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Fig. 219. — Abaissement de la mortalité par tuberculose à Lyon (IIP et VI« arrondissemonts).

4° Déclaration obligatoire de la tuberculose. — On a beaucoup discuté sur la déclaralion obligatoire de la tuberculose; la tuberculose est eu effet à déclaration facultative (loi de 1902, p. 56). La déclaration de la tuberculose est obligatoire dans différents pays (Allemagne, Angleterre, Danemark, Suisse). Il est désirable qu'elle le devienne en France; on ne peut lutter contre un fléau que si l'on connaît bien les personnes qui en sont atteintes. Est-ce à dire que le médecin doive déclarer tous les malades atteints de tuberculose ? Ce serait absurde, étant donné leur nombre et la quantité des tuberculeux contagieux. La vérité est que le médecin devrait être tenu de déclarer les malades qui sont atteints de tuberculose ouverte, c'est-à-dire, en somme, les malades contagieux. Pour cela, il faudrait des laboratoires de diagnostic, gratuits pour les indigents, qui feraient pour les médecins le diagnostic bactériologique de la tuberculose. Cette déclaration n aurait pas pour résultat des désinfections semblables à celles qui se pratiquent dans les autres maladies; elle servirait à faire éduquer et surveiller le malade comme on le fait dans les dispensaires (p. 735).

En 1913, FAcadémie de médecine a voté le principe de la déclaration obligatoire; mais, elle a insisté sur le fait que TÉtat doit, auparavant, prendre les mesures nécessaires (bospitalisation, assistance, etc.) pour que la déclaration soit suivie d'une lutte rationnelle.

Nous traiterons plus loin la question des sanatoriums populaires, qui peuvent aussi être considérés comme des instruments de défense contre le bacille de Kocb, bien que s'adressant surtout au terrain.

5° Défense de certaines professions. — Voir p. 718 les professions à tuberculose. D'une fagon générale, dans Vindastrie, il faudra obtenir des ateliers salubres (cube d'air, éclairage, aération, etc.). Les infirmiers, les médecins prendront des mesures de prophylaxie spéciale, de même que toutes les professions qui peuvent être contaminées par le bacille, notamment les blanckissems (p. 718). Le meilleur moyen prophylactique est la pratique du dispensaire qui lave les linges contagieux des indigents. A Lyon, plus de 20 000 kilos de linge contaminé sont chaque année ainsi soustraits aux blanchisseurs. Dans les familles ricfies, on devrait ébouillanter le linge avant de le donner à laver.

La meilleure manière de diminuer la tuberculose chez les boulangers (p. 719) est l'emploi du pétrin mécanique, qui se généralise de plus en plus, diminue l'effort, et facilite surtout la disparition du travail de nuit.

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6° Prophylaxie dans l'armée. — Voir p. 717.

Le meilleur moyen de prophylaxie serait une grande sévérité au conseil de revision qui empêcherait l'incorporation des candidats à la tuberculose. Malheureusement, cela est très difticile avec les nécessités du moment. Rappelons qu'en Allemagne on admet au service militaire 1 conscrit seulement sur 5, et en France, plus de 1 sur 2. La moyenne de la santé militaire doit être de ce chef plus faible en France.

On a déjà pris quelques bonnes mesures, par exemple l'appel en octobre, au lieu de novembre, l'alimentation renforcée pendant les premiers mois, l'amélioration des casernements.

Il faudrait rétablir le recrutement régional. Les attributions du corps de santé devraient être renforcées.

Avec la réforme temporaire, la plupart des tuberculeux sont renvoyés dans leurs foyers; les tuberculeux réformés doivent être signalés par l'autorité militaire aux autorités civiles pour soins et assistance complémentaires (circulaire de 1906).

Enfin, la lutte antialcoolique doit être poussée, en même temps que Véducation sociale, au plus haut degré dans l'armée.

Avec la loi de .3 ans (1913), qui prévoit l'incorporation à 20 ans et l'entrée au corps en novembre, on aura certainement une augmentation de la tuberculose.

7° Prophylaxie de la tuberculose dans la marine.

Les mêmes mesures pourraient être prises dans la marine, mais il sera toujours difficile d'améliorer les conditions de couchage à bord des navires.

y 8° Prophylaxie dans les lieux publics. — Dans les chemins de fer, dans les théâtres, dans les postes, et même dans les rues, la prophylaxie devrait être active; on devrait lutter contre le crachat, par la multiplicité des défenses de cracher, par le balayage humide, la suppression des tapis et des housses dans les wagons, la désinfection quotidienne des wagons, la multiplication des water-closets et des lavabos, l'aération des théâtres, etc., etc.

9"" Éducation populaire. — Un des meilleurs moyens de lutter contre le bacille de Koch humain est à'éduquer la pojjulation, par des conférences populaires, par des affiches bien faites, posées dans les lieux publics, par des notices, par l'instruction à l'école et au régiment. On devrait apprendre à tous ce qu'est la tuberculose, comment elle se contracte, et surtout comment on peut s'en préserver. Les lois sanitaires n'auront un effet certain que lorsque chacun comprendra la raison d'être des mesures qu'on lui impose.

10» Défense contre les bacilles d'origine animale. — La tuberculose des animaux, surtout de l'espèce bovine, est contagieuse pour l'homme (p. 723); il faudra donc lutter contre la tuberculose bovine, aussi bien au point de vue de l'intérêt agricole qu'à celui de la prophylaxie de l'homme.

a) Prophylaxie de la T. bovine. — On a vu (p. 722) la fréquence de la tuberculose bovine, surtout chez les vaches laitières ; on a vu (p. 724) que la viande pouvait être dangereuse, mais que le lait était le principal propagateur de la tuberculose du bœuf à l'homme. La prophylaxie de la tuberculose bovine est basée, d'une part, sur l'hygiène des étables, sur l'isolement des animaux tuberculeux, sur les soins à prendre pour les animaux comme pour l'homme; mais, surtout, sur Vépreave à la tuberculine. Celle-ci décèle facilement la tuberculose du bœuf (p. Ml); nous avons donc un moyen de faire le diagnostic hâtif et certain de la tuberculose bovine. Le gros effort doit porter sur les vaches laitières. La tuherculinisation devant être imposée pour toute vache laitière, tout animal ayant réagi devrait être impitoyablement sacrifié. D'une façon générale, il faudrait généraliser Vinspcction obligatoire des étables, des viandes, créer des caisses pour indemniser les propriétaires d'animaux tuberculeux, etc., etc. (p. 240).

Jusqu'à présent, la vaccination anti-tuberculeuse a donné certains résultats de laboratoire (von Behring, S. Arloing, etc.); elle n'est pas encore entrée dans la pratique.

1° Les viandes sont rarement dangereuses. Néanmoins, Ghauveau et S. Arloing ont montré qu'on pouvait parfois tuberculiser le cobaye avec du suc musculaire. Faut-il donc opérer la saisie de tout animal tuberculeux? En France (arrêté du 26 septembre 1896), on saisit la viande lorsque les animaux ont une tuberculose généralisée, ou une tuberculose des ganglions musculaires, ou sont dans un état de maigreur manifeste; on laisse dans la circulation la viande des animaux n^vant qu'une tuberculose peu avancée. Dans certains pays, au contraire, la saisie des animaux tuberculeux est obligatoire.

2° Le lait est exlrêmemeiit dangereux (p. 121) ; la présence d'une seule vache tuberculeuse dans une étable peut, pendant des mois, par le mélange, contaminer l'ensemble de la production. Tant que la surveillance des laiteries (tuberculisation obligatoire) ne sera pas organisée, la véritable prophylaxie sera de ne consommer que du lait bouilli.

Nocard, ayant additionné les expériences de 13 savants de pays divers, a vu que 10 à 33 p. 100 des laits examinés luberculisaient le cobaye. L. Rabinowitsch, examinant le lait de 5 laiteries, dont les animaux n'étaient pas tuberculinés, a vu que le lait de 3 d'entre elles tuberculisail le cobaye.

Pour Calmette, le lait tuberculeux bouilli présenterait encore un certain danger, par les toxines qu'il contient.

Le petit-lait reste virulent pendant 10 jours ou même plus; les fromages., même salés, contiennent encore des bacilles virulents au bout de plusieurs mois; le beurre est virulent pendant une centaine de jours; en somme le danger du lait des vaches tuberculeuses est considérable.

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Nous le répétons, le remède est la surveillance 1res étroite des étables, la tuberculinisation annuelle qui devrait être obligatoire, la défense de nourrir les animaux au petit-lait non stérilisé.

L'article 36 du Code rural, et une circulaire du 31 octobre 1898, permettent aux maires d'abattre les vaches qui ont de la mammite tuberculeuse clinique.

b) Prophylaxie de la T. des autres animaux. — La tuberculose du porc est très dangereuse, le sang contenant des bacilles et la viande de porc étant souvent consommée crue. Comme prophylaxie : ne pas nourrir les porcs avec du petit-lait non stérilisé ou avec des débris d'abattoir, interdire complètement d'annexer des porcheries aux laiteries. La viande de porc tuberculeux doit être complètement saisie.

On ne prend pas de mesures contre la tuberculose des oiseaux, car elle est très peu dangereuse pour l'homme. On se souviendra néanmoins que la tuberculose des perroquets est identique à la tuberculose humaine; n'ayons pas de perroquet dans les appartements.

Contre la tuberculose du chien et du chat : ne pas admettre ces animaux dans les appartements, ne pas se laisser lécher.

B. — Défense du terrain.

Nous l'avons vu, la défense du terrain est très im})ortante, puisque le terrain humain offre une certaine résistance naturelle à la tuberculose; supprimons donc les causes qui diminuent cette résistance.

1° Le logement. — Nous avons dit (p. 713) quelle était l'importance des mauvais logements comme facteurs de propagation de la tuberculose. Lorsqu'on fait la carte de la tuberculose dans une ville, on voit qu'il existe des foyers à tuberculose, des maisons maudites, des maisons où l'on meurt, à côté de maisons où la tuberculose est relativement rare; on a pu dire que la tuberculose était la maladie du taudis. L'inlluence du logement se comprend très bien : d'une part, le logement mal tenu et surpeuplé favorise la contagion, et, d'autre part, les mêmes causes d'exiguité, de surpeuplement, de manque d'aération, de manque de lumière, etc., sont des facteurs de mauvaise santé, de moindre résistance du terrain.

On se reportera au chapitre Habitation (p. 245) pour les détails de la lutte contre le taudis ; disons simplement que les communes doivent avoir les casiers sanitaires des maisons, c'est-àdire savoir quelles sont les maisons insalubres, qu'il faut surveiller

OU démolir les maisons où Ton meurt. Disons aussi que la question des logements hygiéniques et à bon marché (p. 273) est absolument capitale. Il faut non seulement favoriser la construction de ces logements, mais même l'ordonner. La loi anglaise oblige les communes qui démolissent des quartiers insalubres à reconstruire autant de logements hygiéniques qu'où a démoli de taudis. Depuis 1912, la loi de 1906 modifiée autorise enfin les communes françaises à construire. L'expropriation par zones favoriserait les grandes opérations de voirie, les villes bénéficiant de la plus-value des terrains qui bordent des nouvelles voies créées, au lieu de laisser le bénéfice à la spéculation. Attirons tout spécialement Tattention sur la question du logement des familles nombreuses.

En résumé : surveillance des maisons, démolition des maisons insalubres, expropriation par zones, constitution de sociétés de logements hygiéniques et à bon marché, construction de logements par les villes, logements pour familles nombreuses; tel est le gros problème social qui, s'il était r^^solu, résoudrait en grande partie le problème de la lutte anti-tuberculeuse, au moins dans le monde ouvrier.

2'' La nourriture. — La bonne nourriture est un autre facteur de résistance à la tuberculose. Devient- elle insuffisante, de mauvaise qualité, l'organisme fléchit et se tuberculise facilement. La difficulté de se bien nourrir est grande pour l'ouvrier. La femme, travaillant à l'atelier et rentrant en même temps que le mari, on achète cher et on prépare mal. La question des restaurants économiques, des restaurants populaires est donc un des pivots de la lutte anti-tuberculeuse. Si l'ouvrier trouvait, soit dans les restaurants, soit dans des voitures roulantes, des mets tout préparés (d'ailleurs moins chers que ceux qu'il prépare chez lui), il réaliserait à la fois économie (de feu à la maison, d'argent) et améhoration de nourriture. Les restaurants populaires se sont multipliés dans les pays Scandinaves; on arrive à donner des repas chauds à des prix extrêmement réduits. Chez nous, les sociétés de restaurants populaires arrivent assez facilement à faire rapporter le 6 p. 100 à leurs capitaux.

3° Alcoolisme. — Combattre l'alcoolisme, c'est combattre un des facteurs de la tuberculose.

Lorsque jVlagnus Huss, en 1850, commença sa lutte contre l'alcool, il crut néanmoins que l'alcool, étant sclérogène, pourrait combattre la phtisie; beaucoup de médecins admirent celle théorie

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et conseillèrent l'alcool aux phtisiques. Par contre, Bell, Lancereaux, etc., combattirent cette fâcheuse croyance. Non seulement l'alcool n'est pas un remède contre la tuberculose, mais il prédispose, u L'alcool fait le lit de la tuberculose » (Landouzy).

La preuve, que l'alcooUsme est un facteur de la tuberculose, est facile à donner. L'alcoolisme, qui est une intoxication, doit affaiblir la résistance du terrain; en outre, lorsque l'ouvrier dépense la moitié ou les trois quarts de son salaire eu alcool, il ne peut pas se nourrir convenablement. A priori, l'alcool semble donc favoriser la tuberculose; mais il y a des preuves directes. Comparons les caries de l'alcoolisme et celles de la tuberculose en France (fig. 210 et 224, p. 713 et 779), elles se superposent; nos malheureuses populations du Nord-Ouest sont tuberculeuses, surtout parce que alcooliques.

Les professions qui mènent à l'alcoolisme prédisposent également à la tuberculose. Dans nos hôpitaux, l'observation est de tous les jours.

On a même créé le terme de phtisie des buveurs, forme spéciale, et le plus souvent rapide, de la phtisie, survenant à un âge relativement avancé.

J'ai fait une statistique dans mon service.

Sur 1030 entrants : 442 alcooliques avérés. Sur ces 442 alcooliques : 200 phtisiques. Sur les 588 autres : 41 phtisiques seulement.

En somme, pour tout observateur, l'alcoolisme prédispose à la tuberculose. Toutes les mesures antl-acooliques (p. 789) sont des mesures anti-tuberculeuses .

4° Hérédité de la Tuberculose. — La question est très difficile étant donnée la grande fréquence de la tuberculose.

Laennec était convaincu que les enfants de phtisiques étaient plus fréquemment atteints que les autres sujets. Toutes les enquêtes qui ont été faites depuis lors semblent bien démontrer que le fait est exact. L'expérience personnelle de tous les praticiens s'accorde pour dire qu'il est des familles que la tuberculose frappe désespérément, même si elles sont dans des conditions d'hygiène très suffisantes.. Si on additionne toutes les statistiques, on conclut que 40 p. J 00 environ des tuberculoses, survenant à Vâge moyen, sont des tuberculoses atteignant des sujets à hérédité; les tuberculoses très précoces ou du vieillard paraissent au contraire indépendantes de l'hérédité.

Nous admettons donc Vhérédité de la tuberculose, c'esl-à- (Jire quuii enfant do tuberculeux a plus de chances qu'un enfant de personne saine, de devenir à son tour tuberculeux.

L'hérédité serait-elle directe? Serait-ce de la tuberculose congénitale qui évolue plus tard? Il n'en est rien, la tuberculose congénitale est d'une excessive rareté. Rai'es sont les observations d'enfants, nés avec des tubercules (Charrin, Berti, Merkel, Jacobi, Sabouraud, Rindfleisch, J. Courmont et Ghalier, etc.), malgré le grand nombre de mères phtisiques. Il en est de même chez le bœuf. Le veau ne naît presque jamais tuberculeux.

Le fœtus contiendrait-il des bacilles, sans lésion macroscopique? Gela est possible, mais également exceptionnel. Bailleurs, la tuberculose est très rare pendant les premiers mois, cela démontre qu'il faut à la contagion le temps d'opérer. La véritabe tuberculose héréditaire n'est pas celle de Cenfant, cest la tuberculose de l'âge moyen.

On a dit que la tuberculose pouvait rester latente et ne se manifester que plus tard. L'hérédité serait donc directe, mais à effet tardif. Cela n'est pas. Les expériences de Sanchez Toledo, de Maffucci, de Gartner, etc., ont démontré, par l'inoculation totale de fœtus, issus de souris tuberculeuses, qu'il n'y avait bien réellement ni tubercule, ni bacille chez les produits de tuberculeux.

L'hérédité est donc constituée par la ^prédisposition. Peler a dit avec raison : « On naît tuberculisable et non tuberculeux ». Telle est la vérité. Gette prédisposition peut s'exphquer de deux façons : ou bien l'organisme des enfants de tuberculeux a une moindre capacité de défense. la tuberculose, agissant comme toute cause d'affaiblissement; ou bien la tuberculose est favorisante de façon spécifique, les toxines qui pénètrent du sang de la mère à celui du fœtus étant favorisantes, spécialement vis-à-vis du bacille de Koch. Gela est possible, puisque les toxines microtiennes prédisposantes existent (J. Courmont) et que la luberculine paraît appartenir à cette catégorie.

Quoi qu'il en soit, la prédisposition des enfants de tuberculeux à contracter la tuberculose est un fait; dans certaines familles, tous les enfants succombent à la tuberculose, parfois seulement entre 15 et 25 ans ou même plus tard.

Cesnotious nous dictent les mesures i)rophylactiques suivantes :

1« Il faut surveiller de près le mariage des tuberculeux ou

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même des candidats à la tuberculose, surtout du côté féminin. Pour une jeune fille suspecte de tuberculose, le mariage ne devrait être autorisé qu a partir de 25 ans. Avant de se décider, on constituera un véritable dossier familial : scrofule, chlorose, tares dyslrophiques, etc. Cette question du mariage des candidats à la tuberculose est une des plus délicates à trancher par le médecin.

2^ Si la mère est tuberculeuse, elle ne doit pas allaiter, Tenfant sera immédiatement sevré et nourri artificiellement. Sans même envisager la contagion, la mère peut être par son lait une cause de prédisposition ultérieure pour Tenfant.

3° Puisque Tenfant ne naît pas tuberculeux, mais tuberculisable, il est consolant de penser qu'il n'est pas fatalement voué à la tuberculose; c'est là une des notions les plus importantes de prophylaxie. Mais, il faut lui éviter toutes les chances de contagion et fortifier son terrain; on l'éloignera, autant que possible, de la famille, si l'un des membres est contagieux, on l'enverra à la cam})agne pour le placer dans les meilleures conditions de résistance; en somme : minimum de contagion, maximum de résistance. C'est le but des colonies de vacances^ des enfants à la montagne, des écoles de plein air, mais surtout de Vœuvre de Grancher, qui a pour but d'envoyer à la campagne les enfants cliniquement sains, vivant dans un milieu tuberculeux.