MOLE HYDATIFORME OU VÉSICULAIRE

Les anciens auteurs appelaient môle toute masse qui développée dans l’intérieur de l’utérus en était expulsée; ils confondaient ainsi nombre de produits dissemblables, tels que débris placentaires retenus après l’avortement, fibro-myomes, polypes.

Aussi étaient-ils obligés de différencier les môles vraies des môles fausses et de décrire des môles charnues , vésiculaires , aqueuses , etc.

Peu à peu le nom de môle a été réservé au développement dans l’utérus de vésicules dont on a cherché pendant longtemps la pathogénie ; Regnier de Graaf (1678) admettait que ces vésicules étaient des œufs non fécondés; d’autres auteurs (Ruysch, Albinus) pensèrent qu’il s’agissait d’une altération de l’œuf; Perey (1811) voulut préciser et admit que les vésicules contenaient chacune un petit ver.

Mme Roivin, MM. Velpeau, Desormeaux, montrèrent qu’il s’agissait d’une maladie des membranes de l’œuf.

Ch. Robin l’attribua à une hydropisie des villosités choriales.

Les recherches de Virchow ont démontré qu’il s’agissait d’un myxome des villosités choriales, d une véritable hyperplasie du tissu muqueux qui existe à l’état normal dans chaque villosité.

La môle est donc constituée par une dégénérescence kystique des villosités choriales résultant d'une hypertrophie du tissu muqueux : c’est un myxome du placenta.

Anatomie pathologique. — L’aspect macroscopique de la môle expulsée de l’utérus varie suivant l’étendue et la variété des lésions qui ont fait distinguer : 1° une môle pleine ou en masse ; 2° une môle embryonnée ; 5° une môle creuse.

1° Môle pleine. — Elle se présente sous l’aspect d’une masse rou geâtre, plus ou moins volumineuse, pouvant atteindre le volume d’une tête d’enfant, et recouverte de caillots sanguins. Lorsqu’on a lavé cette tumeur, lorsqu’on l’a débarrassée des caillots qui l’enveloppent, on voit qu’elle est constituée par un amas de petits hystes de forme et de volume extrêmement variés, reliés entre eux par de nombreux fdaments très ténus et rattachés par leur périphérie à une membrane de couleur rougeâtre qui n’est qu’un reste du cborion.

Tantôt cette masse ne renferme que des vésicules sans traces d’amnios; d’autre fois on constate les débris d’une poche amniotique.

2° Môle embryonnée . — Dans d’autres cas on retrouve tous les éléments de l’œuf : la caduque forme à la môle une véritable enveloppe, et ce n’est qu’après l’avoir incisée qu’il s’écoule une certaine quantité de liquide

MOLE VÉSICULAIRE

clair et que les vésicules apparaissent entre les lèvres de l’incision avec les caractères que nous étudierons tout à l’heure.

Après avoir dissocié ces vésicules, on trouve vers le centre de la tumeur une poche blanchâtre, assez résistante, qui n’est autre que l’amnios renfermant un embryon ou un fœtus et du liquide amniotique. Ce fœtus est plus ou moins développé suivant que la dégénérescence a envahi une étendue plus ou moins grande des villosités choriales.

3° Môle creuse. — Dans certains cas la poche amniotique ne contient que du liquide gélatineux, lactescent, sans trace d’embryon ni de cordon ombilical : le fœtus a été dissous ou résorbé. Parfois on retrouve un petit débris de cordon ombilical qui témoigne de l’existence de l’embryon à un moment donné. C’est à tort que les anciens auteurs dénommaient cette variété môle non embryonnée; mieux vaut conserver l’appellation de môle vésiculaire creuse.

Parfois la dégénérescence des villosités choriales n’est que partielle : le fœtus se développe, peut naître près du terme, et ce n’est qu’au moment de l’expulsion du placenta que l’on constate la dégénérescence d’une partie du placenta. On conçoit quelles variétés peut présenter la môle suivant que la dégénérescence est complète ou seulement partielle.

Étudions maintenant les parties dégénérées (pédicules, vésicules) en même temps que les rapports de la môle avec la caduque et la paroi utérine.

Pédicules. — Les pédicules réunissent les vésicules les unes aux autres ou à la facè profonde du chorion ; ils sont donc de deux espèces : ceux qui sont formés par les troncs et les branches des villosités et ceux qui se développent sur la surface externe des villosités. — Les premiers sont dits pédicules d 'implantation ; leur volume reste normal ou se dilate un peu en restant cylindrique. Leur longueur est souvent de 1 à 2 centimètres; les vésicules ne se montrent qu’à partir des ramifications.

Les seconds ou pédicules de suspension sont moins longs, plus grêles. Leur longueur moyenne est de 1 à 2 millimètres et leur épaisseur est d’un millimètre de diamètre. Tantôt leur lumière est oblitérée; tantôt ils laissent refluer le liquide d’une vésicule à l’autre.

Suivant la longueur du pédicule, les vésicules sont sessiles ou bien semblent isolées ; sur les pédicules ou sur leurs divisions, on voit de petites vésicules, de forme irrégulière, hérissées de prolongements. Les pédicules présentent parfois des renflements par place. Outre ces pédicules on voit des fdaments très déliés, très fragiles, enchevêtrés, qui vont en grand nombre à une même vésicule.

Vésicules. — Elles présentent une variété infinie de volume, de forme, de coloration, de rapports, etc. Les vésicules naissent là où les pédicules

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

commencent à se ramifier et forment de véritables grappes; les grains cle chaque grappe sont plus ou moins volumineux; les uns ont la dimension d’une noisette, d’un gros pois, les autres sont plus petites; les unes et les autres se trouvent côte à côte ; quelquefois les plus petites s’insèrent sur

Fig. 521. — Môle vésiculaire (d’après naturel.

les grosses à l'aide d’un très fin pédicule. Tantôt elles sont arrondies, piriformes ; le plus souvent elles sont fusiformes, allongées : lorsqu’elles siègent aux points de ramification, elles sont triangulaires ou étoilées.

Tantôt les vésicules sont incolores, tantôt elles ont une teinte jaunâtre et rosée ; ce qui tient à la coloration du liquide qu’elles renferment et à l’imbibition de la paroi vésiculaire par lTiématine des caillots qui englobent les vésicules.

Le liquide contient, outre des sels, de l’albumine et de la mucine en assez grande quantité ; il renferme en outre deux espèces de cellules bien

MOLE VESICULAIRE.

décrites par Robin et Cayla : les unes sont sphériques, transparentes, à bords nets, réguliers, mais pâles, et contiennent un ou deux noyaux sphériques ; les autres « appartiennent à l’épithélium pavimenteux ; elles ont un noyau ovoïde et un nucléole distinct et ne diffèrent des autres cellules d’épithélium pavimenteux à l’état naissant que par des granulations moléculaires, à contours nets, très foncés, à centre brillant, réfractant la lumière en jaune. Quelques-unes sont sphériques. Les autres sont inégalement polygonales, comme dans tous les épithéliums pavimenteux. » Ce liquide se trouve parfois au milieu d’un réticulum à mailles larges.

La structure de la paroi de la vésicule est diversement interprétée par les auteurs : d’après Virchow la vésicule est composée de deux couches, l’une externe formée de cellules épithéliales cylindriques, l’autre interne, plus ou moins épaisse, constituée par du tissu muqueux qui renferme de nombreuses granulations grisâtres, fines, surtout accumulées à la périphérie. Cette paroi ne renferme pas de vaisseau.

D’après Ercolani les vésicules seraient dues à la prolifération de l’épithélium des villosités choriales ; la paroi de la vésicule serait exclusivement épithéliale ; les éléments cellulaires internes des vésicules se transformeraient en liquide, tandis que les couches extérieures proliféreraient et engendreraient d’autres vésicules.

Quels sont les rapports de la môle avec la caduque utérine et avec V utérus? Quelle que soit la variété de la môle, elle peut être expulsée enveloppée en entier dans la caduque ; mais souvent la caduque se rompt et n’est expulsée que par lambeaux, de telle sorte que les vésicules apparaissent à la surface de la môle.

Si d’ailleurs la môle se développe dans l’utérus pendant un certain temps, elle ne tarde pas à être en rapport immédiat avec la paroi musculaire de l’utérus, dans laquelle elle finit par pénétrer. Les villosités peuvent ainsi arriver à travers la couche musculaire jusqu’au péritoine ; dans d’autres cas elles peuvent pénétrer dans les sinus utérins, dans les gros vaisseaux des bords latéraux de l’utérus. Lorsqu’on arrache ces villosités (ce qui est plus ou moins facile), la paroi utérine s’offre irrégulière, crevassée, d’aspect trabéculeux et le plus habituellement dépourvue de muqueuse. — D’ordinaire la môle reste contenue dans l’utérus, mais elle peut pour ainsi dire se développer dans l’épaisseur du muscle utérin et constituer une sorte de grossesse molaire interstitielle. Volkmann en a rapporté un cas fort connu : l’utérus était séparé en deux loges par un diaphragme horizontal percé d’un orifice ; la loge supérieure contenant la môle était creusée dans l’épaisseur du muscle utérin ; la loge inférieure n’était autre que la cavité utérine.

PRÉCIS D’üBSTÉTRIQUE.

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

La caduque, lorsqu’elle existe ou tant qu’elle existe, présente des lésions très marquées, celles de l’endométrite chronique; elle est hypertrophiée et présente des excroissances polypeuses. D’après Martin, l’épaississement de la caduque ne serait qu’apparent et serait dû à la fusion incomplète de ses feuillets.

Pathogénie. — Nombreuses ont été les conceptions plus ou moins scientifiques destinées à expliquer le développement de la môle vésiculaire ; en voici l’énumération :

1° La môle est indépendante de la grossesse.

2° Elle est constituée par des œufs non fécondés (de Graaf).

5° C’est une grossesse dégénérée résultant d’un affaiblissement du sperme en quantité ou en qualité, ou d’une altération des sécrétions maternelles.

4° La môle résulte d’une dégénérescence de la caduque qui peut être malade dans ses différents éléments, par exemple au niveau des glandes.

5° Les vésicules sont des vésicules hydatides.

6° La môle résulte d’une maladie de l’œuf : soit de l’amnios (Mme Boivin), soit du placenta, soit du chorion.

7° On admet que ce sont les villosités choriales qui sont malades; quelle est la nature de la lésion ? Pour les uns ce sont des altérations de la paroi des vaisseaux (Cruveilhier, Muller) ; pour d’autres ce sont les lymphatiques du chorion qui sont intéressés.

Velpeau, Robin, Cayla, etc., essayent de démontrer que la môle est une hydropisie des villosités choriales.

Cette théorie est combattue par Virchow, qui admet la dégénérescence myxomateuse des villosités choriales ; cette opinion de Virchow est admise parla pluralité des auteurs; cependant elle est rejetée par Ercolani, qui ne veut voir dans les vésicules dégénérées qu’une prolifération épithéliale

Fréquence. — Mme Boivin n’en a observé qu’un cas sur plus de 20 000 accouchements : c’est donc une rareté.

Étiologie. — La môle est plus fréquente chez les femmes âgées : sur 35 cas relatés par llirtzmann, 14 femmes avaient de 25 à 35 ans, 11 avaient plus de 35 ans. — L’influence de l’hérédité a été signalée par Mme Boivin.

La multiparité semble y prédisposer; ce qui tient peut-être à l’existence plus fréquente chez les multipares de l’endométrite chronique qui semble être dans un certain nombre de cas la cause de la dégénérescence des villosités choriales (Virchow). Dans certain cas on l’observe plusieurs fois chez la même femme.

Decker a incriminé à tort l’absence primitive de l’allantoïde; cette

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opinion n’est pas soutenable, puisque le myxome se développe aux dépens de l’allantoïde. Schrœder admettrait plutôt une absence de vaisseaux dans l’allantoïde.

C’est à tort que la mort du fœtus a été signalée comme la cause de la môle, puisqu’on voit naître l’enfant vivant dans certains cas de môle hydatiforme.

Symptômes. — Au début la femme n’éprouve guère que les malaises habituels de la grossesse; parfois les douleurs de reins, la sensibilité du ventre, les douleurs irradiées, sont un peu plus marquées ainsi que les nausées et les vomissements.

Un symptôme très important, et généralement précoce, est constitué par les hémorrhagies qui apparaissent pendant le deuxième et le troisième mois de la grossesse. L’écoulement sanguin apparaît brusquement, sans prodromes, sans cause appréciable ; cet écoulement est peu abondant, mais se répète à intervalles plus ou moins périodiques ; la femme peut croire au retour de ses règles. L’hémorrhagie qui dure quelques heures, ou quelques jours, est généralement suivie d’un écoulement séreux ou séro-sanguinolent abondant et persistant. — A mesure qu’elles se rapprochent, les hémorrhagies deviennent de plus en plus abondantes au point de mettre en danger la vie de la femme (Depaul). — Ce signe, bien qu’à peu près constant, peut manquer; c’est surtout dans les cas de dégénérescence partielle que l’hémorrhagie est le moins marquée et peut faire défaut.

Sous l’influence du développement de la môle, l’utérus se développe rapidement; son volume n'est plus en rapport avec l'âge de la grossesse ; c’est surtout vers le troisième et le quatrième mois qu’a lieu ce développement insolite de l’utérus qui peut atteindre à cette époque presque les dimensions d’un utérus à terme et qui peut ensuite rester stationnaire. Dans d’autres cas l’utérus, devenu plus ou moins volumineux, continue à se développer presque normalement. — Le volume de l’utérus peut même diminuer, soit par suite d'un arrêt de développement de la môle (les hémorrhagies ayant décollé une partie de l’œuf), soit par suite de l’expulsion de vésicules qui se détachent de la masse et dont la sortie s’accompagne généralement d’hémorrhagies et de douleurs expultrices.

L’utérus présente parfois un contour irrégulier, bosselé, dû à la pénétration des vésicules dans le muscle utérin.

La consistance de l’utérus varie : tantôt il est dur et peu volumineux, tantôt il est flasque, mou, quasi fluctuant, surtout s’il y a un peu d’hydramnios ; malgré cette mollesse de l’utérus, il est impossible par le palper de constater la présence d’un fœtus ; le ballottement manque aussi

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bien par le palper que par le toucher. — L’auscultation ne permet d’entendre ni les bruits du cœur ni les mouvements du fœtus ; le souffle utérin (Depaul) seul est perçu quand la dégénérescence n’est pas trop étendue. Au toucher on constate que le segment inférieur est distendu, mollasse ; le col est fermé ou permet l’introduction d’un doigt qui rarement atteint les vésicules.

Un signe excellent est Y expulsion spontanée des vésicules que l'on trouve au milieu du sang et des caillots. Ce signe pathognomonique fait le plus habituellement défaut.

Lorsque la môle est embryonnée, le fœtus ayant continué à se développer, outre les symptômes que nous avons étudiés, on peut avoir des signes indiquant la présence d’un fœtus dans la cavité utérine.

Marche et terminaisons. — Il est rare que la môle vésiculaire ne soit pas expulsée du deuxième au sixième mois ; dans certains cas l’expulsion a lieu dès les premières semaines; d’autres fois au contraire, après la mort de l’embryon, la môle reste adhérente et n’est expulsée que douze ou treize mois après la conception.

Habituellement, pendant les premiers mois de la grossesse, la môle sort de l’utérus avec tous les symptômes d’un avortement; les douleurs sont plus ou moins intenses suivant le volume et les adhérences de la môle ; la dilatation de l’orifice utérin est plus lente, plus difficile, moins complète; elle s’accompagne souvent de nausées et de vomissements.

L’expulsion de la môle se fait en une ou plusieurs fois; tantôt la môle est expulsée en masse (c’est heureusement le cas le plus fréquent), tantôt l'expulsion se fait petit à petit; les vésicules se détachent peu à peu, par grappes, par fragments; cette élimination peut durer, dans des cas exceptionnels, des semaines, des mois et même une année (Giffard). Les débris de môle ainsi retenus dans l’utérus peuvent se putréfier et donner lieu à des accidents de septicémie plus ou moins graves. Un autre danger de cette expulsion incomplète résulte des hémorrhagies, qui par leur répétition et leur abondance peuvent amener la mort de la femme.

Dans certains cas l’expulsion de la môle n’a pas lieu parce que la femme succombe à l’hémorrhagie avant d’être délivrée, ou parce que la môle est adhérente au tissu utérin ( Jacobsky, Waldeyer), ou parce que la môle s’est développée dans une corne utérine, dans une trompe ou même dans le muscle (grossesse interstitielle).

Un fait rare est celui de l’expulsion d’une môle volumineuse pendant la grossesse, qui continua son cours : néanmoins la femme accoucha à terme d'un enfant vivant (Montgomery). 11 y a lieu de se demander s’il

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ne s’agissait pas alors d’une grossesse gémellaire dont l’un des deux œufs était seul dégénéré.

Enfin, dans des cas exceptionnels où la dégénérescence du placenta n’est que partielle, la grossesse arrive à terme ; l’enfant naît vivant et l’on ne découvre la môle qu’au moment de la délivrance.

Suites de couches. — La montée de lait se fait ordinairement, à moins que la môle n’ait été retenue dans l’utérus longtemps après la mort du fœtus. — Les lochies peuvent être fétides s’il reste dans l’utérus des vésicules, qui donnent en outre lieu à des hémorrhagies secondaires.

Pronostic. — Si, dans la majorité des cas, la vie de la femme n’est pas en danger par suite de l’existence d’une môle, parfois le pronostic devient assez sérieux en raison des accidents d’hémorrhagie, d’infection, voire même de perforation de l’utérus, qui peuvent survenir. L’albuminurie, les vomissements incoercibles, viennent encore dans certains cas aggraver le pronostic. Hirtzmann évalue à 15 pour 100 la mortalité des femmes présentant une môle.

Quant au pronostic pour le fœtus, il est beaucoup plus grave : le fœtus succombe presque toujours, soit du fait de la dégénérescence des villosités choriales, soit par suite des hémorrhagies. — Il est exceptionnel que le fœtus puisse vivre et continuer à se développer jusqu’à terme.

Diagnostic. — La môle hydatiforme est une complication de la grossesse qui peut ne pas être diagnostiquée en raison de sa rareté et du peu de symptômes auxquels elle donne lieu

Nous laissons de côté les cas rares dans lesquels le diagnostic s’impose, lorsque des vésicules sont expulsées par le vagin ou lorsque, dans le but d’éclairer le diagnostic, on va en cueillir avec le doigt ou une pince en pratiquant ainsi largement le toucher intra-utérin. Hormis ces cas, le diagnostic peut être rarement affirmé.

Pendant la grossesse, lorsqu’on est certain de la dernière époque des règles, le volume exagéré de V utérus met sur la voie du diagnostic : on distingue la môle de l’hydramnios, qui d’ailleurs est rare dans les premiers mois de la grossesse. Un examen attentif permet de distinguer la tumeur mollasse, constituée par l’utérus, d’une tumeur de voisinage, telle qu’un kyste de l’ovaire.

Les hémorrhagies , s’accompagnant de douleurs, peuvent faire croire à l’imminence d’un avortement simple, dû ou non à l’insertion vicieuse du placenta. Il arrive qu’en touchant, alors que le col est entr’ouvert et permet d’arriver sur l’œuf dégénéré, on confonde les parties dégénérées avec les cotylédons d’un placenta inséré vicieusement ou avec une tumeur,

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

maligne ou non, de l’utérus. Cette erreur peut même être commise à terme au moment du travail.

En résumé, le diagnostic ne pourra guère être affirmé que lorsqu’on aura constaté la présence de vésicules; il sera seulement probable lorsque chez une femme habituellement bien réglée des hémorrhagies à répétition surviennent en même temps qu’on constate que l’utérus présente un volume hors de proportion avec l’âge de la grossesse.

Traitement. — Pendant la grossesse. Tant que les accidents sont modérés, il faut se contenter de faire des injections vaginales antiseptiques. Si l’hémorrhagie est abondante, les injections vaginales chaudes modèrent l’écoulement sanguin. On n’est autorisé à pratiquer les injections intra-utérines que lorsque le diagnostic est certain.

Si l’hémorrhagie est trop abondante, on pratique le tamponnement, soit à l’aide de tampons d’ouate antiseptique, soit avec le ballon Champetier introduit dans le vagin.

Lorsque les hémorrhagies sont graves, on est autorisé à provoquer l’avortement ou l’accouchement prématuré : le ballon Tarnier ou la sonde sont alors préférables au ballon Champetier, qui introduit dans l’utérus serait dangereux en raison de la surdistension de la paroi de l’organe.

Pendant le travail. L’expectation suffit habituellement. Des injections chaudes sont faites pour modérer l’abondance de l’hémorrhagie et pour accélérer le travail.

Rarement on est obligé d'introduire la main pour extraire la môle; on ne doit se servir qu’avec une extrême prudence d’instruments (curettes, etc.) en raison de l’amincissement possible des parois utérines.

Pendant les suites de couches on se contente des soins ordinaires; s’il y a de la fétidité des lochies, des accidents fébriles, on a recours à l’irrigation utérine continue ou intermittente.

Du myxome non vésiculaire. — Cette affection, décrite pour la première fois par Virchow, consiste en une dégénérescence des villosités choriales qui aboutit à la formation de tumeurs composées de tissu fibreux et muqueux; tantôt le placenta est comme infiltré de petites tumeurs semblables, tantôt il y a une tumeur unique. « Les masses myxomateuses paraissent quelquefois enveloppées d’une gaine qui permet de les séparer très nettement des parties saines. 1) autres fois ces tumeurs font saillie à la surface du placenta et se pédiculisent (Breus). La dégénérescence du chorion atteint de myxome non vésiculaire a été considérée comme une cause d’avortement » (Tarnier et Budin). — La pathogénie de cette dégénérescence est encore mal connue : elle a été

MALADIES DE L’AMNIOS

attribuée à l’endophlébite des vaisseaux des villosités (Hildebrandt), à une lésion de la caduque (Storch).

Dans un cas de Breslau et Eberth, le myxome s’était développé aux dépens du chorion dans toute l’étendue de l’œuf : il y avait sur toute la périphérie une couche de 4 à 5 millimètres d’épaisseur de tissu analogue à la gélatine de Wharton. La caduque était normale.

Lésions du chorion extra-placentaire. — Enfin, dans un cas signalé par Ledebeff, l’amnios s’était rompu pendant la grossesse, le chorion s’était épaissi, sa face interne était hérissée de nodosités nombreuses, petites, dont quelques-unes étaient renflées en massue à leur extrémité et semblaient pédiculisées.

MALADIES DE L’AMNIOS

Kystes. — Nous ne faisons que signaler les kystes de l’amnios qui se développent dans la couche de tissu lamineux que recouvre l’épithélium de l’amnios : des observations en ont été recueillies par Winkler, Ahlfed, Budin. Ces kystes n’ont qu’un intérêt anatomique.

Adhérences et brides amniotiques. — Il n’en est pas de même des adhérences qu’on a constatées entre la peau du fœtus et l’amnios; ces adhérences sont plus ou moins étendues. D’après Dareste, elles résultent d’un défaut de développement de l’amnios; d’après d’autres auteurs, et en particulier d’après Simpson, c’est l’inflammation de l’amnios qui les produirait ; cette dernière cause devrait surtout être invoquée lorsque les adhérences se produisent à une époque avancée de la grossesse. Les adhérences étendues ont une grande importance au point de vue de la pathogénie des monstruosités fœtales.

Cette influence est également manifeste pour les brides amniotiques qui s’étendent d’une région fœtale à l’amnios; ces brides présentent les plus grandes variétés d’aspect, d’étendue; tantôt elles s’étendent du fœtus à l’amnios en étant simples ou en présentant des divisions ou des épaississements, tantôt la bride s’est rompue, elle flotte par l’une de ses extrémités dans le liquide amniotique, l’autre extrémité restant attachée au fœtus ou à la face interne de l’amnios. La bride amniotique peut s’enrouler autour d’un membre, d’un doigt (fîg. 524) ; dans d’autres cas, elle rapproche des parties fœtales qui doivent être normalement éloignées l’une de l’autre. C’est ainsi que dans un cas le coude était accolé au tronc (Livius Fürst).

Il est vraisemblable que les brides amniotiques sont un vestige des adhérences de l’amnios au fœtus; si l’adhérence est résistante et étendue,

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

il se produira presque fatalement une malformation fœtale. C’est ce qu’il est facile de constater sur la fîg. 522 : la bride épaisse qui s’étend de la

Fig. 522. — Fœtus présentant des malformations de la face et du crâne causées par des adhérences amniotiques. (Pièce recueillie à la Maternité et dessinée d’après nature.)

tète fœtale à l’amnios a produit des malformations multiples du côté de face et de la cavité crânienne. — Il a fallu également des adhérences très

MALADIES DE I/AMNIOS

résistantes pour produire Pectopie cardiaque et l’encéphalocèle pariétooccipitale chez le fœtus, né dans le service de Pinard à Lariboisière, qui est représenté fig. 323 et dont la description anatomique a été faite par À. Broca (Ann. cle gynéc ., 1887, t. XXII, p. 197). Si l’adhérence

Fig. 523. — Foetus présentant une encéphalocèle pariéto-occipitale et une ectopie extra-thoracique du cœur-causée par des adhérences amniotiques. (Pièce recueillie à la Maternité de Lariboisière et dessinée d’après nature.)

n’est pas solide, sous l’influence de la pression exercée par le liquide amniotique, l’adhérence amniotique va s’allonger, et constituer une bride qui aura grande chance de se rompre au cours de la grossesse. — Parfois la malformation fœtale produite par une bride amniotique persiste, alors que la bride n’existe plus ou flotte dans le liquide.

Dans un certain nombre de cas les brides amniotiques existent sans

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amener aucun trouble de la grossesse ; dans d’autres les brides amniotiques amènent la mort du fœtus par les malformations pro-

Fig. 524. — Placenta d’une grossesse double dans laquelle le premier fœtus (qui n’est pas figuré) est né vivant, et dans laquelle le second fœtus était macéré ; la mort de ce fœtus était causée par un étranglement du cordon dû à une bride amniotique. Le fœtus présentait en outre des malformations des doigts causées par des brides amniotiques (d’après Pinard et Varnier).

duites ou par les strictions exercées par les brides.

Si la bride, peu longue, adhère aux membranes qui recouvrent le placenta, celui-ci peut se décoller prématurément. Yarnier nous a récem-

MALADIES DE L’AMNIOS

ment montré un œuf qui avait été expulsé prématurément et dans lequel le décollement prématuré du placenta était dû à une brièveté accidentelle du cordon causée par une bride amniotique qui, enserrant le cordon au voisinage de l’ombilic, le fixait près du placenta.

Dans certains cas les brides amniotiques ont un double effet : elles produisent la mort du fœtus par étranglement du cordon et déterminent des malformations. Pinard et Varnier en ont figuré et décrit (planche 27 de leur Atlas) un bel exemple que nous reproduisons (fig. 324). Ce fœtus a été observé chez une tertipare qui expulsa un premier fœtus vivant, pesant 2200 grammes; dans les annexes on trouva une seconde poche contenant un jumeau macéré de 450 grammes. « Chez ce fœtus1 la main gauche ne présente que trois doigts bien conformés : le pouce, l’index et l’auriculaire. Le médius est réduit à l’état de moignon. Quant à l’annulaire, il est étiré par une bride qui se continue directement avec son revêtement épidermique, et va, après un trajet de 4 centimètres environ, se confondre en s’effilant avec la gaine amniotique du cordon. Avant cela la bride forme autour d’une anse du cordon un nœud très serré (que l’on voit sur le petit dessin qui se trouve à droite de la figure) et qui l’étrangle au point de le rendre filiforme, mettant par conséquent un obstacle absolu à la circulation funiculaire.

« La main droite présente également des malformations du médius et de l’annulaire qui sont réduits à l’état de moignons de quelques millimètres der saillie. »

Quantité insuffisante de liquide amniotique. — Dans certains cas la quantité de liquide amniotique est insuffisante ou de beaucoup au-dessous de la moyenne : cette particularité n’est pas sans inconvénients. Tarnier rapporte deux faits dans lesquels cette diminution de liquide a causé des déformations du fœtus dont les différentes parties étaient pour ainsi dire tassées, serrées les unes contre les autres dans la cavité utérine.

Il va de soi que cette anomalie rend le palper singulièrement difficile : dans un cas observé par Lepage chez une femme profondément albuminurique, il fut cependant possible de reconnaître la présentation du siège, mais la paroi utérine était si intimement appliquée sur le fœtus que la version par manœuvres externes ne put être faite. Pendant l’accouchement, il s’écoula à peine deux cuillerées de liquide : cet accouchement fait à sec est souvent suivi de lochies peu abondantes (cou ches sèches).

1 Atlas d'anatomie obstétricale , p. 56.

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Hydramnios. — L liydropisie de ïamnios ( hydro-amnios , hydramnios) consiste dans l’abondance anormale du liquide amniotique ; cette augmentation peut tenir à ce que le liquide amniotique est produit en plus grande quantité, ou plus rarement à ce que, la production restant normale, la résorption en est diminuée.

Il est difficile de préciser où commence l’hydramnios, puisqu’on ne sait pas pour chaque époque de la grossesse quelle doit être la quantité normale du liquide amniotique. On admet généralement qu’à terme l’œuf qui renferme plus d’un kilogramme de liquide amniotique est atteint d’hydramnios.

Fréquence. — Elle est variable suivant les différentes statistiques puisque les auteurs n’ont pas de point de repère précis pour apprécier où commence l’hydramnios. 11 faudrait distinguer les cas d’hydramnios en graves et légers, ceux dans lesquels la quantité de liquide est considérable, ceux dans lesquels la quantité de liquide est seulement exagérée; nous serions tentés, au risque de créer un néologisme, de dénommer les premiers poly-hydramnios.

On observe en moyenne un cas d’hydramnios sur cent vingt-cinq accouchements ; mais il est plus fréquent de voir une quantité de liquide amniotique exagérée sans que la femme éprouve de malaise notable.

Causes et pathogénie. — Les causes de l’hydramnios sont multiples et parfois obscures comme sont multiples et encore obscures les sources du liquide amniotique.

Elles peuvent provenir : A. du fœtus ; B. de la mère', C. de Y œuf.

A. Fœtus. — 1° Nombre. L’hydramnios est fréquente lorsqu’il y a plusieurs fœtus contenus dans la cavité utérine ; elle ne porte généralement que sur l’un des deux œufs. L’un de nous a observé «à la Clinique en 1881 une grossesse trigemellaire dans laquelle deux des œufs étaient atteint d’hydramnios considérable. Le troisième était normal.

De nombreuses raisons ont été invoquées pour expliquer cette relation (développement exagéré de l’utérus, compression exercée par les fœtus l’un sur l’autre, communications entre les deux circulations fœtales, etc.). C’est cette dernière raison qu’il faudrait surtout invoquer d’après Frankenhauser : en raison de la communication des deux circulations fœtales, la pression sanguine de l’un des deux fœtus, étant plus forte que celle de l’autre enfant, produirait une stase dans le système circulatoire de ce dernier.

2° Malformations. — Fréquemment dans les cas d’hydramnios, qu’il s’agisse de grossesses multiples ou simples, on trouve des fœtus présentant des malformations, sans qu’il soit possible de dire si l’hydramnios est

HYDRAMNIOS.

ici cause ou effet. — Toutes les malformations ont pu coïncider avec l’hydramnios (hydrocéphalie, anencéphalie, spina-bifida, bec-de-lièvre, pieds bots, vices de conformation du cœur, monstruosités, etc.).

3° Étal physique. — Il est très variable : dans 44 pour 100 des cas, Bar a noté que les enfants étaient vivants et bien constitués. Le volume de ces enfants est même fréquemment au-dessus de la moyenne (Pinard, Barbezieux). — Toutefois les enfants qui naissent de femmes chez lesquelles existe de l’hydramnios sont souvent morts et macérés; dans certains cas il est impossible de reconnaître la cause de la mort du fœtus ; dans d’autres cas c’est la syphilis qui a exercé son action meurtrière. Les lésions hépatiques de la syphilis produisent, en effet, une augmentation de la tension dans la veine ombilicale.

B. Mère. — Certaines maladies de la mère, telles que ralbuminurie, une affection cardiaque, peuvent produire une augmentation de la quantité de liquide amniotique. La syphilis agit de deux façons : tantôt l’hydramnios est due à la syphilis maternelle elle-même, tantôt elle est liée aux lésions spécifiques du fœtus.

C. Œuf. — Les anomalies du cordon qui amènent une stase dans la veine ombilicale peuvent causer l’hydramnios. Il en est de même de certaines lésions des membranes (amniotites, etc.) ou de certaines altérations du placenta (œdème, maladies des villosités choriales, dégénérescences fibro-graisseuses, etc.). — Les foyers hémorrhagiques du placenta ne semblent pas causer directement l’hydramnios ; mais ils peuvent coexister, étant comme elle dus à l’albuminurie.

Symptômes. — Ils sont variables suivant la rapidité avec laquelle se produit l’exagération de la quantité de liquide amniotique, en un mot suivant que l’hydramnios se développe lentement ou qu’elle survient brusquement : d’où la nécessité de décrire séparément ces deux formes.

A. Hydramnios à marche lente. — Elle s’observe rarement avant le cinquième mois ; dans certains faits cependant on l’a constatée dès le début de la grossesse.

La femme éprouve généralement des douleurs assez fortes qui siègent dans le ventre, dans les reins, au niveau des aines ; ces douleurs sont continues ou intermittentes. Les vomissements surviennent et se reproduisent avec une ténacité plus ou moins grande. Les mouvements actifs du fœtus ne sont plus que faiblement perçus par la mère.

Le volume du ventre augmente progressivement et amène des phénomènes de compression qui varient d’intensité suivant l’abondance du liquide contenu dans la cavité utérine et suivant la rapidité avec laquelle se produit cette augmentation. L 'œdème de compression peut être limité

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

aux membres inférieurs ou envahir la paroi abdominale, et même la région lombaire. Dans certains cas il existe un peu d’ascite. — La distension de l’abdomen amène, par refoulement du diaphragme, de la gêne respiratoire, de la dyspnée; les femmes ont parfois des troubles très accusés de la respiration, et même des troubles cardiaques. — Les urines sont généralement diminuées de quantité, épaisses, sédimenteuses; elles contiennent parfois de l’albumine; il existe une certaine gêne de la miction et de la constipation. En outre les femmes éprouvent des douleurs d’une façon presque constante dans l’abdomen, dans les reins, au niveau des cuisses; mais elles n’ont pas de fièvre (Sallinger).

À l’examen, en dehors de certaines complications dont nous avons parlé (œdème, etc.), ce qui attire l’attention, c’est le défaut de proportion entre le volume de l’utérus et l’àge de la grossesse. Lorsque l’utérus peut encore être facilement délimité, il présente à la main une tension presque constante; quand l'hydramnios est considérable, la paroi utérine vient s’appliquer contre la paroi abdominale et il est presque impossible de distinguer l’utérus.

Dans les cas moyens un bon signe est la sensation aisément perçue de la fluctuation. Le fœtus est généralement très mobile : lorsque la quantité du liquide amniotique est seulement exagérée, on obtient alors facilement la sensation du ballottement total ou partiel; mais la facilité même avec laquelle on fait ballotter le fœtus ne permet souvent pas de distinguer par ce seul signe l’extrémité céphalique de l’extrémité pelvienne.

Lorsque l’utérus est surdistendu ou bien encore lorsque le fœtus est mort, le palper ne donne que des renseignements incomplets sur la situation et même sur la présence du fœtus. L’auscultation a besoin d’être pratiquée avec soin : les bruits du cœur fœtal peuvent en effet n'ètre que faiblement transmis à l’oreille de l’observateur en raison de l’épaisseur de la couche liquide qui se trouve interposée. Aussi ne faut-il pas conclure d’emblée à la mort du fœtus lorsqu’on pratiquant l’auscultation on ne perçoit pas les bruits du cœur.

Au toucher, le doigt constate que le segment inférieur est tendu ; si la partie fœtale est en partie engagée, elle ballotte avec grande facilité, et le doigt qui touche en est séparé par une certaine quantité de liquide interposé. Si la tension du segment inférieur est notable, il peut être impossible d’arriver sur une partie fœtale. Par suite de cette distension de l’utérus, le col peut être effacé avant tout début de travail et son orifice externe peut même rappeler la disposition de l’orifice utérin pendant la

MALADIES DE L’AMNIOS

période de dilatation : le col est déhiscent. Cet aspect particulier du col, joint aux douleurs que ressent la femme atteinte d’hydramnios, peut faire croire à tort à un début de travail.

IL est facile d’éviter l’erreur en remarquant que la tension de l’utérus est permanente, que les bords de l’orifice externe, tout en présentant un certain écartement, sont épais, peu tendus, ne présentant pas le durcissement habituel au moment des douleurs; on s’appuie en outre sur les autres symptômes de l’hydramnios.

B. Hydramnios aiguë. — Elle serait due pour un certain nombre d’auteurs (Jacquemier, Sentex, etc.) à l’inflammation des membranes, et en particulier à une amniotite.

Les symptômes alarmants de l’hydramnios aiguë proviennent de la brusquerie avec laquelle se développe la maladie : le ventre prend en quelques jours un développement rapide, et les phénomènes de compression éclatent avec plus ou moins d’intensité, surtout du côté des appareils cardio-pulmonaires. Les vomissements sont fréquents et intenses, et l’alimentation devient très difficile. Les membres maigrissent, la face est émaciée. L’état général peut devenir mauvais. La fièvre est assez rare, mais elle existerait, d’après Sallinger, Sentex, Charpentier.

Les douleurs sont très vives, s’irradient dans les lombes, les cuisses, et empêchent les femmes de prendre le moindre repos. Ces douleurs sont « extrêmes, ne cessent ni le jour ni la nuit, privant ainsi les malades de tout sommeil, mais présentent en plus des exacerbations par les mouvements. Les femmes ne savent comment se tenir. Le décubitus dorsal ne les soulage pas. La station debout est impossible, la station assise est aussi difficile que pénible » (Charpentier).

L’examen est souvent difficile en raison des douleurs qu’éprouve la femme et de la tension extrême des parois utérine et abdominale : lorsqu’on peut délimiter l’utérus, il se présente sous la forme d’une tumeur à parois plus ou moins minces, tendues, dans laquelle on ne peut déterminer la fluctuation,. Les différents procédés d’exploration peuvent être négatifs ou ne donner de résultats qu’au bout de quelques jours lorsque, sous l’influence du repos, du régime, l’hydramnios aiguë s’arrête dans sa marche et diminue. Dans d’autres cas l’hydramnios ne fait que suivre une marche croissante et les troubles fonctionnels sont de plus en plus marqués en même temps que l’examen devient plus difficile.

Marche et pronostic. — Nous avons déjà vu quels étaient les principaux éléments du pronostic (quantité du liquide et rapidité d’évolution) ; d’une manière générale le pronostic est bénin pour la femme, mais plus ou moins sérieux pour le fœtus. La statistique de P. Bar a montré combien

il était relativement fréquent de voir naître des fœtus vivants et bien portants; d’ailleurs l’exagération du liquide amniotique peut n’être que temporaire. 11 n’est point rare de constater vers le septième ouïe huitième mois de la grossesse l’existence d’une quantité notable du liquide amniotique, qui diminue peu à peu pour être normale au moment de l’expulsion du fœtus.

Lorsque au contraire l’hydramnios persiste et continue à augmenter, la contractilité de l’utérus peut s’éveiller et l’accouchement prématuré se produit. C’est une des raisons qui font de l’hydramnios une complication sérieuse pour le fœtus; il est en outre exposé par suite des présentations vicieuses, sans parler de la coïncidence fréquente de l’hydramnios avec la syphilis, la grossesse multiple et les monstruosités fœtales. Le pronostic est encore aggravé pour le fœtus dans les cas d’hydramnios aiguë, puisque la femme avorte ou accouche prématurément on qu’on est obligé chez elle, en raison des accidents, d’interrompre le cours de la grossesse.

L’hydramnios amène des [troubles divers du côté de l’organisme maternel ; les plus graves sont ceux qui surviennent du côté de l’appareil pulmonaire. La fréquence des présentations vicieuses du fœtus peut augmenter la morbidité maternelle en raison des interventions opératoires qu’elles rendent nécessaires; la surdistension de l’utérus empêche le muscle de se contracter et de se rétracter; aussi n’est-il pas rare de voir le travail marcher lentement et des hémorrhagies survenir après l’expulsion du fœtus. La vie de la femme n’est guère mise en danger par l'hydramnios, si surtout cette complication est diagnostiquée de bonne heure et si elle est traitée d’une manière rationnelle.

Diagnostic. — S’il est généralement facile, il présente dans certains cas une difficulté réelle.

Ce diagnostic comporte plusieurs points; il faut en effet reconnaître : 1° s’il y a grossesse; 2° si cette grossesse est compliquée d’hydramnios; 5° si cette grossesse est simple ou multiple ; 4° quelle est la cause de l’hydramnios et quelle en est la variété (aiguë ou lente).

1° Y a-t-il grossesse? Cette question est résolue d’avance si, par un examen antérieur à la complication, on a constaté l’existence manifeste d’une grossesse; mais parfois, au moment où l’on examine la femme pour la première fois, les signes de certitude de la grossesse n’existent pas encore ou plutôt ne sont plus perceptibles, masqués qu’ils sont par l’abondance du liquide amniotique.

Il est certaines causes d’erreur qu’un clinicien évite facilement : par exemple la percussion bien faite empêche de confondre l’ascite avec

HYDRAMNIOS.

l’hydropisie de l’amnios. Le diagnostic avec les tumeurs de l’abdomen présente plus de difficultés : le toucher permet souvent d’éviter l’erreur en faisant voir que la tumeur liquide est bien développée dans l’utérus. — Dans les cas douteux, où le diagnostic s’impose pour une intervention, le toucher intra-utérin lève tous les doutes en permettant de sentir les membranes et d’apprécier leur tension. C’est surtout l’hydramnios aigue qui peut être confondue avec un kyste de l’ovaire dont le pédicule se serait tordu, avec une péritonite à forme tuberculeuse, avec des fibromes, avec la grossesse extra-utérine.

2° Il y a grossesse ; est-elle compliquée d'hydramnios? Lorsqu’on a pu reconnaître l’existence d’une grossesse, il est déjà plus facile de savoir si le développement anormal du ventre est dû à la présence d’une tumeur de voisinage, d’une ascite, ou bien à l’existence d’une autre complication telle que la grossesse extra-utérine, la môle hydatique, l’excès de volume total ou partiel du produit de conception ou la multiplicité des fœtus.

Un examen méthodique permet généralement de distinguer l’utérus gravide, même surdistendu par un excès de liquide, d’une tumeur de voisinage ; la difficulté n’est réelle et parfois impossible à résoudre avant la déplétion de l’utérus que lorsque les deux complications sont concomitantes. Un bon signe consiste dans la sensation fournie par l’utérus d’un corps se contractant et se durcissant d’une manière intermittente.

La grossesse extra-utérine se distingue de l’hydramnios en ce qu’il est toujours possible par le toucher et le palper combinés de reconnaître à côté de la tumeur kystique plus ou moins distendue une tumeur plus ou moins volumineuse, mais ne dépassant pas le volume d’un utérus gravide de trois mois et qui n’est autre que l’utérus. Dans les cas douteux le toucher ou le cathétérisme utérin (qu’il faut presque toujours pratiquer en pareille occurrence) lève tous les doutes.

Le diagnostic avec la môle vésiculaire n’est guère à discuter en raison de la rareté de cette dernière affection, qui se développe d’ailleurs dans les premiers mois de la grossesse, tandis que l’hydramnios est surtout une complication des derniers temps de la grossesse. Les hémorrhagies sont fréquentes dans la môle vésiculaire ; le palper ne donne pas la sensation de rénitence, de fluctuation, qui existe dans l’hydramnios, mais plutôt celle d’une tension dure et résistante. L’issue des vésicules peut venir lever tous les doutes.

Le gros œuf , c’est-à-dire l’œuf dont toutes les parties constituantes (fœtus, placenta, liquide) dépassent la moyenne, se distingue de l’hydramnios par l’absence de fluctuation, de ballottement, etc. ; le défaut de proportion entre le volume de l’utérus et l’àge de la grossesse est le seul précis d’obstétrique. 50

PATHOLOGIE DE LA GROSSESSE

signe commun. Il importe de ne point confondre ces deux causes de distension de l’utérus, puisque le pronostic diffère beaucoup dans les deux cas.

Le diagnostic avec la grossesse gémellaire est bien plus difficile: nombre de signes communs rendent la confusion possible (excès de volume de l’utérus, œdème des membres inférieurs et œdème suspubien, tension permanente de l’utérus, etc.). — Dans la grossesse gémellaire le volume de l’utérus est augmenté dès les premiers mois de la grossesse, l’utérus est surtout augmenté dans ses diamètres transverses; on a la sensation de nombreuses parties fœtales ; le ballottement fœtal est moins facile à percevoir ; il existe quelquefois une dépression au niveau du fond de l’utérus séparant cet organe en deux lobes. Depaul a pu dans deux cas, par le toucher, trouver sur les membranes qui faisaient saillie au niveau de l’orifice une dépression qui indiquait la présence de deux œufs accolés l’un à l’autre. Smellie avait signalé le fait. Enfin c’est surtout le palper qui le plus souvent permet d’éviter l’erreur et qui, en faisant constater la présence de trois ou quatre pôles fœtaux, éclaire le diagnostic. C’est lui aussi qui peut même élucider ces cas complexes, et cependant assez fréquents, où il existe de l’hydropisie de l’ainnios dans l’un des deux œufs.

Ce n’est que dans des cas relativement rares que l’on peut reconnaître la cause de l’hydramnios, par exemple lorsque la mère est albuminurique, tuberculeuse, ou lorsqu’on a constaté la syphilis chez le père ou chez la mère. Les malformations fœtales, auxquelles il faut toujours penser en cas d’hydramnios, ne peuvent guère, sauf l’hydrocéphalie, être diagnostiquées pendant la grossesse.

Traitement. — Si la quantité de liquide amniotique n’est pas très considérable, il suffit le plus souvent de surveiller la femme, d’examiner avec grand soin ses urines, et de voir si les troubles causés par cette complication ne deviennent pas inquiétants.

On a essayé différentes médications pour diminuer ou empêcher l’exagération du liquide amniotique. C’est ainsi qu’on a tour à tour employé les diurétiques, les purgatifs, le sulfate de quinine, etc. ; l’iodure de potassium, associé ou non au mercure, semble seul avoir donné des résultats satisfaisants, la syphilis étant une cause assez fréquente d’hydramnios. Pinard le donne presque systématiquement à toute femme enceinte qui présente cette complication, alors même qu’il ne trouve pas de traces de syphilis chez l’un ou l’autre des parents. — Les émissions sanguines ont été beaucoup employées autrefois et même conseillées par P. Dubois. — En dehors du traitement par l’iodure, le régime lacté est le seul traitement à conseiller : le lait agit surtout par son pouvoir diurétique.