E. BASSINS VICIÉS PAR LÉSIONS DE L’ARTICULATION COXO-FÉMORALE
La statique du bassin est modifiée de différentes manières par les lésions des membres inférieurs :
A. Tantôt les rapports de la tête du fémur avec l’os iliaque sont modifiés, il y a luxation de l’articulation coxo-fémorale. Cette luxation est le plus habituellement congénitale : si elle est double, les deux membres inférieurs conservent la même longueur, le bassin reste symétrique. Si la luxation est unilatérale, le poids du corps se trouve reporté du côté sain, entraînant des déformations asymétriques du bassin.
Guéniot a donné aux bassins viciés1 par luxation la dénomination de bassins ilio- fémoraux , pour bien montrer que la cause principale de la déformation du bassin est la luxation du fémur dans la fosse iliaque.
B. Tantôt l’articulation coxo-fémorale a été malade, généralement d’un seul côté. Cette coxalgie unilatérale s’accompagne le plus souvent d’ankylose avec raccourcissement du membre — ou même de luxation.
C. Enfin la claudication reconnaît pour cause une lésion quelconque du membre inférieur : paralysie atrophique, fracture, arthrite du genou, pied bot, etc. D’une manière générale, on peut dire que la déformation du bassin sera d’autant moins accusée que la lésion du membre inférieur sera survenue à une époque plus tardive, alors que le bassin était déjà suffisamment développé.
11 est important de bien préciser, lorsqu’on examine une femme atteinte de boiterie, si cette infirmité résulte seulement d’un raccourcissement du membre, sans lésion de l’articulation coxo-fémorale ou s’il y a une maladie de cette articulation ; car la même maladie peut avoir retenti sur les os du bassin et même sur les autres articulations du bassin. Ainsi le pronostic de l’accouchement est plus sérieux chez une femme ayant une coxalgie
1 Des luxations coxo-fémorales, soit congénitales, soit spontanées au point de vue des accouchements. Thèse agrêg. Paris, 1869.
DYSTOCIE.
avec lésions des articulations sacro-iliaques que chez une femme ayant une claudication beaucoup plus marquée due à une fracture de jambe.
A. Bassins viciés par luxation congénitale. — Un certain nombre d’auteurs tels que Guillemeau, Mauriceau, Peu, Levret, Herbiniaux, Lobstein, Osiander, Mme Lachapelle, avaient signalé l’influence des luxations de la hanche sur la forme du bassin. Il faut toutefois arriver à Sédillot (1852) pour avoir des données précises sur cette question; contrairement à l’opinion de Dupuytren, Sédillot (dans son mémoire sur les luxations de la cuisse en haut et en dehorsf congénitales , traumatiques ou spontanées suivies de coxalgie ) montre quelles modifications les luxations congénitales entraînent du côté du bassin.
Les recherches de Sédillot ont été complétées par les travaux de Litzmann, Guéniot, Gusserow.
Étudions séparément la luxation congénitale double et la luxation congénitale simple.
1° Luxation congénitale double Le bassin est fortement en antéversion, incliné en avant; dans les cas très accusés le plan du détroit supérieur est presque vertical (fig. 570 et 571).
La hauteur du bassin est diminuée; cette diminution porte surtout sur la hauteur de l’excavation. Les ailes iliaques sont redressées, leur bord vertical antérieur est aminci, les fosses iliaques internes sont peu profondes.
Le détroit supérieur est généralement agrandi, tout au moins dans ses diamètres antéro-postérieurs; le diamètre transverse est quelquefois diminué par suite de la pression exercée par les fémurs sur les parties latérales du bassin.
Cette pression des fémurs s’exerçant à la partie supérieure du bassin, il est facile de comprendre que s’il y a rétrécissement des diamètres transverses du bassin, il y aura agrandissement des mêmes diamètres au niveau du détroit inférieur, par suite de l’écartement des ischions.
Le sacrum présente une exagération de sa concavité ; la hauteur de la symphyse est diminuée, l'arcade pubienne est large, l’angle sous-pubien mesure de 110 à 140 degrés au lieu de 70.
Il existe une ensellure très marquée au niveau de la région lombaire.
Les cavités cotyloïdes plus ou moins déformées, peu profondes, se trouvent à une certaine distance de la tète du fémur.
Diagnostic. — Le diagnostic du bassin vicié par luxation coxo-fémorale congénitale double se fait surtout parce que la femme présente une démarche particulière, ressemblant plus ou moins à celle de la cane : on dit que la femme marche en canetant (Peu).
Lorsqu’on l’examine debout (fig. 571), on constate que le bassin est en antéversion très accusée ; la vulve est reportée en arrière. Par suite de cette inclinaison très accusée, le ventre est en besace : l’utérus est fortement incliné en avant. Cette attitude est quelquefois la cause de chutes au cours de la grossesse.
De plus les hanches sont saillantes, larges, les plis inguinaux sont déprimés; l’obliquité des fémurs est plus marquée que dans les cas normaux; ce qui fait que les genoux arrivent presque au contact.
Si la femme est couchée, le diagnostic peut n’ètre pas fait : les membres inférieurs présentent la même attitude.
On est alors seulement frappé de l’enscllure lombaire très marquée et de l’orientation de la vulve qui repose sur le plan du lit et rend le toucher fort difficile. C’est alors que frappé par ces anomalies on interroge la femme pour savoir si elle boite, et sur sa réponse affirmative, on la fait lever, puis marcher. Le diagnostic s’impose.
L’examen du bassin permet seulement de constater que l’arcade pubienne est agrandie et qu’il existe parfois un léger rétrécissement du détroit inférieur.
Pronostic. — En règle générale, l’accouchement est très facile chez les femmes ayant une luxation congénitale double : il suffit de redresser l’utérus, de manière à corriger l’inclinaison de son axe pour que les phénomènes mécaniques de l’accouchement s’accomplissent d’une manière régulière.
Cette situation particulière de l’utérus
Fig-. 569. — Bassin vicié par luxation coxofémorale double simulant un bassin vicié par spondylolisthéçis.
On voit nettement V antéversion du bassin , l'épine iliaque antéro-supérieure étant au point C et la tête du fémur au point F (d’après une photographie faite à la Maternité et communiquée par Mme Henry.)
produit souvent des attitudes
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vicieuses de la tète, et en particulier des inclinaisons sur le pariétal antérieur; un autre inconvénient, c’est que la tète n’est pas suffisamment repoussée en avant au moment du dégagement et qu’elle produit assez souvent des déchirures du périnée, voire même des déchirures centrales.
Au moment de la délivrance, il est souvent utile de redresser l’utérus pour faciliter le décollement du placenta et son expulsion.
Conduite à tenir. — 11 faut examiner avec soin le bassin d’une femme ayant une luxation coxo-fémorale double, mais se rappeler que généralement l’accouchement est facile.
2° Bassin vicié tar luxation congénitale unilatérale. — Lorsqu’on examine à l’état sec le bassin d’une femme ayant une luxation congénitale, ce qui frappe tout d’abord, c’est l’asymétrie des deux moitiés du bassin.
Du côté du bassin correspondant à l’articulation saine, les os ont leur
épaisseur normale; du côté opposé au contraire, l’os iliaque est moins développé, présente une certaine dépression au niveau de la portion pubienne.
Si l’on examine le contour du détroit supérieur, on voit que la symphyse pubienne est un peu déviée du côté luxé; la ligne innommée du côté sain a subi un certain redressement au niveau de la cavité cotyloïde ; celle du côté malade est plutôt agrandie.
cc ....Le diamètre oblique qui correspond au côté sain (c’est-à-dire la ligne que l’on tirerait de l’éminence ilio-pectinée droite à l’articulation
Fig. 572. — Bassin vicié par luxation congénitale unilatérale du côté gauche.
Cette figure schématique montre V aplatissement du bassin du côté de l'articulation saine [côté droit). C'est à dessein qu'on a figuré du côté gauche une cavité cotyloïde vide pour mieux montrer que la tête fémorale est au-dessus.
sacro-iliaque gauche, s’il s’agit d’une luxation fémorale gauche), est sensiblement diminuée. 11 en est de même de la distance sacro-pectinée correspondante. Celui-ci offre même une diminution plus grande en raison de ce fait qui mérite d’ètre remarqué : c’est que, par suite du léger déjettement en arrière de la moitié gauche du bassin, la symphyse sacroiliaque correspondante se trouve un peu reculée par rapport à la droite, et ce que le diamètre oblique droit a perdu de longueur en avant par le redressement de la courbure iliaque droite, il le regagne partiellement en arrière, tandis qu’il n’existe pas de compensation pareille pour la distance sacro-pectinée. — Un autre effet de cette espèce de recul de la moitié pelvienne en arrière est d’exhausser avec elle la portion correspondante du sacrum, de telle sorte que cet os se trouve légèrement dévié du
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côté luxé, sa face antérieure regardant un peu de ce même côté, comme si l’os eût tourné sur un axe vertical. — Le bassin est généralement incliné du côté luxé, et la colonne lombaire, dans quelques cas, présente une faible convexité antéro-latérale de ce même côté » (Guéniot).
Le pubis présente, du côté malade, une dépression légèrement marquée qui diminue la hauteur verticale du trou sous-pubien; il est en outre aminci; mais sa branche horizontale est un peu plus longue.
L’ischion et sa tubérosité sont déjetés en dehors ; la branche ischiopubienne, mince, aplatie, est allongée et redressée. Il en résulte une diminution du trou sous-pubien dans sa hauteur et un agrandissement dans sa largeur. — En outre l’angle sous-pubien est agrandi par suite de l’élongation et du défaut de développement de la branche ascendante du pubis.
En résumé, la partie larqe du bassin est celle qui répond au côté luxé; la partie étroite répond au côté sain. Les diamètres obliques sont augmentés; les diamètres transverses le sont également. Quant aux diamètres antéro-postérieurs, ils sont un peu diminués ; au détroit supérieur, ce n’est point le promonto-pubien qui est le plus court, mais bien le promonto-pectiné.
Toutefois cette diminution n’est pas considérable : Guéniot dit avec raison que si l’on compare l’étendue des détroits et de l’excavation pelvienne à celle des mêmes parties dans un bassin normal, « il est facile de voir qu’elle est largement suffisante pour permettre un accouchement normal. »
Diaqnostic. — Lorsqu’on examine la femme debout, il suffit de la faire marcher pour faire le diagnostic : chaque fois que le poids du corps se porte sur le membre malade, le tronc s’infléchit d’une façon anormale, et le sommet de la cuisse semble s’enfoncer dans le bassin. La claudication est surtout marquée lorsqu'on marchant la femme fléchit le genou sain pour pouvoir s’appuyer sur toute la surface plantaire du pied du côté malade ; lorsqu’au contraire elle marche en s’appuyant sur la pointe du pied étendu, la claudication est moins prononcée.
L’attitude de la femme debout diffère aussi suivant qu’elle s’appuie de la pointe du pied ou qu’elle repose sur la plante : dans le premier cas la déformation n’est pas considérable; dans le second, le genou est fléchi du côté sain; la hanche forme alors du côté malade une saillie très accusée, la fesse bombe en haut, et le pli fessier se trouve élevé.
Si I on examine la femme au lit, on constate un raccourcissement du côté malade, ou si les deux faces plantaires sont à la même hauteur, un abaissement de l’épine iliaque antéro-supérieure du côté luxé ; en outre le
membre correspondant est moins développé ; enfin la région inguinale est très déprimée, la vulve est asymétrique, la grande lèvre du côté malade étant un peu plus élevée que l’autre.
Pour se rendre compte des déformations subies par le bassin, il est nécessaire de pratiquer le toucher bi-manuel afin de voir s’il y a réellement asymétrie, quel est le côté le plus large et si les diamètres antéropostérieurs sont diminués.
Pronostic. — D’une manière générale, l’accouchement dans les bassins viciés par luxation congénitale unilatérale est un peu plus difficultueux que lorsque la luxation est double ; cette différence tient à l’asymétrie du bassin. Toutefois, en règle générale, ces femmes accouchent bien, surtout si la partie large de la tète est en rapport avec le côté large du bassin.
Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’ayant constaté une diminution des diamètres antéro-postérieurs du bassin, on est autorisé à provoquer l’accouchement.
L’une des statistiques les plus récentes est celle de Pinard1 : sur 24 femmes ayant fourni 45 accouchements, il y a eu 31 accouchements spontanés et 14 interventions (5 basiotripsies, 5 accouchements provoqués, 8 forceps). Une seule femme est morte. — Sur les 45 enfants, deux étaient macérés et avant terme, deux sont morts pendant le travail, trois ont subi la basiotripsie.
Quant aux luxations qui ne sont pas d’origine congénitale, elles sont presque toujours liées à une maladie de la hanche, à une coxalgie ; nous verrons leur influence minime sur la statique du bassin.
Les luxations traumatiques sont trop rares pour que nous en fassions un chapitre à part, d’autant que si elles sont survenues alors que le bassin était déjà développé, elles ne peuvent guère modifier que son inclinaison.
B. Bassin coxalgique. — C’est ce bassin que Demelin ( Revue génér. de clin, et de thérapeutique, 1890) désigne sous le nom de bassin coxotuberculeux, indiquant ainsi à la fois que les déformations que le bassin présente sont causées par une coxalgie de l’enfance et que c’est la tuberculose qui en est la cause presque unique. La dénomination de bassin coxalgique nous paraît suffisante à la condition qu’elle comprenne les cas dans lesquels la coxalgie s’accompagne de luxation.
Tout en rangeant dans la même catégorie les bassins viciés par luxation fémorale congénitale ou acquise, ce qu’il appelle les bassins ilio-fémo-
1. De V accouchement spontané chez les femmes à bassin coxalgique. Th. Bruneau, Paris, 1892.
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raux, Guéniot s’était fort bien rendu compte que cette classification n’était pas tout à fait logique, puisqu’il propos du pronostic de l’accouchement dans ces bassins, il dit : « L’examen des difficultés rencontrées, soit dans la marche de la grossesse, soit dans la parturition, conduit aussi à penser que les luxations d’origine coxalgique sont beaucoup plus souvent la cause de complications que celles d’origine intra-utérine. Cette différence me parait surtout due aux altérations osseuses et aux suppurations pelviennes qui accompagnent souvent pour les premières, et quelquefois pour les secondes, le déplacement du fémur. De plus, l’ankylose fréquente de ce dernier dans une adduction parfois extrême s’ajoute encore aux circonstances précédentes pour produire le même résultat. »
La coxalgie modifie d’autant plus le bassin qu’elle se développe chez un enfant plus jeune : elle agit sur le bassin de deux manières différentes; lorsque le sujet marche, il porte instinctivement le poids du corps sur le membre sain, d’où une déformation de la ligne innommée du côté sain ; de plus il n’est pas rare de voir l’inflammation de la cavité cotyloïde s’étendre à Los iliaque et déterminer de l’ostéite et de la périostite proliférantes qui produisent des ostéophytes, des épaississements (Lannelongue). Dans des cas exceptionnels (Decker, Manuel), ces saillies anormales ont pu produire un rétrécissement très marqué de la cavité pelvienne.
Pathogénie. — Avant d’indiquer les variétés de déformations qui sont observées dans les bassins coxalgiques, voyons comment on peut les expliquer suivant l’évolution même de la maladie, suivant (pie la malade s’est levée plus ou moins tôt. Léopold a beaucoup étudié cette influence du décubitus au lit ou de la marche sur les déformations du bassin, alors que la cause première de la déformation est la même.
Ainsi, lorsqu’un enfant atteint de coxalgie succombe sans avoir pu quitter le lit, la lésion principale, en dehors des lésions articulaires, consiste dans une atrophie de l’os iliaque du côté malade ; le côté rétréci se trouve donc du même côté que la lésion de la hanche.
Lorsque le malade se lève, à l’action dystrophique de la coxalgie vient s’ajouter l’action mécanique qui résulte de ce que le poids du corps porte plus sur un membre que sur l’autre.
Il est d'observation que la ligne innommée est surtout redressée au niveau de Los iliaque qui se trouve le plus élevé par rapport à l’autre. Cette différence de hauteur des deux os iliaques résulte des attitudes diverses que prend le membre inférieur à la suite d’une coxalgie. Si la malade guérit de sa coxalgie sans ankylosé, sans attitude vicieuse, ce qui est rare, il n’existe pas de claudication ; par suite les os iliaques se trouvent à
la même hauteur. Si cette coxalgie bénigne a laissé quelques traces du côté du bassin, c’est du côté correspondant à la lésion qu’on trouve un certain degré d’aplatissement.
Le plus habituellement la coxalgie guérit avec ankylosé, s’accompagnant d’abduction et de rotation en dehors du fémur du côté malade. Il en résulte un raccourcissement du membre amenant une inclinaison du bassin de ce côté, par suite le poids du corps se trouve reporté du côté opposé et c’est de ce côté sain qu’existe l’aplatissement.
A un degré plus avancé de la maladie, l’ankylose s’accompagne d’adduction du fémur malade et d’élévation de l’os iliaque de ce côté, l'aplatissement a donc lieu du côté malade.
Lorsque la coxalgie s’accompagne de luxation avec ou sans ankylosé, les déformations existent aussi accusées, mais la coexistence de la luxation n’a qu’une importance relative au point de vue de la viciation pelvienne.
Diagnostic. — Le bassin coxalgique qui est asymétrique comme celui de Nægele est cependant facile à différencier de lui aussi bien sur la femme vivante qu’à l’état sec. En effet, la femme qui présente un bassin oblique ovalaire à type de Nægele ne boite pas, ou si elle boite légèrement, il est facile de constater que son articulation coxo-fémorale est normale et qu’elle ne présente ni luxation ni coxalgie. Le diagnostic serait seulement embarrassant dans les cas complexes, mais rares où une femme ayant un bassin oblique ovalaire se trouve atteinte secondairement de coxalgie.
À l’état sec le diagnostic est particulièrement facile : outre la présence de lésions au niveau de l’articulation coxo-fémorale, le bassin coxalgique présente les ailerons du sacrum normalement développés.
Le diagnostic avec le bassin vicié par luxation congénitale unilatérale est un peu plus difficile. Dans certains cas les renseignements très nets fournis par la femme affirmant que c’est vers cinq ou six ans qu’elle a été forcée de garder le lit, les cicatrices existant au voisinage de l’articulation, l’ankylose de la hanche, éliminent toute idée d’affection congénitale. Ce n’est que dans les cas où la coxalgie s’aécompagne de luxation que le diagnostic peut être embarrassant ; il est rare que la luxation soit aussi marquée que dans la luxation congénitale. De plus dans le bassin coxalgique, l’atrophie du membre est plus accusée.
11 ne suffit pas de faire le diagnostic de bassin coxalgique, il faut encore déterminer avec soin quelle est l’attitude du membre lésé ainsi que l’inclinaison du bassin.
Pour se rendre compte du côté où siège l’aplatissement et du degré de cet aplatissement, il est nécessaire de pratiquer le toucher manuel.
DYSTOCIE.
Rien de particulier à dire au point de vue du mécanisme de l’accouchement, il va de soi qu’il est d’autant plus facile que la grosse extrémité se trouve en rapport avec la partie large du bassin.
Pronostic. — Le pronostic est un peu moins favorable que dans le bassin vicié par luxation congénitale; d’après une statistique donnée par Demelin et portant sur vingt femmes ayant eu 45 accouchements, la rnor-
Eig. 513. — Bassin avec coxalgie de l’articulation droite. (Musée de la Clinique de la rue d’Assas.) Le bassin est aplati du côté sain (côté gauche).
talité totale des enfants a été de 55 pour 100 et celle des mères de 15 pour 100.
Dans certains cas le bassin n’est pas suffisamment vicié pour causer réellement de la dystocie, mais l’attitude vicieuse du membre empêche la femme de prendre point d’appui sur lui et de pousser d’une manière suffisante au moment de la période d’expulsion ; aussi est-il souvent nécessaire alors de recourir au forcens.
