APRÈS

LA SYPHILIS

Fœtus mort-nés

Morts après la naissance. . .

Survivants

Cette proportion effrayante montre l’importance et la nécessité du traitement spécifique chez toute femme syphilitique, que la syphilis soit antérieure ou postérieure à la conception; aussi ne discuterons-nous pas l’opinion de quelques auteurs qui disent que, si la mortalité fœtale était aussi élevée, c’était en raison du traitement suivi, et que ce n’était pas la syphilis qu’il fallait incriminer, mais bien le mercure.

Syphilis paternelle. — S’il est légitime d’admettre a priori (et la clinique ne confirme que trop cette hypothèse) que la syphilis de la mère peut atteindre le fœtus, la transmission par la voie paternelle peut, d’autres fois, paraître moins aisée à comprendre.

Cette transmission se fait en effet dans des conditions différentes.

Tantôt le père, porteur d’accidents primitifs ou secondaires, infecte et féconde la femme tout à la fois.

Il est alors difficile, dans les accidents fœtaux, de faire la part de l’influence paternelle et celle de l’influence maternelle. Tantôt, et les faits de ce genre sont nombreux, le père a contracté la syphilis plusieurs années avant le mariage ; un traitement a été suivi tant bien que mal ; depuis plusieurs mois et même depuis plusieurs années, aucune manifestation syphilitique ne s’est montrée, nulle lésion susceptible de contaminer la femme n’existe au moment du coït fécondant.

Un tel homme péut-il engendrer un enfant syphilitique? Sans aucun doute, et ces faits ont une grande importance au point de vue pratique.

Dans nombre de cas la syphilis ne manifeste pas son action, même a longue échéance, ou bien elle le fait à une période de la vie de l’enfant qui n’intéresse plus guère l’accoucheur.

Mais d’autrefois l’influence de la syphilis paternelle est indiscutable, ainsi que le prouvent les faits suivants. Une femme a plusieurs grossesses normales et accouche à terme d’enfants vivants bien portants; elle se remarie ou devient enceinte des œuvres d’un autre homme. Elle ne peut plus mener à bien aucune grossesse; les unes se terminent par des fausses couches ; dans les autres, le fœtus succombe vers le 7e ou 8e mois; ou bien le fœtus naît vivant, mais présente des manifestations de syphilis viscérale qui l’emportent au bout de quelques jours. On interroge le père : il a eu la syphilis ; on le soumet ainsi que la femme au traitement mixte (mercure et iodure de potassium associés) et les grossesses redeviennent normales. Ce sont là des faits observés par tous.

Aussi, au point de vue pratique, toutes les fois que chez une femme on observe des avortements à répétition ou des grossesses qui se terminent par la naissance d’enfants morts et macérés, après avoir éliminé les autres causes possibles de ces accidents, il ne faut pas se contenter d’interroger

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

la mère, mais interroger et examiner le père; le plus habituellement, avec un peu d’habileté et de savoir-faire, on obtient les aveux du mari, qui sont d’ailleurs souvent confirmés par l’existence de cicatrices anciennes.

Dans les cas où le doute persiste, il ne faut pas hésiter, après examen minutieux de la femme, à instituer le traitement spécifique. C’est la conduite suivie avec succès depuis plusieurs années par Pinard, qui prescrit le sirop composé suivant :

Une cuillerée à soupe au milieu du repas du midi.

11 est un signe très important qui permet dans nombre de cas de dépister la syphilis paternelle : c’est Y hypertrophie placentaire , qui se traduit par une augmentation de poids.

Syphilis par conception. — Une question fort intéressante à tous les points de vue se pose ici, celle de la syphilis par conception : signalée par Diday, elle est admise et enseignée par Fournier. Voici en quoi elle consiste : une femme devient enceinte à la suite de rapports sexuels avec son mari qui a présenté il y a huit, dix ans et même plus, des accidents syphilitiques, mais n’en a plus depuis plusieurs années; il a été autorisé au mariage par le médecin qui le soigne habituellement.

A aucun moment de la grossesse, cet homme n’a de lésions susceptibles de contaminer sa femme; dans certains faits bien observés, il n’y a presque pas eu de rapports sexuels après la conception. Et cependant la femme, à l’abri de tout soupçon au point de vue de rapport sexuel extraconjugal, présente au cours ou à la fin de sa grossesse, généralement vers le 4e ou 5e mois, des lésions manifestes de syphilis secondaire, sans avoir jamais eu d’accident initial, le chancre : c’est ce que Fournier appelle la syphilis décapitée.

Les observations indiscutables en sont fort peu nombreuses ; elles n’ont guère de valeur réelle que lorsqu’elles ont été prises pour ainsi dire au jour le jour par un mari médecin, s’observant et observant bien. Quelques auteurs mettent en doute la réalité de ces faits, disant qu’il est bien difficile d’affirmer que le mari n’a pas eu la moindre i lésion, que la femme n’a pas eu un chancre du col, du vagin, de l’amyg- < dale, etc.

Toutefois les observations rapportées par Fournier, les raisons qu’il invoque nous paraissent suffisamment probantes pour entraîner la con-

Sirop d’écorces d’oranges amères

Biiodurc de mercure

Iodure de potassium

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viction; nous admettrons donc avec lui, d’une manière exceptionnelle , la syphilis par conception. Comment l'expliquer? Il est logique d’admettre que c’est le foetus en puissance de syphilis de par son père, qui infecte la femme et que cette infection se fait au niveau du placenta.

Nombre de questions de pratique se rattachent aux rapports de la syphilis et de la grossesse : nous rappelons que lorsque chez une femme les avortements, les accouchements prématurés, les cas de mort du fœtus pendant la grossesse ne peuvent être expliqués d’une manière rationnelle, il faut songer à la syphilis paternelle ou maternelle et instituer un traitement en conséquence.

Quant à la question de V allaitement des fœtus issus de parents syphilitiques, elle doit être envisagée à différents points de vue. Lorsqu’un enfant naît avec des manifestations syphilitiques ou lorsqu’il en présente peu de temps après sa naissance, il ne doit sous aucun prétexte être confié à. une nourrice mercenaire qu’il pourrait infecter.

La mère est la seule femme qu’il ne puisse contaminer, alors même qu’il présenterait des manifestations buccales : cette immunité spéciale, qu’on a trouvée assez constante pour en faire la règle (loi de Colles), est un argument invoqué par les partisans de la syphilis par conception et en particulier par Fournier.

Si, pour une raison quelconque la mère ne peut allaiter, l’enfant doit être soumis à l’allaitement artificiel avec le lait stérilisé. L’allaitement par une femelle animale (chèvre, par exemple) n’est guère usité, surtout dans les grandes villes.

Une question très délicate, et diversement interprétée, est de savoir si l’on peut confier à une nourrice un enfant dont le père a eu anciennement la syphilis dont il a été rigoureusement traité. Ici encore le médecin doit déployer toute son habileté pour engager la mère à nourrir ; en cas de refus, il doit exposer au mari les dangers éventuels pour la nourrice — et lui recommander de surveiller avec soin la muqueuse des lèvres du bébé — ou la surveiller lui-même.

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Influence de la grossesse sur la tuberculose. — Les avis ont beaucoup varié au sujet de l’influence de la grossesse sur la tuberculose. Les médecins du siècle dernier et du commencement de ce siècle admettaient, pour la plupart, que la grossesse s’opposait au développement de la phtisie ou en arrêtait même l’évolution quand elle existait; Cullen ajoutait : « La grossesse retarde souvent les progrès de la phtisie.

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Ce n'est communément qu’après l’accouchement que les symptômes reviennent avec violence et produisent la mort en peu de temps. »

Pour d’autres auteurs (Gardien, Capuron, Pidoux, etc.), la phtisie resterait souvent stationnaire, s’améliorerait même pendant les premiers mois de la gestation ; mais à partir du 4e ou 5e mois, les phénomènes pathologiques s’accentueraient notablement.

Louis le premier lit ressortir l’influence mauvaise de la grossesse sur la tuberculose; son opinion fut défendue par Stoltz qui enseignait que chez une femme prédisposée à la phtisie pulmonaire, la grossesse pouvait changer cette prédisposition en maladie confirmée et que quand l’affection existait, elle en activait l’évolution et en hâtait le dénouement. — Ces mêmes idées furent admises par Robert (de Strasbourg), Grisolle, Dubreuil, Hervieux, etc.; « actuellement, dit Herrgott fils1, la plupart des auteurs considèrent la grossesse comme un puissant agent accélérateur de la marche de la tuberculose. »

Pinard se range à l’opinion très judicieuse de Ilérard et Cornil : « Dans la grande majorité des cas, dit-il, la grossesse, loin d’enrayer la phtisie pulmonaire, en accélère au contraire la marche. Mais il faut reconnaître aussi que quelquefois la maladie n’est influencée ni en bien ni en mal et que même, dans un petit nombre de cas, les symptômes paraissent manifestement arrêtés. »

Pour bien apprécier l'influence de la grossesse sur la tuberculose, il faut distinguer différents cas : une femme tuberculeuse devient enceinte; sa grossesse est bonne ; scs fonctions digestives, loin d’être diminuées ou perverties, sont exagérées par la grossesse ; sa nutrition est meilleure et son état général s’en ressent. Chez cette femme la tuberculose pulmonaire pourra rester silencieuse pendant presque toute la grossesse pour évoluer ensuite pendant les semaines qui suivront l’accouchement alors que l’appétit diminuera, que la femme sera débilitée par les fatigues de l’accouchement, par le séjour au lit, etc. — Cette aggravation de la tuberculose se fera pendant la grossesse si la femme ne s’alimente pas, si elle est obligée de garder le lit ou la chambre, du fait de sa grossesse ou de son affection pulmonaire.

Ln fait non moins certain, c’est que chez une femme prédisposée à la bacillose par son tempérament, par ses antécédents héréditaires, etc., la grossesse et surtout les grossesses répétées et rapprochées facilitent singu- j fièrement l’apparition et l’évolution de la tuberculose pulmonaire. L’allaitement, sans parler des dangers qu’il présente pour l’enfant, est en pareil cas particulièrement funeste.

1 Annales de gyne'c., juillet 1891.

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La grossesse ne semble guère influer sur la localisation des manifestations tuberculeuses : outre la tuberculose pulmonaire, on peut rencontrer la tuberculose méningée et celle des organes génitaux qui se développeraient volontiers sous l’influence de la gestation.

Influence de la tuberculose sur la grossesse. — Il n’est point rare chez les femmes tuberculeuses de voir l’avortement ou l’accouchement prématuré se produire, ainsi que l’établissent les statistiques de Bourgeois, d’Ortega. La vie du fœtus est donc menacée de différentes manières : « ou il vient au monde prématurément, fœtus ou mort-né, sa mère ne lui fournissant qu’incomplètement les matériaux de sa nutrition, ou il naît au septième mois, enfant petit ou souffreteux, qui meurt au bout de quelques jours par impuissance de vivre; ou enfin il vient à terme pour succomber quelques mois plus tard, le plus souvent à des couvulsions qui sont celles de la méningite tuberculeuse. On ne voit guère l'enfant fournir une carrière plus longue que si la mère était peu tuberculeuse encore ou le père exceptionnellement robuste ».

Cette influence se fait sentir d’une manière plus ou moins marquée suivant que la tuberculose est antérieure à la grossesse ou qu’elle se développe au cours de celle-ci, suivant l’étendue des lésions et la virulence du bacille.

La transmission directe de la tuberculose de la mère au fœtus existe, tout en étant exceptionnelle ; elle a été admise par Baumgarten (1880), puis par Landouzy qui la désigna sous le nom d 'hérédité de la graine pour l’opposer à l’autre hérédité, la plus fréquente, Y hérédité de terrain.

Cette transmission directe1 est démontrée par : 1° des faits cliniques; 2° par des faits expérimentaux.

1° Les faits cliniques les plus anciens sont ceux de Charrin (1875), de Berti (1882), de Merkel (1884), qui rapportent des faits de tuberculose congénitale chez des fœtus issus de mères tuberculeuses ; Jacobi (de New- York) a publié en 1891 un cas de tuberculose congénitale qu’il aurait observé en 1 891 ; mais l’observation la plus récente et la plus importante est celle de Sabouraud (Soc. de biol., déc. 1891), qui trouve les bacilles de Koch dans les lésions tuberculeuses des nouveau-nés.

Les observations de tuberculose congénitale chez les animaux, avec examen bactériologique, sont plus nombreuses : citons celles de Johne (de Dresde 1885), de Malvoz et Brouvrier (1889), de Csokor (1891).

2° Les premières recherches expérimentales ont été faites par Landouzy et II. Martin à une époque où le bacille de Koch n’était pas encore connu, ce qui amoindrit à l’heure actuelle la valeur de leurs expériences,

1 Yoy. thèse d’Aviragnet sur la tuberculose chez les enfants, Paris 1892.

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dans lesquelles ils rendaient tuberculeux des cobayes auxquels ils avaient inoculé des fragments de placenta de phtisiques ou des fragments d’organes- (poumon, foie, etc.) de fœtus provenant de mères tuberculeuses. Cependant quelques expérimentateurs, Leyden en particulier, n’ont obtenu que des résultats négatifs.

En revanche, Àviragnet (1890), en s’entourant de toutes les précautions usitées actuellement en antisepsie bactériologique, a produit chez des cobayes la tuberculose à bacille de Koch, en leur inoculant du placenta provenant d’une mère tuberculeuse et des fragments d’organes fœtaux, sains en apparence. — Une observation analogue et plus probante encore est celle de Bricb-Hirschefeld, qui trouva quelques bacilles dans le foie du fœtus.

Ainsi, « dans certaines circonstances, les fœtus, nés de mères tuberculeuses, peuvent produire la tuberculose chez des animaux, bien qu’à l’œil nu leurs organes paraissent sains. Les fœtus contiennent des bacilles ; mais ils n’ont pas eu le temps d’organiser des granulations tuberculeuses. » Ces faits, pour être indiscutables, n'en sont pas moins exceptionnels.

Dans la grande majorité des cas, la transmission du bacille n’a pas lieu, le fœtus naît indemne, c’est ce que démontrent les expériences de Grancher et Straus, de Nocard, de Leyden, ainsi que les recherches de Wolff, de Heller, de Weichselbaunn, qui n’ont pu trouver de bacilles chez des fœtus nés de mères tuberculeuses. Les expériences de Sanchez Toledo, faites avec de la tuberculose aviaire, inoculée par voie intra-veineuse à 55 femelles de cobayes pleines, ont été également négatives; il en a été de même des expériences de Vignal et de llutinel.

Il est actuellement impossible de dire dans quelles conditions l’infection tuberculeuse du placenta se produit. Voici comment Aviragnet cherche à expliquer la rareté des tuberculoses congénitales : « Quand, dit-il, la femme, dans les derniers mois de sa grossesse, est en pleine poussée granulique, il y aura des chances pour que les bacilles de Koch s’arrêtent au niveau du placenta et passent de la circulation maternelle dans le sang du fœtus. Or, la granulie n’est pas la règle durant la grossesse; la tuberculose s’amende généralement, et ce n’est qu’après l’accouchement qu’elle

s’aggrave et se généralise. »

Ainsi, dans la majorité des cas, les enfants, nés de mères tuberculeuses, viennent au monde sans être bacillisés, ui tuberculisés; mais, dans quelques cas, ils sont chétifs et meurent assez rapidement.

Quelle est l’influence du père dans l’hérédité directe de la tuberculose? Elle paraît démontrée cliniquement; il n’est point rare de voir des femmes saines qui, fécondées par un mari tuberculeux, accouchent d’enfants