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Fig. 200.

(Dressée par S. Anselme.)

Proportion des décès par tuberculose pour 100 000 habitants (1930-1931).

Si l’aération continue pendant le séjour est salutaire aux campagnards, l’entassement et la promiscuité trop fréquents pendant la nuit, favorisent la contagion.

Tant qu’un village, une ferme, sont exempts de tuberculose, les conséquences des mauvaises conditions d’hygiène ne se font pas

rochaix. — Précis d’hygiène.

sentir. Mais les campagnards émigrés dans les villes (cochers, portefaix, domestiques) y contractent souvent la tuberculose : ils reviennent se soigner et mourir chez eux. Ils y sèment alors la contagion.

D’autre part, les tuberculeux des villes vont chercher le grand air à la campagne : en l’absence de précautions et de règlement d’hygiène, ils infectent hôtels, petites villes et campagnes.

La tuberculose du campagnard vient surtout de la ville.

Les causes sociales de la tuberculose sont donc profondes, et parmi elles, le taudis est, avec l’alimentation, une des plus importantes. Dans un même quartier ouvrier, certaines maisons sont indemnes, d’autres sont continuellement visitées par la tuberculose. L’enquête aboutit à la maison maudite, au taudis.

4° Variations suivant le temps . — La courbe de la tuberculose subit quelquefois, certaines années, une ascension brusque, suivie d’une dépression qui dure un certain temps. Ce sont surtout les années de grippe (1890-1895, 1918-1919) qui entraînent cette augmentation de décès de tuberculose. Naturellement, les décès diminuent les années suivantes, beaucoup de tuberculeux étant morts pendant l’épidémie grippale.

5° Influence de l’âge . — C’est entre quinze et quarante ans que la mortalité tuberculeuse est la plus élevée. De vingt à quarante ans, sur 100 décès, 46 sont dus à la tuberculose. Le fait est particulièrement marqué pour la femme : entre quinze et vingt-quatre ans, sur 100 décès de toutes causes, 49 sont dus à la tuberculose.

D’après Moine, voici le taux des décès par tuberculose suivant l’âge, en 1932 :

Delà nnH -

20ans 100

De 20 à 40 ans

d'après Mot ne

Fig. 201. — Sur 100 décès de toutes sortes enregistrés en France en 1932, combien

par tuberculose?

6° Tuberculose familiale . — C’est dans la famille que la contamination est la plus fréquente et la plus importante, par suite de l’intimité des contacts. Tous les membres de la famille, ou tous

GÉNÉRALITÉS

ceux qui vivent avec la famille, deviennent, à l’occasion, des contaminateurs. Mais ce sont surtout le père et la mère, en particulier cette dernière, qui ont l’action la plus importante. La notion de la tuberculose familiale avait été mise anciennement en évidence par Juillerat, à Paris, par le casier sanitaire des maisons. De nombreux auteurs l’ont confirmée depuis. Les statistiques de Debré, en particulier, ont montré que l’infection intrafamiliale joue le rôle prépondérant, en groupant sous le qualificatif « intrafamilial », tous les agents contaminateurs, vivant au sein de la famille. Delore, Coudert et Desrichard viennent (mai 1938) de faire une importante étude sur le caractère familial de la tuberculose pulmonaire de l’adulte.

7° Tuberculose dans différents groupes sociaux. — a) Tuberculose dans les asiles d'aliénés. - — Elle est très fréquente : jusqu’à 117 morts par 10 000 pensionnaires dans les asiles publics. Dans certains asiles privés, la mortalité n’est que de 40 p. 10 000; presque normale. L’insalubrité de certains asiles est donc seule à incriminer.

b) Tuberculose dans les établissements pénitentiaires . ■ — Très fréquente dans les prisons, les maisons centrales, etc., en raison de la population spéciale de ces établissements, mais aussi de l’internement.

c) Tuberculose des gardiens de la paix. — - Très fréquente à Paris; jusqu’à 60 p. 10 000.

d) Tuberculose des prostituées. — Très fréquente (alcoolisme, claustration, etc.).

8° Tuberculoses professionnelles. — a. Contagion bovine. — La propagation de la tuberculose bovine aux garçons d' abattoirs, aux vétérinaires, aux vachers, n’est pas rare. A Berlin, 3 p. 100 des garçons d’abattoir ont des lésions locales (piqûres), inoculables au veau. Les vachers qui, en montagne, passent l’hiver dans les étables sont fréquemment tuberculeux.

(B. Contagion humaine. — Elle est beaucoup plus fréquente.

a) Garçons d'amphithéâtre. ■ — - Ils manient des cadavres dont un bon tiers sont des cadavres de tuberculeux; la plus grande partie de ces garçons meurent tuberculeux.

b) Médecins, infirmiers. — La propagation de la tuberculose des malades d’hôpital au personnel hospitalier, et surtout aux infirmiers, est fréquente. La proportion est élevée surtout chez les femmes, chez les sœurs hospitalières, en raison directe du nombre d’heures passées à l’hôpital et des conditions défectueuses d’hygiène (dortoirs insalubres, etc...).

c) Blanchisseurs et blanchisseuses. — Cette profession est très exposée en raison des poussières contenues dans les mouchoirs ou linge des tuberculeux.

ROCHAIX.

Précis d’hygiène.

Landouzy a montré la fréquence de la tuberculose chez les blanchisseurs des environs de Paris.

La figure 202 est très explicite.

Il a montré aussi, par des statistiques de son service d’hôpital, que chez les blanchisseurs, la tuberculose causait 75 p. 100 des décès d’hommes et 56 p. 100 des décès de femmes, tandis que chez les menuisiers, elle ne cause que 7 p. 100 des décès.

d) Professions à poussières. ■ — Les professions à poussières dures ( tailleurs de pierre , sculpteurs, polisseurs , démolisseurs , etc.) prédisposent à la tuberculose,

probablement en raison des érosions superficielles buccales et pharyngées, peut-être pulmonaires, causées par ces poussières. Un tailleur de pierre ne peut pas continuer son métier plus de treize ans. Un polisseur atteint rarement l’âge de trentesix ans.

e) Boulangers. — Aucune profession n’était aussi profondément atteinte de la tuberculose que celle des boulangers; elle est cependant recrutée parmi des hommes jeunes, valides, très souvent exempts de toutes tares. On admettait souvent la proportion de 70 p. 100 de tuberculose parmi les boulangers. La suppression du travail de nuit, l’emploi du pétrin mécanique, etc., ont considérablement fait diminuer la tuberculose chez eux.

/) Mineurs. — Contrairement à ce qu’on a cru pendant longtemps, la tuberculose des mineurs Lest pas spécialement fréquente. Tous les médecins des régions minières, soit en France, soit à l’étranger, sont d’accord sur ce point.

g) La Silicose est une maladie très répandue dans certaines mines, causant des scléroses pulmonaires. (Voir p. 496).

9 ° Géographie de la tuberculose. Influence de la latitude. — La

tuberculose existe dans le monde entier, même dans les pays tropicaux. Elle a même une marche spécialement rapide dans certains pays chauds, pays excellents pour guérir une tuberculose tout à fait au début, mais paraissant donner une marche rapide aux tuberculoses déjà avancées.

Il y a, dit-on, peu de tuberculoses dans les grandes villes des hauts plateaux

Fig. 202. — Décès par tuberculose et autres maladies à Laennec (en 1895) suivant les arrondissements (Landouzy).

— A. Communes à blanchisseurs (Puteaux, Suresnes, Boulogne, Billancourt, Issy-les-Moulineaux). - — B. Arrondissements autres (VII, XIV, XV, XVI, XVII, XVIII).

GÉNÉRALITÉS

des Andes. Les montagnards sont assez fréquemment tuberculeux, surtout s’ils vivent l’hiver dans les étables.

L’extension actuelle de la tuberculose, chez les peuples primitifs autrefois indemnes de tuberculose est certaine.

La tuberculose était très rare dans certaines îles (Islande, îles Feroe, îles du Pacifique), dans les steppes de Russie, en Afrique, Algérie (3 p. 10 000 à Oran en 1860), Soudan, Cameroun. Les statistiques, et la recherche de la cuti-réaction chez ces peuples, le démontrent.

La cuti-réaction n’indiquait que 5 p. 100 de tuberculose chez les recrues d’Afrique, en 1914, mais les primo-infections sévères furent particulièrement nombreuses (Borrel).

Elle s’étend de même avec la civilisation et l’arrivée des Européens dans les contrées africaines.

La tuberculose du nègre affecte le plus souvent des formes aiguës et rapides, ganglionnaires et pulmonaires (terrain vierge).

En somme, la tuberculose est une maladie de tous les pays, de tous les climats, de toutes les altitudes, mais qui s’étend dans le monde avec les causes de contagion et de densité de la population.

10° Hérédité de la tuberculose. — Cette question a suscité de nombreux travaux et soulevé des controverses passionnées. Elle doit être envisagée au point de vue de la graine et du terrain.

d) Hérédité de graine. — D’après cette doctrine, le nouveau-né, issu de mère tuberculeuse, pourrait être porteur, en naissant, de bacilles ou de lésions tuberculeuses. Le fait est extrêmement rare. En 1908, Péhu et Chalier en rassemblent 22 cas probants avec lésions et 13 sans lésions. En 1922, Withemann et Grenn en ont colligé 113 cas, dans toute la littérature médicale. En 1931, Couvelaire et Lacomme, n’ont rapporté qu’un seul cas de tuberculose congénitale avérée, sur 500 enfants, nés de mères tuberculeuses. On sait, d’ailleurs, que les cas de tuberculose placentaire sont exceptionnels. D’autre part, l’expérience acquise à l 'Œuvre Grancher , fondée en 1903 et au Placement familial des Tout-Petits , fondé en 1920, montrent que les enfants, issus de tuberculeux, séparés de leurs parents, dès la naissance, ne sont pas devenus tuberculeux, dans une proportion plus forte que les enfants issus de parents sains.

b) Hérédité de l’ultra- virus. — On a démontré que les formes filtrantes du bacille tuberculeux passent à travers le placenta très fréquemment. Ce passage a été prouvé chez la femelle du cobaye, en 1925, par Calmette, Nègre et Boquet et dans l’espèce humaine

rociiaix. — Précis d’hygiène.

par Arloing et Dufourt, en 1926, puis par Calmette, Couvelaire, etc. Ce virus filtrant joue-t-il un rôle dans l’hérédité de la tuberculose? Comme l’ont montré Arloing et Dufourt, l’ultra-virus disparaît ordinairement dans les premiers mois de la vie. 11 est très rare de le déceler après la fin de la première année. Les enfants, qui ont de l’ultra-virus dans leur sang ou leurs viscères, ne réagissent pas à la tuberculine. Le seul effet pathologique dont il semble responsable est le fameux syndrome des « morts inexpliquées », observé depuis longtemps par les pédiatres, chez quelques enfants nés de mères tuberculeuses et à l’autopsie desquels on ne trouve pas de lésion tuberculeuse visible. Rien ne prouve donc que l’ultra-virus hérité de la mère, puisse à un moment donné se transformer, dans l’organisme de l’enfant, en bacilles virulents de Koch.

c) Hérédité de terrain. — L’aphorisme de Peter : « On naît tuberculisable et non tuberculeux » est-il exact? Les magnifiques résultats, rapportés précédemment, concernant l’Œuvre Brancher et celle du Placement familial des Tout-Petits , montrent également que les enfants de tuberculeux ne sont pas plus prédisposés que les autres à l’infection. Les auteurs allemands (Turban, Hamel, Curshmann, Krauss, etc.) ont pensé, qu’au contraire, ces enfants possèdent une certaine immunité. Des anticorps ont, en effet, été constatés dans leur sang (Debré et Lelong, etc.), mais ils disparaissent au bout de trois mois, comme tous les anticorps, hérités passivement. Mais il y a « une autre immunité qui est certainement d’origine tissulaire et qui tient à la race. On la mesure en comparant la résistance au virus tuberculeux de nouveau-nés de races frappées depuis des siècles par la tuberculose et celle des adultes vigoureux de races ancestralement vierges de toute trace de cette infection ». (A. Dufourt). Borrel a fortement attiré l’attention pendant la guerre sur la fréquence et l’intensité des tuberculoses évolutives dans les troupes noires.

En somme, l’hérédité soit de graine, soit de terrain, ne constitue qu’un facteur négligeable. Le rôle capital dans l’apparition de la tuberculose, c’est la contagion post-natale.

11° Contagion de la tuberculose. — Nous ne ferons pas l’histoire de la notion de la contagion de la tuberculose qui, solidement assise autrefois, se perdit sous l’influence de Broussais, pendant toute la première moitié du XIXe siècle. B fallut les expériences célèbres de Villemin, en 1865 et celles de Chauveau, en 1869, pour

GÉNÉRALITÉS

démontrer la nature infectieuse du tubercule, c’est-à-dire son inoculabilité et sa transmission par ingestion. On revint progressivement à la notion de contagion et nul, aujourd’hui, ne la met en doute.

On sait que la tuberculose se contracte surtout par le mode direct , par l’intermédiaire des crachats humains, dans les hôpitaux, les taudis, les lieux publics, etc., par les gouttelettes de Flügge , c’est-à-dire les fines particules de salive, très riches en bacilles de Koch, que les phtisiques émettent en parlant, en toussant, en éternuant, etc., et projettent parfois jusqu’à 1 m. 50 autour d’eux. Les voisins d’un phtisique sont ainsi aspergés de bacilles. La mère tuberculeuse, en embrassant son enfant, en lui donnant ses soins incessants, est très dangereuse pour lui. La plupart des tuberculoses se contractent pendant V enfance , provenant de la tuberculose maternelle. Sur 128 enfants, nés de mères tuberculeuses, 95 sont tuberculisés dans les six premiers mois, soit 84 p. 100.

Le premier devoir de toute femme tuberculeuse, malgré le chagrin qu’elle en peut ressentir, est de se séparer de son nouveau-né.

La contagion de l’animal à l’homme peut être également directe : vachers, vétérinaires, personnes qui cohabitent avec des chiens, des chats, des perroquets tuberculeux (voir p. 862).

La contagion peut être aussi indirecte , par les linges fraîchement souillés par les crachats, les gouttelettes de Flügge, les produits tuberculeux quelconques, par les poussières contenant des crachats desséchés, quoique moins virulents, par les mouches, très friandes de crachats. Charles André a montré que les excréments de ces insectes contenaient alors des bacilles virulents en grand nombre, qui pouvaient être disposés sur nos aliments, ou sur les lésions cutanées des enfants sales, etc.

Les aliments, enfin, provenant d’animaux tuberculeux, en particulier le lait, peuvent être des agents de transmission de l’infection (voir p. 118).

On a soulevé, ces dernières années, la question des porteurs sains de bacilles de Koch. La preuve en est difficile à donner. Il est toujours malaisé de prouver qu’un sujet n’a rien, qu’il n’a pas des lésions très discrètes, presque inapparentes et compatibles avec un état de santé parfait. Mais dans l’ordre pratique, il faut souligner que les bacilles expulsés par ces porteurs sains, sont du type atténué et que leur expectoration est toujours discontinue , fugace.

En résumé, c’est surtout la contagion interhumaine qui est à redouter, surtout vis-à-vis des enfants.

856 TUBERCULOSE (BACILLOSE DE KOCII)

12° Rôle du terrain. — Le terrain joue un rôle de première importance dans l’apparition et l’évolution de la tuberculose. L’homme est naturellement assez résistant à l’infection par le bacille de Koch, mais dès que cette résistance du terrain fléchit, la tuberculose se développe facilement. On a cherché à pénétrer le mystère de la résistance ou de la réceptivité de l’organisme à l’infection.

11 s’est fait jour une conception spécifique de la résistance du terrain dans Y état cV allergie (voir p. 565), « fait à la fois d’une immunisation relative et d’une sensibilité particulière » (Sergent), due à des infections minimes antérieures. Cet état d’immunité nous expliquerait ces cas d’observation déjà ancienne d’individus forts, d’une bonne santé habituelle, frappés, alors que tels autres, chétifs ou débiles, restent indemnes.

Mais, comme le fait remarquer Burnand, lorsque, sans avoir recours à aucune médication antibacillaire quelconque, nous nous bornons à livrer un tuberculeux à l’air pur, à l’action des rayons solaires, à lui imposer une vie de repos et une bonne alimentation, nous n’agissons pas spécifiquement sur des humeurs pour exalter la valeur vaccinante des anticorps qui circulent dans son organisme et cependant nous le voyons s’améliorer, guérir. Il existe donc, à côté de l’immunité spécifique, un facteur de résistance, probablement physico-chimique, mis en action par la cure d’air, l’alimentation, la vie hygiénique, et qui est, à lui seul ou d’une façon très prépondérante, l’agent de la guérison, de l’annihilation de la phtisie et de ses effets, de la destruction du bacille de Koch.

On devine de suite le rôle capital que jouent l’alimentation insufsante ou défectueuse, le taudis, le surmenage physique ou moral, les privations de toutes sortes, etc., dans le développement du fléau et la nécessité de lutter énergiquement contre toutes ces causes favorisantes.

13° Tubercu/ose=infection et tuberculose maladie. —

La contamination tuberculeuse est extrêmement répandue dans les pays civilisés. Les recherches anatomiques systématiques de Kiiss ont montré, depuis longtemps déjà que chez tous les sujets adultes, morts, à n’importe quel âge, de n’importe quelle maladie, on trouvait des traces, de petites cicatrices de lésions de tuberculose ancienne, dans un des poumons. La plupart du temps, ces sujets n’avaient pendant leur vie, présenté aucun symptôme apparent de tuberculose pulmonaire. Letulle a fait des constatations semblables.

GÉNÉRALITÉS

D’autre part, en 1907, von Pirquet, de Vienne, a montré qu’en déposant une goutte d’une dilution de tuberculine sur une ou deux scarifications pratiquées au bras d’un individu, on voit apparaître dans les quarante-huit heures, une plaque papulo-érythémateuse indurée, si ce sujet présente une imprégnation tuberculeuse, si minime qu’elle soit. Si le sujet est indemne, la réaction est négative. La cuti-réaction de von Pirquet, pratiquée systématiquement, s’est montrée de plus en plus fréquente, au fur et à mesure que les sujets avançaient en âge, pour aboutir à une proportion de 95 à 98 p. 100, à l’âge de vingt ans, dans les villes. C’était la confirmation des constatations de Küss.

De plus, la cuti-réaction permit de savoir si l’individu, l’enfant en particulier, avait subi 1 infection tuberculeuse, la primo-infection et en était guéri. Elle devenait ainsi un moyen de dépistage précieux de la tuberculose-infection.

Quand un organisme neuf (un enfant, en particulier) est exposé à la contamination tuberculeuse pour la première fois, il s’infecte et après une période d’incubation (période antéallergique), il présente un chancre d’inoculation, pulmonaire, avec une adénopathie satellite (ganglions trachéo-bronchiques correspondants). Il se produit une sorte de réaction humorale générale et la cuti-réaction devient positive. Il se trouve alors dans l’état d'allergie que nous avons signalé. Si le sujet, ce qui arrive fréquemment, guérit de ces lésions de primoinfection, il acquiert une résistance, une sorte d immunité (probablement une prémunition dans le sens de Galmette) qui va le soustraire aux réinfections hétérogènes, si ces dernières ne sont pas trop massives ou trop virulentes. Si la primo-infection a été sévère, le sujet peut faire alors une tuberculose évolutive rapidement mortelle ou bien il conservera une réserve de bacilles qui, ultérieurement, sous l’influence de la moindre défaillance du terrain, essaimeront et détermineront une forme évolutive, différente, mais grave.

La primo-infection guérie a donc comme conséquence, un état de résistance appréciable du terrain, qu’on peut déceler par la cutiréaction. On a pu ainsi fixer Yindex de tuberculisation d’une population. Les sujets à cuti-réaction positive sont moins exposés que ceux à cuti-réaction négative. Rist en a apporté récemment (1938), un exemple particulièrement probant. A l’école d’infirmières de la Salpêtrière, il y a eu 10 p . 100 de morbidité tuberculeuse chez les élèves entrées avec une cuti-réaction négative (41,66 p. 100) et pas un seul

cas chez celles (58,34 p. 100) qui avaient eu, à leur entrée, une cutiréaction positive.

Or, des statistiques récentes montrent que l’âge de la primoinfection recule. Ce recul est dû, de toute évidence, aux méthodes de prophylaxie sociale, à l’isolement des tuberculeux, à la protection de l’enfance, etc. (voir p. 81). Il montre que les foyers de tuberculose ont fortement diminué. Mais il y a une contre-partie, il faut prendre certaines mesures pour préserver ceux qui ont échappé à la primo-infection de l’enfance, et qui pourraient s’y trouver exposés ultérieurement.

Aussi, F. Bezançon, au début de 1938, a-t-il demandé de compléter la lutte antituberculeuse sur certains points : vaccination par le B. C. G. des sujets exposés (étudiants en médecine, infirmières, etc.).