C. BASSIN OSTÉOMALACIQUE
Y? ostéomalacie consiste dans un ramollissement du système osseux de l’adulte.
Si les déformations produites par l’ostéomalacie ont été vues depuis la plus haute antiquité, c’est cependant en 1700 seulement que Lambert (de Roui on) publia la première observation d’ostéomalacie. Un peu plus tard (1747), une Parisienne, la femme Supiot, présenta des phénomènes de ramollissement des os très accusés ; son observation fut publiée dans un rapport très étendu que fit Morand fils en 1752 à la Faculté de médecine; à l’étranger, Stein l’ancien (1785), Kilian (1829), décrivirent à nouveau l’ostéomalacie. Lobstein (1855), puis J. Guérin cherchèrent à différencier l’ostéomalacie du rachitisme; cette opinion fut combattue par Trousseau, Lasègue qui voulurent comprendre dans le même cadre ces deux entités morbides.
Anatomie pathologique. — - Les travaux de Bouisson, de Collineau et surtout les recherches anatomo-pathologiques de Virchow, de Volkmann, de Rindfleisch, de Ranvier, ont montré que l’ostéomalacie était une dystrophie bien caractérisée, une ostéomyélite avec ostéite progressive.
Le tissu médullaire devient le siège d’une hyperémie intense, il pro^
DYSTOCIE.
lifère de telle sorte que les canalicules de Havers ne tardent pas à être envahis par ce tissu médullaire jeune, rougeâtre; à la périphérie des canalicules de Havers il se forme du tissu ostéoïde, c’est-à-dire du tissu osseux sans sels calcaires. Le tissu osseux se raréfie, envahi par le tissu médullaire. L’analyse chimique montre qu’il y a diminution des sels et en particulier du phosphate de chaux, augmentation des matières organiques et de la graisse.
Le degré différent des lésions imprime aux os des caractères divers : tantôt ils sont fragiles, légers et se fracturent facilement ( ost . fracturosa de Kilian). Tantôt les os sont de couleur foncée, volumineux, rugueux à la surface, se laissant déformer, s’incurvant en tous sens (ost. cohærens ou cerea).
Les déformations osseuses sont multiples : celles du bassin qui ont été particulièrement étudiées résultent des pressions auxquelles il est soumis tant de la part de la colonne vertébrale que de la part des fémurs.
Sous le poids du tronc le sacrum s’affaisse sur lui-même, se plie en deux, de sorte que le promontoire et le coccyx se rapprochent l’un de l’autre; la face antérieure du sacrum prend le profil d’un hameçon.
Les cavités cotyloïdes sont repoussées vers le centre du bassin et se rapprochent du sacrum. 11 en résulte que les branches horizontales du pubis deviennent presque antéro-postérieures et presque parallèles. Leur rapprochement donne au pubis une forme saillante en avant, comparée à un rostre, à un bec de canard. Cette saillie limite en dedans du bassin une gouttière plus ou moins étroite dans laquelle le doigt peut encore pénétrer parfois plus ou moins aisément, mais qui dans d’autres cas est presque linéaire. Il en résulte que faire du détroit supérieure prend une forme triangulaire ou mieux celle d’un tricorne.
Les os iliaques sont également déformés sur les parties latérales *: les ailes iliaques, plus ou moins épaisses, sont repliées sur elles-mêmes en cornets d’oublies et présentent une gouttière qui se dirige de haut en bas; les cavités cotyloïdes, refoulées en dedans, se rapprochent l’une de l autre et du promontoire. Les tubérosités de l’ischion sont déjetées en dedans et rétrécissent aussi le détroit inférieur.
L’aspect du bassin ostéomalacique est donc caractéristique, tous ses diamètres sont rétrécis, aussi bien au niveau du détroit supérieur que de l’excavation et du détroit inférieur. « Le bassin, dans son ensemble, est anguleux et irrégulier, comme chiffonné; ses os assez développés pour reconstituer un bassin normal (si par la pensée on supprimait les déformations) présentent une épaisseur ordinaire ou exagérée, ainsi qu’un aspect jaunâtre et huileux tout particulier (Depaul). »
BASSIN OSTÉOMALACIQUE.
La colonne vertébrale est déformée et déviée en différents sens, suivant l’attitude prise par la femme ; le sternum est projeté en avant; plus rarement il est refoulé vers la colonne vertébrale, divisant en deux le thorax; les côtes sont contournées, parfois fracturées; les membres sont contournés, déformés en sens divers; quelquefois, ils présentent des fractures qui surviennent spontanément ou sous l’influence du moindre traumatisme. Les lésions du côté du crâne sont peu marquées.
Pathogénie et étiologie. — Plusieurs théories ont été émises pour expliquer la production de l’ostéomalacie : pour les uns le tissu osseux disparaîtrait par suite de la présence d’un acide qui se développerait dans le tissu médullaire; la nature de cet acide diffère suivant les auteurs; acide lactique (0. Weber), acide carbonique (Rindfleisch), acide phosphorique (Schmidt) ; quelques auteurs admettent que cette maladie, résulte d’un vice de nutrition du système osseux ; Virchow a précisé la question en montrant que l’ostéomalacie est une maladie qui se rapproche de l’ostéomyélite.
L’ostéomalacie, qu’on rencontre exceptionnellement chez l’homme, se développe principalement chez les femmes surmenées par des grossesses répétées, par l’allaitement, et vivant dans de mauvaises conditions hygiéniques (logements insalubres, humides, nourriture insuffisante, misère physiologique) .
C’est dire que c’est vers l’âge de vingt-cinq à quarante-cinq ans que l’ostéomalacie s’observe; si elle peut atteindre les femmes non enceintes, il n’en est pas moins vrai que la gravidité exerce une action manifeste sur son développement ; le fait a d’ailleurs été observé chez les animaux, sur les femelles pleines ou en lactation, par Bouley et d’autres observateurs.
Fréquence. — Rare en France, l’ostéomalacie est plus fréquente dans la haute Italie, en Autriche.
Symptômes. — Au début, la femme éprouve des douleurs du côté des os malades et en particulier du côté des os du bassin ; il y a de l’endolorissement surtout marqué au niveau des ischions, de la symphyse du pubis, des symphyses sacro-iliaques, du sacrum, avec irradiations douloureuses du côté de la colonne vertébrale. La femme éprouve une certaine difficulté pour marcher et même pour s’asseoir ; elle est obligée de garderie lit et repose habituellement sur l’un ou l’autre côté; les mouvements sont douloureux. Cet état dure quelque temps, avec des alternatives d’amélioration et d’aggravation; on pense qu’il s’agit de rhumatismes, de névralgies, lorsque survient un accident qui éveille davantage l’attention : c’est une fracture qui se produit spontanément du côté d’un membre alors que la malade fait un mouvement.
DYSTOCIE.
Peu à peu les phénomènes de dénutrition s’accentuent, la femme maigrit, s’émacie; les urines sont fortement chargées de sels; elles sont troubles, blanchâtres et forment un dépôt plus ou moins abondant. Parfois les urines sont normales, peu colorées; c’est par une autre voie, par les muqueuses bronchique, intestinale, que s’éliminent les sels calcaires en y formant des dépôts plus ou moins abondants et en donnant lieu à des phénomènes d’inflammation, de catarrhe.
Diagnostic. — Les déformations des membres et du bassin sont plus ou moins marquées et doivent être recherchées avec soin ; ce sont elles seules qui peuvent permettre le diagnostic d’ostéomalacie ; au début, le diagnostic erre facilement ; en raison de l’extrême rareté de cette affection, on n’y songe guère; on pense que les douleurs, les difficultés de la marche, sont dues à un certain degré de rhumatisme, au relâchement des symphyses et en particulier de la symphyse pubienne.
Lorsque la maladie dure depuis quelque temps, le diagnostic devient plus facile, surtout lorsqu’on constate des lésions des membres inférieurs et un certain ramollissement du squelette. L’examen du bassin fait reconnaître la saillie du pubis en avant; il reste cependant h déterminer, d’après les commémoratifs, si cette saillie existait avant le début de la grossesse, s'il n’y avait pas un rétrécissement rachitique pseudo-ostéomalacique ou s’il s’agit d'une déformation s’étant produite depuis le début de la maladie. Le toucher permet de bien reconnaître la gouttière qui se trouve en arrière de la symphyse ainsi que les saillies formées dans l’intérieur du bassin par les différents os. Dans certains cas, le rapprochement des os, et en particulier des pubis, est tel que les doigts pénètrent difficilement dans le vagin.
Tarnier a rapporté dans son cours de 1 886 une observation intéressante au point de vue du diagnostic; une femme enceinte avait éprouvé quelques douleurs de reins auxquelles elle n’avait pas attaché grande importance; cependant le mari s’en vint trouver Tarnier et lui tint à peu près ce langage : « Je ne sais ce qui arrive à ma femme, je l’aime comme au premier jour; je suis vigoureux comme si j’avais vingt ans; mais il y a quelque chose qui m’arrête, je ne sais pas quoi ; il n’y a pas moyen de pénétrer dans la citadelle, la brèche n’est pas assez large ». Tarnier examina la femme, ne put introduire le doigt qu’à grand’ peine et posa le diagnostic d’ostéomalacie.
Pronostic. — L’ostéomalacie est une maladie grave par elle-même, à évolution quasi fatale si elle persiste malgré la cessation de la grossesse; si elle évolue lentement, la femme peut guérir.
Quant au pronostic de l'accouchement en lui-même, il est sérieux ; il
BASSIN OSTÉOMALACIQUE.
est en effet très rare que l’accouchement puisse se faire spontanément; ce n’est que dans des cas exceptionnels, cités par Kilian, Robert, Winckel, Weber, que, par suite du ramollissement des os, ceux-ci peuvent se laisser refouler de dedans en dehors au point de laisser passer la partie foetale ; c’est à ces bassins extensibles qu’on a donné le nom de bassins élastiques de bassins en caoutchouc (Schieck).
Le pronostic pour le fœtus est donc variable ; dans certains cas il peut naître à terme vivant, soit spontanément, soit à la suite d’une opération césarienne ou d’une symphyséotomie; dans d’autres cas on est obligé de pratiquer la basiotripsie.
Conduite à tenir. — Elle diffère suivant l’époque de la grossesse à
Fig. 363. — Bassin vicié par ostéomalacie. (Musée de la Clinique de la rue d’Assas.)
laquelle la femme éprouve des accidents : s’ils sont très manifestes, à une date peu avancée de la grossesse, il ne faut pas hésiter dans l’intérêt de la mère à provoquer raccouchement, voire l’avortement.
Lorsqu’on se trouve en présence d’une femme en travail, il faut, par un examen approfondi, rechercher si l’accouchement est possible ; il ne faut pas attendre trop longtemps de peur que la vitalité du fœtus soit compromise; on pratique l’opération césarienne ou l’opération de Porro, qui a l’avantage d’assurer ultérieurement la stérilité et de mettre la femme à l’abri d’une nouvelle poussée d’ostéomalacie.
Fehling a conseillé récemment la castration comme moyen curatif de l’ostéomalacie.
Il faut enfin se rappeler que dans certains cas le ramollissement des os
produit par l’ostéomalacie est tel que le bassin est véritablement en caoutchouc; malgré des déformations considérables, l’accouchement spontané est possible, parce que les parois [du bassin se laissent refouler de * dedans en dehors.
