CHAPITRE X L V

DIPHTÉRIE

La diphtérie, qui a fait tant de ravages autrefois, est en régression sensible, depuis l’application de la vaccination antidiphtérique.

Au point de vue de l’aspect des épidémies, des modes de contagion, cette maladie se rapproche de la scarlatine.

1° Particularités. - — L'incubation est courte et irrégulière (2 à 15 jours, peut-être plus). Les cas frustes sont excessivement nombreux, indiagnostiquables sans examen bactériologique; en outre, certaines angines, à fausses membranes, ne sont pas diphtériques, mais à streptocoques, à pneumocoques, etc.; là, encore, seul l'examen bactériologique peut faire le diagnostic. Non seulement, existent les angines frustes, mais aussi des coryzas diphtériques , fréquents chez les tout petits, se confondant facilement avec des coryzas vulgaires. Enfin, les convalescents de diphtérie peuvent conserver longtemps des germes virulents dans la gorge et surtout dans le nez (coryza de la convalescence). Ces porteurs de germes sont très dangereux. Autour des malades, nombre de personnes saines sont également des porteurs de germes.

La streptococcie complique fréquemment la diphtérie. La bronchopneumonie est très à redouter.

La réceptivité de l’homme est variable suivant l'âge. Les statistiques montrent que, de zéro à six mois, le nourrisson est réfractaire; puis la réceptivité est très grande de deux à sept ans; l’adulte est relativement immunisé. Les travaux de ces dernières années ont montré que l’immunité ou la réceptivité des individus est fonction de la présence ou de l’absence de l 'antitoxine dans le sang. Or, cette antitoxine n’existe pas seulement dans le sang des sujets convales-

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cents de diphtérie, mais aussi chez des individus n’ayant présenté aucun signe clinique d’infection diphtérique; elle est fréquemment constatée dans le sang du nouveau-né et de l’adulte; elle fait défaut chez l’enfant. On la décèle par la réaction de Schick (intradermo-réaction à la toxine diphtérique). Positive, elle indique l’absence d’antitoxine (réceptivité); négative, sa présence (immunité).

Une première atteinte ne confère pas V immunité. Les récidives sont assez fréquentes, mais de moins en moins graves.

2° Bacille diphtérique. Diagnostic bactériologique.

La diphtérie est causée par le bacille de Lôffler , dont il existe trois variétés morphologiques (longue, moyenne et courte). On considère la variété longue comme la plus virulente. Mais les variétés moyenne et courte peuvent aussi être très virulentes. La virulence de ce germe est fonction de la toxine qu’il sécrète et qui est la même quelle que soit la variété du germe en cause.

Il existe, à côté du bacille diphtérique authentique de Lôfïler des bacilles diphtérimor plies avec lesquels on peut le confondre. Le bacille de Hoffmann , de forme plus globuleuse, prenant énergiquement le Gram, etc., est un hôte fréquent du pharynx et des fosses nasales et doit être soigneusement distingué. Le Bacterium cutis commun de Ch. Nicolle ressemble beaucoup plus au Lôfïler que le Hoffmann, mais ne se rencontre jamais dans les exsudats pharyngés. Les autres bacilles diphtérimorphes (B. du xerosis , Hoagü , etc.) ne présentent pas d’intérêt au point de vue du diagnostic bactériologique de la diphtérie.

Le diagnostic se fait : 1° par Y examen direct des fausses membranes ou des mucosités. Si on constate en abondance des bacilles longs, prenant le Gram, disposés en palissades, le diagnostic est très probable; 2° par la culture sur sérum gélifié; les bacilles diphtériques végètent en vingt heures donnant des colonies en forme de taches de bougie (fig. 149). Ces colonies sont constituées par des bacilles longs, moyens ou courts, prenant le Gram. Pour identifier avec certitude la nature des bacilles, on se reportera aux ouvrages de bactériologie. On s’en tient, en pratique, à la culture et à l’examen microscopique. La prise des mucosités (gorge, nez) ou des fausses membranes se fait avec un écouvillon stérilisé.

Le diagnostic des associations microbiennes se fait plutôt sur les préparations microscopiques directes. L’association la plus fréquente et la plus dangereuse est celle du streptocoque pyogène.

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Le bacille diphtérique est peu diffusible, étant enrobé dans des mucosités ou des fausses membranes.

Il est très résistant aux causes de destruction. Roux et Yersin ont vu qu’il survivait dix-huit, mois dans des fausses membranes desséchées, à l’abri de la lumière. Il se conserve, pendant des années, dans les cadavres.

La diphtérie des oiseaux est due à un autre germe et n’est, pas transmissible àl’homme. Mais le bacille diphtérique de l’homme peut aussi donner une maladie pseudomembraneuse à la volaille, qui devient alors contagieuse pour l’homme; mais ces cas sont rares. Les trayons des vaches montrent, parfois, des plaies ulcéreuses à bacilles diphtériques vrais (transmission par le lait).

3° Contagion. — La

diphtérie est contagieuse pendant toute la maladie et très souvent pendant la convalescence (surtout le coryza). Cette période contagieuse de la convalescence peut durer pendant des mois. Un diphtérique resté porteur de germes doit être isolé, tant que l’examen bactériologique (culture) indique la présence de bacilles; la guérison clinique ne suffit pas (voir p. 669).

La porte d'entrée habituelle est au niveau des amygdales; les angines prédisposent, de même les amygdales anfractueuses. La porte d’entrée peut être aussi le nez.

Fig. 149. — Diagnostic bactériologique de la diphtérie, 3 tubes de sérum solidifié ensemencés successivement avec le même écouvillon.

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La contagion est surtout directe , d’enfant à enfant; elle peut aussi être indirecte (poussières, vêtements, linges, jouets, livres, infirmiers, médecins, entourage).

4° Epidémies. — La diphtérie était autrefois presque inconnue dans certaines villes (Lyon). Elle est aujourd’hui endémique dans toutes les grandes villes. Des épidémies s’observent encore périodiquement, mais beaucoup plus limitées qu’autrefois. Elles disparaîtront devant la généralisation de la vaccination antidiphtérique.

L’aspect d’une épidémie est exactement celui d’une épidémie de scarlatine (p. 660) en chapelet, interminable, se réveillant pendant des années dans le même local. En réalité, l’épidémie est continue, mais les cas frustes surtout chez les adultes, les porteurs de germes, qui en assurent la continuité, passent inaperçus.

5° Gravité. — La diphtérie est grave : 1° par elle-même ( diphtéries malignes) ; 2° par les associations microbiennes fréquentes streptococcie) ; 3° par sa localisation sur le larynx ( croup ); 4° par la broncho-pneumonie , qui sévit surtout dans les salles d’hôpital.

La fréquence et la gravité de la diphtérie suivent de véritables cycles. Après une période de plusieurs années où la diphtérie est rare et bénigne, on observe des périodes, où, simultanément dans toute l’Europe, une recrudescence se produit avec augmentation de la gravité.

La mortalité, en France, par diphtérie (3 470 décès, en 1908; 3 502, en 1909; 2 840, en 1911 ; 2 505, en 1913, etc.) a diminué considérablement dans ces dernières années (voir p. 693).

6° influence du traitement par le sérum antidiphtérique. — Le

pronostic de la diphtérie est dominé par l’emploi du sérum antidiphtérique. Avant la découverte de la sérothérapie, la mortalité atteignait en moyenne 70 p. 100; en outre, les enfants, guéris par la trachéotomie, succombaient souvent plus tard à des affections pulmonaires. Enfin, les paralysies postdiphtériques étaient fréquentes.

Aujourd'hui , toutes les statistiques sont d’accord pour admettre une mortalité qui oscille autour de 12 p. 100. C’est un gain énorme de 58 p. 100. On peut dire que toute diphtérie , traitée à temps , doit guérir, si elle n’est pas compliquée de streptococcie. Les morts appartiennent à des cas traités trop tard, à des cas compliqués, ou (c’est la plus grosse cause de mortalité) à la broncho-pneumonie dans les salles communes d'hôpital. Les paralysies sont plus rares qu’autrefois (fig. 150).

On a beaucoup trop redouté V anaphylaxie qui est un accident rare; cette

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crainte ne doit pas empêcher de traiter hâtivement tous les cas de diphtérie. On injectera tous les malades qui sont atteints d’angine pseudo-membraneuse, même, le plus souvent, avant d’attendre le résultat du diagnostic bactériologique, si l’examen clinique est en faveur de la diphtérie.

Pendant longtemps, les doses de sérum utilisées étaient insuffisantes. Il ne faut pas craindre d’injecter le premier jour, 60 centimètres cubes ou même 80 centimètres cubes dans les cas graves. Le deuxième jour, on injectera 40 centimètres cubes, puis 30 centimètres cubes et 20 centimètres cubes. Si les membranes ne disparaissent pas ou si l’état général ne s’améliore pas, il ne faut pas hésiter à prolonger la série des injections.

En même temps, on pratiquera matin et soir, une insufflation amygdalopharyngée de poudre de sérum antimicrobien (voirplusloin).

La découverte de la sérothérapie (Behring, E. Roux) est une des plus belles de la science. L’existence assez fréquente des accidents sériques, d’ailleurs non dangereux, ne doit pas faire restreindre l’emploi du sérum.

7° Prophylaxie . — La

prophylaxie générale se rapproche beaucoup de celle de Ja^scarlatine.

a) Déclaration et désinfection. — Obligatoire (loi de 1902, p. 580). Il importe de faire une déclaration hâtive et d’assurer la surveillance et la désinfection en cours de maladie.

Après la terminaison (< c’est-à-dire lorsque l’examen bactériologique indiquera que le malade n’est plus contagieux ), on désinfectera soigneusement (p. 590) tout ce que le malade a pu contaminer; on a vu que le bacille diphtérique peut survivre dans le milieu extérieur.

b) Dans la famille. — Isolement absolu du malade. Précautions de l’entourage (notamment les gargarismes). Éloigner les autres enfants. Ne cesser qu’après confirmation de la guérison, par l’examen bactériologique de la gorge et du nez.

c ) A l’hôpital. — Isolement individuel cellulaire (p. 584), en raison de la broncho-pneumonie.

DIPHTERIC Décès par lü.üüoh.

Fig. 150. — Décès par diphtérie en France, avant et après la découverte du sérum antidiphtérique.

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d) A l’école. — Ne licencier que le temps nécessaire pour opérer la désinfection (voir p. 182). Pour les rentrées, on ne devrait laisser entrer les enfants qu’à la suite d’un examen journalier, pendant un certain temps, du pharynx et du nez (refuser tous les coryzas par le médecin scolaire, comme pour la scarlatine). Ce sont des cas frustes qui propagent l’épidémie. Cette mesure ainsi que la recherche et Tisolement des porteurs de germes ont perdu beaucoup de leur importance depuis l’application de la vaccination antidiphtérique (voir plus loin).

e) Séroprophylaxie antidiphtérique. — Le sérum antidiphtérique est non seulement curateur, mais préventif. Aussi en 1901, le Comité consultatif d’hygiène publique de France et l’Académie de médecine avaient émis un avis favorable à l’emploi du sérum antidiphtérique dans un but de prévention de la maladie et le ministre de l’Intérieur avait envoyé aux préfets, le 16 novembre 1905, une circulaire recommandant la séro-prophylaxie antidiphtérique et autorisant l’incorporation des frais, résultant de l’application publique de cette mesure de prophylaxie parmi les dépenses prévues à l’article 26 de la loi du 15 février 1902.

Il est certain que si l’on veut protéger un sujet d’une façon sûre et immédiate, contre la diphtérie, il n’est pas de meilleur moyen que l’injection de sérum antidiphtérique (5 à 20 cm3, suivant l’âge). L’immunité dure environ trois semaines.

Mais doit-on appliquer la méthode dans tous les cas où il se produit une menace de diphtérie?

Chez les adultes, la sero -prophylaxie est inutile. Chez les enfants des écoles, dans les cas où la surveillance de la gorge peut être effectuée d’une façon facile et régulière, il vaut mieux s’abstenir. Par contre, chez tous les petits (crèches, pouponnières, écoles maternelles, etc.), lorsqu’il y a danger probable de contamination, il faut appliquer la séro-prophylaxie. Il est en effet, difficile de surveiller la gorge des tout petits ; la diphtérie est souvent nasale et la maladie, à cet âge, est ordinairement grave. Mais il faut se souvenir que ce n’est qu’une mesure d’urgence qui, par l’immunité immédiate qu’elle procure, donne le temps nécessaire pour mettre en œuvre les autres moyens de défense nécessaires, surtout la vaccination antidiphtérique.

f) Vaccination antidiphtérique. — Toutes les mesures précédentes de prophylaxie ont perdu beaucoup de leur importance depuis

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l’apparition et l’application de la vaccination antidiphtérique.

Après l’utilisation d’un vaccin constitué par un mélange titré de toxine et d’antitoxine (Park et Zingher), qui, en Amérique, avait donné d’heureux résultats, la vaccination se fait, actuellement, au moyen de Y anatoxine diphtérique , découverte par Ramon en 1923.

L’anatoxine diphtérique est un produit dérivé de la toxine, dont elle a perdu la toxicité et gardé la valeur immunisante. Cette transformation s’obtient par addition à la toxine de formol en proportion voulue; la toxine est laissée à l’étuve à + 37 degrés, pendant une durée d’un mois à six semaines. Elle devient alors absolument inoffensive : l’anatoxine peut, en effet, être injectée à un cobaye à la dose de plusieurs centimètres cubes, sans provoquer chez lui, le moindre signe d’intoxication. Le produit est stable; il ne récupère jamais sa toxicité primitive; il conserve sa valeur immunisante pendant plusieurs années.

Dans le début, on utilisait une anatoxine titrant 8 à 10 unités au centimètre cube, à la dose totale de 24 à 30 unités, en trois injections. L’immunité, contrôlée par la réaction de Schick (voir p. 666) apparaissait chez 95 p. 100 environ des sujets vaccinés. Dans ces conditions, 5 p. 100 d’entre eux n’étaient pas immunises ou ne l’étaient qu’insulfisamment. Il n’était donc pas surprenant que l’on ait constaté parfois l’apparition, chez des sujets correctement vaccinés, de cas de diphtérie d’intensité variable.

A la suite de nouvelles recherches poursuivies par Ramon et quelques autres savants (Debré, Mozer, Timbal, Nélis et Mlle M. Nicolle) on obtient une anatoxine titrant 20 à 30 unités au centimètre cube et deux injections (1 et 2 cm3), à trois semaines d’intervalle, entraînaient l’immunité dans la proportion de 95 à 99 p. 100 des cas, ainsi que l’augmentation de la valeur de l’immunité acquise par chaque individu vacciné.

D’autre part, on observa que l’immunité passe par un maximum durant les semaines qui suivent la vaccination, puis peut subir une baisse plus ou moins importante. Certains sujets même n’ont plus, au bout de quelque temps, qu’un degré insuffisant d’immunité ou tombent à la limite de l’immunité efficace. C’est pour combler ce déficit, qu’on a institué comme règle dans la pratique des vaccinations anatoxiques, Yinjection de rappel.

La technique actuelle de la vaccination, applicable aussi bien à l’enfant qu’à l’adulte, consiste dans l’injection à deux reprises (1 et 2 cm3) à trois semaines

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d’intervalle d’une anatoxine possédant une valeur antigène de 30 unités au centimètre cube. L’injection de rappel (1 ou 2 cm3) sera effectuée un an après la vaccination. Ce délai peut être raccourci si les circonstances l’exigent, même jusqu’à quinze jours après la seconde injection.

Les injections se font dans le tissu cellulaire sous cutané de la région abdominale ou de la région sous-scapulaire.

On peut utiliser la méthode dite des vaccinations associées (voir p. 627) qui repose sur l’utilisation d’un mélange d’anatoxines diphtérique et tétanique ou de vaccin antitypho-paratyplioïdique et des deux anatoxines précédentes. Cette méthode utilisée dans l’armée (loi du 15 août 1936) est capable de conférer l’immunité que révèle une réaction de Schick négative à 100 p. 100 des sujets vaccinés. Elle est donc particulièrement recommandable.

Dans certains pays on a préconisé la réalisation de la vaccination eri un temps à l’aide d’anatoxine, renforcée dans son activité immunisante par certaines substances adjuvantes (chlorure de calcium, etc., et surtout alun). Les résultats ont été très inférieurs à ceux obtenus par la méthode classique de Ramon.

Quant à la rhino-vaccination anatoxique (Zœller) elle ne constitue qu’une méthode exceptionnelle.

Les réactions vaccinales à la suite des injections d’anatoxine sont insignifiantes. La vaccination peut être faite chez l’enfant à partir de deux ans. Jusqu’à l’âge de quinze ans, il est pratiquement inutile d’effectuer au préalable la réaction de Schick, au-dessous de cet âge, les enfants étant, dans la très grande majorité des cas, réceptifs. Les adultes, au contraire, acquièrent plus ou moins rapidement l’immunité spontanée. Dans le second cas, on pratiquera la réaction de Schick pour ne pas vacciner un sujet qui n’en aurait pas besoin.

La vaccination par l’anatoxine est si bénigne qu’elle ne connaît, pour ainsi dire pas, au moins chez l’enfant, de contre-indications. On s’abstiendra cependant de vacciner un fébricitant ou, surtout, à partir d’un certain âge, un sujet taré (tuberculeux fébrile, cardiaque mal compensé, brightique, etc.).

L’immunité n’est établie qu’après six semaines à deux mois, mais elle est de longue durée, quand elle a été soutenue par une injection de rappel.

Les premiers essais de vaccination au moyen de l’anatoxine, effectués en France (1923-1924) montrèrent de suite son efficacité. Elle se répandit alors de façon régulière, non seulement en France, mais à l'étranger. Les millions de vaccinations pratiquées actuelle-

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ment (plus de 3 millions pour la France) ont commencé à influencer d’une façon remarquable la morbidité diphtérique qui a pu être réduite de 70 à 90 p. 100, et, parfois davantage, lorsque la méthode a été correctement et largement appliquée. Elle s’est montrée également capable d’abaisser dans des proportions au moins aussi grandes sinon davantage encore, la mortalité due à la diphtérie.

Devant ces résultats remarquables, de nombreux pays ont décrété l 'obligation de la vaccination antidiphtérique. La vaccination est obligatoire depuis 1932 pour les enfants des écoles du canton de Genève et le Conseil fédéral a entériné en 1936 le principe de cette obligation. Elle est également obligatoire en Hongrie, en Pologne, en Roumanie, en Yougoslavie (Belgrade) et dans plusieurs républiques de l’U. R. S. S.

En France, la loi du 25 juin 1938, a rendu obligatoire la vaccination par l’anatoxine au cours de la deuxième ou troisième année de la vie. La justification de la vaccination sera exigée lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de vacances ou autre collectivité d’enfants. De plus, au cours de la première année de l’application de cette disposition, tous les enfants de moins de quatorze ans fréquentant les écoles devront être soumis à la vaccination. Cette loi a été incorporée à la loi du 15 février 1902, dont elle constitue l’article 6 bis (voir p. 38).

L’obligation de la vaccination si elle est strictement observée, fera disparaître la diphtérie, comme la vaccination jennerienne a fait disparaître la variole.

roceiaix. — Précis d'hygiène.