D. BASSINS VICIÉS PAR LÉSIONS DES ARTICULATIONS

PELVIENNES.

Il n’y a que deux catégories importantes de bassins ainsi viciés; ce sont les bassins viciés par lésions des articulations sacro-iliaques : 1° le bassin de Nægele; 2° le bassin de Robert .

Nous signalons seulement pour mémoire :

a. Le bassin qui présente un sacrum ayant six pièces au lieu de cinq, comme on l’observe chez les singes supérieurs. L’articulation sacro-vertébrale se trouve reportée en haut et l’angle sacro-vertébral est à peine marqué.

b. Le bassin dans lequel il existe un arrêt de développement congénital de la symphyse pubienne : c’est le bassin fendu décrit par Litzmann; l’articulation n’existe pas, mais est remplacée par une fente congénitale. Ce bassin n’a aucun intérêt au point de vue obstétrical, parce qu’il coïncide avec d’autres malformations qui ne permettent pas au nouveauné de vivre.

1° BASSIN OBLIQUE OVALAIRE

Ce bassin a été décrit pour la première fois en 1859 par Nægele (d’Heidelberg), qui y consacra un mémoire fort important. Avant lui Cli. G. Siebold et Weidmann, J. L. Baudelocque, Voigtel, Mme Lachapelle, Dugès, Sandifort, etc., avaient bien publié des descriptions de bassins dans lesquels il y avait ankylosé d’une articulation sacro-iliaque; mais Nægele fut le premier à donner une description complète du bassin à ankylosé sacro-iliaque unilatérale.

Après Nægele vinrent les travaux de Betschler (1840), de Martin (1841), de Ilobl (1851), qui étudièrent surtout la pathogénie de ce bassin asymétrique; puis Simon Thomas (1861), Litzmann (1864), s’occupèrent principalement du pronostic et du mécanisme de l’accouchement dans le bassin oblique ovalaire.

Depuis ces travaux il ne parut guère que des observations isolées; en 1892, Farabeuf et Pinard étudièrent à nouveau le bassin oblique ovalaire au point de vue de l’agrandissement que peut produire la sym-

BASSIN OBLIQUE OVALAIRE

physéotomie; Farabeuf1 traça le manuel opératoire de fischio-pubiotômie que Pinard exécuta peu de temps après sur le vivant.

Enfin récemment, sous l’inspiration de Varnier, Tchérépakhihe a réuni dans une thèse importante 122 observations2 de bassin- oblique ovalaire qui montrent combien nos connaissances sont encore imparfaites au point de vue du mécanisme de raccouchement dans ces bassins. Tchérépakhine insiste sur la nécessité de différencier les bassins dits obliques ovalaires, en deux grandes catégories, ceux avec ankylosé, ceux sans ankylosé de l’articulation sacro-iliaque. Parmi les premiers, il faut séparer le type pur (bassin de Nægele) du type à viciations complexes.

Anatomie pathologique. — Le bassin de Nægele est caractérisé par un arrêt de développement d’une des moitiés du sacrum et de la partie postérieure de l’os iliaque correspondant; l’articulation sacro-iliaque de ce côté n’existe pour ainsi dire pas ; elle est remplacée par une synostose. L’os iliaque du côté malade est moins volumineux, moins élevé que du côté sain; la ligne innommée de ce côté n’a pas la courbure habituelle, mais devient presque rectiligne. Le sacrum ne présente pas d’aileron de ce côté; les trous sacrés antérieurs sont petits, plus rapprochés les uns des autres que d’ordinaire. La grande échancrure sciatique est moins large que du côté opposé.

Si l’on considère un hassin présentant ce vice de conformation (fig. 564), il semble que le bassin a subi un mouvement de torsion sur son axe qui a entraîné le côté malade du côté sain et qu’en outre les diminutions des différents diamètres s’accusent de haut en bas.

Le sacrum est entraîné du côté malade; la symphyse est déjetée du côté sain, de telle sorte que deux fds à plomb tombant l’un de la symphyse pubienne, l’autre de la crête sacrée, ne se trouvent pas suivant le même plan antéro-postérieur.

L’épine sciatique du côté malade fait saillie dans le bassin ; de plus cette épine, de même que l’ischion, le trou ovalaire, se trouvent plus en arrière que les parties similaires du côté sain.

Le détroit supérieur a la forme d’un ovale à grosse extrémité située du côté sain ; le diamètre sacro-pubien (antéro-postérieur) ne tombe plus en arrière sur le promontoire, mais sur l’aileron du sacrum du côté sain ; il n’est pas rétréci, mais quelquefois agrandi, le diamètre transverse est rétréci ; quant aux diamètres obliques, celui qui part de l’éminence iliopectinée du côté malade est rétréci, il en est de même des diamètres qui,

1 De l’agrandissement momentané du bassin oblique ovalaire par ischio-pubiotomie. [Ann. de gyn., déc. 1892.) — Pinard. Bulletin de V Acad, de médecine, 1892-1893.

a 122 observations de bassin oblique ovalaire. Thèse, Paris 1893, G. Steinheil, éd.

DYSTOCIE.

dans l’excavation, partent du sacrum pour venir rejoindre les parties laté-

Fig. 564. — Bassin oblique ovalaire (type de Nægele).

La lésion porte sur la partie gauche du sacrum. La partie rétrécie se trouve du côté correspondant à la lésion. La symphyse pubienne se trouve entraînée du côté sain.

Fig. 565. — Bassin de Xægele vu par sa face postérieure.

raies du bassin. La diminution des diamètres est encore plus marquée au

BASSIN OBLIQUE OVALAIRE

niveau du détroit inférieur ; les deux épines sciatiques, les deux ischions sont rapprochés l’un de l’autre, de plus l’arcade pubienne est étroite.

Pathogénie. — Différentes théories ont été émises pour expliquer la formation du bassin oblique ovalaire : la plus ancienne est celle de Nægele d’après laquelle ce vice de conformation résulterait d’un arrêt de développement d’une des moitiés du sacrum par suite de l’absence des points d’ossification correspondants.

Cette théorie de Nægele ne fut point admise par tous; à côté de ce bassin oblique ovalaire type, on ne tarda à décrire des variétés tenant à d’autres causes, c’est ainsi que Betchler, E. Martin, montrèrent que fankylose de la symphyse sacro-iliaque n’était pas toujours primitive, mais qu’elle pouvait résulter d’une inflammation, d’une ostéo-arthrite de cette articulation.

Les recherches de Hohl (1852) montrèrent qu’il faut admettre trois types de bassin oblique ovalaire : 1° des bassins subissant pendant la vie intra-utérine un arrêt de développement par suite de l’absence d’un ou de plusieurs noyaux osseux, et présentant une ankylosé de l’articulation sacroiliaque; 2° des bassins, subissant un arrêt de développement pendant les premières années de la vie, mais ne s’accompagnant pas toujours de soudure de l’articulation; 5° enfin des bassins, dans lesquels la synostose sacro-iliaque résulte d’une ostéo-arthrite survenue soit pendant la vie intrautérine, soit pendant les premières années.

Litzmann et d’autres auteurs ont voulu faire rentrer dans le cadre du bassin oblique ovalaire certains bassins viciés par pression exercée sur l’un des côtés du bassin par exemple, lorsqu’il y a coxalgie d’un côté du corps ou bien lorsqu’il y a simplement raccourcissement d’un des membres inférieurs ; le poids du corps se trouvant reporté du côté opposé, on conçoit qu’il y ait arrêt de développement par suite de cette pression exagérée; mais l’étude de ces bassins asymétriques doit être séparée de celle du bassin oblique ovalaire, type de Nægele avec ses diverses variétés.

Diagnostic. — Le diagnostic du bassin oblique ovalaire est loin d’être facile : on peut en effet le rencontrer chez des femmes n’ayant aucune déformation sur le reste du squelette, ni aucun antécédent pathologique. Bien plus, chez telle femme qui est accouchée déjà deux ou trois fois spontanément ou sans trop de difficultés d’enfants petits, mais vivants, un nouvel accouchement peut nécessiter la mutilation du fœtus : il suffit pour cela que la grosse partie de l’extrémité céphalique ait été tournée du côté sain dans les accouchements antérieurs, et du côté malade dans le dernier cas.

DYSTOCIE.

En examinant la femme dans son lit, on peut n’avoir aucun signe extérieur de l'existence du bassin oblique ovalaire : le squelette paraît bien conformé, il n’y a point de stigmate de rachitisme, mais la partie fœtale n’est pas engagée. Avec un peu d’attention cependant on remarque que l’une des hanches est moins développée que l’autre; en faisant écarter les membres inférieurs et en examinant les organes génitaux externes, on voit que la vulve n’est point située verticalement sur la ligne médiane du corps, mais dirigée obliquement par rapport à l’axe du corps : elle est déviée du côté sain.

Au toucher, l’épine sciatique du côté malade est saillante, toute cette moitié du bassin est facilement accessible ; la ligne innommée, au lieu de présenter son contour arrondi, est plus rectiligne; l’angle sacro-vertébral est difficilement accessible et ne se trouve point en face de la symphyse pubienne; aussi la mensuration des diamètres antéro-postérieurs du détroit supérieur n’a-t-elle que peu d’importance.

Les diamètres du détroit inférieur sont rétrécis; on peut se rendre compte du degré d’angustie en mesurant le diamètre bi-ischiatique, soit avec la main introduite dans le vagin, soit en mesurant la distance qui sépare les deux ischions.

Lorsque la déformation pelvienne est peu accentuée, on ne peut affirmer l’existence du bassin oblique ovalaire qu’en examinant la femme pendant l’anesthésie chloroformique et en pratiquant avec l’une et l’autre main le toucher manuel. C’est surtout en explorant avec soin les parties latérales du promontoire que l’on constate d’un côté l’absence d’aileron en même temps que la ligne innommée est presque rectiligne.

Lorsque la femme est debout, si, la faisant découvrir, on la regarde par derrière (fig. 566), on constate un aplatissement d’un des côtés du bassin; la hanche du côté malade est moins saillante; le pli fessier est plus élevé que du côté sain. Le pli interfessier est dévié obliquement de haut en bas et du côté malade vers le côté sain.

Accouchement. — Les difficultés de l’accouchement, comme dans tout bassin vicié, dépendent du degré de viciation et du volume du fœtus qui doit traverser la filière pelvienne ; cependant l’asymétrie du bassin crée des difficultés grandes.

Nægele insistait sur les particularités du travail dans le bassin oblique ovalaire et pensait que l’accouchement était facilité, lorsque la partie large de la tète, l'occiput, se trouvait du côté sain ; le mouvement complet de rotation de la tète est rendu impossible au niveau du détroit inférieur par l’orientation de ce détroit osseux.

BASSIN OBLIQUE OVALAIRE

Yelpeau, après Smellie et Stein, avait déjà indiqué (1835) que, dans les bassins où il n’y a qu’un des diamètres obliques qui soit vicié,

Fig. 367.

Fig. 366 et 367. — Dessin d’après une photographie, faite à Lariboisière en 1888 par Ribemont-Dessaignes, de la femme Trémoulet chez laquelle Pinard a pratiqué le 9 novembre 1892 l’ischiopubiotomie.

Sur la fig. 366 la femme est vue de dos : il est facile de constater l’aplatissement de la fesse droite ; la hanche de ce côté est moins saillante. La ligne interfessière est déviée à droite et en haut. Sur la iig. 367 la femme est vue de face : l’aplatissement du côté droit du bassin est encore plus visible.

l’accouchement est d’autant plus facile que l’occiput correspond au côté large du bassin.

Simon Thomas (1851) conclut de ses recherches que l’expulsion sponta-

née d’un enfant à terme dans le bassin oblique ovalaire ne peut être vraisemblable que si l’enfant est petit et le bassin grand ; contrairement à Nægele, il admet que « la meilleure position pour raccouchement, qu’il s’agisse de présentation de la tête ou des fesses, est celle dans laquelle le dos du fœtus (et par conséquent l’occiput) correspond au côté aplati et est orienté en avant (grand diamètre de la tête dans V oblique rétréci). — Litzmann, avec quelques nuances, est de l avis de Nægele : et depuis son travail tous les auteurs conseillent de tourner l’occiput vers le côté large du bassin.

Tchérépakhine a repris récemment cette question et a montré que la plupart des observations publiées manquaient des renseignements nécessaires pour établir quelle influence exerce la position de l’occiput du côté rétréci ou du côté élargi sur la facilité ou la difficulté de l’accouchement et sur la mortalité des enfants. 11 conclut non sans raison « que l’étude du mécanisme de l’accouchement dans le bassin oblique ovalaire type est à faire complètement; les conclusions de Nægele, de Simon Thomas, de Litzmann, sont inacceptables, en contradiction entre elles et avec quelquesuns des faits très rares qui sont suffisamment documentés. Il est à souhaiter <jue les cas soient à l’avenir mieux observés qu’ils ne l’ont été jusqu’à présent si l’on veut arriver à une solution de la question posée par Nægele. »

Pronostic. — Il est bien difficile de formuler quel est à l’heure actuelle être le degré de gravité du bassin oblique ovalaire pour la mère et pour le fœtus. Les faits qui ont servi à Nægele, Simon Thomas et Litzmann, remontent à une époque où l’antisepsie était inconnue; c’est à l’aide de ces observations et de quelques-unes plus récentes que Teliérépakhinc a établi quel était le pronostic pour 54 cas de bassin oblique ovalaire : sur ces 54 femmes, « 46 ont laissé leur bassin aux musées dont 44 à la suite d'un accouchement ».

Sur les 44 femmes mortes en couches :

29 ont succombé lors du premier accouchement (11 de septicémie puerpérale,

5 non délivrées, les autres à la suite d’interventions (forceps, opération césarienne) ou à cause de rupture de l’utérus.

8 sont mortes lors du deuxième accouchement, l’une à la suite d’opération césarienne, l’autre par suite de rupture de l’utérus.

1 de fièvre puerpérale lors du troisième accouchement ;

1 de fièvre puerpérale lors du cinquième accouchement artificiellement provoqué et terminé spontanément ;

5 femmes sont mortes lors du sixième accouchement, deux rapidement par suite de rupture utérine, l’autre de fièvre puerpérale ;

1 lors du septième accouchement par septicémie à la suite d’accouchement provoqué ;

1 lors du huitième accouchement par pyémie.

BASSIN OBLIQUE OVALAIRE

Quant aux femmes qui ont survécu, leurs accouchements ont présenté plus ou moins de difficultés. — On voit, d’après ces chiffres, que, tout en défalquant les cas où les femmes sont mortes d’infection, le pronostic est grave pour la mère .

Le pronostic pour les enfants n’est guère plus favorable : sur les 46 femmes dont on possède les bassins, 6 sont mortes sans être délivrées, les enfants étaient morts in utero. — Les 40 autres femmes ont accouché 83 fois, donnant naissance à 84 enfants par suite d’une grossesse double.

Parmi ces 84 enfants, on manque de renseignements sur 5 :

68 ont succombé : 1 après accouchement spontané, 4 après accouchement prématuré artificiel et expulsion spontanée ; 1 1 après accouchement prématuré artificiel suivi d’autres interventions; 52 après des accouchements à terme terminés artificiellement;

11 ont survécu sans qu’on sache pendant combien de. temps; parmi eux 6 ont

été expulsés spontanément dont 4 chez la même femme qui possédait un bassin oblique ovalaire géant (cas de Giessen). Dans les deux autres cas (Litzmann, Guignard), le bassin était grand.

Quant aux 8 femmes qui ont survécu à leur accouchement, elles ont eu 22 enfants dont 11 morts (10 après des accouchements à terme avec interventions et 1 après un accouchement provoqué et intervention); 11 enfants sont nés vivants.

Tchérépakhine , à qui nous empruntons ces chiffres, donne également la mortalité fœtale d’après le mode de terminaison de l’accouchement : c’est ainsi que sur 54 femmes ayant eu 112 accouchements et 3 fausses couches, on trouve :

15 accouchements spontanés à terme : 10 enfants vivants; 4 inconnus;

1 accouchement prématuré spontané : 1 enfant vivant ;

7 accouchements prématurés artificiels suivis d’expulsion spontanée : 1 enfant vivant ;

12 accouchements prématurés artificiels avec intervention : 1 enfant vivant;

21 accouchements à terme terminés par le forceps : 4 enfants vivants ; 1 inconnu ;

5 accouchements à terme terminés parla version : 5 enfants vivants.

1 accouchement à terme terminé par extraction manuelle ;

31 accouchements à terme terminés par perforation ;

4 accouchements terminés par opération césarienne : 2 enfants vivants ;

2 accouchements présentant des difficultés extrêmes;

6 accouchements non terminés ;

7 accouchements sans renseignements ;

3 fausses couches.

Le pronostic, grave pour la mère et le fœtus, a fait considérer longtemps le bassin oblique ovalaire comme l’une des plus redoutables complications de l’obstétrique.

DYSTOCIE.

Conduite à tenir. — Le point capital est de faire le diagnostic de bassin oblique ovalaire pendant la grossesse ou tout au moins au début du travail ou avant d’être intervenu par des opérations dangereuses pour la mère et pour le fœtus.

Grâce à l’antisepsie et à l’emploi du basiotribc, le bassin oblique ovalaire avait perdu ces années dernières '.une partie de sa gravité par rapport à la mère ; mais c’était le plus habituellement aux dépens du fœtus que se terminait l’accouchement.

En présence d’une femme, ayant un bassin oblique ovalaire, on pratiquait l’accouchement prématuré artificiel, et, comme nous l’avons vu, bien exceptionnellement l’enfant naissait vivant.

Lorsque l’accouchement à terme ou prématuré nécessitait une intervention, tout le savoir de l’accoucheur consistait à ramener l’occiput du côté large du bassin ; s’il s’y trouvait naturellement, on appliquait le forceps; dans le cas contraire, on avait recours à la version. Lorsque, par l’un ou l’autre de ces procédés, l’extraction était impossible, on pratiquait la basiotripsie.

La symphyséotomie devait-elle améliorer le pronostic? Non. Comme nous le verrons, pour que cette opération donne un agrandissement réel du bassin, il faut que les deux os iliaques soient un peu mobiles au niveau des articulations sacro-iliaques; or, dans le bassin de Nægelc, il n’y a pas d’articulation sacro-iliaque d’un côté ou tout au moins il y a synostose, ce qui empêche tout mouvement de Los iliaque correspondant. De telle sorte que, pour avoir un écartement donné, il faut que l’articulation sacroiliaque saine soit tiraillée deux fois autant que dans les cas où les deux articulations sont normales; et même alors l’écartement n’est pas suffisant, puisque l’un des os iliaques reste immobile. Parmi les nombreuses objections faites h la symphyséotomie à la fin du siècle dernier et au commencement de ce siècle, l’ankylose de l’une ou l’autre des articulations sacro-iliaques tenait d’ailleurs déjà une place importante.

Ayant à prendre une détermination chez une femme enceinte pour la cinquième fois et dont les quatre premiers enfants étaient morts, Pinard se rendit compte que « les bénéfices fournis par la symphyséotomie seraient probablement insuffisants ». Farabeuf, consulté, proposa la section de la branche horizontale du pubis et de la branche ascendante de l’ischion, de manière à avoir un agrandissement considérable. Pinard exécuta avec un plein succès cette opération le 9 novembre 1892 : Lischio-pubiotomie était créée, qui modifiera singulièrement le pronostic fœtal dans les bassins types de Nægele.