7U4).

La reviviscence des épidémies dans les mêmes localités, d'une année à Taulre, est un fait bien connu et encore mal expliqué.

3° Gravité. — Le choléra est un des grands fléaux de Thumanité, heureusement assez facile à combattre.

La ynortalité varie suivant les épidémies. Elle est parfois de 90 p. 100 (en Orient; en 1902, en Egypte) ; elle a été de 45 p. 100 à Paris, en 1892; elle a été presque nulle à Lisbonne, en 1895; elle est, en moyenne, de 50 à 60 p. 100. On note parfois des cas foudroyants (mort en quelques heures); la durée moyenne est de 5 jours, la convalescence est assez rapide. Les personnes ayant une tare physique succombent presque fatalement.

Pour donner une idée du nombre des victimes qu'a occasionnées le choléra, surtout en Orient, citons quelques chiffres. On estime y^àl8 millions de morts les vitimes du choléra, dans Tlnde, de Ll81I.à 1840. En 1832, le choléra envahit 52 départements français et cause 100 000 décès; en 1849, 54 départements sont visités, et perdent 100 000 habitants; en 1853, on compte 153 000 morts dans 70 départements. En 1902, en quelques mois, FÉgypte, pour 40 000 cas, a 37 000 morts. De 1901 à 1905, le choléra a fait, sur toute la surface du globe, plus de 1500000 victimes (Chantemesse).

4° Agent pathogène. — Le microbe du choléra, découvert par Koch, en 1883, est appelé encore bacille virgule, en raison de sa forme.

Sa spécificité a été étabUe par sa présence dans tous les cas de maladie, et par la reproduction expérimentale du choléra chez l'homme et chez l'animal (Metchnikoff), à l'aide des cultures de ce bacille. Le vibrion cholérique a besoin, pour produire son effet pathogène, de microbes favorisants. En présence d'une muqueuse intestinale saine et privée de ces microbes, il est inoffensif. 11 l'est bien plus encore s'il rencontre des microbes empêchants. Ainsi s'explique l'immunité de certains individus et surtout de certaines villes (Lyon, Versailles, Munich, Francfort, etc.), visà-vis du choléra. Dans ces cas, la flore intestinale favorisante manque.

Le vibrion cholérique se trouve dans l'épaisseur de la muqueuse intestinale et de la sous-muqueuse, dans les villosités, et en parti-

CouuMONT. — Précis d'Hygiène. * *3

culier dans les glandes de Lieberkùhn, lorsque la maladie dure un }»eu longtemps.

On le trouve aussi en abondance dans le contenu in/estinal^ dans les déjections et surtout dans ces flocons de mucus, si caractéristiques des selles cholériques; il s'y trouve en si grande quantité, qu'il constitue, en quelque sorte, une culture pure(fig. :20i). On le rencontre, plus rarement, dans les matières vomies. A La vitalité du vibrion cholérique est assez médiocre. On la voit disparaître, en peu de temps, par la dessiccation, ou encore par le

voisinage de saprophytes vigoureux ; le bacille succombe en trois quarts d'heure à une température de 4- 57".

La virulence du vibrion cholérique est très variable. Elle est surtout active dans les déjections fraîches du cholérique, particulièrement au début des épidémies. Le pourcentage de la mortalité est infiniment plus élevé, lorsque le choléra apparaît dans un pays qu'à la fin de l'épidémie. Assez rapidement, la virulence du vibrion s'atténue, comme on peut le vérifier par l'inoculation aux animaux du bacille, prélevé dans les matières des convalescents.

Tout cela varie beaucoup suivant les épidémies. Aussi désignet-on toujours les vibrions, dans les laboratoires, par leur lieu d'origine.

o'^ Diagnostic bactériologique. — On le fait en ensemençant un flocon muqueux de matières fécales dans un milieu approprié (gelo-pepto-sel). On examine, après 6 heures d'étuve à H- 35°. Si la culture est négative, il n'y a pas de vibrions; s'il y a un voile, on examine au microscope, on fait une culture-fille: on authentifie, par l'agglutination, avec un sérum anticholéri({ue titré, 6° Modes de propagation. — a) Causes prédisposantes. —

Fig. 201. — Frottis d"un flocon muqueux de selle cholérique (Koile et Hetsch).

L'âge, la race, le sexe n'ont pas (rinlUience. Par contre, la prédisposition individuelle joue un rôle important. L'analyse des épidémies permet d'affirmer que la contagion frappe surtout les sujets déprimés, découragés, débilités par un état morbide antérieur, ou par un surcroît de fatigue, associé à une mauvaise alimentation; c'est le cas des pèlerins qui viennent en foule, exténués, participer aux fêtes religieuses, et dont l'encombrement et la saleté apportent un nouvel élément à la reviviscence et à la diffusion du vibrion cholérique. Si le choléra existe en permanence aux Indes, dans le Delta du Gange, c'est qu'il y trouve, grâce au genre de vie des habitants, et aussi de la nature du pays, les conditions (température, humidité, etc.), qui sont favorables à sa culture ininterrompue, ainsi qu'à sa reviviscence.

^ b) Causes déterminantes. — La transmission peut être directe ou indirecte.

'^ 1° Transmission directe. — Elle se fait par contact de personnes saines avec les malades, ou avec des personnes trop peu atteintes (vomissement, diarrhée) pour suspendre leurs occupations (cas frustes). Elle est établie par de très nombreuses observations. Voir, p. 477, les porteurs de germes.

2" Timnsjnission indirecte. — C'est le transport, par un intermédiaire, du contage cholérique à un autre sujet. Elle est beaucoup plus fréquente et se fait de diverses façons. - a) Objets souillés. — Les effets, les linges, les objets de hterie, ayant servi aux malades, loîsqu'ils sont souillés par leurs déjections ou leurs vomissements, peuvent transmettre le choléra. Des faits indiscutables le démontrent. Encore est-il nécessaire que ces linges ou effets souillés, pour rester dangereux, ne soient pas exposés à l'air ou à la lumière solaire, et que la dessiccation ne vienne pas détruire la virulence du vibrion.

b) Mouches. — Chantemesse et Borel ont démontré l'importance de leur rôle. Les mouches, (jui vivent dans les chambres de cholériques, ont des vibrions sur leurs pattes et sur leur trompe : la culture le démontre. On trouve aussi des vibrions sur les mouches prises dans les cuisines des maisons infectées. Les allées et venues de ces insectes sur les matières fécales, dont elles sont très friandes, puis sur les aliments, nous expliquent comment le bacille du choléra passe si facilement des excréments du malade au tube digestif du sujet sain. Le bacille ne vit pas longtemps sur le corps de la mouche (^24 heures au plus, Chantemesse et Borel),

mais une fois déposé sur les aliments, il y vit, s'y développe et résiste, pendant plusieurs jours.

c) Poissons. — Ils peuvent jouer un certain rôle. Remlinger et Nouri, expérimentant sur des cyprins dorés, ont montré que ces poissons, vivant dans une eau contaminée par du vibrion cholérique, peuvent renfermer ce germe, dans leur tube digestif. Les poissons contaminés expliquent certains faits d'épidémies, ayant remonté des cours d'eau; ils viennent s'ajouter à la cause de transmission par les bateliers, porteurs de bacilles.

d) Aliments. — Les légumes crus, les radis, les salades, etc., peuvent transmettre le choléra lorsqu'ils auront été arrosés d'eau, ou de matières fécales, contenant le vibrion de Koch. Les huîtres peuvent servir de véhicule (Remlinger et Nouri).

e) Fait de boisson. — C'est le mode le plus fréquent. Le choléra est le type des maladies d'origine hydrique. Comme pour la lièvre typhoïde (p. 562), les épidémies en masse relèvent de cette cause, alors que la contagion, provenant des causes précédentes, s'étend lentement comme une tache d'huile. Le choléra frappe simultanément des groupes d'individus, desservis par la même distribution d'eau. Ici, c'est un puits, qui a re :u une infiltration d'ég >ut, chargée de vibrions cholériques, et qui infecte un immeuble, alors que l'immeuble voisin, dont le puits est élanche, est respecté. Ailleurs, c'est un quartier qui est infecté par l'eau de rivière, captée en un point souillé de son parcours, alors que les autres quartiers restent indemnes.

Dans les pays chauds, comme en Europe, c'est à la transmission hydrique que l'on peut rapporter le plus grand nombre des cas de choléra au cours des épidémies.

La recherche du vibrion cholérique dans l'eau est assez difficile, en raison des vibrions paracholériques qui ne sont pas très rares (voir p. 368).

f) Lait. — Il peut, dans des conditions diverses, contribuer à la transmission de la maladie, contaminé par les mains qui le manipulent, par l'eau qui sert au lavage des récipients ou par les pratiques du mouillage.

g) Porteurs de germes. — Le choléra peut apparaître dans des localités, sans qu'il soit possible d'invoquer la transmission directe par les causes énumérées ci-dessus, ni la transmission indirecte par l'absorption d'une eau contaminée, prise an nature ou mélangée à des aliments ou des boissons. C'est que l'homme sain

peut transporterie choléra; des individus, bien portants en apparence, peuvent avoir, dans leur tube digestif, des vibrions cholériques virulents. Le fait, signalé par Klein, a été confirmé par Rumpf et Gaffky et par tous les observateurs qui se sont occupés de la question. Voir p. 560 et 589, les porteurs de germes typhiques, diphtériques, méningococciques.

Chez ces porteurs sains, la présence des vibrions dans Tintestin s'accompagne parfois de diarrhée, mais souvent aussi, les matières fécales gardent leur consistance normale; chez eux, comme chez les convalescents, la persistance du bacille peut atteindre trente, quarante et même cinquante jours.

Ce microbisme latent a la plus haute importance. Ghantemesse et Borel ont particulièrement attiré l'attention sur ce fait, qui permet d'interpréter l'apparition du choléra sur un bateau, trente jours après le départ, sans cas antérieur. Dans réi)idémie de 1902, le choléra a éclaté à La Mecque, parmi les pèlerins qui étaient restés indemnes pendant les trente jours qu'avait duré la traversée. La pratique du « tout à la mer >>, de rigueur sur les bateaux, explique le silence du bacille en cours de route. H Les porteurs de bacilles sont donc particulièrement dangereux et rendent difficile la prophylaxie du choléra.

7° Prophylaxie. — a) Prophylaxie individuelle et générale, — Elle comprend : l°le diagnostic bactériologique hâtif (p. 674) ; un certain nombre de laboratoires sont outillés spécialement pour ce diagnostic et officiellement désignés; on doit leur envoyer rapidement des échantillons de tous les cas suspects. La prophylaxie hâtive est seule efficace.

2° la déclaration obligatoire. En France, le choléra est une maladie à déclaration obligatoire (décret du 10 février 1903, p. 56). L'obligation de la déclaration, a été étendue par le décret du 28 août 1909, au chef de famille ou logeur et à « tout cas de maladie soupçonnée d'être le choléra ».

3" Visolement absolu (comprenant même un moustiquaire pour empêcher les mouches de venir au contact du malade ou à celui des objets qu'il aura touchés).

4° la désinfection, aussi rapide que possible, des déjections et de tout ce qui aura été exposé à la moindre souillure (récipients, linges, etc.), y compris les vêtements et les mains des personnes, approchant le malade (des infections en cours de maladie).

5" la vaccination préventive. Son efficacité semble (Ferran,

CoijRMOMT. — Précis d'Hygiène. 43,,

Haffkine) avoir une certaine valeur. Les méthodes de ces deux auteurs sont basées sur l'emploi comme vaccin, de vibrions vivants, dont Tinjection développerait dans le sang, la formation d'anticorps cholériques, susceptibles de s'opposer à l'action pathogène du vibrion, introduit dans l'organisme. De 1893 à 1895, dans l'Inde, Haffkine vaccina 42197 personnes et depuis, le nombre des vaccinés, par lui ou ses collaborateurs, s"élève à 150000 environ. La mortahté aurait été diminuée de 72 p. 100.

6° la surveillance des porteurs de germes. Toutes les personnes ayant été en contact avec les malades doivent être examinées, et les porteurs de bacilles doivent être isolés et surveillés, jusqu'à disparition complète du vibrion cholérique de leurs selles.

7° la surveillance de l'alimentation, qui fera l'objet de règles particulières : Veau sera consommée bouillie, tous les aliments suspects seront cuits et conservés sous toile métallique, jusqu'à leur consommation. Ceux qui ne peuvent être consommés que crus, seront proscrits. Tous les moyens de destruction des mouches seront mis en œuvre.

8° les mesures d'hygiène urbaine : protection des eaux de boisson, désinfection des vidanges, collectées en fosse fixe ou en tinette, organisation d'un bon système d'égouts, avec épuration biologique.

b) Prophylaxie nationale. — La défense aux frontières est exposée chap. lv, p. 692.

c) Prophylaxie internationale. — Voir chap. lvi, p. 695.