BASSINS VICIÉS PAR DÉVIATIONS RACHIDIENNES

sens inverse ( courbure de compensation) qui en corrige plus ou moins les effets au point de vue de la statique.

Tantôt cette courbure de compensation est incomplète : on trouve alors des déviations et des déformations du bassin en rapport avec la déviation rachidienne initiale.

Tantôt la courbure de compensation est complète , c’est-à-dire qu’elle corrige exactement les effets de la déviation première : le bassin est normal. — Enfin, dans des cas plus rares, la courbure de compensation est exagérée; c’est elle qui produit les déviations du bassin que l’on constate .

Ces données s’appliquent aux trois groupes de déviations : ainsi pour la cyphose et la lordose , lorsqu’on veut se rendre compte de l’inclinaison du bassin « il faut, dit Tarnier, rechercher la ligne bi-fémorale, la prolonger en haut ; prendre d’autre part le centre de gravité et voir quelle est sa situation par rapport au plan bi-fémoral. — S’il passe juste au niveau de la ligne bi-fémorale, le bassin ne bouge pas; s’il passe en avant, le bassin devient vertical ; s’il passe en arrière, le bassin devient horizontal. »

Nous allons étudier les cas dans lesquels il existe une déviation de la colonne vertébrale sans lésion de rachitisme.

Scoliose. — Elle survient généralement à un âge où le squelette a acquis presque tout son développement, où le bassin ne peut plus guère être influencé par cette déviation de la colonne vertébrale, alors même qu’elle est très accusée et produit une difformité considérable.

Cette scoliose sans rachitisme se reconnaît d’après les renseignements fournis par la malade et d’après l’absence de déformations des membres, en particulier des membres inférieurs, qui paraissent d’autant plus longs que la taille est petite par suite de l’incurvation de la colonne vertébrale.

Les déformations du bassin qui en résultent sont peu marquées : d’après ce que nous avons dit des courbures de compensation, si la déviation scoliotique est suffisamment compensée par une scoliose de sens inverse, le poids du corps est régulièrement transmis. Le bassin est normal.

Si au contraire la colonne lombaire est fortement déviée d’un côté, il existe un léger aplatissement du côté correspondant ; le bassin est un peu asymétrique, la symphyse pubienne est légèrement déviée du côté opposé.

Il faut pratiquer le toucher avec grand soin et explorer alternativement l’une et l’autre moitié du bassin pour reconnaître cette asymétrie ; c’est dire que le plus habituellement elle est peu accusée et n influe en aucune manière sur la marche du travail.

DYSTOCIE.

Lordose. — La lordose, en tant que déviation primitive et unique de la colonne dorsale, ne change guère les diamètres du bassin, elle en modifie seulement la direction en le rendant plus ou moins vertical ; mais ici encore il faut tenir compte des courbures de compensation qui corrigent cette inclinaison vicieuse du bassin.

Lorsque la lordose produit une antéversion très marquée du bassin, il faut faire soulever le siège de la femme pour pratiquer le toucher ; c’est aussi en modifiant la direction du bassin qu’on facilite beaucoup raccouchement.

Cyphose. — L’influence de la cyphose sur le bassin est beaucoup plus importante que celle de la scoliose et de la lordose — parce qu’elle est

Fig. 571. — Dassin cyphotique vu de haut. La forme en entonnoir de l’excavation est bien visible. (Stadfeldt.)

généralement produite par une lésion plus ou moins grave de la colonne vertébrale (mal de Pott par exemple).

Elle peut ne déterminer qu’une modification insignifiante dans la direction du bassin qu’elle rend plus ou moins horizontal suivant les cas ; mais ce qui est autrement important, c’est que la cyphose, en entraînant la bascule de la partie supérieure du sacrum en arrière, crée une déformation pelvienne très manifeste et produit le bassin cyphotique, ou bassin en entonnoir , caractérisé surtout par le rétrécissement du détroit inférieur.

C’est grâce aux travaux de Rokitansky, de Breisky, de Neugebauer, de Bailly, de Chantreuil, de Léopold, de Duncan, d’IIirigoyen, de Treub, etc., qu’on connaît les principaux caractères du bassin cyphotique. — Rokitansky, en examinant au Musée de Vienne des squelettes atteints de

BASSIN CYPH0T1QUE.

cyphose, constata que le détroit inférieur avait subi un rétrécissement notable, surtout dans le diamètre transversal, et que la déformation du bassin était d’autant plus accusée que la cyphose était plus voisine de la région sacrée.

Le mécanisme d’après lequel se produisent les déformations du bassin cyphotique a été bien vu par Breisky : le bassin cyphotique résulte de ce que le sacrum prend part à la compensation d’une cyphose lombaire : le sacrum subit dans son inclinaison et dans sa forme des modifications qui sont d’autant plus considérables que la cyphose se rapproche plus du sacrum. L’inclinaison est due à la torsion de cet os suivant un axe horizontal allant d’une articulation sacro-iliaque à l’autre, la partie supérieure du sacrum se porte en arrière, son extrémité inférieure en avant.

Par suite de la bascule du sacrum en arrière, les ligaments interfémoraux se trouvent tendus, de telle sorte que par leur partie inférieure les os iliaques se rapprochent, tandis qu’ils s’écartent à leur partie supérieure ; par suite de l’ampliation d’avant en arrière du détroit supérieur, par suite du rétrécissement du détroit inférieur, le bassin prend la forme d’un entonnoir. — Breisky a en outre montré que la viciation pelvienne est influencée par le siège et l’intensité de la cyphose et par la forme qu’avait le bassin à l’époque où la cyphose s’est produite.

La cyphose de la partie supérieure de la colonne vertébrale n’a qu’une action nulle ou insignifiante sur le bassin; c’est seulement lorsqu’elle siège dans la région dorso-lombaire et surtout dans la région lombo-sacrée qu’elle détermine des déformations notables; le mal de Pott survenant dans la première enfance a surtout une influence marquée.

Voyons les modifications apportées au squelette par la gibbosité cyphotique, suivant qu’elle siège au niveau delà région dorso-lombaire ou de la région lombo-sacrée.

a. Cyphose dorso-lombaire. — La partie supérieure du sacrum est reportée en haut et en arrière ; à ce niveau sa face antérieure forme avec les dernières vertèbres lombaires une surface un peu convexe ; en bas au contraire, le sacrum forme avec le coccyx une concavité qui rend cet os saillant en avant, de telle sorte que de haut en bas la face antérieure du sacrum est faiblement courbée en S italique et qu’elle présente une augmentation de longueur.

En arrière la hauteur du sacrum n’est pas augmentée ; les ailerons sont très saillants en avant.

Les os iliaques semblent avoir tourné autour d’un axe antéro-postérieur passant par le fond des cavités cotyloïdes : il résulte de ce mouvement d’inclinaison latérale que les fosses iliaques sont éloignées l’une de l’autre .

précis d’obstétrique. Cl

DYSTOCIE.

et que les tubérosités ischiatiques et les épines sciatiques sont rapprochées. De plus les os iliaques sont allongés d’avant en arrière et la ligne innommée présente une courbure moins accusée que d’ordinaire. Les épines iliaques antéro-inférieures sont développées; la crête iliaque ne présente plus la forme d’un S. Quant au pubis, l’angle sous-pubien est plus aigu qu’à l’état normal; les surfaces articulaires sont plus rapprochées en bas qu’en liant. Les branches ischio-pubiennes sont reportées en arrière.

b. Quand la cyphose siège au niveau de la région lombo-sacrée , les déformations du sacrum et du bassin sont encore plus accusées.

Le sacrum est diminué de volume : sa largeur est moindre que d’habitude tant au niveau du détroit supérieur que des premiers trous sacrés. La concavité est moins accusée. Les trous sacrés sont petits et paraissent disposés irrégulièrement; sur les parties latérales, le sacrum est plus mince et moins large qu’habituellement; au lieu d’avoir sa largeur maxirna au niveau du détroit supérieur, c’est au niveau des premiers trous sacrés qu’existe cette plus grande largeur. En arrière la convexité du sacrum est moins accusée que d’ordinaire.

Les déformations des os iliaques et du pubis sont les mêmes, mais plus accusées

Le sacrum S bascule en arrière (S') par J„no u mmlincp /Wen lrvmlmirp T T

son extrémité supérieure de telle sorte • fIUi (iallS ,a CJpllOSC ClOrSO lombaire. La

que son extrémité inférieure C de- forme en entonnoir (flg. 576) dll bassill vient C\ V ; 0 7 .

est encore plus marquée par suite de 1 elargissement plus grand du détroit supérieur et du rétrécissement trans-

Fig. 575. — Schéma pour montrer l’inlluence de la cyphose sur la configuration du bassin.

versai du détroit inférieur.

Enfin dans la cyphose lombo-sacrée, le promontoire est abaissé, le sacrum est plus petit, tandis que dans la cyphose dorso-lombaire le pro-, montoire est assez élevé.

Diagnostic. — H est généralement facile ; il suffit d’examiner la colonne vertébrale, de constater le degré, le siège de la cyphose pour en conclure que le bassin est cyphotique, c’est-à-dire plus ou moins vicié au niveau du détroit inférieur ; le rétrécissement est surtout marqué au niveau

BASSIN CYPHOTIQUE.

du diamètre transverse ou bi-iscliiatique ; il porte cependant aussi sur le diamètre coccy-sou s-pubien.

Les femmes qui ont ce vice de conformation présentent une sensibilité très vive de la muqueuse vaginale : aussi l’exploration du détroit inférieur, pour être faite avec soin, doit souvent être pratiquée sous le chloroforme. On mesure facilement avec le doigt la distance coccy-sous-

pubienne ; il est plus délicat de mesurer la distance qui sépare les deux ischions : on y arrive de deux manières différentes, soit en appuyant fortement avec les doigts sur la peau qui recouvre les ischions, de manière à mesurer la distance qui les sépare, soit en introduisant la main dans le vagin et en cherchant à la placer de champ entre les ischions. Ce qui rend la mensuration difficile, c’est l’épaisseur , variable suivant les sujets, des parties molles qui recouvrent les ischions. En pratique un liamètre bi-ischiatique de 6 centimètres y compris lès parties molles, aermet un accouchement à terme.

Il importe de se rappeler, au point de vue du pronostic, que l’engage-

DYSTOCIE.

ment de la tête fœtale au cours de la grossesse ne prouve rien au point de vue de la terminaison spontanée de l’accouchement, puisque c’est à la partie inférieure de l’excavation que siège l’obstacle.

Mécanisme de l’accouchement. — Lorsque le bassin est vicié au

détroit inférieur (le plus habituellement c’est par cyphose), on observe certaines particularités au point de vue du mécanisme de l’accouchement.

Le rétrécissement du détroit inférieur n’est pas immuable comme celui du détroit supérieur : les ischions peuvent s’écarter un peu l’un de l’autre sans compter que le coccyx est rétropulsé.

a. Sommet. — Ce qu’il y a de particulier dans le dégagement de la tête en occipito-pubienne dans un bassin à détroit inférieur rétréci, c’est que l’occiput ne peut venir se loger exactement sous le ligament triangulaire, de telle sorte qu’entre la nuque et le ligament triangulaire, il existe un espace vide dans lequel on peut introduire un ou deux doigts.

La tète ainsi repoussée en arrière distend très fortement le périnée.

La partie la plus large de la tête se trouve en rapport ayec la partie rétrécie ; le diamètre bi-pariétal se trouve aussi rapproché que possible du diamètre bi-ischiatique ; si la tête se fléchit davantage, le diamètre, bi-temporal qui passerait facilement au niveau du rétrécissement, s en

Fig. 377. — Squelette de femme ayant une cyphose très accusée de la région dorso-lombaire.

Les membres ont leur développement normal. Les doigts descendent au-dessous des genoux. Le bassin est peu vicié. [D'après Cazeaux.)

BASSIN CYPHOTIQUE.

éloigne encore plus ; aussi le dégagement en occipito-sacrée est-il plus favorable parce que c’est un diamètre voisin du bi-temporal qui se trouve en rapport avec le diamètre bi-ischiatique. — Quelquefois l’accouchement n’a lieu que parce que la tète fœtale, vigoureusement poussée par la contraction utérine, subit une réduction assez forte au niveau des diamètres transverses; quelquefois (fig. 378) les ischions laissent sur la tète fœtale un sillon très marqué.

b. Face. — La présentation de la face permet au menton, partie étroite, de venir se loger sous l’arcade pubienne ; ce que ne peut faire l’occiput dans la présentation du sommet ; mais l’enfant est parfois exposé à mourir par suite de la compression que subissent les vaisseaux du cou.

De plus lorsque le menton se dégage sous le pubis, c’est encore un diamètre voisin du diamètre bi-temporal qui passe au niveau du rétrécissement ; le diamètre bi-pariétal se trouve repoussé en arrière.

c. Siège. — Dans la présentation du siège , la tête dernière se trouve arrêtée au niveau du détroit inférieur : en faisant la manœuvre de Mauriceau, on fléchit la tête de telle sorte que c’est le diamètre bi-temporal qui vient à peu près répondre au diamètre bi-ischiatique. Les bosses pariétales se trouvent en arrière des ischions.

Quelle que soit la présentation, lorsque le bassin est vicié au détroit inférieur, le périnée est particulièrement exposé à être déchiré, la partie fœtale étant toujours repoussée en arrière.

Conduite à tenir. — La viciation pelvienne du détroit inférieur permet habituellement l’accouchement spontané ; si cette terminaison naturelle n’a pas lieu, on peut recourir au forceps, mais à la condition de s’en servir avec beaucoup de douceur.

Fig-. 378. — Déformation produite sur la tête du fœtus dans un bassin cyphotique par la branche ischio-pubiènne.

Enfant né vivant. (Maternité de Beaujon.)

DYSTOCIE.

S’il y a un rétrécissement très accusé, on peut provoquer l’accouchement ou bien laisser la femme aller à terme et recourir, s’il le faut, à la symphyséotomie.