IV. — PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE
Il faut considérer la graine et le terrain.
A. — Lutte contre le bacille (la graine).
Il faut : 1° empêcher la dissémination , et 2° faire la destruction des bacilles.
1° Arrêt et destruction des bacilles de provenance humaine. — Les lésions tuberculeuses humaines sont ouvertes ou fermées. Ces dernières ne nécessitent aucune prophylaxie spéciale.
Les lésions ouvertes émettent au contraire des bacilles qu’il faut détruire. En fait, cette destruction, s’adresse à peu près aux seuls bacilles d’origine pulmonaire, c’est-à-dire à ceux des crachats ou des gouttelettes de Flügge.
Pour faire la prophylaxie de la tuberculose, il faut donc, de toute nécessité, faire le diagnostic bactériologique (p. 864). Mais il ne faut pas attacher une importance absolue à un seul ou même plusieurs examens microscopiques négatifs; les bacilles peuvent être rares, ne pouvoir être décelés que par l’inoculation au cobaye et cependant, le tousseur est contagieux.
En pratique : considérer comme dangereux tous les tousseurs et cracheurs chroniques.
Les vieux tousseurs sont ordinairement des tuberculeux qui résistent fort longtemps mais sèment la contagion et la mort autour d’eux (grands-parents, vieilles domestiques, etc.).
Destruction des crachats à rémission. — Il est facile de détruire les crachats dès leur émission, si on empêche leur dissémination.
Pour cela :
a) Interdire a tout le monde de cracher, ailleurs que dans le CRACHOIR. — Cette interdiction figure dans une série de règlements sanitaires; elle devrait être assurée. Il faut défendre à tout le monde de cracher à terre pour l’obtenir des tuberculeux.
PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE
b) Les crachoirs. — Les tuberculeux doivent cracher dans les crachoirs, pour que ces crachats collectés ne souillent pas le sol ou les linges et soient facilement détruits.
Le plus pratique est le crachoir métallique ou en verre (autant que possible en verre bleu, qui n’est pas transparent).
Il y en a trois sortes : Les uns (crachoirs publics) seront assez grands, en forme de sablier et scellés aux murs dans les lieux publics : gares, hôpitaux, etc. D’autres seront les crachoirs des malades alités, à poser à côté du lit (< crachoir de chambre ou d’hôpital) ; ils devront avoir un couvercle pour empêcher les mouches de venir se nourrir de crachats : le meilleur couvercle est en carton; bon marché, il peut être bridé, ou bien le crachoir et son couvercle articulé sont métalliques. Enfin, pour les tuberculeux encore valides, c’est le crachoir de poche (fig. 204) du modèle recommandé dans les sanatoriums, crachoir en verre, fermé par un couvercle à ressort qui permet de le transporter étanche dans sa poche.
c) Stérilisation. — Tous ces crachoirs doivent être journellement stérilisés.
La stérilisation se fait par la chaleur ou les antiseptiques : dans les deux cas, on ajoute aux crachats un peu de solution alcaline (carbonate de soude) pour liquéfier.
1° Chaleur. — Plusieurs procédés. Jeter dans un feu ardent; mais il reste à stériliser le crachoir. Faire bouillir crachoir et crachats dans de l’eau carbonatée (20 minutes). Stériliser à l’autoclave. Dans les hôpitaux, employer la vapeur sous pression dans les autoclaves renfermant tous les crachoirs.
2° Antiseptiques. — La plupart sont sans action sur le bacille de Koch. Il faut employer : crésyline; crésylol sodique (4 p. 100); et surtout eau de Javel ou solution de Kuss.
L’eau de Javel du commerce (titrant 13° environ) est très active, très pratique et peu coûteuse (P. Courmont et Rochaix.) On la verse pure dans le crachoir avec ses crachats : liquéfaction et stérilisation sont complètes en trois heures. Crachoir de rechange pendant ce temps. On nettoie alors le crachoir stérilisé.
Les crachoirs publics contiendront un liquide antiseptique , pour que les crachats ne soient jamais secs.
Fig. 204.
Crachoir de poche.
La solution savonneuse alcaline de Formol de (Kuss) : pas d’odeur, liquéfie les crachats, détruit très bien le bacille de Koch, mais en 24 heures seulement et sa préparation quoique facile demande une manipulation. Par contre elle n’altère pas le linge comme l’eau de Javel et s’emploie pour les mouchoirs.
Composition :
Savon noir . 8 grammes.
Carbonate de soude sec . 4 - — -
Formol (solution commerciale à 35 p. 100) . 40 centimètres cubes.
Eau ordinaire . Q. S. pour 1 litre.
Faire dissoudre à chaud le savon noir dans une petite quantité d’eau ( J 00 à 200 cm3), étendre cette solution savonneuse avec de l’eau froide et la verser ainsi dans le flacon de manière à former à peu près le volume d’un demilitre. Faire dissoudre, d’autre part, le carbonate de soude dans à peu près 300 à 400 grammes d’eau qu’on ajoute à la solution de savon. Puis mesurer les 40 centimètres cubes de formol, les ajouter, à la solution savonneuse alcaline, et agiter le mélange pour le rendre bien homogène. Finalement, amener le volume à un litre, en versant de l’eau jusqu’à un trait marqué d’avance et agiter une dernière fois. Conserver dans des flacons bien bouchés.
Obs. i . - — Les 4 grammes de carbonate de soude sec peuvent être remplacés par 10 à 11 grammes de carbonate de soude cristallisé (cristaux de, soude) ou par 8 centimètres cubes de lessive de soude.
Obs. 2. ■ — Au lieu de peser les doses indiquées, on peut aussi les mesurer en volume, ce qui est plus commode pour les malades; le manque de précision qui en résulte n’a point d’importance; on admettra que le carbonate de soude sec pulvérisé occupe un volume en centimètres cubes à peu près double de son poids en grammes, et que le savon mou occupe un volume en centimètres cubes à peu près égal à son poids en grammes.
Emploi. — Laisser 20 à 24 heures en contact avec le mouchoir dans un récipient quelconque. De même pour les crachats, verser une quantité suffisante dans le crachoir et laisser en contact le même temps (crachoir de rechange pendant ce temps).
Empêcher la dissémination. — Il faut, autant que possible, empêcher la dissémination, par les poussières, des bacilles non détruits à l’émission.
Le balayage à sec doit être remplacé, partout où cela est possible, par le balayage humide. Sur les carreaux, lavage au linge humide; sur les planchers ou autres, balayer avec de la sciure de bois humide
PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE
qui amalgame les poussières. On évite ainsi de faire voltiger les poussières qui, avalées ou respirées, sont dangereuses. On a inventé une série de substances dites antipoussières (résinate de pin, etc.) destinées, dans les écoles, dans les hôpitaux, à coller pour ainsi dire les bacilles à terre; elles peuvent rendre quelques services. Enfin, on recommande dans les chambres d’hôtel, dans les chambres de malade, de supprimer , comme dans les chambres d’hôpital, les rideaux , les tapis. La chambre Touring-Club a réalisé à ce point de vue un grand progrès.
Les aspirateurs électriques sont un procédé de choix à condition de stériliser (brûler) les poussières recueillies.
Stérilisation des objets souillés. — Il importe de stériliser avec grand soin les mouchoirs, les linges et tous les objets souillés par les tuberculeux contagieux.
C’est surtout la chaleur qui doit être recommandée comme agent destructeur de bacilles (p. 598) : autoclaves, ébullition, lessiveuses.
Les désinfectants gazeux (aldéhyde formique), peuvent évidemment opérer la désinfection, mais très lentement et pénètrent peu en profondeur. On emploiera la solution savonneuse alcaline de formol (voir plus haut).
On fera le buandage des linges (mouchoirs, etc.). Chez les particuliers, il faudra les faire bouillir ou lessiver à part.
Dans les dispensaires, dans les hôpitaux, on installera une buanderie complète.
Les linges ne doivent pas être maniés à sec; il faut 1° les mettre immédiatement dans des sacs, ou directement dans le liquide antiseptique; 2° les laisser tremper, avant le buandage, dans une solution antiseptique (crésylol sodique à 2 p. 100).
La literie, les vêtements seront désinfectés à l’étuve.
Les couverts, le verre, etc., seront désinfectés ou strictement personnels (à domicile) de même que tout objet, livre, etc.
La désinfection de Yappartement se fera d’après les règles qui ont été formulées au chapitre de la désinfection.
Il faut détruire les mouches et s’en préserver dans les locaux habités par des tuberculeux contagieux.
2° Hospitalisation des tuberculeux. Isolement. Sanato= rium . — Le meilleur moyen d’empêcher les tuberculeux pulmonaires d’être nuisibles, c’est de les isoler (. surtout vis-à-vis des enfants).
A domicile , c’est très difficile, souvent impossible dans la classe ouvrière (logements restreints) : il faut que le tuberculeux ait sa chambre et y vive seul, et qu’on y prenne toutes les mesures déjà énumérées.
Le mieux est de placer le malade au Sanatorium ou à l 'Hôpital d’isolement.
L’isolement des tuberculeux contagieux dans les hôpitaux est indispensable. Mélanger les tuberculeux aux autres malades, c’est, incontestablement, contagionner un grand nombre de ces malades ou de convalescents voisins. Il suffit de se rappeler que le phtisique en toussant, projette à 1 mètre et 1 m. 50 des gouttelettes de Flügge, chargées de bacilles, pour comprendre que les voisins sont ainsi aspergés de bacilles virulents. L’isolement s’impose donc. Il est d’ailleurs ordonné par une circulaire ministérielle (1904) qui prescrit aux administrations hospitalières de ne pas mélanger les tuberculeux contagieux aux autres malades, de les placer, soit dans un hôpital spécial, soit dans un pavillon spécial, soit, au moins, dans des salles spéciales.
A) Les HOPITAUX DE TUBERCULEUX peuvent être organisés de différentes façons. La meilleure est de créer, à la campagne , bien qu’à proximité de la ville, sur une hauteur si possible, des bâtiments pour toutes variétés de malades tuberculeux, curables et incurables. Cela évite de donner à un hôpital de tuberculeux la réputation d’un moritorium d’incurables.
On isolera à part les plus malades (box ou chambres spéciales) et surtout ceux qui sont atteints d ’ infections associées. Le plus souvent le crachat ne renferme que le bacille de Koch. Mais il peut contenir une grande quantité d’autres microbes (20 p. 100 des cas). Ces infections associées sont contagieuses et parfois très graves, entre tuberculeux, de lit à lit, surtout le pneumocoque , le streptocoque , le b. cutis commune : donc isolement spécial de ces cas, et désinfection après décès. (P. Courmont et Boissel.)
Le personnel doit être soigneusement sélectionné ; soigner les tuberculeux représente un certain danger professionnel. On n’utilisera que des infirmiers ou des infirmières d’excellente santé, d’un certain âge de préférence à cuti-réaction positive et parfaitement éduqués sur la façon dont on se préserve vis-à-vis de la tuberculose.
On leur assurera les conditions d’hygiène matérielle les meilleures (alimentation, repos, couchage, etc...).
PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE
B) Les services et salles spéciales pour tuberculeux dans les hôpitaux ordinaires sont également indispensables; on en a installé à Paris, à Lyon, etc. Ils servent à l’isolement immédiat : a) des cas d’urgence (hémoptysie, etc.); b) des tuberculeux reçus journellement dans les salles communes sous d’autres diagnostics (grippe, pneumonie, pleurésie, péritonite, anémie, dyspepsie, etc.) et qui ne doivent pas y rester, dès que leur cas est élucidé ; c ) ils servent aussi de centre de triage et de réinsufflation pour le Forlanini.
En outre, des hôpitaux spéciaux pour tuberculeux, il faut organiser ces salles d’isolement dans tout grand hôpital ordinaire.
C) Sanatoriums. — Les sanatoriums sont à la fois des instruments de cure et de préservation; nous en parlerons encore plus loin (p. 8^9).
Le sanatorium est en somme un hôpital spécial réservé aux tuberculeux curables, où ils trouvent tous les moyens de cure.
Les sanatoriums peuvent être de plaine ou d'altitude pour les pulmonaires. Les sanatoriums maritimes et héliothérapiques sont destinés aux sujets atteints de tuberculose extra-pulmonaire : osseuses ostéo-articulaires, ganglionnaires, etc. Depuis peu, s’est fait jour la conception du Sanatorium suburbain , pour permettre l’application de certaines nécessités, d’ordre thérapeutique, prophylactique et social.
Ils servent, en même temps, à V isolement des contagieux; la discipline y est rigoureuse et ce sont de véritables écoles d’hygiène pour le malade.
Car il va sans dire que les hôpitaux de tuberculeux et sanatoriums doivent appliquer avec rigueur toute l 'hygiène prophylactique de la tuberculose.
D) Assistance post-sanatoriale. — Il est nécessaire d’éviter que les bénéfices péniblement acquis pendant la cure sanatoriale ne soient compromis par une reprise trop rapide de l’activité physique. Ainsi se pose le problème de la réadaptatio7i au travail et de la rééducation professionnelle. En réalité, dans la pratique, ce problème ne se pose que pour les sujets qui doivent, dès leur sortie de sanatorium, reprendre un travail pénible, en particulier, les ouvriers. Cette réadaptation peut se faire au Sanatorium lui-même. Dans d’autres cas, il serait nécessaire de créer des Centres de réadaptation. En France, l’organisation de l’assistance post-sanatoriale est à peu près inexistante. Une quinzaine d’associations et d’œuvres privées cherchent à combler cette lacune.
3° Dispensaires antituberculeux . — Le Dispensaire, tel que l’a appliqué Calmette, est une des organisations indispensables, à la base de la prophylaxie antituberculeuse.
a) Principe; organisation. — Le dispensaire antituberculeux doit être : 1° un centre de dépistage et de diagnostic ; 2° un centre de triage et de placement ; 3° un centre de prophylaxie et de surveillance ; 4° un centre d 'assistance. Pour tout cela, le médecin doit être aidé
par l’assistante sociale (voir p. 972), le service de désinfection et établir une liaison avec toutes les institutions constituant l’armement antituberculeux.
Nous décrirons comme type d’organisation dans une grande ville, ce qui a été fait à Lyon depuis 1905, date de la création du dispensaire Jules Courmont. A ce dispensaire central (fig. 205) très complètement installé, sont annexés sept autres dispensaires de quartier, établis à Lyon, dans des bâtiments plus réduits, mais fonctionnant sur le modèle du dispensaire central, sous la même direction.
b) Consultation médicale. — Les médecins spécialisés donnent des consultations plusieurs fois par semaine : examen complet, radioscopie, consultations spéciales (enfants, œil, larynx), examen bactériologique des crachats , pour distinguer les bacillifères, fiche médicale.
Le malade reçoit un crachoir, un sac à linge, une brochure pour les conseils d’hygiène; un bon de médicaments pour les indigents (fournis par le bureau de bienfaisance), des bons de viande; il doit revenir régulièrement.
c) A domicile. — Sur les indications et sous la surveillance du médecin, les assistantes sociales font des visites régulières à domicile et une enquête sociale et hygiénique très complète. Elles font exécuter les mesures de prophylaxie à domicile (crachats, crachoirs, poussières, aération, tenue du logement...), assurent l’iso-
PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE
lement ou l’éloignement du malade, le placement des enfants à la campagne, au préventorium, à l’œuvre de Grancher...) et V assistance si nécessaire (rapports avec le Bureau de bienfaisance, les assurances sociales, les œuvres diverses...).
Ce rôle de l’assistante sociale est capital.
Tout tuberculeux, reconnu contagieux, est tenu de prendre les précautions suivantes : obéir à l’assistante sociale, cracher dans un crachoir et le désinfecter journellement, apporter régulièrement son linge au dispensaire dans des sacs, laisser nettoyer et désinfecter son appartement, au moins une fois par mois, soumettre toute sa famille à la plus grande propreté, accepter l’éloignement des enfants à la campagne. Il reçoit parfois aide pécuniaire, bons de viande, etc.
d) Services de désinfection. — Le dispensaire de Lyon les assure : a) par la désinfection du linge de tous les bacillifères à sa Buanderie centrale ; gratuit pour les indigents; c’est un mode d’assistance ainsi qu’une prophylaxie des plus efficaces. Le malade reçoit des sacs numérotés imperméables, apporte son linge souillé, et le remporte propre; ji) par la distribution de crachoirs, et de liquide antiseptique (surveillance à domicile par la visiteuse); o) par la désinfection du logement en cours de maladie. Les désinfecteurs du dispensaire vont laver le plancher, les murs; un blanchiment de l’appartement est fait lorsque nécessaire; y) par la déclaration immédiate des décès ou du changement de logement au Bureau d’hygiène de la Ville, pour que celui-ci opère la désinfection.
e) Dépistage. Rapports avec les autres institutions d’hygiène.
— Les dispensaires sont en rapport constant avec les autres institutions antituberculeuses, ou sociales (œuvres d’enfants surtout ou d’assistance publique. Des assistantes sociales d'hôpital s’occupent des tuberculeux des hôpitaux pour les amener au dispensaire.
Une assistante scolaire assiste au Bureau d’hygiène aux consultations scolaires spéciales et assure la prise en charge par le dispensaire des enfants et parents tuberculeux.
Un fichier central assure la permanence des renseignements et relations entre toutes les institutions sociales et les dispensaires.
Avec le Bureau de bienfaisance : dès leur origine les dispensaires de Lyon reçoivent tous les tuberculeux indigents qui encombraient autrefois sans utilité les consultations du Bureau de bienfaisance; en retour celui-ci verse une subvention et fournit les médicaments.
Cette organisation économique peut être effectuée dans toute ville; c’est une question d 'utilisation des fonds d’assistance.
f) Résultats. Diminution de la mortalité. — La tuberculose diminue en France quoique moins vite que dans les autres pays (voir p. 845) : les dispensaires jouent un rôle de premier ordre dans cette diminution. La démonstration rigoureuse en est délicate. Elle est cependant possible par l’exemple des dispensaires de Lyon;
1° parce qu’il s’agit d’une ville importante où la lutte par les dispensaires a commencé il y a trente ans; 2° parce que les résultats concernant la diminution de la tuberculose sont en rapport avec le siège et le développement des dispensaires.
La mortalité par tuberculose (toutes formes), à Lyon, a, en effet, baissé de 50 p. 100, de 1900 à 1935.
En 1900-1905, le taux de la mortalité par tuberculose était de 35,4 par 10000 habitants. Il s’est abaissé à 15,7 pour 10000.
Sans doute cette diminution de mortalité ne doit pas être attribuée aux seuls dispensaires; les sanatoriums, préventoriums pour enfants, oeuvres d’enfants, colonies de vacances, œuvre franco-américaine, la spécialisation de 600 lits pour tuberculeux dans les hôpitaux, et enfin l’amélioration des conditions de vie de la classe ouvrière, l’augmentation des salaires, etc..., doivent entrer en ligne de compte. Mais tous ces facteurs s’exercent uniformément sur toute la ville; or, la diminution de mortalité par tuberculose est surtout marquée dans les quartiers à dispensaires nombreux et anciens; elle est beaucoup moindre dans les quartiers sans dispensaires.
Les quartiers à dispensaires anciens et actifs présentent une diminution de la tuberculose de 55 à 65 p. 100, leur taux ayant passé de 35,7 et même 41 pour 10 000 à 15 p. 10 000. Un seul arrondissement (Ve) présente une diminution de 28 p. 100 et garde une mortalité élevée et stable (27 p. 10 000) avec des foyers permanents de
Fig. 200. — Comparaison des courbes de mortalité par tuberculose à Lyon et dans le Ve arrondissement.
PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE
tuberculose : or, c’est le seul arrondissement qui a été privé de dispensaire pendant ces trente ans (fig. 206).
4° Prophylaxie de la tuberculose chez Reniant. — C’est la plus importante : 1° car l’enfant est extrêmement réceptif à la contagion tuberculeuse et beaucoup en meurent (voir p. 855); 2° car la plupart des tuberculoses de l’adulte sont d’origine infantile; 3° car la prophylaxie est réalisable.
Le plus grand nombre des enfants des familles tuberculeuses meurent de tuberculose (50 à 80 p. 100), si on ne fait pas de prophylaxie. Gela est dû non à l’hérédité (voir p. 853), mais à la contagion (p. 854). Cette contagion est presque fatale dans la famille tuberculeuse surtout si c’est la mère qui est malade (ou la nourrice, ou la femme qui s’occupe de l’enfant) (voir p. 855).
Au cours de la première année, le nourrisson est contaminé directement par la mère malade : toux, crachats, gouttelettes de Flügge, baisers, etc.
Lorsqu’il commence à marcher, à se traîner sur le sol, l’enfant est, plus que l’adulte exposé à la contagion directe, ou indirecte : il se traîne sur un sol souillé de crachats ou de poussières bacillifères; il suce ses doigts, ses jouets ou des aliments souillés; il respire plus que l’adulte les poussières bacillifères, car il est plus près du sol où elles sont plus denses.
A tout âge, il est trop souvent en contact direct avec les tuberculeux chroniques de la famille ou du voisinage : ces malades impotents se chargent volontiers des enfants à la maison. Il n’est pas rare de voir ainsi des grands-parents tousseurs, des voisins retenus chez eux par la tuberculose (concierges), des bonnes d’enfants mercenaires ou bénévoles, contagionner directement les enfants.
Enfin, à l’école, le voisinage de camarades tuberculeux, mais surtout de maîtres tuberculeux sont des causes de tuberculisation, surtout si l’école est mal tenue, poussiéreuse, mal aérée.
a) Principe de prophylaxie. — C’est celui de Grancher : il faut séparer l’enfant de la famille tuberculeuse et cela dès la naissance , et surtout de la mère malade; ou bien il faut éloigner le malade (envoi à l’hôpital, au sanatorium).
Cette séparation doit durer tant que la cause de contagion persiste dans la famille, c’est-à-dire parfois des années.
L’éloignement de l’enfant se fait surtout (classe populaire) par les œuvres type Grancher .
b) Œuvres type Grancher. - — Éloigner les enfants dès la naissance, avant que la contagion ait lieu, en tout cas, aussitôt que possible, dès que la cause de contagion est reconnue. Il va sans dire que si l’enfant est déjà tuberculeux manifeste, il n’est justiciable que de l’hôpital; n’envoyer dans les œuvres type Grancher que les enfants non malades.
IL Œuvre Grancher place les enfants à la campagne dans des familles paysannes saines : une grande surveillance est nécessaire pour éviter des familles malades ou des fautes d’hygiène si fréquentes à la campagne. L’œuvre parisienne a de nombreuses filiales en province. Les résultats sont excellents : la mortalité est infime, et celle par tuberculose ne dépasse pas 3 p. 100 (au lieu de 50 p. 100 et plus dans la famille malade).
Les centres d’élevage groupent dans une même localité, à la campagne, les familles nourricières; un médecin du pays et une assistante sociale à demeure surveillent journellement ces familles, dépistent les malades, empêchent les fautes d’hygiène, etc. C’est une excellente formule. Le centre peut encore être constitué par un établissement central.
L’œuvre du Placement familial des tout petits a été fondée à Paris par Léon Bernard et R. Debré : choix des enfants de tuberculeux, aussi précoce que possible, dès la naissance, triage par l’examen médical et la cuti-réaction (Bernard et Debré) groupement des enfants dans des centres d’élevage très surveillés. Les résultats sont excellents : milliers d’enfants sauvés en quelques années (mortalité très faible).
Les nourrissons peuvent encore être placés dans les pouponnières, crèches, nourriceries ; mais il en est peu qui gardent les enfants assez longtemps et tant que dure la contagion; d’autre part, on sait le danger (épidémies) du groupement des poupons dans ces établissements.
Le recrutement des œuvres ci-dessus se fait par les Dispensaires, par les maternités. Il faut organiser des services de femmes enceintes tuberculeuses pour soigner la mère à un moment particulièrement dangereux, tout en la préparant à la nécessité douloureuse de se séparer de son enfant dès la naissance, et pour faire l’envoi précoce des enfants au centre d’élevage.
PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE 879
La prophylaxie des la naissance : voilà la grande œuvre à réaliser partout.
c) Préventorium. — Le préventorium a été considéré longtemps comme un établissement placé à la campagne et destiné à recueillir et à élever les enfants exposés à la contagion. La conception en a changé. Il a été défini par le règlement élaboré par la commission de la tuberculose dans sa séance du 1er mars 1935 et adopté par le Ministre de la Santé publique. C’est un établissement où l’on reçoit des enfants ou adolescents, à cuti-réaction positive, non contagieux, non fébricitants, atteints de forme de tuberculose, paraissant sans gravité, caractérisée par des séquelles de pleurésie, des adénopathies inactives, de nature bacillaire, par des tuberculoses externes légères, non suppurées, à la condition qu’elles ne soient ni osseuses, ni articulaires et ne relèvent pas d’un traitement chirurgical.
En somme, suivant les termes mêmes du règlement, le préventorium ne diff ère du sanatorium que par la catégorie spéciale des cas auxquels il est réservé. C’est un établissement de cure, sous direction médicale obligatoire, qui doit, par conséquent, comporter une installation et une organisation, permettant des possibilités thérapeutiques, en particulier la cure hygiéno-diététique. Il peut béné licier des dispositions de la loi Honorât (circulaire du 17 avril 1937) et recevoir des prestations des Assurances sociales.
d) Maisons de repos ou de convalescence pour enfants. —
Ces établissements correspondent à l’ancienne conception du Préventorium. Ils reçoivent les enfants sains, qui n’ont pas besoin de surveillance médicale. Ce sont, en somme, des colonies de vacances, à caractère permanent, où les enfants trouvent des conditions d’aération, de nourriture, d’exercices physiques (jeux), etc., qui leur permettent de rétablir complètement leur santé par un changement de climat, quelques semaines ou quelques mois de vie au grand air. Ces établissements peuvent, d’autre part, recueillir les enfants ne présentant aucun signe suspect, qui doivent être séparés de leur famille pour les soustraire à la contagion tuberculeuse.
e) Prophylaxie scolaire. — Il faut : 1° interdire à tout maître tuberculeux ou suspect de faire la classe (il existe à Sainte-Feyre un sanatorium spécial pour les instituteurs; de plus l’État paye le congé nécessaire à la cure) ; 2° de réaliser une bonne hygiène scolaire (poussières, aération... etc.) ; 3° dépister et surveiller les écoliers tuberculeux.
Ce dépistage est difficile; l’inspection médicale scolaire n’est, en général, pas assez bien organisée pour qu’il y ait des visites scolaires fréquentes et utiles (pas d’outillage, pas de radioscopie). Les assistantes sociales scolaires (spécialisées et diplômées) pourraient rendre de grands services.
Dans les grandes villes on pourrait appliquer une organisation analogue à celle de Lyon (22 000 écoliers surveillés).
A Lyon, dépistage à deux degrés et liaison avec les Dispensaires : 1° les médecins scolaires font un premier triage ; 2° un centre médicopédagogique fonctionne tous les jeudis au Bureau d’hygiène pour examiner à fond les suspects (médecins spécialisés, radioscopie, etc.); une fiche médicale complète est établie avec l’aide d’une assistante sociale des Dispensaires; 3° liaison avec les Dispensaires ; l’assistante transmet les fiches des enfants au secrétariat central des huit dispensaires de V Institut bactériologique , d’où elles sont réparties entre chacun des Dispensaires des quartiers; ceux-ci font leur œuvre ordinaire dans les familles de ces enfants (surveillance, placement, etc.); de cette façon le dépistage scolaire aboutit à une prophylaxie réelle et efficace; de plus les parents tuberculeux sont fréquemment dépistés.
f ) Vaccination antituberculeuse. — La vaccination avec le B. G. G. de Calme tte est mise en pratique depuis plusieurs années en France et à l’étranger. On vaccine dans les dix premiers jours après la naissance , par ingestion des deux doses de B. C. G., administrées avec du lait au nourrisson, à quelques jours d’intervalle. Le B. G. G. est constitué par des bacilles bovins, vivants, mais d’une race atténuée fixe, qui traversant le tube digestif de l’enfant, imprègnent tout son organisme. L’immunité exige un temps assez long pour s’établir : pendant ce temps , le nourrisson doit être séparé du contact tuberculeux (isolement loin de la famille, comme plus haut); en pratique isoler l’enfant au moins six semaines (Calmette) à deux mois (et plus si possible).
Calmette demande qu’on vaccine tous les enfants, dès leur naissance; beaucoup limitent l’emploi du vaccin aux enfants exposés à la contagion familiale; à cela on peut répondre que presque tous les enfants sont tôt ou tard exposés à des contagions fortuites (J. Benault, Nobécourt).
D’après les statistiques de Calmette (Institut Pasteur, 1931) portant sur 300 000 vaccinés : non seulement les cas de tuberculose
Prophylaxie de la tuberculose 88i
sont rares chez les vaccinés, mais la mortalité générale est bien plus basse chez les vaccinés que chez les non vaccinés.
Au Congrès d’Oslo, en 1930, la très grande majorité des travaux a confirmé l’inocuité et la valeur du B. C. G.
Maragliano préconise un vaccin par voie cutanée.
L’administration du B. C. G. par voie sous-cutanée, confère beaucoup plus sûrement l’allergie et semble posséder un pouvoir de prémunition plus sûr et plus marqué. A la suite des constatations signalées (p. 858) il paraît logique d’injecter le B. C. G. aux adolescents et aux jeunes adultes non allergiques surtout s’ils sont professionnellement exposés à des contaminations sévères et répétées (étudiants en médecine, infirmières, etc.).
5 0 Déclaration obligatoire de la tuberculose. — La déclaration de la tuberculose est, en France, facultative d’après la loi de 1902 (voir chapitre xxxvi).
La déclaration est au contraire obligatoire dans la plupart des grands pays (Allemagne, Angleterre, Danemark, États-Unis, Suisse, etc.). Il est désirable qu’elle le devienne en France. On ne peut lutter contre un fléau que si l’on connaît bien les sujets qui en sont atteints. Le médecin devrait être tenu de déclarer les malades qui sont atteints de tuberculose ouverte , c’est-à-dire, en somme, les malades contagieux. Pour cela, il faudrait des laboratoires de diagnostic , gratuits pour les indigents , qui feraient, pour les médecins, le diagnostic bactériologique de la tuberculose. Cette déclaration servirait à organiser la prophylaxie, faire éduquer et surveiller le malade comme on le fait dans les dispensaires (p. 874) pour éviter la contagion, à placer les enfants, les malades, etc.
En 1913, l’Académie de médecine en a voté le principe.
En 1918-1926, des projets de loi, ont été déposés sur « la déclaration obligatoire dans les cas de tuberculose pulmonaire ». Les objections suivantes ne résistent pas à l’examen.
a) Secret professionnel. — Les mêmes arguments qui ont fait déroger au secret professionnel pour les autres maladies contagieuses à déclaration obligatoire ont encore plus de valeur pour la déclaration de la tuberculose, cette « peste blanche ». Dans la classe ouvrière les malades ne redoutent pas du tout la déclaration, pourvu que celle-ci leur apporte remèdes et assistance sociale. Les malades des dispensaires viennent se déclarer eux-mêmes.
b) Inconvénients pour le médecin. — Le médecin ne sera pas gêné pour déclarer la tuberculose des indigents; ils la réclament eux-mêmes pour être soignés.
rochaix. — Précis d'hygiène.
Quant à la clientèle riche, il suffit que la loi permette au médecin et à la famille de prendre discrètement eux-mêmes les mesures de prophylaxie nécessaires rendues obligatoires à la suite de la déclaration (ceci se pratique aux États- Unis où la déclaration est très rigoureuse).
c) Objections d’ordre social. — On dit : « Vous allez stigmatiser le tuberculeux, le marquer publiquement et en faire un paria dans la société. » Mais la déclaration doit rester secrète et n’être connue que des médecins traitants et des médecins inspecteurs d’hygiène.
Dans la pratique courante, ce sont des mesures très discrètes, c’est l’usage du crachoir, la désinfection de celui-ci et du linge, c’est la propreté et les précautions prises journellement par le malade sous la direction du médecin ou des visiteuses du dispensaire, c’est l’éloignement des enfants, qui assureront la prophylaxie nécessaire.
6° Défense de certaines professions. — (Voir p. 851 les professions à tuberculose). D’une façon générale, dans Y industrie, il faudra obtenir des ateliers salubres (cube d’air, éclairage, aération, etc.). Les infirmiers , les médecins prendront des mesures de prophylaxie spéciale, de même que toutes les professions qui peuvent être contaminées par le bacille.
Les blanchisseurs (p. 851) sont spécialement exposés (linge sec souillé). Ils devront prendre toutes les précautions exposées plus haut.
Un excellent moyen de prophylaxie générale est la pratique à Lyon du dispensaire qui lave les linges contagieux des indigents; des milliers de kilos de linge contaminé sont, chaque année, ainsi soustraits aux blanchisseurs.
Dans les familles riches, on devrait faire bouillir le linge avant de le donner à laver ou au moins Phumecter avec un antiseptique.
La meilleure manière de diminuer la tuberculose chez les boulangers (p. 852) est l’emploi du pétrin mécanique , qui se généralise de plus en plus, et la suppression du travail de nuit.
L’hygiène des mineurs, des professions à poussières, à silicose, des tailleurs de pierres, des polisseurs, est un grand chapitre d’hygiène professionnelle antituberculeuse.
7° Prophylaxie dans Tarmée et la marine. — Le meilleur moyen de prophylaxie est une grande sévérité au conseil de révision qui empêcherait l’incorporation des candidats à la tuberculose.
Il faudrait supprimer l’incorporation d’automne, veiller à l’alimentation renforcée pendant les premiers mois, poursuivre l’amélioration des casernements, etc.
Il faudrait rétablir le recrutement régional.
Enfin, la lutte anti- alcoolique doit être poussée, en même temps que Y éducation sociale , au plus haut degré, dans l’armée.
Les mêmes mesures pourraient être prise dans la marine, mais il sera plus difficile d’améliorer les conditions de couchage à bord des navires.
PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE
8° Prophylaxie dans les lieux publics. - — Dans les chemins de fer , dans les théâtres , dans les postes, et même dans les rues, la prophylaxie devrait être active; on devrait lutter contre le crachat, assurer l’efficacité des défenses de cracher, le balayage humide, la désinfection fréquente des véhicules de transport, des wagons, la multiplication des water-closets, des lavabos, des bainsdouches publics, l’aération des théâtres, etc.
9° Éducation populaire. — Éduquer la population , par des conférences populaires, par des affiches bien faites posées dans les lieux publics, par des notices, par l’instruction à V école et au régiment, est très important.
On devrait apprendre à tous ce qu’est la tuberculose, comment elle se contracte, et surtout comment on peut s’en préserver.
Les lois sanitaires n’auront un effet certain que lorsque chacun comprendra la raison d’être des mesures qu’on lui impose.
10° Défense contre les bacilles d’origine animale. —
La tuberculose des animaux, surtout de l’espèce bovine, est contagieuse pour l’homme (p. 859); il faudra donc lutter contre la tuberculose bovine, aussi bien au point de vue de l’intérêt agricole qu’à celui de la prophylaxie de l’homme.
a) Prophylaxie de la tuberculose bovine. — On a vu (p. 859), la fréquence de la tuberculose bovine, surtout chez les vaches laitières. La viande est peu dangereuse, mais le lait est le principal propagateur de la tuberculose du bœuf à l’homme. La prophylaxie de la tuberculose bovine est basée sur l’hygiène des étables, l’épreuve de la tuberculine (p. 124) et l’isolement et l’élimination des animaux tuberculeux, etc.
La lutte contre la contagion tuberculeuse était pratiquement inexistante dans les exploitations agricoles et impraticable, jusqu’à l’apparition de la loi du 7 juillet 1933 et du décret du 29 septembre 1935, rendu pour son exécution. Nous ne pouvons, ici, exposer les dispositions prises et le mécanisme de l’arme mise entre les mains des Services chargés de conduire la prophylaxie. On se reportera à l’étude de Boussard1, mais s’il sera relativement facile d’obtenir des résultats rapides et satisfaisants dans les exploitations faiblement ou moyennement infectées, il n’en sera pas de même dans les exploitations fortement ou totalement infectées. Dans ce dernier cas, les difficultés que l’on éprouverait à éliminer les animaux tuberculeux et à réaliser le repeuplement par des sujets sains, seront presque insurmontables.
1. Boussard. Préface à « La nouvelle réglementation de la prophylaxie de la tuberculose des bovidés. Loi du 7 juillet 1933 et textes réglementaires. » Broch. de 90 pages. Association nationale des Directeurs départementaux des services vétérinaires, Paris, 1936.
1° Les viandes sont rarement dangereuses. Néanmoins, Chauveau et S. Arloing ont montré qu’on pouvait parfois tuberculiser le cobaye avec du suc musculaire. En France (décret du 24 janvier 1934), on saisit et on exclut la viande en totalité quand elle présente de la tuberculose miliaire aiguë avec foyers multiples, de la tuberculose caséeuse avec foyers de ramollissement volumineux ou étendus à plusieurs organes, de la tuberculose caséeuse étendue, accompagnée de lésions ganglionnaires à caséification rayonnée. Elles sont saisies et exclues en partie dans tous les autres cas. Le décret laisse la porte ouverte à l’utilisation de viandes présentant des infiltrations microscopiques méconnues.
2° Le lait est extrêmement dangereux (p. 860); la présence d’une seule vache tuberculeuse dans une étable peut, pendant des mois, par le mélange des laits, contaminer tout le lait produit (voir p. 860)
Il faut faire bouillir le lait. Malgré cela, le lait tuberculeux bouilli présenterait encore un certain danger, par les toxines qu’il contient. (Calmette.)
Le petit lait reste virulent pendant dix jours ou même plus; il ne devrait pas être donné en nourriture aux animaux (porcs) sans être stérilisé; les fromages , même salés, contiennent encore des bacilles virulents au bout de plusieurs mois; le beurre est virulent pendant une centaine de jours; en somme le danger du lait des vaches tuberculeuses est considérable.
Le vrai remède est l’application stricte de la loi du 7 juillet 1933 et du décret du 29 septembre 1935, qui permettrait l’éradication de la tuberculose dans les cheptels (voir p. 144).
L’article 6 de la loi du 2 juillet 1935, a rendu la pasteurisation du lait obligatoire. Malheureusement cette loi ne permet pas de pasteuriser les laits de ramasseurs qui collectent moins de 600 litres de lait pas jour, les laits vendus directement au consommateur par le producteur et les laits vendus dans leur région de ramassage par les fruitières ou beurreries coopératives. Ces exceptions rendent illusoire la pasteurisation obligatoire.
b) Prophylaxie de la tuberculose des autres animaux. — La tuberculose du porc est très dangereuse, le sang contenant des bacilles et la viande de porc étant souvent consommée crue. Comme prophylaxie : ne pas nourrir les porcs avec du petit lait non stérilisé ou avec des débris d’abattoir, interdire complètement d’annexer des porcheries aux laiteries et aux hôpitaux. La viande de porc tuberculeux doit être complètement saisie.
On ne prend pas de mesures contre la tuberculose des oiseaux , car elle est très peu dangereuse pour l’homme. On se souviendra néanmoins que la
PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE
tuberculose des perroquets est identique à la tuberculose humaine; n’ayons pas de perroquet dans les appartements.
Contre la tuberculose du chien et du chat : ne pas admettre ces animaux dans les appartements, ne pas se laisser lécher.
B. — Défense du terrain .
Nous l’avons vu, la défense du terrain est très importante; le terrain humain offre souvent une assez grande résistance naturelle à la tuberculose; supprimons donc les causes qui diminuent cette résistance.
1° Le logement . — Nous avons vu (p. 848), qu’il y avait un parallélisme frappant entre le taux de la mortalité tuberculeuse et l’insalubrité des maisons et des quartiers des villes. Le taudis a incontestablement une influence marquée sur le développement et l’extension de la tuberculose. On attribuait autrefois une importance capitale à la persistance des souillures spécifiques à bacilles de Koch dans les locaux. En réalité, cette persistance est beaucoup moins longue et dangereuse qu’on ne le croyait. La contagion interhumaine et plus rarement d’origine lactée, pendant l’enfance, sont les principales causes de l’imprégnation bacillaire de l’organisme. A ce point de vue, l’exiguïté, le surpeuplement du taudis facilitent la contagion, des enfants en particulier. La transformation ultérieure de la tuberculose-infection en tuberculose-maladie, dépend de l’organisme, du terrain et des facteurs qui l’influencent. C’est surtout à ce dernier point de vue que le taudis joue un rôle néfaste, par son manque d’ensoleillement, la viciation de l’air, les gaz nocifs qui s’y dégagent, son humidité, etc., qui amoindrissent la résistance de l’organisme.
Remarquons, d’autre part, que dans le taudis se donnent ordinairement rendez-vous la plupart des causes qui favorisent la tuberculose : fatigue excessive, soucis et surmenages de divers ordres, etc. Toutes ces causes forment un complexe dont le taudis est un des éléments importants et dont il constitue le substratum. Remplaçons-le par un logement sain « qui est déjà par lui-même un petit sanatorium » (Brœuning).
On se reportera au chapitre xix pour la lutte contre le taudis.
2° L* alimentation. — A notre avis, la question alimentaire domine et régit, avant le logement, la résistance du terrain à la
tuberculose. Sans doute, nos connaissances sur la part respective de chaque aliment, en tant qu’agent de constitution antibacillaire du terrain, sont à peine amorcées, encore que la diététique de la tuberculose en puisse déjà tirer d’utiles indications. Mais pratiquement, on peut considérer qu’un régime abondant, varié, avec des aliments frais, bien équilibré, apporte les éléments nécessaires.
En Allemagne et en Autriche, les restrictions alimentaires auxquelles ces pays étaient soumis pendant la guerre de 1914-1918, ont été la cause de la recrudescence de la morbidité et de la mortalité tuberculeuses, ainsi que l’ont établi les travaux de Wassermann, . Kruse, Brehmer, Stœltzner, Bliending, etc.
Un autre exemple démontre l’importance primordiale de l’alimentation. Au Danemark, la tuberculose était en pleine décroissance, en 1914. Survint la guerre, qui provoqua, dans ce pays comme dans beaucoup d’autres, des restrictions alimentaires. La mortalité par tuberculose s’éleva et, cependant, il n’y eut pas, au Danemark, ces mouvements de population dus à la guerre et déterminant des crises profondes du logement, comme dans d’autres pays. La guerre terminée, les approvisionnements alimentaires redevinrent abondants et variés et en même temps survint la crise du logement. La mortalité tuberculeuse se mit à descendre et atteignit un taux plus bas que celui d’avant-guerre.
L’alimentation rationnelle de la population est un facteur essentiel de lutte antituberculeuse. A ce point de vue, en cas d’insuffisance de moyens individuels d’alimentation, les restaurants économiques , les restaurants populaires constituent un des pivots de la lutte antituberculeuse. Si l’ouvrier trouvait, soit dans les restaurants, soit dans les voitures roulantes, des mets tout préparés (d’ailleurs moins chers que ceux qu’il prépare chez lui), il réaliserait à la fois économie (de feu à la maison, d’argent) et amélioration de nourriture. Les restaurants populaires se sont multipliés dans les pays Scandinaves; on arrive à donner des repas chauds à des prix extrêmement réduits.
3° Surmenage. Convalescence. — Le surmenage quel qu’il soit (physique, intellectuel, génital) favorise la tuberculose d’autant plus qu’il s’accompagne d’une nourriture insuffisante et qu’il s’exerce sur un organisme jeune (puberté); toutes ces conditions se trouvent souvent réunies chez les jeunes ouvriers, étudiants, soldats, etc.
Les jeunes doivent être bien nourris et non surmenés.
PROPHYLAXIE DE LA TUBERCULOSE
L’action favorisante du surmenage est frappante dans les professions féminines. La mortalité par tuberculose est plus forte chez la femme ouvrière de vingt à trente-cinq ans, surtout dans les métiers pénibles où elle se surmène au-dessus de ses forces; alors que plus tard la mortalité masculine l’emporte (conséquence de l’alcoolisme..., etc.).
Les convalescents sont très exposés à la tuberculose. Il faut donc : 1° séparer absolument les malades ordinaires et les convalescents des tuberculeux (pas de tuberculeux dans les salles de malades); 2° multiplier les asiles de convalescents pour éviter la reprise trop hâtive du travail et les causes de surmenage et de contagion.
4° Puberté . Grossesse . Lactation. — La puberté est dans les deux sexes dangereuse pour l’éclosion de la tuberculose, période où l’organisme se transforme, où le squelette réclame la majeure partie des phosphates..., etc.
On a exagéré l’influence de la grossesse sur l’éclosion ou l’aggravation de la tuberculose.
Sans doute, les grossesses répétées épuisent et peuvent favoriser la tuberculose, ou l’aggraver, mais on voit des tuberculeuses mener à bien de nombreuses grossesses. Il ne faut donc pas conseiller l’interruption de la grossesse, chez les tuberculeuses enceintes, car d’autre part les enfants naissent indemnes et s’élèveront fort bien, si on les isole (p. 877).
Ce qui est grave chez la tuberculeuse, c’est la période qui suit l’accouchement (surveillance rigoureuse) et c’est surtout Y allaitement (qui déminéralise et aggrave la maladie). Les restaurants pour mères -nourrices, comme ceux qui existent à Lyon, rendent des services insoupçonnés.
Une femme tuberculeuse ne doit donc jamais allaiter , tant pour ne pas aggraver son état que pour ne pas contagionner son enfant, lequel doit être isolé d’elle, dès la naissance (voir p. 877).
5° Alcoolisme . — Combattre l’alcoolisme, c’est combattre un des grands facteurs de la tuberculose.
Lorsque Magnus Huss, en 1850, commença sa lutte contre l’alcool, il crut néanmoins que l’alcool, étant sclérogène, pourrait combattre la phtisie; beaucoup de médecins admirent cette théorie et conseillèrent l’alcool aux phtisiques. Par contre, Bell, Lancereaux, etc., combattirent cette fâcheuse croyance. Non seulement l’alcool n’est
pas un remède contre la tuberculose, mais il y prédispose. « L’alcool fait le lit de la tuberculose « (Landouzy).
L’alcoolisme trouble les fonctions digestives, lèse le foie et affaiblit la résistance du terrain; en outre, lorsque l’ouvrier dépense la moitié ou les trois quarts de son salaire en alcool, il ne peut pas se nourrir convenablement.
Les professions qui mènent à l’alcoolisme prédisposent également à la tuberculose. Dans nos hôpitaux, l’observation est de tous les jours. On a même créé le terme de phtisie des buveurs , forme spéciale, et le plus souvent rapide, de la phtisie, survenant à un âge relativement avancé.
Jules Courmont a fait une statistique dans son service hospitalier. Sur 1 030 entrants : 442 alcooliques avérés. Sur ces 442 alcooliques : 200 phtisiques. Sur les 588 autres : 41 phtisiques seulement.
L’influence de l’alcoolisme sur le développement de la tuberculose a été cependant minimisée, sinon, mise en doute, par Léon Bernard, Arnould, etc. Les travaux ultérieurs de Legrand, Gallier et d’autres auteurs ont de nouveau démontré la réalité de cette influence.
A. Lumière et Vigne ont démontré la grande influence de l’alcoolisme sur la tuberculose à Lyon dans ces vingt-cinq dernières années.
Toutes les mesures anti-alcooliques sont des mesures antituberculeuses.
Signalons à ce sujet les jardins ouvriers , qui se sont développés à la périphérie des grandes villes qui luttent à la fois contre l’alcoolisme, en occupant les ouvriers à leurs heures de loisirs, et contre la tuberculose par le plein air.
6° Les sports de plein air. L*éducation physique. —
Tout ce qui favorise la vie au grand air combat la tuberculose, surtout chez l’enfant et l’adolescent. Toutes les Œuvres d'enfants à la montagne , les colonies de vacances , les stations maritimes pour enfants débiles , sont excellentes à ce point de vue. Mais elles ne sont que des œuvres antituberculeuses temporaires et indirectes et ne sont pas à comparer à l’œuvre Grancher, à ses placements à la campagne, etc., qui ont pour but d’isoler, en plein air, les enfants de tuberculeux, tant que dure la contagion familiale.
Le grand développement des sports de plein air et de l’éducation physique concourt aussi à combattre la tuberculose. Cependant, on commence à connaître les méfaits du sport déréglé, tel qu’on le pra^
