CHAPITRE LXXll
MALADIES VÉNÉRIENNES
Les maladies vénériennes comprennent la syphilis, la blennorragie, le chancre mou, la lymphogranulomatose ou poradénite inguinale (maladie de Nicolas-Favre) ou quatrième maladie vénérienne.
La syphilis et la blennorragie, surtout, constituent de véritables fléaux sociaux, qu’il est nécessaire de combattre énergiquement, aussi bien du point de vue familial et social que du point de vue individuel.
i. — SYPHILIS
La syphilis est une spirillose chronique, à poussées successives, due à un protozoaire voisin des trypanosomes, le Spirochaete pallida ou Treponema pallidum de Schaudinn et Lloflman (fig. 207).
L’homme n’a pas d’immunité naturelle (même les hérédo-syphilitiques); une première atteinte confère presque toujours une immunité définitive.
A. — Étiologie et gravité.
1° Modes de contagion. — Le tréponème est très fragile en dehors de l’organisme; il se détruit rapidement. Aussi la contagion médiate est-elle rare. Pour qu’elle soit possible (rasoir, verres, fourchettes, etc.), il faut que la contamination des objets soit très récente.
C’est la contagion immédiate qui est la règle.
Le virus ne paraît pas traverser la peau saine ou les muqueuses saines. Aussi une femme saine peut, sans être infectée, transmettre
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le virus d’homme à homme (vagin), de nourrisson à nourrisson (mamelon) (porteuses de germes).
Pour que le virus infecte l’organisme, il faut une effraction tégumentaire, souvent si petite, qu’elle passe inaperçue : déchirure du frein, herpès génital, inflammation due au phimosis, gale, écorchure de rasoir, etc. Une lésion profonde n’est pas nécessaire; bien plus, il
Fig. 207. — Treponema pallidum dans une lésion syphilitique (d’après Rubner, Grüber et Ficker).
semble que l’injection sous-cutanée soit inefficace et que la syphilis d’emblée (sans accident primitif) n’existe pas : les rapports sexuels prolongés facilitent l’infection.
L 'origine vénérienne est la plus fréquente (9 fois sur 11), avec localisation génitale 9 fois sur 10 (plus rarement buccale).
L 'origine professionnelle , extra-génitale, est possible : médecins, sages-femmes, nourrices, souffleurs de verre (voir p. 525).
L’origine accidentelle , plus rare dans nos pays (morsure, tatouage, percement d’oreille, vaccination de bras à bras, rasoir, abaisse-
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langue, spéculum, cathéter, pipe, instrument à vent, biberon, instrument de dentiste, canule, verre à boire, cuiller, siège de cabinet, etc.), est assez fréquente chez certains peuples où la promiscuité est grande et où les coutumes sont antihygiéniques (communion du rite orthodoxe, baiser slave surtout en Serbie, nourrices ambulantes (Indes, Indochine, Maroc, etc.).
2° Evolution . — V incubation de la syphilis est, en moyenne, de vingtcinq à trente jours (quelquefois 10, quelquefois 40) : expérimentalement, on a pu la réduire à sept jours. Malgré quelques assertions contraires (Unna), l’ablation du chancre naissant ne paraît pas capable d’arrêter sûrement la marche de l’infection (Leloir, Fournier) : l’expérimentation a démontré que l’éradication, si elle supprime un foyer important de pullulation des tréponèmes, n’empêche pas la généralisation, et même leur ouvre les voies vasculaires (Neisser, Levaditi). L’immunité n’est pas acquise d’emblée : un chancre est réinoculable au porteur au moins pendant dix jours (Queyrat).
IL accident primitif (le chancre induré) conserve sa virulence depuis son début jusqu’à sa cicatrisation. Des observations très bien étudiées ont montré que la syphilis est contagieuse quelques jours avant l’apparition du chancre, dans la région où il se développera. Puis V infection se généralise par les voies lymphatiques et sanguines (syphilis dites constitutionnelles), et la période secondaire (roséole, plaques muqueuses) dure jusqu’à trois ans.
Le tréponème peut exister dans le sang, par intervalles, trois ou quatre semaines avant la roséole, et jusqu’à six ans après (Noeggerath, Nattan- Larrier, etc.). Tous les accidents syphilitiques secondaires sont virulents (Colles, Rollet, Fournier, Veillon, Levaditi, Metchnikofî, etc.) : ils sont particulièrement dangereux lorsque leur nature syphilitique reste ignorée. Chez un sujet en état de syphilis active, toutes les affections cutanéo-muqueuses peuvent être virulentes, tous les organes et humeurs sont virulents, notamment le testicule, le sperme, parfois même l’urine (néphrite spécifique précoce : Hirschberg, Bart, etc.). La malignité de certaines syphilis paraît due surtout à la débilitation du terrain, ou à des infections secondaires.
Les accidents tertiaires ne sont généralement pas contagieux, mais ils peuvent l’être exceptionnellement (Landouzy, Neisser).
De plus, même en pleine période tertiaire, il est possible d’observer la reviviscence d’accidents contagieux (syphilis secondaire tardive de Fournier) : plaques de la langue, syphilides génitales, etc.
Même à cette période enfin, les syphilitiques peuvent, exceptionnellement, il est vrai, être réinfectés (Diday, Hallopeau, Neisser, Finger), et partant redevenir contagieux. Les thérapeutiques modernes qui paraissent capables de faire disparaître complètement le tréponème de tous les organes ont rendu possible les réinfections syphilitiques vraies.
Diagnostic bactériologique et sérologique de la syphilis. — Deux méthodes :
1° recherche du tréponème au microscope, utilisable dès le début de la ma-
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ladie, en cas de lésions cutanéo-muqueuses ulcérées et qui donne la certitude de l’existence de la syphilis;
2° étude sérologique des modifications du sang et du liquide céphalorachidien par la réaction de Bordet-Wassermann, ses dérivés (Hecht, etc.), et les méthodes de floculation (méthodes de Meinicke, de Kahn, de Vernes). Ces réactions sont applicables pendant toute la durée de la maladie. Les résultats en sont particulièrement fidèles à la période secondaire et en cas de complication nerveuse grave. La réaction de Bordet-Wassermann ne se montre positive qu’au cours de la quatrième semaine du chancre, reste positive pendant toute la durée des manifestations secondaires, cutanées ou muqueuses, puis s’atténue et devient négative. Plus tard, la réaction redevient positive, de temps à autre, surtout à l’occasion du développement d’accidents tertiaires cutanés ou viscéraux.
Les réactions sérologiques peuvent donc aider au dépistage de la syphilis, mais comme on peut s’en rendre compte, les résultats n’ont rien d’absolu, en particulier, s’ils sont négatifs. Ils constituent un simple élément d’appréciation, qui demande à être interprété.
3° Hérédo=syphilis . — - Un père syphilitique et une mère indemne d’accidents syphilitiques peuvent procréer un enfant atteint de syphilis héréditaire : cette syphilis germinative serait d’origine spermatique : la syphilis conceptionnelle, transmise du fœtus à la mère, resterait presque toujours latente. Certains pensent que, dans ce cas, la mère a été contaminée directement par son mari et a infecté secondairement l’ovule fécondé.
Quand la syphilis est transmise par la mère seule (le père étant sain), il semble assez bien établi que cette syphilis germinative est d’origine ovulaire.
Bref, l’infection ovulaire d’emblée est possible, mais le plus souvent, la pénétration du tréponème dans l’œuf se fait après fécondation, par voie utéro-placentaire (syphilis postconceptionnelle).
En somme, dans l’immense majorité des cas, l’enfant tient la syphilis de sa mère : d’ailleurs un homme sain peut avoir, d’une mère saine en apparence, mais veuve d’un syphilitique, des enfants contaminés.
Quoi qu’il en soit, un enfant procréé syphilitique ne contagionne jamais sa mère, comme si celle-ci était déjà immunisée; c’est la loi du Baumes-Colles.
La loi réciproque de Projeta , d’après laquelle une mère syphilitique n’infecte jamais son enfant, indemne à la naissance, souffre au contraire des exceptions.
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Plus l’infection des parents est récente, plus l’enfant est exposé à naître syphilitique, et même non viable (fausse-couche, mort-nés, prématurés syphilitiques, dystrophiques) : après la sixième année, un syphilitique engendre d’ordinaire des enfants sains; cette limite peut être considérablement raccourcie par un traitement spécifique sérieux. Les enfants de syphilitiques paient un lourd tribut à la mortalité infantile.
La syphilis héréditaire est une véritable spirillémie (Neisser); tous les tissus, tous les organes (foie, ovaires, testicules) sont riches en tréponèmes virulents; on en rencontre aussi dans les humeurs (sécrétions nasales, buccales, oculaires, cutanées, urines, méconium), ainsi que dans le placenta et le cordon (Simmonds, etc.).
Notons que beaucoup d’hérédo-syphilitiques peuvent contracter la syphilis à l’âge adulte.
4° Gravité. Maladie sociale. — La syphilis, qui passe pour avoir été importée en Europe, d’Amérique, au moment de la découverte de ce continent, règne maintenant grâce aux communications faciles, dans presque tous les pays du globe. Plus grave en certaines contrées (Extrême-Orient, Indochine), elle est plus répandue dans les villes que dans les campagnes, et augmente de fréquence sous l’influence de conditions multiples, inhérentes à notre civilisation (désertion des campagnes, service militaire, mariages tardifs, etc.).
La syphilis fait courir de graves dangers aux individus et aux familles.
Au malade lui-même, d’abord, elle lui inflige des risques graves en raison des complications viscérales et nerveuses qu’elle peut entraîner. Les aortites, les angines de poitrine, les atteintes hépatiques, les paralysies, le tabes, la paralysie générale peuvent provoquer une déchéance physique et intellectuelle telle que l’individu ne peut plus subvenir à ses besoins et à ceux de sa famille et tombe à sa charge ou à celle de la société.
Le syphilitique est un danger pour son conjoint, qu’il peut infecter, soit par les lésions contagieuses de ses téguments et de ses muqueuses, soit par sou sperme au moment de la fécondation.
La syphilis peut frapper de stérilité , mais elle est surtout une cause importante d’avortement. La proportion de morts-nés imputables à la syphilis a été de 40 p. 100 dans une clinique (Pinard).
Enfin, si la grossesse arrive à son terme, l’enfant, comme nous l’avons vu, peut, porter toutes les tares de l’hérédo-syphilis.
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Les hérédo-syphilitiques meurent dans la proportion de 50 p. 100, avant six mois, 25 p. 100, dans les six mois suivants, 11 p. 100, avant l’âge de 10 ans.
On estime les victimes de la syphilis, en France, chaque année, à 20 000 enfants, du sixième mois de la gestation au troisième mois après la naissance. Le fléau empêche 40 000 enfants de venir au monde annuellement. Il provoque 80 000 décès et coûte ainsi à notre pays 140 000 vies humaines, sans tenir compte des dégénérés, des aveugles, des sourds-muets, des paralytiques, des ataxiques, etc. (Cavaillon et Dufour).
On se rend compte ainsi de la gravité du fléau.
B. — Prophylaxie.
1° Prophylaxie individuelle de la syphilis acquise d’origine vénérienne. — Elle consiste essentiellement dans l’absence de toutes relations sexuelles avec toute personne atteinte ou suspecte de syphilis en évolution (surtout si l’on est porteur d’érosions génitales).
La désinfection individuelle est née, en France, des expériences de Roux et Metchnikofî sur le singe avec la pommade au calomel et de l’auto-observation de Maisonneuve. C’est actuellement le meilleur procédé de prophylaxie individuelle : les échecs enregistrés sont dus ordinairement à des fautes de technique.
Il est basé sur l’emploi d’une pommade, dont la meilleure formule a été donnée par Gauducheau :
Cyanure de mercure . 0,125
Thymol . 1,75
Calomel. . 25,00
Lanoline . 50,00
Huile de vaseline Q. S. p . . . 100,00
La pommade de Gauducheau a une triple efficacité contre le tréponème, le gonocoque et le bacille du chancre mou. La prophylaxie doit être tentée avant et après le coït suspect.
Dans le premier cas, l’onction avec la pommade indiquée et la mise d’un préservatif réalisent la maximum de sécurité.
Après, il faut faire une onction soigneuse des téguments génitaux,
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après les avoir lavés et savonnés, avec la pommade qu’on introduira également intus après avoir uriné et bien dégagé le méat.
Cette désinfection doit être faite le plus tôt possible, pour ne pas laisser aux microbes le temps de franchir la barrière et de pénétrer dans l’épaisseur du tégument. Appliquée dans la première heure avec les précautions indiquées, la prophylaxie individuelle abaisse, d’après Riggs, le chiffre des contaminations à 0,08 p. 100.
Il ne faut pas oublier que la contagion d’origine non vénérienne n’est pas absolument exceptionnelle, même directement, et prendre toutes les mesures possibles de protection contre le danger des baisers, des morsures, etc. (chancre buccal dû au baiser).
2° Prophylaxie de la syphilis d'origine accidentelle.
— Tout syphilitique doit être soigneusement traité, et bien averti du danger qu’il peut faire courir à son entourage, surtout lorsqu’il est porteur d’accidents secondaires, humides et suintants (plaques muqueuses).
Il ne faut jamais oublier la possibilité de contamination par le baiser, par certains objets qui devraient être, à cause de cela, individuels (cuillers, verres, biberons, instruments, objets de toilette ou de ménage, sièges de water-closets), ou du moins désinfectés (rasoir du coiffeur).
Le choix d’une nourrice doit toujours être précédé d’un examen médical sérieux de cette nourrice et de son enfant; si, malgré cet examen, la nourrice choisie présentait ensuite des symptômes de syphilis, il faudrait suspendre l’allaitement au sein et mettre l’enfant en observation, pendant six à sept semaines, avant de lui donner une autre nourrice.
La syphilis vaccinale a pratiquement disparu depuis la vaccine animale. On doit prendre, lors des séances de vaccination, les plus grandes précautions d’antisepsie des instruments : l’usage de vaccinostyles individuels, ne servant qu’une fois, donne une sécurité absolue.
2° Prophylaxie de la syphilis d'origine professionnelle . — Il faut
aussi préserver la nourrice de la contamination possible par son nourrisson : à ce point de vue, l’inspection médicale périodique des enfants assistés, allaités par des nourrices, est une mesure excellente. Si un enfant de syphilitiques naît sans accident, il ne faut pas lui donner une nourrice autre que sa mère pendant au moins quatre mois, période durant laquelle la syphilis héréditaire peut demeurer latente.
Si un enfant offre des signes de syphilis en période d’aljaffetnent, il faut le
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séparer de sa nourrice et ne pas donner à celle-ci d’autre nourrisson, avant six ou huit semaines. Si un enfant naît syphilitique, l’enfant peut être nourri par sa mère (loi de Colles-Baumès) ou par une syphilitique.
Pour se mettre à l’abri de la contagion syphilitique, les médecins et les sages-femmes , les gardes-malades et les infirmiers doivent toujours s’entourer de toutes les précautions possibles, surveiller chez eux les moindres excoriations des mains, se servir de doigtiers en caoutchouc ou de gants ou de pommade au calomel pour les touchers notamment, multiplier les lavages antiseptiques (teinture d’iode, alcool, sublimé), se prémunir contre la projection de la salive dans les yeux ou sur la face à l’occasion des examens de malades (lunettes, glaces interposées, etc.), se rappeler qu’il existe quelques exemples de contagion au cours d’une autopsie.
Pour la syphilis des verriers , voir page 535.
4° Prophylaxie de la syphilis conjugale et héréditaire. — D’après Fournier, un syphilitique ne devrait être autorisé à contracter mariage qu’aux conditions suivantes : « Absence de manifestations spécifiques en activité : date éloignée du début de l’infection (environ quatre ans) ; bénignité de la maladie; disparition de tout accident syphilitique depuis deux ans; traitement sérieux et prolongé pendant une période de trois ou quatre ans. »
En l’absence de ces conditions, un syphilitique, même indemne d’accident, devrait différer autant que possible de procréer. Ces règles sont à peu près celles que donne aussi Nicolas.
A tout syphilitique qui désire avoir des enfants, Pinard conseille la cure préalable « d’hérédité » à chaque procréation, et soumet la femme au même traitement pendant toute la grossesse1.
Si la syphilis est contractée après le mariage, tous rapports sexuels doivent cesser, si l’autre conjoint est indemne. Si la femme est déjà contaminée (surtout si elle est enceinte ou si elle a eu des fausses couches), il faut la soumettre d’emblée à un traitement intensif.
Tout syphilitique même tertiaire, doit savoir qu’il peut redevenir contagieux, notamment sous l’influence d’irritations locales (alcool, tabac).
<5° Doit=on instituer un traitement préventif, s’il y a présomption de contamination syphilitique récente? — On tend de plus en plus actuellement à exiger préventivement, en période d’incubation syphilitique présumée, la même thérapeutique que pour le traitement abortif du chancre à la période présérologique. Au Congrès français de prophylaxie de la syphilis,
1. En 1938, le Parlement de l’État de New- York a voté une loi, obligeant les médecins, les sages-femmes, et même les infirmières qui donnent leurs soins à une femme enceinte à soumettre leur cliente à un examen sérologique et le bulletin de déclaration de naissance portera une mention spéciale indiquant que cet examen a été pratiqué, gans toutefois en donner le résultat.
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en mars 1936, Milian, Nicolas, Marcel Pinard, Sezary et Paul Lefèvre se sont élevés contre cette tendance et ont été approuvés par l’ensemble des syphiligraphes. On doit préférer l’expectation avec surveillance clinique et sérologique. S’il survient un chancre ou une séro-réaction positive, on traite aussitôt. On ne commet pas la faute de commencer un traitement, sans avoir la certitude d’avoir une syphilis au début. On laisse le sujet courir sa chance, tout contact avec le tréponème n’étant pas fatalement suivi de syphilis. On évite à l’intéressé un doute qui peut l’obséder toute sa vie; la première injection faite, il est impossible de savoir s’il a eu ou s’il na pas eu la vérole. Les délais révolus, si la syphilis est reconnue par constatation du tréponème sur le chancre ou par l’apparition d’une séro-réaction positive, on institue aussitôt le traitement le plus énergique.
