II. — PROPHYLAXIE

Elle n'a pas encore beaucoup bénéficié des découvertes expérimentales et microscopiques récentes. Les essais de vaccination et de sérothérapie antisyphilitiques ont tous échoué jusqu'ici. Toutefois, le sérum de singes syphilisés paraît inactiver in vitro ou in situ le tréponème (Metchnikoff et Roux).

La voie est ouverte, dans ce sens, aux chercheurs à venir.

1° Prophylaxie individuelle de la syphilis acquise d'origine vénérienne. — Elle consiste dans l'absence de toutes relations sexuelles avec toute personne atteinte ou suspecte de syphilis en évolution (surtout si l'on est porteur d'érosions génitales), dans l'emploi de condoms ou de pommade au calomel ou au sublimé en onctions préalables, dans l'observation stricte des soins de propreté.

Après un coït suspect (qui doit en pareil cas être très rapide), soins de propreté immédiats et minutieux, lavages antiseptiques,

cautérisations rapides des ulcérations s'il en existe (teinture d'iode, nitrate d'argent). Metchnikoff et Roux recommandent après le coït les frictions immédiates et prolongées (dix à quinze minutes) avec la pommade au calomel à un tiers ou un demi, ou avec l'onguent mercuriel double : cette mesure est loin d'être toujours efficace (Gaucher), mais elle n'est i)as inutile, non jthis que Femploi de lavages énergiques au sublimé à 2 ou 3 p. 1000 (Neisser).

11 ne faul pas oublier que la contagion d'origine non vénérienne n'est pas rare, même directement, et prendre toutes les mesures possibles de protection contre le danger des baisers, des morsures, etc.

2" Prophylaxie dans Tarmée. — Dans l'armée, la morbidité vénérienne est particulièrement élevée : pour la syphilis, elle est de 7 ou 8 p. 1 000 environ dans l'armée française; elle est plus élevée encore dans la marine (13 à 14 p. 1 000) et surtout aux colonies (40 p. 1 000). Le fait que les statistiques recueillies en Angleterre (où la prostitution n'est pas réglementée) comportent des chiffres beaucoup plus élevés (75 à 140 p. 1 000), et que les statistiques établies en Allemagne (où la réglementation est plus sévère) donnentdes chifVres plus faibles (5, 7 p. 1000) indique bien d'où vient le principal danger (prostitution clandestine, cafés de femmes) et paraît bien indiquer la surveillance de la prostitution comme un moyen prophylactique capable d'efficacité.

L'instruction du 15 septembre 1907. les circulaires du 7 avril 1902 et du 24 août 1905 indiquent bien aux soldats les mesures de précaution à prendre après un coït suspect (pommade au calomel de Metchnikoff, etc). Elles ne sauraient être suffisantes, bien que la morbidité vénérienne se soit réellement abaissée dans notre armée.

Ce qu'il conviendrait surtout de faire, c'est d'instruire le jeune soldat du danger qu'il court, c'est de créer pour lui des occupations, des distractions, des cercles (foyer du soldat, salle du drapeau, etc.) qui l'éloignent des brasseries et du désœuvrement. C'est d'obtenir de lui, en le lui facilitant par la discrétion et l'observation du secret professionnel, qu'il déclare les accidents dont il est atteint et en demande le traitement (Lemoine).

3° Prophylaxie de la syphilis d'origine accidentelle —

Tout S3'philitique doit être soigneusement traité, et bien averti du dangei' qu'il peut faire courir à son entourage, surtout lorsqu'il est porteur d'accidents secondaires humides et suintants (plaques mu(|ueuses).

11 ne faut jamais oublier la possibilité de contamination par le baiser, par certains objets qui devraient être, à cause de cela, individuels (cuillers, verres, biberons, instruments, objets de toilette ou de ménage, sièges de Avater-closets), ou du moins désinfectés (rasoir du coiffeur).

Le choix d'une nourrice doit toujours être précédé d'un examen médical sérieux de cette nourrice et de son enfant : si, malgré cet examen, la nourrice choisie présentait ensuite des symptômes de syphilis, il faudrait suspendre Tallailement et mettre Tenfant en observation pendant six à sept semaines avant de lui donner une autre nourrice.

Quant à la syphilis vaccinale, dont on a signalé de véritables épidémies, elle ne doit plus exister, grâce à la substitution du vaccin animal au vaccin humain : on ne doit plus vacciner de bras à bras, et Ton doit prendre, lors des séances de vaccination, les plus grandes ])récautions d'antisepsie des instruments : l'usage de vaccino-styles individuels, ne servant qu'une fois, donne une sécurité absolue.

4" Prophylaxie de la syphilis d'origine professionnelle. — Il faut aussi préserver la nourrice de la conlamination possible par son nourrisson : à ce point de vue, Tinspection médicale périodique des enfants assistés allaités par des nourrices est une mesure excellente. Si un enfant de syphilitiques naît sans accident, il ne faut pas lui donner une nourrice autre que sa mère pendant au moins quatre mois, période durant laquelle la syphilis héréditaire peut demeurer latente.

Si un enfant olîre des signes de syphilis en période d'allaitement, il faut le séparer de sa nourrice et ne pas donner à celle-ci d'autre nourrisson avant six ou huit semaines. Si un enfant naît syphiliti(jue, l'enfant peut être nourri par sa mère (loi de Golles-Baumès) ou par une syphilitique.

Pour se mettre à l'abri de la contagion syphiliti({ue, les médecins et les sages-femmes, les gardes-malades et les infirmiers doivent toujours s'entourer de toutes les précautions possibles, surveiller chez eux les moindres excoriations des mains, se servir de doigtiers en caoutchouc ou de gants ou de pommade au calomel pour les touchers notamment, multiplier les lavages antiseptiques (teinture d'iode, alcool, sublimé), se prémunir contre la projection de salive dans les yeux ou sur la face à l'occasion des examens de malades (lunettes, glaces interposées, etc.), se rappeler qu'il existe quelques exemples de contagion au cours d'une autopsie.

Les souffleurs de verre doivent être mis en garde contre certaines pratiques. La. syphilis des verriers a été bien décrite par Rollet (1875), par Gailleton. La contagion s'opère par l'embout de soufflage, passant de la bouche d'un ouvrier porteur de plaques muqueuses à la bouche d'un ouvrier sain. De véritables épidémies ont été observées par Rollet.

Gomnie prophylaxie, l'idéal serait le soufflage mécanique. Du moins, si le soufflage buccal n'est pas supprimé, devrait-on condamner l'embout commun, et exiger que chaque verrier ait son embout; il est vrai qu'il en résulte une perte de temps.

La surveillance médicale de la bouche des verriers devrait être exercée obligatoirement et minutieusement.

5" Prophylaxie de la syphilis conjugale et héréditaire. — D'après Fournier, un syphilitique ne devrait être autorisé à contracter mariage

CouRMONT. — Précis d'Hygiène. ^o..

((u'aijx conditions suivantes : « Absence de manifestations spécifiques en activité; date éloignée du début de l'infection (environ 4 ans): bénignité de la maladie; disparition de tout accident syphilitique depuis deux ans; traitement sérieux et prolongé pendant une période de trois ou quatre ans. »

En l'absence de ces conditions, un syphilitique, même indemne d'accident, devrait différer autant que possible de procréer. Ces règles sont à peu près celles que donne aussi Nicolas.

A tout syphilitique qui désire avoir des enfants, Pinard conseille la cure préalable « d'hérédité » à chaque procréation, et soumet la femme au même traitement pendant toute la grossesse.

Si la syphilis est contractée après le mariage, tous rapports sexuels doivent cesser si l'autre conjoint est indemne. Si la femme est déjà contaminée (surtout si elle est enceinte ou si elle aeu des fausses couches) il faut la soumettre d'emblée à un traitement intensif.

Tout syphilitique, même tertiaire, doit savoir qu'il peut redevenir contagieux, notamment sous rinfiuence d'irritations locales (alcool, tabac).

6° Prophylaxie sociale. — Les causes de la dissémination de la syphilis sont, en partie, d'ordre social, et, de ce fait, semblent devoir être combattues par des « moyens moraux » (Jeanselme) et des mesures législatives.

Parmi ces causes, nous signalerons, au premier chef : le manque de surveillance des enfants, des filles en particulier, par leurs parents; l'insuffisance des salaires féminins (sur 78 industries féminines, d'après Gh. Benoist. 17 ne permettent pas à la femme d'équilibrer son budget); le service militaire (surtout aux colonies), l'insuffisance de la responsabilité civileet des sanctions pénales en cas de contamination inlersexuelle : l'article 1382 du Code Civil français donne bien ouverture à une action en réparation au profit de l'individu contaminé, mais pratiquement il existe bien peu d'exemples d'actions judiciaires intentées chez nous pour communication directe de la syphilis sexuelle; un projet de loi assimile bien à un délit la transmission des maladies vénériennes, mais nous sommes loin de la loi allemande, qui permet de punir de prison et d'amende tout individu pratiquant le coït en sachant ou même soupçonnant qu'il peut être contagieux; la transmission conjugale de la syphilis peut bien être, comme injure grave, un motif de divorce, mais le secret professionnel fait généralement obstacle à la déclaration de la maladie, et nous n'avons pas encore imité les législations monégasque (1907) et roumaine, l'une autorisant le divorce sur la simple démonstration de syphilis chez un des conjoints, l'autre défendant le mariage aux syphilitiques contagieux : en France, aucun texte n'interdit le mariage aux syphilitiques.

La réparation accordée aux ouvriers contaminés à l'occasion du travail industriel est généralement insuffisante, basée qu'elle est sur l'incapacité permanente d'après la loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail. En cas de contamination d'un enfant par une nourrice ou réciproquement, il y a bien possibilité d'obtenir des dommages-intérêts, mais

la responsabilité en pareil cas est mal précisée en France (art. 1382 et 1383 du C. C), tandis (ju'elle est nettement établie ailleurs, au Danemark par exemple (1874-i8<)5).

Dans la dissémination des maladies vénériennes, le rùle des mineures est particulièrement considérable, surtout en ce qui concerne les prostituées clandestines : un tiers environ est atteint de syphilis. 11 a suffi d'interdire l'entrée des mineures dans les maisons de tolérance (1901) pour voir le taux de la syphilis chez les filles de ces établissements tomber de 5 p. 100 à 0,2 et même 0 (?) p. 100 (1903). La suppression de la prostitution des mineures aurait une importance capitale au point de vue prophylactique.

D'après Schperck, les chances de syphilisation sont de 50 p. 100 avec les prostituées de (juinze à vingt ans; de 16 p. 100 avec les prostituées de vingt-cinq à trente ans; de 0 p. 100 avec les prostituées de trente à trente-cinq ans, et deviennent très faibles au-dessus de cet âge.

Pour lutter contre cet état de choses, plusieurs moyens cV ordre moral ont été proposés : autoriser la recherche de la paternité, comme en plusieurs pays d'Europe (et en France depuis 1912), pour protéger la femme contre la séduction; favoriser les unions légitimes et encourager les mariages jeunes; réglementer plus justement le travail de la femme; rechercher (déclaration) et punir le délit de contamination vénérienne; porter à la connaissance de tous, et surtout des jeunes gens, les méfaits des maladies vénériennes (enseignement, conférences, brochures, images, à Técole, dans Tarmée, à Tusine, à Thôpital, etc.); enfin et surtout surveiller la prostitution.

7° Réglementation de la prostitution. — Dès le xii" siècle, on trouve, dans l'histoire de nos provinces, la création de maisons ou de quartiers réservés aux femmes débauchées et, dès 1347, Jeanne P", reine des Deux-Siciles et comtesse de Provence, réglementait la prostitution et faisait surveiller par un chirurgien, chaque semaine, et au besoin isoler les prostituées. Au xv" siècle, les syphilitiques furent traités « comme des lépreux », et parfois expulsés « sur peine de la hart ». Mais ce n'est qu'au xix'' siècle que cette question si discutée est entrée dans une phase scientifique avec les travaux de l'Académie de médecine (1887), de Ricord, de Fournier, avec les conférences de Bruxelles (1899- 1902), la fondation de la Société de prophylaxie sanitaire et morale (1901), les propositions de loi soumises récemment au Parlement, etc.

A Paris, où le dispensaire de salubrité accueille en moyenne 3 000 femmes par an, 1600 sont écartées de la circulation pour des

manifestations vénériennes, qui plus de 800 fois sont d'origine syphilitique : or, chacune de ces femmes peut infecter 4 ou 5 individus par

jour avant d'avoir été éliminée par la visite sanitaire, ou après y avoir

échappé {Revue municipale, 1912, p. 1).

Et plus de la moitié des femmes ou filles se livrant à la débauche

échappent à tout contrôle sanitaire.

Actuellement, il existe en France, à ce point de vue, trois catégories distinctes de prostituées :

1° Les filles de maisons de tolérance, les mieux surveillées, doivent être majeures (depuis 1901) et subissent chaque semaine au moins, à Paris et dans les grandes villes, un examen médical, dont la conclusion en cas d'accidents contagieux est le traitement dans un hôpital spécial ; leur nombre a beaucoup diminué.

2° Les filles en carie sont astreintes à 2 visites médicales par mois, à 4 lorsqu'elles sont syphilitiques : la carte qu'on leur délivre lorsqu'elles sont « inscrites » à la Préfecture, volontairement ou d'office (pour provocation répétée à la débauche), a pour but d'assurer la régularité des visites, auxquelles elles arrivent trop souvent à se soustraire : lorsqu'elles ont contrevenu aux règlements de police, elles sont visitées et soignées s'il y a lieu; le nombre des filles en carie a considérablement augmenté.

3° Les prostituées libres, insoumises ou clandestines, sont astreintes à un examen médical lorsqu'elles sont arrêtées pour provocation à la débauche, racolage, etc., et sont aussi envoyées à Thùpital s'il y a lieu ; néanmoins elles échappent pour la plupart au contrôle médical (maisons de rendez-vous) : ce sont (surtout les jeunes, les mineures) de beaucoup les plus dangereuses. Ce sont aussi les plus nombreuses actuellement.

Dans la plupart des États européens, la prostitution esl, de même, plus ou moins sévèrement réglementée : en Allemagne, en Danemark, etc., elle l'est plus sévèrement qu'en France. Par contre, en Angleterre, la prostitution est pleinement libre.

Pourtant, la réglementation a existé en Angleterre de 1864 à 1886. C'est au nom de la morale et de la religion, que s'est créé, d'abord, en Angleterre, vers 1870, le mouvement abolitionniste. Actuellement. Vabolitionnisme est devenu scientifique, avec Gailleton . Landouzy, Augagneur, etc., et ses partisans, tout en déclarant que la réglementation est illégale et injuste, en demandent la suppression, surtout parce qu'ils la croient inefficace, partant dangereuse à cause de la sécurité trompeuse qu'elle peut donner. De fait, le plus grand nombre des prostituées échappe à la surveillance régulière; de plus, il est possible que des accidents contagieux échappent à l'examen, souvent rapide, du médecin.

Pourtant, il n'est pas douteux que les contagieux, tant qu'ils sont retenus dans les hôpitaux, ne propagent pas la syphilis, et que le traitement qu'on leur impose ou qu'on leur conseille peut les rendre ensuite inofTensifs (Salvarsan). Quoi de plus éloquent que la comparaison entre certains chitTres donnés par les statistiques de morbidité vénérienne dàm l'armée britannique (174 p. 1000) et dans les armées des pays continentaux où existe la réglementation (30 à 50 p. 1 000).

En Italie aussi, en 1888, on tenta de suspendre toute surveillance : le nombre des vénériens dans l'armée monta aussitôt, en un an, de 12 à 102 p. 1000; aussi les visites sanitaires furent-elles reprises dès 1891. Plus la surveillance est rigoureuse, plus l'état sanitaire des prostituées s'améliore : le pourcentage des syphilitiques est tombé, de 1872 à 1904, de 23,9 à 0,6 dans les maisons de tolérance, de 20 à 3,3 parmi les filles soumises; à Tokio, le pourcentage varie de 3,63 p. 100 dans les maisons publiques à 19 p. 100 chez les filles insoumises.

D'après Munsen, le nombre des vénériens serait de 2,71) en Allemagne et de 4,09 en France, tandis qu'il serait de 17,38 en Angleterre, où la prostitution est libre.

La conclusion seml)le donc, dans TcUat actuel de nos nioMirs, que la réglementation de la prostitution constitue un moyen relativement efficace de prophylaxie contre la i)ropagalion de la syphilis. Ce qui ne veut pas dire que la réglementation doit être maintenue telle quelle : au contraire, il paraît bien qu'il convient d'en améUorer Torganisation, en la rendant à la fois plus humaine et plus efficace {néo-réglementation) ; en donnant une place plus grande au médecin, à la persuasion, à féducation si possible, et une place moins grande à la répression pénale et à la police des mœurs, dont la mentalité et les habitudes devraient être profondément modifiées, et ne pas constituer, bien au contraire, un « épouvantail » placé entre le médecin et les prostituées; en luttant surtout contre la prostitution clandestine, la prostitution des mineures, le racolage, les maisons de rendez-vous, cafés de femmes, etc., spécialement dans les quartiers où se trouvent des casernes, des étabHssements scolaires, etc. Parmi les projets de néo-réglementation, il faut surtout retenir le projet « unilatéral », c'est-à-dire ne visant que la femme, de Bérenger-Fournier, dans lequel la police des mœurs persiste, mais ne peut rien sans fintervention du pouvoir judiciaire, qui donnera toutes les garantiesàla liberté individuelle (Nicolas).

8° Rôle du médecin. — Il nous reste à préciser quel peut être, au point de vue de la prophylaxie générale, le nMe social du médecin, c'est-à-dire les moyens médicaux à employer.

Les moyens médicaux, comporlant le traitement des maladies vénériennes, sont encore une des mesures les plus propres à enrayer leur diffusion : la société devrait, à ce point de vue, assurer la gratuité des soins aux vénériens indigents. (En Serbie, tout vénérien a droit au traitement gratuit.)

Parmi ces soins, quelques-uns seulement nécessitent l'hospitalisation, fTour laquelle il existe soit des services spéciaux (cHniques), soit des divisions spéciales (et même des services mixtes, peut-être préférables parce que plus volontiers fréquentés).

Pour les malades continuant à sortir, à travailler, les consultations spéciales, les consultations de bureaux de bienfaisance, etc., sont trop encombrées, trop rapides, trop mal organisées pour être pratiques, ou pour remplir les trois indications

prophylactiques majeures d'après Fournier : guérir, préserver, instruire.

Fournier avait demandé la création de dispensaires. La Société de médecine publique de Bruxelles avait demandé la création de laboratoires publics pour les recherches nécessaires, de polycliniques du soir, de dispensaires spéciaux, de cours spéciaux, la lutte contre le charlatanisme et la suppression des mesures surannées.

A côté d'un service de diagnostics, la ville de Liège vient de créer un « dispensaire Ehrlich », ouvert à ceux qui ne peuvent payer les traitements onéreux, institution de dépistage, de diagnostic scientifique, d'éducation et, au besoin (après enquête sur la situation sociale), de traitement.

Voilà un exemple de bonne prophylaxie sociale, quil conviendrait d'imiter.

Si le Saloarsan à' Ehrlich (ou le néo-Salvarsan) n'a pas encore répondu à toutes les espérances de stérilisation complète de la syphilis, il n'est pas douteux que la pratique des injections intraveineuses de 606, appliquée le plus tôt possible après le chancre, et répétée au moins 3 fois à huit jours d'intervalle, a souvent diminué et parfois supprimé les accidents contagieux : à ce titre, elle mérite d'être instituée fréquemment, surtout chez les malades (prostituées) capables de propager la syphilis (J. Nicolas).

Ht. — LÉGISLATION

La déc-l a ration dos malalics vénérienuci, réclamée notamment par Després, n'est pas actuellement pratique, faute de sanction efficace. La surveillance de la prostitution figure parmi les attributions facultatives des bureaux d'hygiène. Elle appartient à la Préfecture de Police à Paris; elle est confiée au service départemental dans certaines grandes agglomérations (Lyon); ailleurs, elle est exercée par les services municipaux.

En vertu de la loi de 1884, l'autorité municipale a le droit d'édicter, par voie d'arrêtés, toutes mesures nécessaires pour cette surveillance et pour la réglementation : elle peut tenir un registre des prosliluées et y inscrire d'office les prostituées notoires, les assujettir à des visites sanitaires périodiques, leur interdire le racolage, etc. Quant aux maisons de tolérance, dont l'existence est admise sous des conditions de surveillance sévère, elles sont assimilées aux auberges et maisons garnies au point de vue de la tenue des livres de police; la police peut aussi interdire aux logeurs de recevoir habituellement des prostituées (Préfet du Rhône, 1912), Des pénalités sévères sont édictées contre ceux qui favo-

risent ou protègent la prostitution (souteneurs, proxénètes, etc.). Un arrangement international a été conclu (Londres, 1899; Paris, 1902 et 1904) pour assurer la protection efficace contre la - traite des blanches ».

La loi du 11 avril 1908, complétée par celle du 19 juillet 1910, permet à l'autorité judiciaire d'assurer le placement des mineures soumises à la prostitution habituelle, en vue de leur amendement, juscju'à leur majorité ou à leur mariage : l'établissement de réformation morale de Passy (Yonne) et l'établissement de séjour temporaire. G, rue Saint-Maur, à Paris sont afîectés à cet elTet, créés par l'Etat, en attendant l'ouverture d'un nouvel établissement dans la Creuse.