INFÉRIEUR

Définition. — Telle est la dénomination qui doit être adoptée pour désigner ce que nombre d’auteurs ont appelé placenta prævia , insertion vicieuse du placenta , etc.

L’expression de placenta prævia ne s’applique qu’à une catégorie particulière et restreinte de faits, ceux dans lesquels le placenta se trouve presque complètement en avant du fœtus ; c’est en ne tenant compte que de ces faits heureusement exceptionnels (1 fois sur 1 000 accouchements environ) que l’on considérait le pronostic de l’insertion vicieuse du placenta comme d’une gravité extrême pour le fœtus et pour la mère.

Le tableau clinique de l’insertion vicieuse du placenta se résumait pour ainsi dire dans l’histoire d’une grande multipare, ayant perdu du sang pendant les deux ou trois derniers mois de la grossesse et qui était reprise à nouveau d’hémorrhagies abondantes au moment de l’accouchement; ces hémorrhagies tuaient le fœtus dans la moitié des cas et mettaient la femme dans une situation extrêmement grave ; pendant le travail, on pouvait constater directement avec les doigts les cotylédons placentaires situés au niveau de l’orifice utérin.

Pinard a montré1 que ces cas exceptionnels n’étaient point les seuls et

1 Pinard. De la rupture prématurée dite spontanée des membranes, Ann. de gynéc., 1886. — Me Berta Dylion. De l’insertion vicieuse du placenta, th. Paris, 1890. — Lepage. Conc médical , 1892, — M. Joove. D’un nouveau traitement des hémorrhagies par insertion vicieuse du placenta. Thèse Paris, 1872.

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qu’il fallait beaucoup étendre le champ de l’insertion vicieuse du placenta ; il a insisté sur les relations de cause à effet existant entre cette complication et certaines particularités de la grossesse, accouchement pré-

Fig. 517. — Coupe antéro-postérieure de l’utérus dans lequel différentes insertions du placenta ont

été figurées (d’après Barnes).

O, Ombilic. S, Symphyse pubienne. Va, Vagin. OE, Orifice externe. 01. Orifice interne. C S et CI, Lignes divisant l'utérus du col en trois zones. Zone supérieure , zf , dans laquelle le placenta s’insère rarement en totalité au fond de l'utérus. 1, Zone moyenne, ze, dans laquelle le placenta peut s’insérer en presque totalité, 2. Zone inférieure zi ou segment inférieur, dans laquelle le placenta peut descendre plus ou moins bas, l, ou même en totalité, 3.

maturé, rupture prématurée des membranes, présentation vicieuse, etc. ; il a enfin conclu de ses recherches que le tamponnement, jusque-là employé pour combattre les hémorrhagies, n’était point un traitement rationnel et qu’il était souvent inefficace.

L’expression à' insertion vicieuse du placenta est impropre parce qu’elle semble préjuger qu’on connaît le lieu le plus habituel où se fait l’insertion normale du placenta; or, jusqu’à Portai, les accoucheurs pensaient que cette insertion se faisait presque toujours au fond de l’utérus. Portai réagit contre cette erreur et montra que l’insertion pouvait se faire sur les différents points de la cavité utérine; ces idées furent confirmées par les accoucheurs du siècle ; cependant on admettait encore jusqu’en ces dernières années que le placenta s’insère assez souvent au fond de l’utérus.

Il semble démontré aùjourd’hui que ce mode d’insertion est exceptionnel et que, le plus habituellement, l’insertion placentaire siège sur la face antérieure ou sur la face postérieure de l’utérus, rarement sur les bords.

Toutes les fois que le placenta empiète par son insertion sur la partie inférieure de l’utérus (zone dangereuse de Barnes), au-dessous du cercle CI (fig. 317), il y a insertion vicieuse ou mieux il y a insertion du placenta sur le segment inférieur : cette insertion sera plus ou moins complète suivant que la partie inférieure du placenta se rapprochera plus ou moins de l’orifice interne (ins. latérale, marginale) (fig. 317). L’insertion centrale, c’est-à-dire celle dans laquelle le centre du placenta correspond à l’orifice interne, est tout à fait exceptionnelle; Pinard affirme même n’en avoir jamais rencontré d’exemple.

Est-il possible de savoir rétrospectivement quelle situation occupait le placenta dans la cavité utérine ou plutôt de savoir à quelle distance de l’orifice interne du col se trouvait le bord inférieur du gâteau placentaire? Oui, à la condition d’examiner avec soin les membranes, en les tendant avec la main introduite à travers l’ouverture. Lorsqu’en effet la délivrance est normale et que les membranes sont intactes, complètes, elles présentent « une ouverture assez régulière à travers laquelle le fœtus est sorti et qui correspond à peu près au pôle inférieur. Si donc on mesure les distances qui séparent les bords de cette ouverture des bords correspondants du placenta, on aura approximativement les distances qui séparaient le placenta des bords de l’orifice utérin.

« Si l’on suppose un arrière-faix présentant entre les bords de l’ouverture des membranes et les bords correspondants du placenta une distance de 5 centimètres d’un côté et de 35 centimètres de l’autre, on pourra en conclure que vraisemblablement le placenta était inséré à 5 centimètres de l’orifice utérin. Si, au contraire, on mesure sur tous les points du pourtour de l’orifice membraneux des distances de 20 centimètres, c’est que le placenta était inséré à égale distance de l’orifice utérin au fond de la cavité. »

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Aussi, nous rappelant que la hauteur du segment inférieur est de 10 à 11 centimètres, nous dirons avec Pinard qu’z7 y a insertion du placenta sur cette zone toutes les fois que d'un côté de V orifice de rupture les membranes tendues mesureront moins de 10 centimètres .

Caractères anatomiques. — Cette mensuration des membranes est facile à pratiquer; à l’heure actuelle, lorsqu’on examine le délivre, il ne faut point négliger ces constatations. On met le placenta sur une table, y reposant par sa face utérine; on pénètre avec la main dans l’intérieur de l’œuf, on soulève les membranes, on les tend et l’on se rend compte approximativement du lieu d’insertion du placenta dans la cavité utérine ; ce qui peut servir à expliquer certaines particularités de la grossesse ou de raccouchement.

Sans doute, cette méthode n’est pas absolument mathématique, en ce sens que la rupture des membranes ne se fait pas toujours exactement au centre de la partie inférieure; elle est inapplicable dans les cas où les membranes sont déchirées, incomplètes; aussi ces buts ne doivent-ils pas être comptés dans la statistique de l’insertion du placenta.

D’ailleurs, on pourra contrôler les renseignements fournis par la mensuration des membranes à l’aide de l’examen de l’arrière-faix; les recherches de Gendrin, Sirelius, confirmées depuis par Hofmeier, Ahlfeld, Schrœder, ont en effet montré que le placenta prævia présentait des caractères macroscopiques particuliers : sa forme est plus ou moins irrégulière; il est aplati, étalé; quelquefois formé de deux lobes distincts. Les cotylédons diffèrent de volume et d’épaisseur; en certains points ils sont atrophiés, tandis que dans d’autres ils présentent une épaisseur plus ou moins grande. Les membranes sont généralement plus épaisses, plus résistantes au fur et à mesure qu’on se rapproche du placenta.

Tous ces caractères seront d’autant plus marqués qu’une plus grande portion du placenta, voire même sa totalité, sera insérée sur le segment inférieur de l’utérus ; de même, d’une manière générale, les troubles occasionnés par cette complication au cours de la grossesse et de raccouchement seront d’autant plus manifestes que le placenta empiétera davantage sur le segment inférieur.

Signes pendant la grossesse. — Pendant la grossesse , la présence du placenta sur le segment inférieur peut ne se traduire par aucun signe extérieur, ni par aucune complication ; cependant il est un certain nombre d'incidents qui s’observent assez fréquemment; ce sont : 1° Les hémorrhagies; 2° la rupture prématurée des membranes; 3° l’accouchement prématuré; 4° le défaut d’accommodation pelvienne ou utérine amenant facilement des présentations vicieuses.

1° L'hémorrhagie. C’est le fait qui seul avait frappé les observateurs et qu’ils ont d’ailleurs décrit d’une manière parfaite au point de vue symptomatique. L’hémorrhagie survient généralement sans cause appréciable, alors que la femme est tranquillement assise ou même lorsqu’elle est couchée et qu’elle dort profondément; l’écoulement sanguin, qui survient ainsi brusquement, peut être d’emblée considérable sans cependant être mortel. Il s’arrête. spontanément.

C’est en outre une hémorrhagie à répétitions , qui va se reproduire 8 ou 15 jours après la première, et quelquefois être plus abondante. Dans certains cas, l’écoulement sanguin n’est pas très considérable, mais il est continu et peut mettre la femme dans un état d’anémie aiguë grave avant tout début de traitement.

C’est surtout pendant les 2 ou 3 derniers mois de la grossesse que se montrent ces hémorrhagies, parce que c’est dans cette période de la grossesse que l’utérus se développe, augmente de capacité aux dépens du segment inférieur; cependant il est légitime d’admettre que nombre d’hémorrhagies et par suite d’avortements qui surviennent du 3e au 6e mois de la grossesse doivent être attribués à la même cause, ainsi qu’on peut s’en rendre compte dans certains cas par l’examen de l’œuf abortif.

Comment expliquer la production de ces hémorrhagies qui surviennent au cours de la grossesse ? Elles résultent évidemment du décollement du placenta; reste à savoir pourquoi ce décollement a lieu. Les théories ne manquent point :

1° D’après Jacquemier il résulterait du défaut de parallélisme entre le développement du placenta et celui du segment inférieur qui s’amplifie d’une manière très marquée à la fin de la grossesse ; cette opinion a été développée par Depaul, qui admet que le placenta ne peut suivre le développement des parois ; « de là, séparation entre le tissu placentaire et le tissu utérin, rupture des vaisseaux utéro-placentaires et hémorrhagie ».

2° Pour Darnes, ce serait au contraire le placenta qui se développerait trop rapidement et n’aurait pas la place suffisante ; en outre, il faudrait tenir compte d’une sorte de congestion périodique qui se produirait chaque mois au niveau du placenta.

3° Schrœder incrimine le glissement de la paroi utérine sur l’œuf, mais les explications qu’il fournit, ainsi que la théorie de Mathews Duncan, s’appliquent surtout aux hémorrhagies survenant au cours du travail.

4° La théorie émise par Pinard permet d’expliquer l’hémorrhagie de la grossesse comme celle du travail ; en effet, pendant les derniers mois de la grossesse, il existe des contractions utérines indolores; celles-ci

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déterminent une pression qui s’exerce sur toute la périphérie de l’œuf, mais notamment au niveau du segment inférieur en voie d’ampliation.

Lorsque le placenta est inséré dans la zone moyenne et surtout dans la zone supérieure de l’utérus, la pression s’atténue, parce qu’elle met en jeu l’extensibilité de toutes les membranes, et le tiraillement exercé sur le placenta est insignifiant ou du moins insuffisant pour produire le décollement. 11 n’en est pas de même lorsque le placenta est inséré sur le segment inférieur. Sous l’influence de la contraction utérine, il se produit une expansion considérable de la portion du segment inférieur laissée libre par l’insertion placentaire ; il y a à ce niveau distension anormale du chorion, qui manque d’élasticité; le tiraillement met bien en jeu l’extensibilité des membranes, mais d’un autre côté le tiraillement s’opère directement sur le placenta : d’où hémorrhagie plus ou moins considérable suivant l’étendue du décollement.

2° Rupture prématurée des membranes. — Cette hémorrhagie ne se produit pas fatalement : les adhérences inter-utéro-placentaircs peuvent être assez solides pour résister à ces tiraillements ; le chorion est plus ou moins extensible ou bien il se rompt; on se trouve en présence d’une rupture prématurée des membranes, c’est-à-dire d’un écoulement du liquide amniotique se produisant un temps plus ou moins long avant tout début de travail.

Pinard a montré combien peu d importance il fallait attacher aux différentes causes données par les auteurs pour expliquer cet incident de la grossesse (minceur des membranes, hydramnios, grossesse gémellaire, rétrécissements du bassin, mauvaises présentations, etc.) ; si, dans certains cas exceptionnels, en particulier lorsqu’il y a surdistension de l’œuf, certaines de ces causes peuvent produire la rupture prématurée, il n’en est pas moins vrai que c’est surtout l’insertion du placenta sur le segment inférieur qui amène le plus souvent la rupture prématurée ; sur 147 cas de rupture prématurée des membranes, 105 fois les membranes mesuraient d’un côté moins de 10 centimètres.

Généralement, lorsque les membranes sont ainsi rompues, il ne survient plus d’hémorrhagie, jusqu’au début du travail; parfois cependant l’orifice de rupture n’est pas assez grand et les membranes, malgré cette petite solution de continuité, continuent à tirailler le placenta, et la femme perd du liquide amniotique plus ou moins teinté par le sang.

5° Accouchement prématuré. — Une conséquence toute naturelle de la rupture prématurée des membranes, c’est Y accouchement prématuré, qui peut aussi résulter simplement de la gêne apportée à l’ampliation du segment inférieur par la présence du placenta. Sur 167 cas d’accouche-

irients prématurés, dus à l’insertion vicieuse du placenta, il y avait eu 72 fois rupture prématurée. Quant à la fréquence proportionnelle des accouchements prématurés, on peut dire que cet incident survient environ chez le tiers des femmes dont le placenta empiète sur le segment inférieur.

4° Défaut d'accommodation. — Une autre conséquence de l’insertion basse du placenta, c’est qpe l’accommodation utérine et, par suite, l’accommodation pelvienne sont souvent viciées. L’engagement de la partie fœtale ne se fait que tardivement, dans les derniers iours de la grossesse, et peut même faire défaut ; de telle sorte que la proportion des présentations du siège est plus grande qûe dans les grossesses normales ; il n’est pas rare non plus de rencontrer des présentations de l’épaule, la tête glissant sur la surface du placenta et venant se placer vers l’une ou l’autre des fosses iliaques (fig. 318).

Est-il possible de soupçonner pendant la grossesse et même de reconnaître la présence du placenta sur le segment inférieur? D’une manière générale, Fig. S18. — Coupe schématique antéro-postérieure de . , , , l’utérus.

lorsqu on ne trouve pas d autre

T- 1 Le placenta est insère en bas et en arriéré. La tele

cause (rétrécissement du bassin, fœtale a glissé vers la fosse iliaque gauche.

hydramnios, etc.) pouvant expliquer le défaut d’engagement ou la présentation vicieuse, il faut y songer; à plus forte raison, s’il existe en même temps des hémorrhagies, si la femme a perdu du sang au cours de la grossesse ou s’il survient une rupture prématurée des membranes.

L’examen de la femme vient souvent confirmer ces prévisions : en palpant, on constate que la partie fœtale qui se présente, à peine amorcée, le sommet par exemple, s’applique mal sur l’aire du détroit supérieur : en cherchant à l’abaisser, la main sent que cette partie fœtale est arrêtée par un obstacle qui ne donne pas la sensation de résistance osseuse, mais fournit une sensation de résistance molle toute particulière.

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Au toucher, on constate que le col est généralement dévié vers l’un des culs-de-sac, qu’il est pour ainsi dire caché au fond d’une dépression, tandis que dans la partie opposée le segment inférieur est tendu et épais. Ces sensations sont encore plus nettes lorsqu’on combine le palper au toucher : on sent que le doigt vaginal est séparé de la partie fœtale que l’on abaisse avec l’autre main par une épaisseur assez grande de tissus.

Mais, dans des cas assez nombreux, il est impossible de soupçonner cette situation du placenta; tout semble normal; il n’y a aucun accident de la grossesse qui va à terme. Ce n’est qu’au moment du travail, parfois même seulement au cours ou après la délivrance, que survient une hémorrhagie plus au moins abondante. L’examen des membranes démontre que le placenta était inséré bas.

2° Signes pendant l'accouchement. — Quelle physionomie donne cette complication aux deux temps de l'accouchement : travail proprement dit et délivrance?

Pendant le travail , les symptômes observés pendant la grossesse s’accentuent : s’il y a déjà eu de petites pertes sanguines, elles augmentent en raison même de l’intensité plus grande et de la répétition à intervalles plus rapprochés des contractions utérines. Le vagin se remplit de caillots en même temps que se fait par la vulve un suintement sanguin continu. Les hémorrhagies peuvent apparaître pour la première fois au cours du travail et à une époque même assez avancée du travail, lorsque la partie fœtale s’engageant ou complétant son engagement appuie sur les membranes et augmente ainsi le tiraillement exercé sur le placenta.

Lorsque les membranes sont rompues prématurément ou au début du travail, spontanément ou artificiellement, il n’y a généralement pas d'hémorrhagie; la partie fœtale descend peu à peu. Si elle passe à frottement au niveau du placenta, elle peut produire par décollement direct un suintement sanguin plus ou moins abondant (fig. 519) et qui ne s’arrête que lorsque la partie fœtale fait bien tampon ou lorsque la partie fœtale a pu glisser au-dessous de la masse placentaire.

S’il s’agit d’une présentation du sommet, le suintement sanguin cesse en apparence lorsque la tête appuie bien sur le périnée au moment de la période d’expulsion, mais il s’accumule du sang en arrière de la tète, et, lorsque la tête est sortie, on voit du sang liquide ou des caillots recouvrir le sillon de la nuque, les épaules, et quelquefois il s’échappe, en même temps que le tronc, un flot de sang : le placenta s’est décollé au moment de l’engagement des épaules.

Les différents symptômes que nous avons donnés de l’insertion basse

du placenta pendant la grossesse sont encore plus nets pendant le travail ; il faut ajouter que, pendant cette période, non seulement on constate par le toucher et le palper combinés l’épaississement de l’un des côtés du segment inférieur de l’utérus, mais que quand l’insertion empiète surla partie tout à fait inférieure de l’ovoïde utérin, on peut au fur et à mesure de la dilatation sentir des cotylédons placentaires directement avec le doigt : ce sont ces caslà, rares d’ailleurs, qu’on considérait autrefois comme constituant seuls l’insertion vicieuse .

Il y a d’autres signes fournis par l’allure même du travail : si la partie fœtale n’est pas profondément engagée, elle appuie mal sur le segment inférieur de l’utérus, la dilatation se fait lentement, irrégulièrement ; il y a une sorte de fausse rigidité du col un peu analogue à celle que l’on observe lorsque l’obstacle à la descente et à l’engagement de la partie fœtale provient d’un rétrécissement du bassin. Assez souvent la dilatation se complète rapidement en même temps que la partie fœtale descend tout d’un coup après avoir glissé le long du placenta.

En raison de la situation plus ou moins basse du placenta, le cordon peut se trouver entraîné : d’ou la fréquence relative des procidences des procubitus du cordon qui viennent encore aggraver le pronostic pour le fœtus, dont la vie est déjà fort exposée du fait des hémorrhagies maternelles. Dans un certain nombre de cas, le cordon ne fait pas procidence, il n’accompagne même pas la partie fœtale, mais il se trouve comprimé en raison de sa situation déclive dans la cavité utérine ; cette

Fig. 319. — Coupe schématique antéro-postérieure de l’utéru^.

La tête fœtale s’est, accommodée en partie dans le segment inférieur; lorsque cette tête va être poussée par en bas , même après rupture des membranes , le placenta pourra être décollé directement.

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compression se traduit par des modifications dans le rhythme des battements du cœur fœtal et par la coloration du liquide amniotique par le méconium.

Nous avons vu que, par suite de la présence du placenta sur le segment inférieur, les présentations autres que celles du sommet étaient plus fréquentes que dans les cas normaux; tous les accoucheurs sont d’accord pour considérer la présentation de l’épaule comme vicieuse et pour la transformer en présentation longitudinale. Mais quelle est en pareil cas la plus favorable des présentations longitudinales, sommet ou siège?

Les avis sont ici différents : les uns pensent qu'il vaut mieux que le fœtus s’engage par le siège décomplété ; le membre inférieur peut descendre ainsi à travers un orifice incomplètement dilaté et faire tampon sans décoller le placenta ; la dilatation progresse peu à peu : au fur et à mesure qu’elle avance, une partie de plus en plus volumineuse du fœtus obture l’orifice, remplit le segment inférieur : il n’y a pas d’hémorrhagie. Aussi un certain nombre d’auteurs, et en particulier Hofmeier, conseillentils en pareil cas de laisser le siège en bas lorsqu’il s’y trouve, et de l’y amener systématiquement lorsqu’il se produit une hémorrhagie au cours du travail.

D’autres auteurs, et en particulier Pinard, considèrent, qu’ici encore, la présentation du sommet est préférable à toute autre présentation, que les bons résultats obtenus par l’engagement du siège premier ne tiennent point tant à ce mode de présentation qu’à la rupture des membranes qui est nécessaire pour cette manœuvre; aussi estiment-ils qu’il vaut toujours mieux ramener la tête en bas parce qu’on donne ainsi plus de chances à l’enfant de naître vivant.

L’insertion du placenta sur le segment inférieur peut ne se révéler par aucun signe, ni pendant la grossesse, ni pendant le travail ; il n’y a pas d’hémorrhagie ; le sommet se présente, le travail marche normalement, ou bien l’accoucheur n’a point suffisamment prêté attention à quelques-unes des particularités que nous avons indiquées, étant surtout occupé d’une autre difficulté, d'un rétrécissement du bassin par exemple. Ce n’est qu’au moment de la délivrance que cette complication va se révéler.

Aussitôt après la sortie du fœtus, par suite du défaut de rétraction du segment inférieur de l’utérus, il s’écoule une assez grande quantité de sang; ou bien un suintement sanguin continu persiste; malgré les injections chaudes vaginales ou intra-utérines, le liquide revient fortement teinté en rouge. Si l’hémorrhagie est de moyenne abondance et qu’on pratique le toucher, on arrive assez souvent sur un placenta en partie décollé qui se présente par sa face fœtale ou par un bord ; ce qui explique pourquoi

il y a hémorrhagie externe. Il est facile de comprendre qu’en raison même de l’insertion du placenta, celui-ci se présentera plus souvent par sa face utérine ou par un bord que par la face fœtale.

Enfin, dans certains cas, il n’y a pas d’hémorrhagie pendant la période de délivrance proprement dite, c’est-à-dire jusqu’à la sortie du délivre; ce n’est qu’après qu’on observe une perte de sang plus ou moins considérable en rapport avec un défaut de rétraction du segment inférieur sur lequel le placenta était inséré.

Conduite à tenir pendant la grossesse. — Il n’y a pour ainsi dire pas, à l’heure actuelle, de traitement prophylactique de l’insertion du placenta sur le segment inférieur : les notions pathogéniques sur cet accident sont peu nombreuses et parmi les causes bien nettes que l’on peut invoquer pour expliquer cette localisation du placenta, il n’en est guère auxquelles on puisse remédier. Ainsi, dans quelques cas extrêmement rares, il a semblé que l’insertion du placenta sur le segment inférieur était due à une malformation ou à une conformation particulière de l’utérus, par suite de laquelle la trompe venait s’aboucher de chaque côté au niveau du segment inférieur au lieu de se trouver au voisinage d’une des cornes; le cloisonnement de l’utérus, signalé par quelques auteurs, échappe également à l’action prophylactique.

Dans certains cas cependant quelques précautions peuvent jusqu’à un certain point être utiles : ainsi, d’après les observations de Pinard, il -semble que l’insertion vicieuse soit plus fréquente chez les femmes qui font de petits voyages répétés pendant les quelques semaines qui suivent la conception ; la trépidation du chemin de fer serait à ce point de vue particulièrement nocive. Aussi est-il sage, pendant les premiers mois de la grossesse, d’éviter les voyages répétés en chemin de fer.

C’est surtout chez les multipares, ayant déjà présenté à l’une des grossesses précédentes des symptômes d’insertion vicieuse que cette précaution s’impose ; cette complication s’observe plus souvent chez les multipares que chez les primipares ; on sait en effet que, d’après Jacquemier et Schrœder, le placenta s’insère vicieusement surtout dans les utérus qui ont été déjà distendus par les grossesses et qui présentent une surface glissante due à des lésions anciennes de la muqueuse. S’il existe donc un traitement réellement prophylactique de l’insertion vicieuse, il consiste à soigner les utérus malades avant qu’ils deviennent à nouveau gravides.

Arrivons au traitement réel de l’insertion vicieuse : les hémorrhagies extrêmement abondantes et graves auxquelles elle expose ont depuis longtemps appelé l’attention des accoucheurs. C’est pour remédier à

ces accidents que Guillemeau, Levret, pratiquaient l’accouchement forcé.

Ces méthodes de violence ont fait leur temps ; à l’heure actuelle on a recours à des procédés de traitement plus doux en même temps que plus efficaces et basés sur une connaissance plus parfaite du mécanisme de l’accouchement. Pour simplifier les choses, nous allons d’abord exposer la pratique suivie actuellement par Pinard dans le traitement de l’insertion vicieuse et nous étudierons ensuite rapidement les autres procédés employés, tels que le tamponnement et la version par manœuvres mixtes.

La femme peut perdre du sang dès les premiers mois de la grossesse; nous avons vu que c’était là une cause fréquente d’avortement. Peu de chose à faire contre cette hémorrhagie des premiers mois de la grossesse : repos complet au lit, injections vaginales chaudes pour faire contracter le muscle utérin, et surtout grandes précautions à prendre pour le reste de la grossesse. Parfois l’hémorrhagie est d’emblée si abondante ou si continue que le décollement de l’œuf est inévitable et que l’avortement a lieu.

L’hémorrhagie peut n’apparaître que dans les derniers mois ou même dans les dernières semaines de la grossesse ; si elle est peu abondante, il suffit à la femme de garder le repos au lit pour que l’hémorrhagie s’arrête d’elle-même. Mais l’hémorrhagie est assez abondante d’emblée : il faut alors conseiller les injections vaginales chaudes à 48 degrés, qui suffisent généralement à arrêter l'écoulement sanguin.

L’hémorrhagie, sans être très abondante, peut devenir grave, par sa répétition et sa continuité; la femme perd du sang presque continuellement; elle pâlit et présente tous les symptômes de l’anémie aiguë. Les injections chaudes pourront n’être plus suffisantes, d’autant que chez cette femme, qui est déjà profondément anémiée, une perte de sang, même minime, pourra devenir extrêmement grave. C’est là d’ailleurs un fait très important au point de vue de la conduite à tenir dans le traitement de l’insertion vicieuse aussi bien pendant la grossesse que pendant le travail : certaines femmes, rendues exsangues par des hémorrhagies répétées ou abondantes, peuvent succomber rapidement à la suite d’une nouvelle déperdition sanguine, même très légère.

Aussi est-il sage de ne pas trop attendre : lorsque pendant la grossesse l état de la femme commence à être sérieux, il faut, suivant la méthode de Pinard, pratiquer artificiellement la rupture des membranes. Pour cela, après avoir soigneusement désinfecté le vagin, on introduit un doigt ou deux à travers le col jusqu’à ce que l’extrémité des doigts se trouve en contact avec les membranes : on guide sur les doigts

un perce-membranes dont l’extrémité pointue vient perforer les membranes. Il faut avoir soin d’agrandir cette petite ouverture avec le doigt et de rompre très largement les membranes de manière quil ny ait plus de tiraillements du placenta par les membranes et en particulier par le chorion.

Cette rupture des membranes avant tout début de travail est quelquefois diffîcultueuse ; les membranes sont épaisses ; ou bien on arrive difficilement sur elles, et ce n’est qu’après quelques tâtonnements qu’on y parvient en évitant les cotylédons placentaires. Si l’on éprouve quelque difficulté, il suffit de faire mettre la femme en travers du lit pour que cette manœuvre soit très simplifiée.

Si l’on n’a pas de perce-membranes à sa disposition, une paire de ciseaux, une aiguille à tricoter métallique, convenablement désinfectées, peuvent suffire à rompre les membranes. Généralement, après cette rupture, l’hémorrhagie s’arrête et le travail ne tarde pas à se déclarer; si les membranes ont été déchirées bien largement, l’hémorrhagie ne se reproduit pas, et l’accouchement suit une marche normale. C’est en particulier ce que l’un de nous a pu observer il y a un an environ chez la sœur d’un confrère qui, au cours de sa cinquième grossesse, présentait des hémorrhagies graves résultant d’une insertion vicieuse. Elle perdait du sang en assez grande abondance et était déjà profondément anémiée; les membranes furent largement déchirées et, quatre heures après, cette femme, chez laquelle n’existait alors aucun début de travail, accouchait spontanément d’un enfant vivant.

Les choses ne vont pas toujours ainsi ; il peut arriver que, les membranes rompues, le travail ne se déclare pas. Que faut-il faire? Si l’état général de la femme est bon ou s’améliore, si elle ne perd pas de sang, il faut attendre et se conduire en un mot comme dans les cas où la rupture prématurée des membranes a eu lieu spontanément, c’est-à-dire tenir la femme au lit, surveiller les caractères du liquide qui s’écoule par la vulve, prendre la température et intervenir seulement s’il y a de l’odeur ou une élévation de la température ou s’il se produit une nouvelle hémorrhagie.

Dans certains cas, la situation est autre : la femme est déjà profondément anémiée, elle ne doit plus perdre de sang : il y a intérêt alors, après avoir rompu les membranes, à introduire dans la partie inférieure de l’utérus un ballon de Champetier de Ribes qui servira à la fois de tampon et d’agent provocateur du travail.

Conduite à tenir au cours du travail. — Lorsque la femme est en travail, la conduite à tenir est plus simple encore ; car la rupture artifi-

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cielle des membranes indiquée déjà par Denman au siècle dernier, et qui donne de si bons résultats au point de vue de l’arrêt de l’hémorrhagie, est facile à pratiquer ; on y a recours d’autant plus volontiers qu’on ne craint pas, comme pendant la grossesse, d’interrompre trop tôt le cours de la grossesse. Toutefois, si l’hémorrhagie est peu abondante, les injections vaginales chaudes suffisent à l’arrêter; si l’écoulement sanguin reparaît, quel que soit l’état de la dilatation, il faut rompre les membranes.

Cette petite intervention suffit-elle à arrêter l’hémorrhagie? Oui, dans l’immense majorité des cas. Si, malgré la rupture des membranes, l’hémorrhagie persiste, c’est que l’ouverture pratiquée aux membranes n’est pas suffisante : il faut l’agrandir pour qu’il n’y ait plus de traction exercée sur le placenta.

Toutefois, malgré une brèche assez large faite aux membranes, l’hémorrhagie peut persister ou réapparaître, bien qu’il n’y ait pas de traction exercée sur le placenta ; elle provient du décollement du placenta produit par le passage à frottement de la partie fœtale qui

s’engage.

Si cette hémorrhagie est sérieuse, il faut se hâter de compléter la dilatation à l’aide du ballon de Champetier de manière à empêcher le décollement du placenta : on terminera l’accouchement lorsque la dilatation sera complète par le forceps, ou par la version s’il y avait présentation de l’épaule. — Si l’enfant est mort, et que la tète soit première, on applique le basiotrihe.

Lorsque la femme perd du sang et qu’il y a une présentation du siège, complet ou décomplété, on va à la recherche d’un pied, on l’abaisse, si toutefois la dilatation le permet, et l’on attend que la dilatation se complète avant de terminer l’extraction du fœtus.

Lorsqu’il existe une présentation de l’épaule, si la dilatation n’est pas complète, on peut recourir à la version par manœuvres combinées qui consiste, à travers un orifice incomplètement dilaté, à aller saisir un pied et à l’amener dans le vagin. C’est là une méthode qui donne de bons résultats. Par contre, il ne nous paraît cependant pas utile d’imiter la conduite des accoucheurs qui, dans la présentation du sommet non engagé, vont également à la recherche d’un pied et transforment ainsi en présentation du siège cette présentation du sommet.

Nous avons vu combien les hémorrhagies étaient fréquentes au moment de la délivrance chez les femmes dont le placenta est inséré vicieusement : il faut donc être prêt à toute éventualité, avoir à l’avance huit à dix litres d’eau bouillie chaude avec laquelle on fera des injections

vaginales ou intra-utérines qui arrêteront l’hémorrhagie dans la pluralité des cas. Si toutefois le suintement sanguin continue, il ne faut pas hésiter à pratiquer la délivrance artificielle et à assurer ensuite l’hémostase utérine à l’aide d’irrigations chaudes.

Lorsque la délivrance se fait naturellement, il faut avoir soin de n’exer cer aucune traction sur le cordon : la délivrance par expression est préférable pour éviter la rétention des membranes.

Les femmes chez lesquelles se présente cette complication sont plus exposées que d’autres à la septicémie, parce qu’elles perdent souvent du sang et qu’en outre la situation qu’occupe la plaie placentaire de la cavité utérine la rend plus accessible à l’ensemencement microbien.

Nous avons indiqué quelle est à l’heure actuelle la conduite qui semble la plus rationnelle dans les cas où le placenta est inséré sur le segment inférieur; le principal danger étant l’hémorrhagie, dès que cette hémorrhagie prend des proportions inquiétantes, il faut rompre les membranes (Pinard) même avant tout début du travail; Puros avait conseillé de recourir à cette manœuvre lorsque la femme est déjà en travail.

Nombreuses ont été les autres méthodes de traitement employées. Auvard a décrit les plus importantes dans sa thèse d’agrégation (1886) sur la conduite à tenir dans le cas de placenta prævia. De toutes ces méthodes nous ne parlerons que d’une seule, qui est encore conseillée par différents accoucheurs et en particulier par Tarnier : le tamponnement.

Tamponnement. — C’est Leroux de Dijon (1776) qui le premier l’a employée d’une manière rationnelle. Elle consiste actuellement a bourrer fortement le vagin avec des bourdonnets de coton mitiseptique ; — on employait autrefois des bourdonnets de charpie. — Il est utile de préparer 60 ou 80 tampons dont quelques-uns qu’on appliquera les premiers seront munis d’un fil.

Ces tampons doivent être préparés à l’avance et maintenus dans une solution antiseptique (acide phénique au 1 /50e, bichlorure de mercure à 0,25 centigr. pour 1000 grammes).

Lorsqu’on pratique le tamponnement, la femme est mise en travers du lit dans la situation obstétricale : après avoir vidé le vagin des caillots qu’il renferme, après l’avoir lavé avec soin, on introduit un à un les tampons aussi profondément que possible autour du col, puis on continue à remplir le vagin avec des bourrelets isolés qu’on serre fortement les uns contre les autres. Lorsque le tamponnement paraît suffisant, on le maintient à l’aide d’un gros tampon d’ouate qu’on tient appliqué contre la vulve par un bandage en T.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

Si le tamponnement est pratiqué au cours du travail, il accélère habituellement les contractions utérines et arrête tant bien que mal l’écoulement sanguin; ce tampon peut être laissé en place jusqu’à ce qu’il soit expulsé en même temps que le foetus (Pajot, Bailly) ; ou bien on le retire lorsqu’on croit reconnaître les douleurs expulsives (Depaul). En règle générale il n’est pas bon de laisser le tampon en place plus de 12 à 24 heures.

Un certain nombre d’auteurs ont imaginé de remplacer le tampon fait avec la charpie ou Uouate par des ballons introduits dans le vagin et que l’on distend avec de l’air ou de l’eau : tels sont le pessaire à air de Gariel, le colpeurynter de Braun, l’appareil élytro-ptérygoïde de Chassagny, etc.

Quelle est la valeur exacte de la méthode du tamponnement? Si, depuis l’antisepsie, elle n’est plus une cause d’infection génitale, elle n’en reste pas moins sujette à un certain nombre de critiques que nous allons résumer. Pinard, qui est très hostile au tamponnement, qu’il a complètement abandonné de sa pratique, lui reproche :

1° D’être douloureux.

2° D’être inefficace — en ce qu’il n’arrête pas toujours l’hémorrhagie et en ce qu’il ne provoque pas ou n’accélère pas toujours le travail. Même avec un tamponnement bien fait, le sang peut s’accumuler au-dessus ou même infiltrer les tampons. La digue n’est plus efficace.

5° D’être habituellement — en dehors des services d’accouchements — fort mal pratiqué. Le plus souvent on se contente de mettre dans le vagin cinq ou six tampons qui ne peuvent que bien imparfaitement remplir le double but du tamponnement.

4° De gêner l’évacuation des réservoirs vésical et rectal et de produire du côté du vagin des plaies contuses qui, si elles ne s’infectent pas d’emblée comme autrefois, grâce aux précautions antiseptiques, créent cependant un danger d’infection.

5Ü D’être inférieur comme méthode aux trois moyens suivants : injections chaudes, rupture des membranes, introduction du ballon Champetier qui permet d’intervenir assez rapidement.

Que convient-il de faire dans les cas où le placenta est véritablement prævia, c’est-à-dire dans les cas où, en pratiquant le toucher, on arrive de tous côtés sur du tissu placentaire? Il nous paraît mauvais de recourir à la méthode de Simpson, qui pratiquait Y arrachement total du placenta, ou à celle de Deventer, qui perforait le placenta pour permettre l’écoulement des eaux ; on a même employé cette méthode pour passer avec la main à travers le placenta et extraire le fœtus par cette voie. La fîg. 520

montre un placenta qui présente en son milieu une solution de continuité par laquelle on a extrait le fœtus. En règle générale, il suffit d’explorer avec soin la masse placentaire pour arriver en un point, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés, sur les membranes.

Nous ne pouvons que rappeler les différents procédés à employer chez les femmes qui ont perdu beaucoup de sang par suite d’insertion du pla-

Fig. 520. — Placenta prævia vu par sa face fœtale (d’après nature).

La solution de continuité qui se trouve près du cordon a servi au passage de la main de l'opérateur et au passage du fœtus.

centa sur le segment inférieur. On veille avec grand soin à ce que la femme ne fasse aucun mouvement, à ce qu’elle reste la tête basse ; lorsqu’elle est accouchée, on pratique les injections intra-utérines chaudes ou un tamponnement modéré avec la gaze iodoformée, qui a surtout pour but de maintenir éveillée la contraction utérine. Si la malade a des tendances syncopales, les injections d’éther, de caféine, sont utiles. — On a recours également avec avantage aux injections de sérum artificiel faites en assez grande quantité.

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