II. — PROPHYLAXIE

La prophylaxie des infections typhoïdiques ne nécessite pas de mesures internationales, les épidémies étant toujours localisées et l’endémie étant partout.

PROPHYLAXIE

1° Mesures générales pour diminuer l’ endémie et éviter V épidémie . — C’est de Y hygiène commune défensive. Elle consistera à :

ci) Protéger Veau potable. — Voir à ce sujet le chapitre xxn,page 404. L’eau de consommation publique devra être, soit bien protégée, s’il s’agit d’une eau de source, soit convenablement stérilisée.

b) Évacuer convenablement les eaux souillées. — C’est tout le chapitre XXI, page 365, sur les égouts , les fosses , les eaux ménagères, etc. L’épandage humain devrait être absolument interdit sur les jardins maraîchers (p. 638).

c) Surveiller les aliments. — Voir la surveillance du lait (p. 122) et de la production et de la consommation des coquillages (p.267) qui, comme nous l’avons vu, jouent actuellement, un rôle important dans l’endémie typhique en France.

d) En résumé , toutes les notions d’hygiène générale sur les eaux , les matières usées , les aliments, etc., permettront de diminuer l’endémie et d’éviter les épidémies.

2° Campagne antityphique allemande . — C’est de la prophylaxie offensive. Elle fut proposée par R. Koch, en 1902. Elle repose sur l’existence des porteurs de germes (p. 640). Une station de recherches fut instituée à Trêves, sous la direction de Frosch, Conradi, von Drigalski, Jurgens. Douze laboratoires furent créés dans douze villes du district de Trêves et de l’Alsace- Lorraine pour rechercher les bacilles dans le sang et dans les excréta des malades, pour faire des séro-diagnostics, des analyses d’eaux; l’étude épidémiologique était menée concurremment. Tous les malades, les porteurs de germes, étaient isolés, les excrétions désinfectées. Des médecins d’arrondissement, nommés au concours, ne faisant pas de clientèle, s’occupaient de ces soins. Le médecin traitant leur envoyait la déclaration (obligatoire) ; si le résultat des examens était positif, une déclaration officielle était faite à la police; une enquête spéciale à domicile suivait. Les typhiques hospitalisés ne sortaient que lorsque l’examen des selles avait été trois fois négatif. Pareille organisation ne pouvait être acceptée qu’en Allemagne. D’après une enquête de R. Debré (1919), cette organisation aurait fait baisser d’une façon sensible la mortalité typhique en Alsace-Lorraine : le chiffre des morts n’a jamais dépassé 132 par an et a même pu atteindre le chiffre de 60 en 1916, alors que la mortalité moyenne des sept années précédentes était de 280.

3° Mesures en temps d’épidémie ou dans une ville à endémie continuelle . — Ce sont des mesures individuelles. On peut les formuler ainsi : faire bouillir l’eau potable; s’abstenir de légumes crus (salade); s’abstenir de certains fruits facilement conta-

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minables, comme les fraises; se laver soigneusement les mains avant de manger. En un mot, n’avaler cru aucun aliment pouvant être souillé.

4° Mesures autour du typhique . — La déclaration et la désinfection sont obligatoires (p. 580). La fièvre typhoïde est certainement la maladie où la déclaration doit être le plus hâtive , pour permettre très rapidement la désinfection en cours de maladie. U s’agit d’empêcher la dissémination des bacilles pendant une infection qui dure plusieurs semaines. En outre, les bacilles typhiques des selles sont encore plus nombreux au commencement qu'à la fin de la maladie. Dès que la déclaration sera parvenue à l’autorité sanitaire, celle-ci organisera la désinfection des selles, des urines, du linge, comme il a été expliqué à la page 594. Les lessiveuses pour ébouillanter le linge seront spécialement utiles dans la fièvre typhoïde. Le malade sera isolé autant que possible, et les personnes pénétrant dans la chambre prendront les précautions classiques (p. 592). On recommandera tout spécialement aux personnes de l’entourage de se laver soigneusement les mains , et notamment avant les repas.

Tous les typhiques devraient être soignés à l'hôpital , comme cela se fait dans les pays Scandinaves. En attendant, l’institution d’infirmiers volants que l’on imposerait aux familles, pour le traitement des typhiques, serait une chose excellente.

Il est parfois utile de licencier des casernes, des camps ou même des écoles, pour permettre une désinfection soigneuse.

L 'hospitalisation des typhiques est une question qui n’a pas encore reçu de solution complète en France. Des services spéciaux pour typhiques s’imposent, dans l'intérêt du malade lui-même (qui est ainsi mieux soigné par un personnel spécialisé et qui a, de ce fait, plus de chance de guérir) et dans l'intérêt de la collectivité pour éviter la contagion, qui s’exerce relativement fréquemment sur les voisins des typhiques, soignés dans les salles communes et sur les infirmiers.

L’isolement dans les hôpitaux de contagieux est obligatoire, dans les pays Scandinaves, depuis près de cent ans. Chez nous, des services de typhiques ont été créés à Paris, à Lyon et dans les grands centres mais on rencontre encore fréquemment des hôpitaux où les typhiques sont dans des salles communes. C’est une pratique intolérable.

On devrait choisir comme personnel uniquement des infirmiers ou infirmières ayant déjà eu, autrefois, une infection typhoïdique et par conséquent immunisés, ou vaccinés.

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5° Vaccination antityphoïdique. — Un progrès immense a été réalisé dans la lutte antityphique, par la découverte de la vaccination antityphique.

a) Le principe en a été établi expérimentalement, dès 1888, par Chantemesse et Widal, mais c’est Wright qui, en 1896, en fit la première application à l’homme. Depuis elle se généralisa peu à peu. De nombreux vaccins furent proposés, essayés tour à tour, abandonnés ou perfectionnés. A la veille de la guerre de 1914-1918, les applications étaient déjà nombreuses. Le vaccin de Chantemesse (cultures tuées à -f- 60°), était utilisé dans la marine marchande; celui de Vincent (cultures tuées par l’éther) sur les troupes coloniales ou métropolitaines de France; celui de Wright-Leishman (cultures tuées à + 57) sur l’armée anglaise des Indes; celui de Pfeiffer et Kolle (analogue à celui de Wright) sur les troupes allemandes de l’Afrique du Sud, etc. Les résultats avaient été concluants. Voici un exemple typique : lors de l’épidémie d’Avignon, en 1911, 1 300 sur les 2 000 hommes de la garnison furent vaccinés, ’ aucun n’eut le moindre embarras gastrique; sur 700 qui refusèrent, 125 prirent la fièvre typhoïde et 25 moururent.

Les résultats acquis étaient tels qu’en France, en 1914, fut votée la loi Léon Labbé qui rendait la vaccination, contre la fièvre typhoïde, obligatoire dans l’armée.

Lorsque la guerre éclata, les troupes du contingent actif étaient donc vaccinées contre la fièvre typhoïde à bacille d’Eberth. Au bout de quelques semaines, sous l’influence du surmenage et de toutes les infractions à l’hygiène, habituelles aux troupes en campagne, la fièvre typhoïde commença ses ravages. Il y eut à l’automne de 1914, une épidémie formidable de fièvre typhoïde, dans l’armée française. Mais les recherches de laboratoire (séro-diagnostic et hémocultures) montrèrent bientôt que, pour les troupes de la réserve et de la territoriale, il s’agissait de fièvres typhoïdes à bacille d’Eberth, tandis que dans le contingent actif vacciné contre ce dernier microbe, on observait des infections à paratyphiques A et B. Tellement semblables au point de vue anatomo-clinique qu’il est impossible de les distinguer, la fièvre typhoïde et les paratyphoïdes sont cependant produites par des microbes suffisamment différenciés pour qu’il n’existe pas d’immunisation croisée entre ces diverses maladies.

Ces changements survenus dans l’épidémiologie de la fièvre typhoïde, du fait de la vaccination antityphique, sont dénoncés, dès décembre 1914, par Landouzy. Le regretté savant rappelle que la vaccination antiparatyphoïdique est réalisable.

Le 10 août 1915, Widal fait ressortir que la vaccination antityphoïdique simple est une vaccination incomplète et que si l’on veut débarrasser l’armée des infections typhoïdes, c’est un vaccin mixte

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antityphoïdique et antiparatyphoïdique qu’il faut employer et non plus le vaccin simple.

Vincent prépare alors un vaccin à l’éther contenant par centimètre cube un milliard de bacilles typhiques et 500 millions de chacun des bacilles paratyphiques A et B qui servit à vacciner très efficacement l’armée toute entière.

Widal emploie un vaccin mixte composé par parties égales de chacun des trois bacilles, tués par une température de + 56 degrés. Ce sont les vaccins triples T-A-B.

Ces vaccins étaient inoculés sous la peau à la dose totale de 7 centimètres cubes et demi, en quatre fois à huit jours d’intervalle.

J. Courmont et A. Rochaix (1916) font l’étude expérimentale des réactions humorales produites par l’injection de ces vaccins triples et montrent qu’elles apparaissent en gardant leur spécificité.

Widal et Salimbeni cherchent à diminuer le nombre des injections en concentrant leur vaccin primitif. Ils proposent un vaccin concentré de telle façon que 3 centimètres cubes contiennent dix milliards de germes. En l’injectant, en deux fois, aux doses successives de 1 centimètre cube et 2 centimètres cubes, à sept jours d’intervalle, on introduit dans l’organisme presque autant de bacilles que les vaccins injectés en quatre fois. Ils montrent que son efficacité est aussi certaine.

Signalons le lipo-vaccin de Le Moignic et Pinoy (émulsion de bacilles dans un corps gras). Ce vaccin renferme trois milliards de bacilles par centimètre cube. Il est triple et la vaccination se fait en une seule injection.

b ) Technique de la vaccination. — L’inoculation du vaccin doit se faire avec toutes les précautions d’asepsie ordinaire.

L’injection est pratiquée dans la région sous-épineuse, au-dessous de l’épine de l’omoplate ou dans la région sous-claviculaire, sur le milieu d’une ligne allant du mamelon à la clavicule. L’injection doit être faite en plein tissu cellulaire sous-cutané; éviter de la pousser dans le derme ou dans le muscle. Il ne faut pas masser la boule d’œdème. Injecter très lentement.

Les vaccins T-A-B doivent être injectés en deux fois aux doses successives de 1 et 2 centimètres cubes. Les injections seront faites avec un intervalle de sept à dix jours.

Mais, Lemierre, dans ces dernières années, a insisté, pour obtenir une immunisation solide, sur la nécessité d’augmenter le nombre des injections (au moins 3).

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c) Contre-indications. — Éviter de vacciner les individus en état fébrile ou ceux dont l’état général peut faire soupçonner le début d’une maladie aiguë. On ne vaccinera pas : 1° Les individus atteints de tuberculose avérée, d’emphysème pulmonaire conditionné par de l’asthme ou par du catarrhe chronique des bronches; 2° de lésions organiques du cœur mal compensées; 3° les albuminuriques présentant plus de 0,50 gramme d’albumine par litre; on écartera ceux qui ont eu récemment des hématuries, ou les signes qui accompagnent l’insuffisance rénale (céphalées persistantes, troubles visuels, œdèmes, bruit de galop, hypertension artérielle, etc.); 4° d’une manière générale, les sujets atteints de maladies organiques graves; 5° les gens âgés.

Il faut donc observer minutieusement tout sujet à vacciner, et notamment prendre sa température (avant et pendant la période vaccinale) et analyser ses urines.

d) Réactions post-vaccinales. — La vaccination sous-cutanée occasionne parfois des réactions locales et générales plus ou moins pénibles et douloureuses. Voici des chiffres moyens. Sur 160 vaccinations, 11 n’ont pas de réaction, 83 ont une réaction légère, 5 ont une réaction plus intense, une a une réaction très intense. Il faut donc vacciner pendant une période de repos, par exemple les militaires quelque temps avant les manœuvres. Les sujets sont mis à part, au repos complet, observés pendant quarante-huit heures; éviter les boissons alcooliques. Les contingents militaires qui ont des accidents nombreux sont ceux qui n’ont pas observé ces prescriptions.

Rappelons que les vaccinations associées (p. 627) comprennent la vaccination antitypho-paratyphoïdique et qu’elles sont obligatoires dans l’armée.

e) Durée de l’immunisation. — Difficile à préciser. Elle paraît être en moyenne de un à deux ans. En temps d’épidémie ou aux armées, il sera utile de revacciner au bout d’un an en injectant une dose unique de un centimètre cube et demi de vaccin T-A-B.

L’étude des épidémies de Lyon (1928-1929) et de Paris (1933), a montré que la durée de l’immunité pouvait être beaucoup plus longue (Tanon, Rochaix et Gambessedès).

f) Résultats. — De nombreuses statistiques avaient déjà montré avant la dernière guerre l’efficacité incontestable de la vaccination

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antityphique. La guerre de 1914-1918 en a apporté la démonstration la plus éclatante qui soit. Il suffit de suivre la courbe de la morbidité typhique au cours de la guerre pour s’en rendre compte. Au mois de décembre 1914, le nombre des cas d’infection typhoïdiques était, de 45.450 dans l’armée française. Dès les premiers mois de 1915, la vaccination contre le bacille d’Eberth est appliquée à tout l’effectif. La morbidité s’élève à 64 561 cas. Beaucoup de ces nouveaux cas sont des paratyphoïdes A et B, contre lesquelles la vaccination n’avait pas été pratiquée. Le vaccin triple T-A-B inoculé alors, fait tomber la morbidité typhique à 12 656 en 1916, 1 659 cas en 1917, et 665 cas en 1918 (Dopter). Pour 1 000 hommes de troupe, la morbidité par maladies typhoïdiques a été :

En 1915 . 26,58 p. 100

A la fin de la guerre, elles avaient pratiquement disparu.

La fièvre typhoïde a été vaincue ; c’est une des plus belles conquêtes de l’hygiène.

Les heureux effets de cette vaccination se sont manifestés ensuite dans la population civile où l’on constate nettement après la guerre, notamment pendant les épidémies de Lyon (1928-1929) et de Paris (1933) (Tanon, Rochaix et Cambessedès), la diminution considérable du pourcentage des fièvres typhoïdes chez les hommes âgés de plus de vingt ans (c’est-à-dire vaccinés à l’armée) tandis qu’il augmentait chez les non vaccinés (femmes ou garçons de moins de 20 ans).

Aussi, l’Académie de médecine recommande-t-elle la vaccination antitypho-paratyphoïdique dans la population civile.

Les médecins et infirmiers doivent être vaccinés. L’Assistance publique de Paris a appliqué la vaccination sur les infirmières de la Salpêtrière : en 1911, le nombre des typhoïdes était de 10 sur 672 sujets (non vaccinés); de 1914 à 1921, on a vacciné et on n’a constaté que 4 cas sur près de 900 infirmières (dont 3 chez des non vaccinés).