ANOMALIES DE L’EFFORT

une insuffisance de l’effort qui a d’autant plus d’inconvénients qu’elle vient habituellement se surajouter à l’insuffisance de la contraction utérine. C’est chez les femmes grosses, à travail lent, que l’on observe ces efforts insuffisants qui n’amènent que difficilement l’expulsion spontanée du fœtus; d’autre part les femmes dont l’utérus a été surmené, surdistendu par des grossesses répétées, ont souvent en même temps une éventration considérable qui ne permet point les efforts suffisants. Il est alors fort utile de suppléer à la brèche de la paroi abdominale en appliquant à plat les deux mains au niveau de l’éventration : l’effort en devient immédiatement plus efficace.

Signalons seulement les cas où, la paroi abdominale étant normale, l’effort est gêné par une affection cardio-pulmonaire qui ne permet pas de le soutenir et de le prolonger : l’asystolie survient rapidement et il est souvent alors utile de terminer par une application de forceps.

Les opérations abdominales pratiquées avant la grossesse ou avant l’accouchement gênent-elles l’effort? Généralement non; s’il n’y a pas d’éventration post-opératoire très étendue, l’effort se fait avec toute son efficacité. Ce n’est que dans les cas où il existe une éventration considérable que la femme pousse mal et qu’il est parfois utile de recourir au forceps chez une femme ayant accouché plusieurs fois spontanément avant l’opération.

2° Dystocie causée par le col de l’utérus. — Pour que l’accouchement se termine par les voies naturelles, il faut que le col de l’utérus s’efface, puis se dilate d’une manière suffisante pour permettre le passage du fœtus; dans certains cas ces deux phénomènes importants de l’accouchement ne se produisent qu’avec une extrême lenteur ou même n’arrivent pas à se produire complètement.

Des différentes causes qui empêchent l’effacement du col, nous allons étudier les principales, tout en leur accordant une influence bien inégale :

1° L 'oblitération du col; 2° les différentes variétés de rigidité ; 5° les lésions cancéreuses .

C’est à dessein que nous ne parlons pas de l’influence des déviations du col ; car s’il est manifeste que dans certains cas où le col est fortement dévié sur les côtés ou en arrière, la dilatation progresse lentement, il est non moins évident que ces déviations du col ne sont que secondaires à des déviations du corps : pour que la marche du travail soit régulière, ce n’est point le col qu’il faut essayer de redresser directement, mais bien le corps de l’utérus. Il est toutefois utile, lorsqu’on a constaté une mauvaise direction du col de l’utérus, d’essayer de le ramener dans l’axe : assez souvent au cours du travail lorsqu’on constate que l’orifice utérin, dévié

précis d’obstétrique. 62

DYSTOCIE.

en arrière, ne se dilate pas, il suffit d’en accrocher la partie antérieure avec le doigt de manière à le ramener en avant. La dilatation marche alors rapidement.

Dans certains cas la déviation du col en avant ou en arrière ne tient point à la déviation du corps, mais à une ampliation localisée du segment inférieur, à une ampliation sacciforme ; ici encore la déviation du col n’est que secondaire.

Nous signalerons simplement les œdèmes que l'on observe du côté du col et en particulier au niveau de la partie antérieure de l'orifice utérin. Ces lésions se présentent dans deux conditions, ou bien dans les positions postérieures, lorsque la tête mal fléchie vient par sa partie frontale comprimer le tissu utérin contre la paroi osseuse ; ou bien dans les bassins petits lorsque la femme, en faisant des efforts avant la dilatation complète, pousse la tête fœtale qui comprime l’orifice utérin pincé entre elle et la paroi du bassin. Il faut éviter que cet œdème n’augmente, et dès que la chose est possible, il huit essayer avec l’index recourbé de maintenir ce bourrelet œdémateux pendant la contraction utérine et de le faire glisser par-dessus la tête fœtale.

Dans certains cas où l’œdème est très accusé, il se développe, dans l’épaisseur de la portion œdématiée, des ruptures vasculaires, qui donnent naissance à des épanchements sanguins : s’ils viennent à se rompre, il se produit une hémorrhagie généralement légère.

1° Oblitération du col. — Ce sont des faits bien exceptionnels que ceux dans lesquels il y a agglutination de l’orifice externe (Nægele) et surtout oblitération du col (Depaul) assez complète pour mettre obstacle à l'accouchement.

L’oblitération du col doit être postérieure à la conception : elle serait alors consécutive à des injections caustiques, à des cautérisations faites au nitrate d’argent ou avec le fer rouge, au début de la grossesse.

On a différencié l’oblitération de l’orifice externe de celle de l’orifice interne. Avant de porter un tel diagnostic il faut explorer le vagin avec grand soin avec le doigt, et à l’aide du spéculum on recherche si la partie que l’on prend pour le col obstrué n’est pas une bride du vagin ou n'est pas un col présentant un vice de conformation.

Il faut déplus se rappeler les faits de dilatation sacciforme de l’utérus, dans lesquels la paroi postérieure du segment inférieur est très distendue, très amincie et dans lesquels le col utérin est dévié en haut; pour l’atteindre, il est parfois nécessaire d’introduire la main dans le vagin pour glisser le doigt derrière la symphyse pubienne. Cependant d’après Tarnier,

« l’oblitération réelle du col n’est pas douteuse; elle ne diffère, à vrai

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dire, de la simple agglutination de l’orifice externe, que par une résistance plus grande des adhérences qui ne pourraient être détruites que par une opération ». Si cette complication est constatée, il faut débrider l’orifice oblitéré avec un bistouri ou des ciseaux.

2° Rigidité du col de V utérus. — Le col est dit rigide lorsque son effacement et sa dilatation ne progressent pas ou ne s’opèrent qu’avec une extrême lenteur.

Cette question de la rigidité du col est encore à l’heure actuelle en discussion, tout au moins au point de vue des distinctions qu’il faut établir parmi les différentes variétés de rigidité ; c’est ainsi que nombre d’auteurs admettent encore la rigidité anatomique , la rigidité spasmodique, la rigidité pathologique. Cette dernière n’est pas discutable : elle consiste dans les obstacles qui résultent de lésions du col, cicatrices anciennes, manifestations syphilitiques, etc.

Quant aux variétés anatomique et spasmodique , elles sont discutées, bien que leur description réponde à certains états du col que l’on constate au cours du travail : dans certains cas le col ne s’efface et se dilate que péniblement; il reste épais, dur, infiltré; si la dilatation a commencé, elle ne progresse plus, les bords de l’orifice sont infiltrés, œdématiés. On a comparé la sensation fournie par le col atteint de rigidité anatomique à celle donnée par le cuir bouilli.

Dans d’autres cas la dilatation a commencé ; la femme a des douleurs ; elle souffre beaucoup et à chaque contraction se plaint fortement. Au toucher on trouve l’orifice étroitement appliqué sur la partie fœtale ; les bords en sont minces, tranchants, et très douloureux ; ces sensations caractérisent la rigidité spasmodique. Ces deux états peuvent persister pendant longtemps et l’on a pu voir dans certains cas le fœtus succomber avant que l’orifice se soit dilaté.

Dans d’autres cas la rigidité n’est que temporaire ; peu à peu le travail progresse ; le col perd les caractères que nous avons indiqués ; le travail marche régulièrement et l’accouchement se termine sans incidents, non sans toutefois endommager le contour de l’orifice utérin qui présente une déchirure plus ou moins étendue.

Dans des cas rares l’obstacle formé par le col rigide n’est surmonté qu’au prix d’une perte de substance assez considérable : une véritable calotte de tissu utérin, au centre de laquelle se trouve l’orifice, se détache du segment inférieur, créant ainsi une large voie par laquelle le fœtus va passer (fig. 583). C’est en pratiquant l’examen histologique de fragments de tissu utérin ainsi détachés que Bouffe de Saint-Biaise et Wallich ont montré qu’il n’y avait point dans ces parties de lésions anato-

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iniques; Wallich a de plus constaté qu’il existait une infiltration œdémateuse de la portion de tissu utérin qui se détachait.

Avant d’indiquer l’état actuel de nos connaissances sur cette question, voyons comment elle a été successivement envisagée par les difiérents auteurs depuis le commencement du siècle; nous verrons ensuite com-

Fig. 583. — Fragment de tissu utérin détaché dans un cas de rigidité du col. (D’après nature.) .4» centre de la pièce se trouve un orifice arrondi qui est l'orifice utérin en voie de dilatation.

ment, à notre avis, l’on peut comprendre ces faits et, par suite, quel traitement il convient d’appliquer.

Mme Lachapelle, considérait la rigidité de l’orifice utérin comme assez fréquente. « On la rencontre souvent, disait-elle, avec inertie par épuisement, soit comme cause, soit comme effet. De même que l’inertie, la rigidité de 1 orifice nécessite souvent les secours de l’art pour l’extraction du fœtus ; elle peut parfois être surmontée par les seuls efforts de la nature, et de même que l’inertie, la rigidité peut être temporaire, et quelques

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médications telles que les bains, la saignée, peuvent en abréger la durée. » Mme Lachapelle ajoute qu’on voit parfois l’orifice externe « conserver une épaisseur, une dureté assez considérable et résister aux contractions utérines, soit que cet effet soit dû à une sorte de spasme, soit qu’on doive le regarder comme une disposition organique particulière. »

Pour Baudelocque, il semble que la rigidité du col et sa rétraction spasmodique soient la même chose. Baudelocque fait remarquer que, c( sans aucune modification de structure , par simple rigidité, l’orifice utérin peut n’être pas disposé à s’ouvrir et retarder ainsi l’accouchement. Souvent les douleurs sont en même temps faibles et rares et l’orifice paraît ne pas se dilater, par suite d’un état vicieux de la contractilité utérine. »

Cazeaux et Tarnier considèrent la rigidité anatomique du col, d’origine mécanique, comme beaucoup plus rare que le spasme, c’est-à-dire que la rigidité spasmodique. Ils attribuent cette rigidité anatomique à ce que, sans qu’aucune altération puisse l’expliquer, les fibres du col offrent une résistance extraordinaire à l’action des fibres du corps. « Cette résistance du col se rencontre surtout chez les femmes trop jeunes, chez celles qui sont âgées et qui accouchent pour la première fois, ou bien lorsque le travail s’est déclaré prématurément. » Ces auteurs ajoutent « qu’il ne faut pas confondre cet état anatomique du col avec un orifice qui reste simplement épais parce que les contractions utérines sont insuffisantes, mal dirigées, ou annihilées par un obstacle mécanique à l’engagement du fœtus.»

11 y aurait lieu de se demander dès maintenant si la presque totalité des faits de rigidité anatomique ne rentrent pas précisément dans cette catégorie de faits dont Cazeaux et Tarnier veulent les séparer.

C’est assez l’avis de Barnes qui dit : « La rigidité du col est plus rare qu’on ne le suppose généralement; très fréquemment si l’orifice ne se dilate pas, c’est que la partie qui se présente ne pèse pas sur lui ; mais si les membranes sont rompues prématurément et que la partie qui se présente presse directement sur l’orifice, avant que la dilatation ait commencé, elle amène le spasme annulaire. »

Doléris est un peu du même avis, puisqu’il rejette la variété anatomique, faisant remarquer avec raison que dans les cas décrits par les auteurs les cols étaient malades, ou bien transformés pendant le travail par la marche lente de l’accouchement.

A l’heure actuelle il faut distraire des faits décrits sous le nom de rigidité du col tous ceux dans lesquels le col ne se dilate pas, non pas parce qu’il résiste, mais parce qu’il y a inertie utérine, défaut de contraction de l’utérus.

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11 faut également distraire les cas qu’on observait à l’époque où on administrait l’ergot de seigle au moment du travail : l’ergot produisait non seulement la contracture de l’orifice externe, mais la tétanisation de tout le muscle utérin.

En relisant les observations publiées de rigidité de l’orifice utérin1, on note que presque toujours l’un des facteurs qui contribue à la dilatation de l’orifice est en défaut. Tantôt il y a rupture prématurée des membranes ou bien défaut d’engagement du fœtus, rétrécissement du bassin, présentation vicieuse, insertion du placenta sur le segment inférieur, etc.

En analysant avec soin les faits, on peut voir que les deux états du col décrits sous les noms de rigidité anatomique et de rigidité spasmodique tiennent surtout à une anomalie dans le mécanisme physiologique de la dilatation; par suite de la rupture prématurée des membranes par exemple, la tête fœtale appuie sans interposition sur le segment inférieur et produit ainsi un œdème, une infiltration sanguine de toute la portion du col située au-dessous de la zone de compression.

Ce sont là les faits de rigidité anatomique pour lesquels les recherches de Bouffe de Saint-Biaise et de Wallich ont montré qu’il n’y avait point de lésion organique. Dans d’autres cas, l’orifice utérin ne s’infiltre pas, mais par suite du défaut d’efficacité de la contraction utérine, la dilatation reste stationnaire. Toledo, dans sa thèse2 faite sous l’inspiration de Wallich, conclut d’une manière analogue :

1° 11 est une série de faits décrits sous le nom de rigidité du col qui ne répondent pas à une modification de texture de cet organe entraînant un trouble dans sa fonction ;

*2° Dans la plupart des faits dans lesquels on aurait localisé la dystocie dans une lésion primitive du col, on trouve l’explication de ces phénomènes dans l’absence d’un des facteurs habituels de la dilatation ;

5° Parmi ces facteurs le défaut de contractions utérines paraît jouer le principal rôle : l'inertie caractérisée par l’irrégularité et l’insuffisance des douleurs explique le plus souvent cette sténose momentanée du col.

Diagnostic. — Lorsque chez une femme le travail marche lentement ou péniblement, il ne faut point se hâter d’incriminer le col comme créant obstacle et retardant la dilatation. C'est souvent dans une anomalie provenant de l’utérus, du bassin ou du fœtus, qu’il faut chercher la véritable cause de cette forme lente de l’accouchement.

Quand on constate par le toucher qu’en même temps que la dilatation

1 Des fausses rigidités du col utérin pendant V accouchement. Nouv. Arc. d’Obst. et de Gyn.

- Sur la rigidité du col de l'utérus pendant le travail de l’accouchement ( Élude analytique et critique.) Juan. I. Toledo. Thcse Paris 1890.

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reste stationnaire, l’orifice utérin présente les caractères indiqués par les auteurs comme caractérisant la rigidité anatomique ou spasmodique, il ne faut pas se hâter d’en conclure que c’est le col qui est la cause du défaut de progression du travail ; il faut rechercher avec grand soin par un examen méthodique ce qui peut causer cet état du col et considérer par conséquent la rigidité non pas comme primitive, mais presque toujours comme secondaire.

Pronostic. — Le pronostic de la rigidité du col varie suivant que les phémènes qui la caractérisent sont plus ou moins accusés, et surtout suivant l’époque du travail à laquelle ils apparaissent. Si malgré un certain état de rigidité, la dilatation progresse même lentement, le pronostic n’a rien d’inquiétant ni pour la mère ni pour le fœtus.

Au contraire, lorsque la dilatation est peu avancée, et que la rigidité vient à se produire, la vie du fœtus se trouve compromise si les contractions fortes et rapprochées viennent à chaque instant troubler la circulation fœto-placentaire. Le fœtus souffre d’autant plus facilement en pareil cas que presque toujours les membranes sont rompues prématurément : le liquide amniotique se colore, le fœtus ne tarde pas à succomber. On peut voir se déclarer les phénomènes de putréfaction intra-utérine qui forcent l’accoucheur à intervenir.

C’est cette complication qui rend le pronostic sérieux pour la mère. Il peut l’être également d’une autre manière lorsque des solutions de continuité viennent à se produire, soit au niveau du segment inférieur, soit au niveau du col.

Traitement. — Ce que nous avons dit de l’influence de la rupture des membranes sur la rigidité du col indique suffisamment qu’il ne faut jamais rompre artificiellement les membranes au début du travail, à moins qu’il n’existe l’une des indications formelles dont nous avons parlé à propos de la rupture artificielle des membranes.

Que convient-il de faire lorsqu’au cours du travail on constate que le col devient rigide, et que sa dilatation reste stationnaire? Nous ne citerons que quelques-uns des moyens employés, ceux qui nous paraissent le plus efficaces. Lorsque la rigidité semble causée par le défaut de contractions de l’utérus, par l’inertie, on a recours aux bains chauds prolongés et tout particulièrement aux injections vaginales chaudes à 48 degrés.

Si au contraire les contractions utérines sont fortes, répétées, douloureuses, on emploie avec succès les calmants, par exemple les injections hypodermiques de morphine, les opiacés à l’intérieur, les lavements de chloral, et surtout les inhalations de chloroforme qui, maniées avec pru-

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dence, peuvent régulariser les contractions] utérines et favoriser la dilatation de l’orifice.

Il faut surtout éviter de pratiquer trop souvent le toucher et de vouloir avec les doigts hâter la dilatation, ce qui n’a le plus souvent d’autre résultat que d’augmenter la contracture de l’orifice utérin et de l’organe tout entier. Dans la majorité des cas, il faut se rappeler que la rigidité n’est que temporaire et qu’une meilleure orientation de la partie fœtale, qu’une meilleure direction de la contraction utérine peuvent rapidement en triompher.

Dans certains cas cependant l’état général de la mère se traduisant surtout par une élévation de température, l’état de souffrance du fœtus, incite l’accoucheur à intervenir. Nombre de moyens sont à sa disposition ; il va de soi que lorsque le fœtus est mort, le procédé le plus simple consiste à pratiquer le broiement de la partie fœtale qui, ainsi réduite, sert comme agent de la dilatation de l’orifice de dedans en dehors.

Lorsque le fœtus est vivant, on peut employer soit l’écarteur de Tarnier, soit un ballon dilatateur de Dames ou de Champetier de Ribes.

La question des incisions du col est encore controversée : il n’y faut recourir que lorsque les autres moyens de dilatation ont échoué; on glisse alors entre l’index et l’orifice utérin un bistouri boutonné avec lequel on pratique un débridement de quelques millimètres. On fait ainsi cinq ou six incisions multiples sur le pourtour de l’orifice.

Dans un certain nombre de cas, ces débridcments ont pour résultat immédiat de faire progresser d’une manière très rapide la dilatation; ils ont l’inconvénient de s’étendre parfois au segment inférieur de l’utérus et de produire ainsi des déchirures étendues qui peuvent être mortelles, soit qu’il en résulte une hémorrhagie abondante, soit qu’elles créent des voies faciles à l’infection. Malgré ces inconvénients Durhssen a cependant préconisé ces incisions profondes allant de l’orifice utérin jusqu’à l’insertion sur le col, incisions qu’il suture immédiatement après la délivrance ; cette manière de faire est condamnée par la plupart des accoucheurs français, et en particulier par Maygrier dans une leçon récente.

Dans certains cas, la non-dilatation de l’orifice utérin et, par suite, sa rigidité secondaire proviennent d’un rétrécissement du bassin qui retient la tête élevée et l’empêche d’appuyer sur l’orifice utérin. Lorsqu’il semble qu’il y a une notable disproportion entre les dimensions du bassin et celles du fœtus n’est-il pas sage, comme Pinard et Zweifel l’ont fait avec succès, de sectionner la symphyse du pubis? Ce qui permet à la dilatation de l’orifice de se produire assez rapidement.

Dans les cas rares où l’accouchement a été précédé du détachement et

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de l’expulsion d’une certaine zone du tissu utérin, il faut tamponner avec soin le vagin et redoubler de soins antiseptiques.

3° Rigidité pathologique. — Il faut comprendre dans cette variété de rigidité du col de l’utérus toutes les affections néoplasiques, inflammatoires, traumatiques, qui viennent à modifier la texture du col et dont les altérations s’opposent plus ou moins complètement à la dilatation de l’orifice.

Nous rangeons dans ce groupe les cicatrices consécutives à des accouchements antérieurs ou à des opérations chirurgicales ; ces cicatrices retardent la dilatation de l’orifice utérin. Il est rare qu’elles soient suffisamment résistantes pour nécessiter des débridements. Les cautérisations de la cavité cervicale, — en particulier avec le chlorure de zinc, — peuvent amener une atrésie de cette cavité qui gêne beaucoup la dilatation.

Deux variétés importantes de rigidité pathologique du col sont constituées par des lésions déterminées par la syphilis et par le cancer au niveau du col.

Rigidité syphilitique. — L’influence de la syphilis sur la consistance du col n’est guère connue que depuis une vingtaine d’années ; entrevue vers 1868 par Putégnat, elle a été signalée à nouveau dans les observations de Chiarleoni, de Chiara et Martinetti (1883), de Welponer (1870) ; en 1884 et 1885,Doléris et son élève Mme Mesnard ont publié des travaux intéressants sur les rapports de la syphilis et de la rigidité du col utérin pendant le travail de l’accouchement. Fasola a publié une importante observation démontrant une variété rare : la sclérose généralisée du col d’origine syphilitique. Signalons également une leçon intéressante de Maygrier sur ce sujet1.

La syphilis peut produire des altérations du col de deux manières différentes, soit par suite de la présence de l’accident initial, du chancre induré sur le col, soit parce que des plaques muqueuses, des gommes, ont pu envahir cette région. Il est rare que le tissu cicatriciel, qui résulte de la présence du chancre induré au niveau de l’orifice utérin, l’ait envahi suffisamment pour mettre obstacle à l’accouchement. La dilatation se fait lentement, péniblement au niveau du tissu sain; parfois même il se produit une petite fissure dans le tissu cicatriciel laissé par le chancre.

Dans le cas de Fasola (1884), les lésions étaient plus accusées. Il existait une sclérose généralisée du col et du segment inférieur analogue à celle que la syphilis détermine si fréquemment dans d’autres organes ; à l’œil nu, à l’autopsie on distinguait les tissus rigides des régions saines envi-

1 Leçons de clinique obstétricale (1893), p. 65.

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Donnantes. Au microscope, Fasola constata les différents stades de l’hyperplasie conjonctive : au voisinage des parties saines, les fibres musculaires étaient simplement atrophiées, et il existait une infiltration de cellules embryonnaires ; au niveau de la région malade, les libres cellules avaient dis paru et étaient remplacées par un tissu conjonctif serré, dense, fibreux. Les vaisseaux étaient oblitérés par hypertrophie de leurs tuniques moyenne et interne. Cette sclérose syphilitique du col est une cause grave de dystocie, qui peut nécessiter l’opération césarienne. « Dans des cas exceptionnels, analogues à celui de Fasola, où la sténose cervicale resterait invincible, malgré les incisions du col, on pourrait, comme l’indique l'accoucheur italien, poser la question de l’opération césarienne; l’infection presque constante de l’utérus en pareil cas devrait faire préférer l’amputation de Porro » (Maygrier).

Quelle que soit la nature de la rigidité du col ayant but obstacle à l'accouchement, il est nécessaire d’examiner ces femmes aussitôt après la délivrance : si les lésions du col paraissent étendues, il est utile de suturer ces solutions de continuité. C’est la meilleure manière d’éviter les ectropions et surtout la sténose de l’orifice externe et du canal cervical. Dans certains cas, en effet, où les lésions du col sont abandonnées à ellesmêmes, elles se cicatrisent vicieusement et produisent une atrésie du col qui deviendra cause de troubles divers, en particulier de dysménorrhée.

Cancer du col de l utérus. — Bien que le cancer puisse envahir le corps de l’utérus, il atteint plus fréquemment le col : les statistiques de Galabin et de Scln œder ont montré que c’est surtout chez les nullipares que s'observe le cancer du corps, tandis que celui du col existe principalement chez les femmes qui ont eu déjà des enfants.

D’autre part, s’il est facile de concevoir qu’une grossesse puisse survenir et évoluer dans un utérus dont le col est cancéreux ou devient cancéreux après la fécondation, il est moins facile d’admettre qu’un utérus dont le corps est atteint par la dégénérescence cancéreuse puisse contenir un œuf dont le développement soit régulier. Aussi, comme l’a fait P. Bar dans sa thèse d'agrégation S nous n’envisagerons que le cancer du col dans ses rapports avec la grossesse et la parturition.

Disons tout d’abord que, quelle que soit sa forme clinique (ulcéreuse, végétante, ou infiltrante), la dégénérescence cancéreuse a une tendance à gagner les tissus voisins; ainsi que l’ont montré Buge etYeit, si le cancer a débuté par la portion vaginale du col, il tend à envahir le vagin, le tissu cellulaire pelvien, la vessie; si c’est, au contraire, au niveau du canal

1 Du cancer utérin vendant la grossesse et l'accouchement (Paris, 1886).

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cervical que débute le néoplasme, il s’étendra plutôt du côté du corps de l’utérus.

Il est exceptionnel en effet que la marche du cancer utérin ne soit pas accélérée par la grossesse : ce qui tient d’une part au ramollissement des tissus qui se laissent plus facilement infiltrer, et à la transformation embryonnaire des éléments cancéreux. Bien rarement les lésions restent stationnaires ; c’est à tort qu’on a avancé qu’elles rétrogradaient et pouvaient même disparaîlre.

Cette influence nocive de la grossesse sur le cancer se traduit localement par une augmentation des lésions et par l’exagération des symptômes : douleurs, écoulements sanieux, hémorrhagies, etc. : en même temps la propagation du néoplasme aux organes voisins est plus rapide. L’état général devient mauvais et si les lésions s’étendent avec rapidité, la cachexie peut faire de tels progrès que la malade succombe, avant tout début de travail. Dans la pluralité des cas l’affection cancéreuse reste assez localisée pour que la femme mène sa grossesse jusqu’à terme.

Cette influence du cancer du col de V utérus sur la grossesse est variable ; dans les deux tiers des cas, en effet, l’accouchement se fait à terme.

Lorsque l’avortement ou l’accouchement prématuré ont lieu, ils peuvent être dus soit au mauvais état général de la femme minée par le cancer, soit aux hémorrhagies continues, soit enfin à la propagation du néoplasme à la paroi du corps de l’utérus et aux lésions de la caduque. — Le siège du néoplasme présente à cet égard un certain intérêt; l’accouchement à terme a lieu plus souvent dans les cas où la portion vaginale du col est seule envahie, que dans ceux où le canal cervical est atteint.

La vie du fœtus est menacée par ce fait que l’interruption de la grossesse peut avoir lieu à une époque très éloignée du terme ; il est plus difficile de déterminer si la seule présence d’une tumeur cancéreuse au niveau du col de l’utérus peut suffire à entraîner la mort du fœtus ou du moins à diminuer sa vitalité. Porak prétend que les enfants nés de femmes ainsi malades s’élèvent mal, restent débiles; des faits contraires ont été observés.

Au moment de Y accouchement, les lésions cancéreuses subissent, au cas ou l’expulsion par les voies naturelles est possible, un traumatisme qui amène une marche plus rapide de l’affection. Il se produit, de même que pour les fibromes, un certain degré de ramollissement qui facilite la dilatation.

C’est ce qui permet, dans un certain nombre de cas, l’accouchement spontané et même assez rapide ; parmi les conditions qui favorisent

DYSTOCIE.

l’accouchement spontané, il faut noter la limitation du néoplasme en particulier à la lèvre postérieure du col (Gohnstein), la friabilité des tissus malades augmentée par le ramollissement dû à la grossesse. L’accouchement rapide n’est pas toujours d’un pronostic heureux dans le cancer de l’utérus; il peut être en effet le résultat de déchirures étendues, qui se produisent soit dans les tissus malades, soit à leur union avec les tissus sains.

Dans la pluralité des cas l’accouchement traîne en longueur, l’utérus se contracte d’abord d’une façon normale, et même intense; mais peu à peu il se fatigue et ne lutte plus que d’une manière inefficace contre l’infiltration cancéreuse du col. Tantôt l’accouchement est seulement prolongé, mais il se termine spontanément sans complication ; dans d’autres cas la dilatation qui était restée longtemps stationnaire se complète, mais par suite de déchirures du col.

Ces lésions présentent les plus grandes variétés au point de vue de leur siège, de leur direction, de leur profondeur. Généralement ce sont les tissus envahis par le néoplasme qui cèdent; si la dilatation des parties saines est déjà portée à son maximum, Taccouchement ne tarde pas; dans d’autres cas, c’est au niveau de l’union des tissus sains et des tissus malades que se fait la déchirure. D’une manière générale ces déchirures ont un pronostic d’autant moins grave qu elles sont réparties sur différents points; lorsqu’il n'existe qu’une seule déchirure, elle peut remonter assez haut au niveau du segment inférieur et constitue une véritable déchirure de T utérus.

Lorsque le cancer a envahi les organes voisins, la solution de continuité peut intéresser ces organes et l’on a ainsi constaté des déchirures de la vessie, du rectum, etc

Les déchirures du col de l’utérus cancéreux s’accompagnent parfois d hémorrhagies plus ou moins abondantes qui peuvent devenir mortelles; généralement l'écoulement sanguin reste modéré tant que la partie fœtale appuie sur ces parties faisant en quelque sorte de l’hémostase par compression. Ce n’est qu’après l’accouchement qu’on voit l’écoulement devenir plus abondant et déterminer les phénomènes généraux liés à toute hémorrhagie grave.

Dans certains cas l’envahissement des organes du petit bassin par le cancer est tel que la dilatation ne peut se faire et qu’il se produit au niveau du segment inférieur ou même plus haut une déchirure intéressant plus ou moins complètement la paroi utérine ; il y a une véritable rupture de l’utérus. Parfois femmes meurent d’épuisement, soit vers la fin de la grossesse, soit au cours du travail.

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Ce qui Yient encore dans certains cas aggraver le pronostic maternel, c’est que, sous l’influence de la prolongation du travail le fœtus souffre, succombe et devient le siège de putréfaction intra-utérine. Cette complication est non seulement grave au moment de l’accouchement, mais peut entraîner des suites de couches pathologiques.

Diagnostic. — L’envahissement par le cancer du col de l’utérus gravide donne lieu à des erreurs de diagnostic ; laissant de côté ce qui a trait au diagnostic du cancer du col de l’utérus non gravide, voyons quelles erreurs peuvent être commises au cours de la grossesse.

Les écoulements sanguins qui coïncident habituellement avec le cancer de l’utérus peuvent faire méconnaître la grossesse. Constatant une augmentation du volume de l’utérus chez une femme manifestement atteinte de cancer, on croit que cette hypertrophie est due à l’envahissement du corps par le néoplasme, tandis que l’utérus est devenu gravide. Lorsque ce diagnostic doit être posé dans les premiers mois de la grossesse, en l’absence des signes de certitude, ce n’est que par l’examen répété de l’utérus que l’on peut constater une augmentation de volume qui ne saurait être attribuée seulement à l’envahissement par le cancer.

Le diagnostic se pose parfois d’une autre manière : la femme est enceinte ; il se fait par les organes génitaux un écoulement sanieux, sanguinolent, quelquefois fétide; faut-il l’attribuer à un néoplasme du col? Généralement le diagnostic est très facile : il suffit de pratiquer le toucher pour constater que la paroi vaginale est rugueuse, mamelonnée et que l’inflammation dont elle est le siège (vaginite granuleuse) est la. cause de l’écoulement.

Parfois cependant le diagnostic devient plus délicat : un certain nombre de végétations plus ou moins volumineuses ont envahi le col en s’agglomérant; elles simulent un champignon analogue à l’épithélioma ; on se demande alors si la vaginite n’est point causée par l’écoulement irritant qui provient de cette lésion. 11 suffit d’examiner la femme à plusieurs reprises, d’instituer le traitement de la vaginite granuleuse pour la voir peu à peu disparaître après l’accouchement.

Nous ne citerons que pour mémoire quelques erreurs de diagnostic qui ont consisté à prendre pour un cancer du col des cicatrices anciennes et cette transformation particulière que l’on observe dans la rigidité du col et dont on a comparé la sensation à celle du cuir bouilli.

On peut être appelé à faire le diagnostic de cancer du col au cours du travail : la femme depuis longtemps a des douleurs, elle n’accouche pas, elle perd du sang; on touche et l’on trouve dans l’orifice utérin une tumeur tomenteuse, irrégulière qu’un examen quelque peu attentif fait

DYSTOCIE.

reconnaître pour la face utérine du placenta. Dans certains cas l’erreur a été commise.

C’est ainsi que Ribemont-Dessaignes a eu l'occasion d’observer une femme accouchée depuis plusieurs jours et apportée à l’hôpital dans un état des plus graves. Un liquide noirâtre d’odeur infecte s’écoulait des organes génitaux. Au toucher on sentait le fond du vagin rempli par une sorte d’énorme champignon mollasse qui fit penser tout d’abord à l’existence d'un épithélioma. Un examen plus approfondi permit de reconnaître qifau-dessus de cette masse, le col existait parfaitement sain. La masse fongueuse n'était autre chose que le placenta que le médecin assistant à l’accouchement avait négligé d’extraire après avoir rompu le cordon.

Pronostic. — Le pronostic ressort de tout ce que nous avons dit des rapports du cancer et de la grossesse; la marche du néoplasme, déjà accélérée par la grossesse, devient encore plus rapide après l’accouchement.

Lorsque l’avortement ou l’accouchement prématuré ont lieu, l’état général de la femme est habituellement mauvais. Quant raccouchement a lieu à terme, la dystocie peut être suffisante pour entraîner la mort de la femme, si l’on n’intervient pas rapidement.

Lorsque l’accouchement a lieu par les voies naturelles, spontanément ou non, la femme est plus exposée qu’une autre à l'infection septicémique par suite des fissures qui se produisent au niveau des tissus sains ou morbides, par suite du spliacèle qui existe en certains points des tissus malades.

Le pronostic pour le fœtus est moins grave; cependant il peut succomber au cours du travail ou présenter dans les jours qui suivent l’expulsion des phénomènes infectieux.

Traitement- — Lorsqu’au cours d’une grossesse on a fait le diagnostic de cancer de l’utérus, quelle est la conduite à tenir? Deux méthodes sont en présence :

1° L'une qui consiste soit à interrompre le cours de la grossesse dans le but de faire cesser son influence nocive sur le néoplasme, soit à traiter ce néoplasme par une opération plus ou moins radicale.

W2Û L’autre méthode n’a d’autre but que de sauvegarder autant que possible la vie du fœtus, faisant comparativement peu de cas des jours de la mère qui sont déjà comptés. Elle consiste à laisser la grossesse évoluer jusqu'à terme ou à n intervenir par U opération césarienne que lorsque les accidents qu’elle présente ont un caractère particulier de gravité.

La première méthode comprend divers procédés :

DYSTOCIE CAUSÉE PAR LE COL DE L’UTÉRUS

On interrompt la grossesse en provoquant l’avortement ou l’accouchement prématuré. Lorsqu’on intervient dès les premiers mois de la grossesse, on agit dans le double but d’empêcher la propagation rapide du cancer et de pouvoir à bref délai recourir à une opération curative par l’amputation vaginale ou mieux encore par l’hystérectomie vaginale.

Les cas où le diagnostic peut être ainsi posé de bonne heure sont extrêmement rares; lorsqu’ils se présentent, il n’est peut-être pas irrationnel de provoquer l’avortement. L’accouchement provoqué est beaucoup plus discutable, parce que la vie du fœtus entre ici en ligne de compte. Sans doute, dans certains cas, le fœtus étant plus petit pourra passer vivant plus facilement à travers une dilatation même incomplète ; sans doute l’interruption de la grossesse peut jusqu’à un certain point permettre plus rapidement une intervention radicale, mais ces avantages ne peuvent entrer en parallèle avec les difficultés que l’on peut rencontrer à provoquer le travail en raison même des lésions du col et avec les risques que l’on court d ‘avoir un fœtus dont la vitalité n’est pas suffisante.

Il n’est même pas démontré que chez une femme atteinte de cancer du col de l’utérus, l’effacement du col et la dilatation de l’orifice utérin se fassent mieux vers le huitième mois de grossesse qu’à terme II faut en effet ici, comme pour les fibromes, tenir grand compte des phénomènes de ramollissement qui se produisent dans les derniers mois de la grossesse et qui permettent l’accouchement spontané dans des cas où l’opération césarienne semblait devoir être la suprême ressource.

Quant à l’amputation du col de l’utérus gravide, elle constitue dans un tiers des cas un avortement provoqué déguisé, puisqu’elle amène l’expulsion de l’œuf. C’est une opération plus sérieuse qu’en dehors de la gravidité parce qu’elle s’accompagne d’hémorrhagie plus abondante.

L’extirpation complète de l’utérus soit par le vagin, soit par l’abdomen (méthode de Freund), ont donné quelques bons résultats immédiats.

Sauf exception, il ne nous paraît pas utile d’y recourir pendant la grossesse; on se contentera de faire des injections vaginales désinfectantes ; si les hémorrhagies sont trop abondantes, on a recours au tamponnement vaginal ou même au grattage des tissus malades.

Que convient-il de faire pendant le travail?

Autant que possible de l’expectation antiseptique armée et prolongée : on a la chance de voir la dilatation progresser et l’accouchement se terminer plus ou moins laborieusement à l’aide ou sans l’aide du forceps. On favorise la dilatation en faisant des injections vaginales chaudes répétées qui ont en même temps l’avantage d’assurer l’asepsie. Si néanmoins la

DYSTOCIE.

dilatation reste par trop stationnaire, on peut recourir suivant les cas au petit ballon Champetier ou à l’écarteur de Tarnier qui demande ici à être manœuvré avec beaucoup de prudence.

On peut avoir recours également aux petites incisions multiples faites sur le tissu sain : elles ont parfois l’avantage d’éviter les déchirures plus étendues.

11 va de soi que lorsque l’enfant a succombé au cours du travail, on peut, bien avant la dilatation complète, pratiquer le broiement de sa tète : on favorise ainsi la dilatation; mais il ne faut pas oublier de procéder avec beaucoup de douceur au dégagement des épaules dont le diamètre non réduit peut avoir beaucoup de difficulté à traverser l’orifice incomplètement dilaté.

Lorsque la dilatation ne se fait pas, lorsque la mère ou le fœtus commencent à souffrir de ce travail prolongé, plutôt que de recourir à l’accouchement forcé par les voies naturelles, il est préférable de faire l’opération césarienne. 11 vaut mieux la pratiquer hâtivement que d’attendre que la vitalité du fœtus soit compromise; aussi dans les cas où le néoplasme envahit tout le col ou une partie du vagin, il n’est point sage d’attendre que le travail soit avancé, il vaut mieux pratiquer de bonne heure l’opération césarienne avec amputation de l’utérus : c’est la seule manière de concilier les intérêts du fœtus et ceux de la mère.

FIBROMES DE L’UTÉRUS.

Rien n’est plus variable, à l’état de vacuité de l’utérus, que le nombre, la forme, la situation, le volume des corps fibreux; ces variétés sont encore plus accentuées lorsqu’un produit de conception se développe dans F utérus.

11 est aujourd’hui hors de doute, contrairement à l’opinion de Louis, que la fécondation peut se faire, malgré la présence de fibromes dans la cavité utérine ; sans doute les fibromes rendent dans certains cas la fécondation difficile et sont généralement une cause de stérilité ; mais il n’en est pas moins assez commun de voir des femmes, ayant des fibromes, devenir enceintes ou de constater l’existence de ces tumeurs chez des femmes en état de gravidité. Différentes statistiques ont montré que la stérilité s’observait environ chez le tiers des femmes atteintes de fibromes, tandis que chez les femmes qui ne présentent pas cette complication, on ne l’observe guère qu’une fois sur huit (Spencer Wells).

11 résulte des recherches de Chahbazian que les fibromes du col sem-

FIBROMES DE L’UTÉRUS,

blent moins entraver la fécondation que les fibromes du corps : ainsi, tandis que chez les femmes non enceintes il n’existe guère que 5 fibromes du col pour 100 fibromes du corps, la proportion chez les femmes enceintes est de 20 fibromes du col pour 100 siégeant sur le corps.

Influence de la grossesse sur les fibromes. — Les modifications apportées aux fibromes par la grossesse sont généralement assez marquées. Ces tumeurs augmentent de volume pendant le cours de la grossesse pour subir pendant les suites de couches une sorte de régression ; toutefois il est de règle qu’après la grossesse les tumeurs fibreuses conservent un volume un peu plus considérable qu’avant la conception ; quant aux faits exceptionnels dans lesquels on a signalé la disparition des fibromes pendant la grossesse, il y a lieu de se demander si ces tumeurs n’avaient point subi un aplatissement tel qu’elles fussent difficilement appréciables à la palpation. En effet, pendant la grossesse, les tumeurs fibreuses participent aux phénomènes de ramollissement qu’on observe du côté des organes génitaux : elles subissent une sorte de ramollissement physiologique, dû à une vascularisation plus intense ; dans certains cas il y a plus que du ramollissement, il existe une sorte de dégénérescence provenant de lésions qui se développent dans le fibrome, mais qui ne semble pas être causée directement par la grossesse.

Au fur et à mesure que la grossesse évolue, le ramollissement est de plus en plus marqué ; le fibrome s’assouplit (Depaul), s’aplatit, de telle sorte que son augmentation de volume se trouve ainsi en partie compensée.

Maygrier ajoute que « les fibromes utérins, hypertrophiés par la grossesse, acquièrent la propriété de se durcir et de se contracter en même temps que l’utérus ». Ne serait-il pas plus juste de dire que c’est le muscle utérin qui, en se contractant, rend les fibromes plus durs et plus apparents ?

Ces modifications qui surviennent dans le fibrome varient suivant son siège et sa nature; d’une manière générale elles sont d’autant plus accentuées que le fibrome est en rapport plus direct avec l’utérus et que sa structure se rapproche davantage de celle du muscle utérin; ainsi les tumeurs interstitielles, surtout lorsqu’elles ont la structure du myôme, sont beaucoup plus modifiées que les fibromes sous-péritonéaux.

Cornil a récemment signalé dans les myômes d’utérus gravides des îlots mortifiés, ayant subi par places un ramollissement accentué et siégeant au milieu de tissus fibromateux : ces zones mortifiées sont dues à la compression exercée par les faisceaux hypertrophiés du myôme;

précis d’obstétrique, 63

DYSTOCIE.

elles peuvent avoir comme conséquence l’atrophie notable et même la disparition d’une portion plus ou moins grande du fibrome après l’accouchement. On observe en outre dans quelques cas de la suppuration ou du phacèle des fibromes.

11 va de soi qu’au fur et à mesure que l’utérus augmente de volume, se déplace, le fibrome subit le même mouvement ascensionnel ; ici encore le déplacement du fibrome sera d’autant plus marqué qu’il fait davantage corps avec l’utérus; En outre, dans les dernières semaines de la grossesse, les fibromes qui siègent au niveau du segment inférieur, dans la partie postérieure, subissent un déplacement en haut qui peut les faire remonter au-dessus de l’excavation.

Influence des tumeurs fibreuses sur la grossesse. — Elle est très variable : rien n’est plus commun que de voir de petits fibromes siégeant dans l’utérus ne gêner en aucune façon la marche et le développement de la grossesse; ce n’est que lorsqu’on examine la femme dans les derniers temps de la grossesse et surtout au cours du travail, lorsque l’utérus en se contractant se dessine en relief, que l'on reconnaît l’existence de ces petites tumeurs qui n’avaient donné lieu à aucun symptôme particulier pendant le cours de la grossesse.

Il est loin d’en être toujours ainsi : dans un certain nombre de cas la grossesse est interrompue soit dès les premiers mois, soit à une époque plus rapprochée du terme ; l’avortement serait relativement fréquent puisque d’après certaines statistiques, on l’observerait 1 fois sur 5 ou 4 grossesses; Lefour1, sur 227 cas de grossesse compliquée de fibromes, a noté 59 avortements, soit 1 avortement sur 5,8 grossesses et 25 accouchements prématurés ; ces statistiques ne doivent pas être tenues pour rigoureuses, parce que nombre de femmes ayant des corps fibreux ne sont point signalées.

L’insertion vicieuse du placenta serait plus fréquemment observée lorsqu’une grossesse évolue dans un utérus fibromateux ; dans des cas exceptionnels on a signalé l’insertion du placenta sur le fibrome.

La grossesse est plus ou moins influencée par le fibrome suivant le siège de la tumeur : lorsque celle-ci est située vers le fond de l’utérus et se développe par conséquent dans la cavité abdominale, sa présence ne se révèle qu’autant qu’elle est très volumineuse et amène par son volume des phénomènes de compression.

Lorsque le fibrome siège dans l’épaisseur de l’utérus, il peut, dès les premiers mois de la grossesse, donner lieu à des phénomènes de com-

Thèse d’agrégation. Paris, 1880.

FIBROMES DE L’UTÉRUS.

pression en enclavant pour ainsi dire l’utérus dans l’excavation pelvienne, ou même produire la rétroversion de l’utérus gravide avec toutes ses conséquences.

Les hémorrhagies ne sont pas très fréquentes au cours de la grossesse dans les cas de fibromes ; on sait en effet qu’une des causes les plus fréquentes de l’hémorrhagie est l’endométrite; lorsque cette endométrite existe, il est rare que la conception puisse avoir lieu. De plus, la grossesse se développe plus facilement dans des utérus ayant des fibromes

Fig. 584. — Tumeurs fibreuses multiples. Pièce appartenant au musée de la Clinique de la rue d’Assas (Dessin d’après nature).

sous-péritonéaux que dans des utérus ayant des tumeurs fibreuses soushauqueuses. L’écoulement sanguin qui existe parfois au moment de l’accouchement n’est que le produit d’un décollement de l’œuf.

La présence de fibromes dans la cavité utérine ou dans l’épaisseur du muscle utérin ou même à la surface externe de l’utérus gêne, empêche l’accommodation du fœtus ; aussi observe-t-on plus fréquemment qu’avec des utérus normaux des présentations autres que celles du sommet. Le fœtus, par suite de sa non-accommodation, peut même conserver une mobilité assez grande qui facilite des mutations de présentations au cours de la grossesse et même au début du travail.

DYSTOCIE.

De l’accouchement dans les cas de fibromes. — Le travail est différemment influencé par la présence de fibromes : lorsque ceux-ci siègent au fond de l’utérus, dans la zone supérieure de l’utérus, leur action est peu marquée ; les contractions utérines sont un peu moins énergiques, un peu moins efficaces, mais l’allure du travail est peu modifiée, sauf dans quelques cas où l’inertie utérine est telle qu’il faut recourir au forceps dès que la dilatation est suffisante.

Les difficultés augmentent lorsque le ou les fibromes, plus ou moins volumineux, siègent au niveau du segment inférieur : la présence de la tumeur empêche la partie fœtale de se bien engager, de bien appuyer sur le segment inférieur et par suite sur le col : d’où la lenteur des périodes d’effacement et de dilatation ; d’où également la fréquence des contractions irrégulières, de la rigidité du col et de la longueur du travail. Ce qui facilite l’accouchement dans ces cas compliqués, ce sont les phénomènes à’ assouplissement y de réduction , et en même temps les déplacements que l’on observe du côté de la tumeur.

Les fibromes, pressés par la partie fœtale, subissent dans les derniers jours de la grossesse et pendant le travail des phénomènes d’imbibition, de ramollissement qui leur permettent de se laminer, de s’aplatir; de plus au moment du travail, sous l’influence des contractions utérines, la tumeur fibreuse tend à se déplacer, subit un mouvement ascensionnel qui permet h la partie fœtale de descendre, de s’engager, quelquefois aux dépens de quelques lésions (contusions, fêlures, ou même fractures du crâne).

Dans certains cas, heureusement rares, la réduction de la tumeur n’est pas suffisante pour laisser passer le fœtus et ce n’est qu’au prix d'une opération mutilatrice qu’on peut l’extraire; l’accouchement peut même être impossible par les voies naturelles et il y a nécessité de pratiquer l’opération césarienne ou mieux celle de Porro.

Les tumeurs fibreuses créent parfois un obstacle à l’accouchement par un autre mécanisme : par exemple lorsqu’un fibrome sous-péritonéal, même implanté sur une région assez élevée de l’utérus, présente un long pédicule, s’il descend dans l’un des culs-de-sac, en particulier dans le culde-sac de Douglas, il forme une tumeur juxta-utérine qui remplit l’excavation et qui empêche le segment inférieur de s’y développer et le fœtus de s’accommoder; pour que l’accouchement soit possible, si la tumeur est volumineuse, il faut qu’elle puisse être refoulée hors de l’excavation.

La délivrance est généralement un peu retardée ; elle doit être faite avec le plus grand soin, afin d’éviter la rétention des membranes. Si

FIBROMES DE L’UTÉRUS. 997

l’écoulement sanguin est très abondant, il faut pratiquer la délivrance artificielle.

Diagnostic. — Dans certains cas, il est facile de reconnaître que l’utérus gravide est le siège de fibromes : on constate que la paroi utérine est irrégulière, bosselée en un ou plusieurs points et que ces tumeurs deviennent surtout apparentes au moment de la contraction utérine.

C’est surtout dans les premiers mois de la grossesse que le diagnostic présente des difficultés : on peut méconnaître l’existence de la grossesse chez une femme qui présente depuis un certain temps tous les signes dus aux fibromes utérins. Une complication des premiers mois de la grossesse, la rétroversion de l’utérus, peut rendre le diagnostic d’autant plus difficile que dans certains cas la rétroversion de l’utérus gravide est justement produite par un fibrome de la paroi postérieure.

Il faut souvent attendre un certain temps avant de se prononcer ; il en est de même dans certains cas où l’on est appelé auprès d’une femme qui perd du sang d’une manière irrégulière, qui a un utérus gros, plus ou moins irrégulier ; s’agit-il simplement d’ une femme qui fait un avortement, ou bien d’une femme dont l’utérus est fibromateux, ou enfin d’un utérus fibromateux gravide?

Dans certains cas les difficultés du diagnostic sont autres : la fe mme est manifestement enceinte; on perçoit les signes de certitude, et l’on trouve par le toucher ou par le palper une tumeur qui fait plus ou moins corps avec l’utérus. Il faut faire le diagnostic avec les différentes tumeurs qui peuvent siéger au voisinage de l’utérus, suivant que la tumeur est située dans l’excavation ou dans l’abdomen.

On a pu prendre, pendant les derniers temps de la grossesse, des fibromes plus ou moins ramollis pour des parties fœtales, et dans certains cas, croire à l’existence d’une grossesse multiple alors qu’il n’y avait qu’un fœtus dans un utérus fibromateux? Ce qui différencie assez bien le fibrome de la partie fœtale, c’est que la contraction utérine rend le fibrome plus apparent, plus dur, le fait se dessiner pour ainsi dire sous la paroi utérine, tandis que la partie fœtale disparaît en quelque sorte derrière la paroi utérine contractée, et ne redevient nettement perceptible que dans l’intervalle des contractions.

Cette confusion d’un fibrome avec une partie fœtale a même pu être faite par le toucher, dans certains cas où une tumeur fibreuse, pédiculée, a été expulsée avant le fœtus; on a encore pu, après l’accouchement, confondre l’utérus inversé avec un fibrome.

Le diagnostic de l’utérus gravide fibromateux avec la grossesse extra-

DYSTOCIE.

utérine présente dans certains cas d’assez grosses difficultés : la saillie formée par la tumeur peut être prise pour un kyste foetal accolé à l’utérus.

Enfin parfois le diagnostic est plus délicat ; on se trouve en présence d'une femme chez laquelle le travail marche irrégulièrement, la partie fœtale ne progresse pas : il faut s’assurer qu’il n’y a point de rétrécissement du bassin et il est quelquefois nécessaire de pratiquer le toucher

manuel pour reconnaître la véritable nature de l’obstacle, c’est-à-dire une tumeur fibreuse siégeant à la partie postérieure de l’utérus et venant créer une sorte de rétrécissement.

Pronostic. — Il n’pst pas possible de formuler un pronostic général pour la mère et le fœtus, d’autant que les observations publiées de fibromes utérins compliquant la grossesse et l’accoucbement relatent pour la plupart des faits exceptionnels soit par le volume et le siège de la tumeur, soit par les complications qu’elles ont causées, soit par l’intervention à laquelle l’observateur a eu recours. D’après la statistique de Lefour, sur 286 cas où le sort de la femme a été noté, 141 femmes ont succombé, soit 1 sur 2,02; sur ces 286 cas, le sort des fœtus a été indiqué 220 fois : 150 fœtus sont nés morts, soit 1 sur 1,69. Il est évident que, si l’on s’en rapportait à ces chiffres, le pronostic des fibromes serait bien grave pour le fœtus.

Sans pouvoir donner de chiffres, nous pensons que, tout en étant sérieux, le pronostic l’est beaucoup moins que ne l’indique la statistique Lefour. Voyons cependant quels dangers menacent le fœtus et la femme dans le cas de fibromes utérins compliquai! fia grossesse.

La vie du fœtus est compromise au cours de la grossesse , par suite de la fréquence relative de l’avortement, de l’accouchement prématuré; lorsque la grossesse évolue jusqu’à terme ou près du terme, le fœtus peut

Fig. 585. — Utérus fibromateux sur lequel a été pratiquée l’opération césarienne. (Tarnier.)

La partie gauche de la figure montre l'utérus avec l’incision médiane et verticale faite pour l'opération césarienne. Au-dessous se trouve l'orifice du col, puis appendu à l'utérus un lambeau de paroi vaginale. La masse qui se trouve accolée à droite de V utérus est la tumeur fibreuse. ( D'après nature.)

FIBROMES DE L’UTÉRUS.

éprouver les plus grandes difficultés — voire même une impossibilité absolue — à traverser la filière pelvienne rétrécie par la présence d’un fibrome du segment inférieur ou même d’un fibrome pédieulé. — La fréquence plus grande des présentations vicieuses et, en particulier, de celles de l’épaule, vient encore assombrir le pronostic; il faut toutefois se rappeler que la présentation du siège est considérée par certains auteurs, Tarnier en particulier, comme plutôt favorable, parce qu’elle permet au fœtus de s’engager à la manière d’un coin; sous l’influence de la progression lente du fœtus, la tumeur se lamine peu à peu, et permet la sortie de la tête fœtale dernière.

Si, dans la pluralité des cas, le pronostic pour la mère n’est pas immédiatement sérieux, il peut s’aggraver du fait d’une complication survenant au cours de la grossesse, du travail ou même pendant les suites de couches. Pendant la grossesse les phénomènes de compression sont plus ou moins accusés suivant le siège et le volume de la tumeur ; en outre les fibromes exposent à la rétroversion de l’utérus, à la torsion de l’utérus sur son axe, à l’albuminurie, enfin à l’avortement, à l’accouchement prématuré dus à des hémorrhagies, ou à la présence du placenta sur le segjnent inférieur.

Ce qui aggrave tout particulièrement le pronostic pendant la grossesse, ce sont les altérations que peuvent subir les fibromes : suppuration, transformation graisseuse, gangrène, etc. — On a signalé quelques cas d’ascite et même de rupture de l’utérus.

Pendant le travail , le pronostic pour la mère dépend surtout des difficultés qu’éprouve le fœtus à s’accommoder et à descendre; la rupture de. l’utérus ne s’observe plus guère à notre époque où l’on n’emploie plus l’ergot de seigle et où l’on intervient plus rapidement dans les cas graves. — La délivrance peut être une cause de danger pour la mère par suite des hémorrhagies, de la rétention du placenta, etc. ; l’inversion utérine peut même s’observer par suite de l’abaissement de la tumeur.

Pendant les suites de couches, l’utérus fibromateux est, plus qu’un autre, un terrain favorable pour la septicémie : d’où la nécessité de veiller d’une manière minutieuse à l’antisepsie pendant et après l’accouchement. Ce qui aggrave le pronostic, ce sont les phénomènes de sphacèle qui peuvent se produire du côté des fibromes sous-muqueux et donnent lieu à une véritable métrite gangréneuse. — Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’on observe des hémorrhagies secondaires, de l’inversion utérine ou l’expulsion spontanée de fibromes par le vagin.

Conduite à tenir. — Faut-il déconseiller le mariage chez une jeune fille atteinte de fibromes? Il nous semble que Blandin, Bayle, Depaul, ont

DYSTOCIE.

été trop exclusifs en interdisant le mariage dans ces conditions; nombre de femmes ayant des fibromes ont plusieurs grossesses et accouchements sans complication.

Sans doute les grossesses répétées ont une influence mauvaise sur l’évolution des tumeurs fibreuses; mais ce n’est pas une raison pour priver complètement la femme des joies de la maternité. — Lorsqu’une femme a déjà plusieurs enfants et qu’elle présente des fibromes quelque peu volumineux, il est sage de lui déconseiller une nouvelle grossesse.

Quelle conduite faut-il tenir pendant la grossesse'! Tout dépend du volume, du siège, de la ou des tumeurs fibreuses. Dans certains cas de tumeur du segment inférieur, siégeant sur la paroi postérieure de l’utérus, il est parfois utile de provoquer l’accouchement à une époque où le foetus est viable.

Dans d’autres cas où la tumeur paraît mobile ou mobilisable, il est préférable de laisser la femme aller jusqu’à terme; la tumeur s’assouplit alors plus facilement et peut être refoulée ou subir d’elle-même un mouvement ascensionnel qui dégage l’excavation. Lorsqu’il s’agit d’un fibrome pédiculé, qui est descendu dans l’excavation, on peut soit dans les derniers temps de la grossesse, soit au moment du travaille réduire après anesthésie chloroformique.

Pendant le travail , lorsque la partie fœtale éprouve de la difficulté à descendre et à s’engager, il faut avoir de la patience et se rappeler que, dans nombre de cas, la tumeur fibreuse se laisse aplatir et refouler de bas en haut; cependant, à l’heure actuelle, il ne faut pas trop temporiser. Si la dilatation n’avance pas, on a recours au ballon dilatateur de Champetier de Ribes qui accélère le travail.

Lorsque la dilatation est complète, si les contractions utérines sont fortes et prolongées, si la partie fœtale semble progresser, on peut attendre; mais il ne faut pas que le fœtus souffre. On termine l’accouchement par le forceps ou la version. Tarnier préfère cette dernière opération lorsque la tète fœtale r ’est pas engagée, dans les présentations du sommet. Depaul était d’un avis contraire. Les faits sont bien difficiles à juger. — 11 va de soi que, lorsque le fœtus est mort, la craniotomie, voire même la basiotripsie, s'impose, alors meme que la dilatation n’est pas complète, si la femme présente de la fièvre, si le liquide qui s’écoule de l’utérus est fétide. Ribemont-Dessaignes a pu extraire un fœtus volumineux qui se présentait par le siège à Laide du basiotribe appliqué sur le tronc.

Lorsque, le fœtus étant vivant, il semble qu’il y ait un obstacle absolu au passage du fœtus, il faut pratiquer l’opération césarienne (fig. 385) ou mieux l’opération de Porro : dans l’intérêt du fœtus, et même de la mère, il

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE

est inutile d’attendre que le travail soit très avancé. La vitalité du foetus n’en peut être que compromise sans aucun bénéfice pour la mère.

Dans certains cas le corps fibreux est accessible par la voie vaginale : aussi a-t-on souvent pratiqué par cette voie l’énucléation des corps fibreux du col, soit avant, soit pendant l’accouchement (Danyau, B. Hicks, etc.). L’opération peut être faite au cours de la grossesse sans que le travail se déclare; le seul danger sérieux est l’hémorrhagie.

Les polypes sont parfois expulsés au-devant de la tête fœtale ; si leur pédicule se rompt, on observe souvent des hémorrhagies. Si le pédicule existe au moment où l’accoucheur est appelé, il faut en pratiquer la ligature et le sectionner ensuite.

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE

Historique. — L’influence réciproque des kystes de l’ovaire et de la grossesse n’est un peu connue que depuis le commencement de ce siècle; on ne trouve guère en effet au siècle dernier que les observations de Schamberg, Dœveren, Baudelocque et Lauverjat, qui ont constaté les difficultés créées pendant l’accouchement par la présence d’un kyste de l’ovaire.

Pendant la première moitié de ce siècle, les différents mémoires, écrits sur ce sujet par Park (1813), Merrimann (1819), Velpeau (1828), Puchelt, élève de Nægelé (1840), etc., ont surtout pour but de faire connaître les difficultés qui surviennent soit au cours de la grossesse, soit pendant l’accouchement; la question de traitement y est à peine ébauchée. Peu à peu Hirsch (1854), Jetter (1861), Guéniot, Barnes, Stoltz, Spencer Wells, Duplay, Polaillon, etc., montrent l’utilité de l’intervention pendant la grossesse, soit en interrompant celle-ci, soit en ponctionnant le kyste.

Toutefois la question de traitement n’entre dans la voie réellement moderne que lorsqu’apparaît l’ovariotomie ; dans un certain nombre de cas, celle-ci est faite involontairement sans qu’on ait reconnu la grossesse qui évolue jusqu’à terme ; peu à peu grâce aux travaux de Burns, Pollock, Sp. Wells (1877), Schrœder (1885), cette pratique se généralise. — S. Rémy a présenté un résumé complet de la question dans sa thèse d’agrégation (1886), sur la grossesse compliquée de kyste ovarique. — Depuis cette époque de nombreux travaux ont été publiés sur ce sujet (voir Traité de gynécologie dePozzi).

Influence de la grossesse sur le kyste. — Une femme ayant un kyste de l’ovaire peut devenir facilement enceinte, si l’ovaire du côté opposé est sain. Sous l’influence de la grossesse, le kyste augmente de volume;

DYSTOCIE.

ce n’est que très rarement que le volume de la tumeur reste stationnaire (Murray), ou même diminue (Sclirœder).

Sans entrer dans les détails anatomo-pathologiques sur les différentes variétés des tumeurs de l’ovaire (uni ou multiloculaires, kystiques ou dermoïdes, etc.), il faut faire une distinction entre les kystes qui peuvent s’élever dans la cavité abdominale, et ceux qui restent plus ou moins fixés dans l’excavation, généralement inclus dans le ligament large.

Les premiers assez volumineux s’élèvent dans la cavité abdominale en même temps que l’utérus ; ils sont plus ou moins mobiles et se logent sur l’un des côtés de l’utérus; dans quelques cas cependant le kyste peut se placer devant l’utérus et le masquer (Heydenreich), ou au contraire être situé en arrière de lui (A. Herrgott).

Les seconds restent plus ou moins inclus dans l’excavation pelvienne qu’ils rétrécissent; ils s’élèvent peu dans la cavité abdominale. Dans quelques cas le kyste est à la fois intra-abdominal et intra-pel vieil.

Les kystes de l’ovaire se compliquent plus facilement au cours de la grossesse qu’en dehors de la gravidité, par suite de leur voisinage avec la tumeur constituée par l’utérus gravide : c’est ainsi qu’ils peuvent présenter des hémorrhagies , suppurer , et surtout se rompre.

La rupture du kyste fœtal, accident redoutable qui entraîne 50 pour 100 de mortalité, lorsqu elle se produit au cours de la grossesse, résulte tantôt de la torsion du pédicule du kyste, tantôt de la pression exercée par l’utérus. Elle peut avoir lieu dès les premiers mois de la grossesse, mais elle est plus fréquente vers la fin de la gestation. Au cours de l’accouchement ce sont surtout les kystes enclavés dans le petit bassin qui se rompent par suite de la pression exercée par la partie fœtale.

La torsion du pédicule peut se produire d’une manière lente ou brusque : les deux variétés s’observent plus souvent pendant la grossesse et le travail, par suite des déplacements que subit le kyste soulevé par l’utérus; la torsion du kyste entraîne plus facilement encore qu’en dehors de la gravidité la rupture de la tumeur. Enfin dans certain cas le kyste peu volumineux, même ignoré avant la grossesse, prend rapidement un volume assez considérable, et peut même se transformer en tumeur maligne; il est bien difficile de déterminer quelle part revient à la grossesse dans la production de cette dégénérescence.

Influence des kystes de l’ovaire sur la grossesse. — L influence des kystes sur la grossesse est très variable ; lorsque la tumeur est de volume moyen, sans adhérences, elle ne gêne que fort peu le développement de l’utérus avec lequel elle s’élève dans la cavité abdominale. En examinant le ventre avec soin on constate qu’il existe dans la cavité abdo-

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE

minale deux tumeurs distinctes, dont l’une a une. consistance toujours égale, tandis que l’autre présente des contractions intermittentes. Lorsque le kyste est volumineux, il vient ajouter son action à celle de l’utérus gravide pour produire des phénomènes de compression, et déterminer de Tœdème des membres inférieurs, de la paroi abdominale, des troubles variés du côté de la vessie et du rectum, des phénomènes de dyspnée plus ou moins accusés et même de l’ascite.

Lorsque le kyste même peu volumineux est immobilisé par des adhérences, soit dans l’excavation, soit un peu au-dessus, il peut, s’il est de consistance ferme, entraver le développement de l’utérus et produire des phénomènes de compression plus ou moins marqués.

Les kystes dermoïdes, en raison de leur consistance, sont particulièrement à redouter quand ils sont immobilisés dans l’excavation.

Dans certains cas le kyste, au lieu d’être placé sur les parties latérales de l’utérus, est situé directement en arrière ou en avant de lui ; dans le premier cas il masque la grossesse, dans le second cas il est difficile de le reconnaître avant l’accouchement.

Si l’influence des kystes de l’ovaire sur la marche de la grossesse est très variable suivant leur siège et leur volume, cette différence d’action est encore plus marquée au point de vue de l’accouchement; ainsi, tel kyste relativement volumineux, développé dans l’abdomen, ne gêne que peu la marche du travail à la condition qu’une portion de ce kyste ne vienne pas s’insinuer entre la paroi de l’excavation et l’utérus gênant ainsi d’une manière directe la descente de la partie fœtale.

Est-ce à dire que ces tumeurs kystiques abdominales n’influent pas sur la durée du travail, et ne rendent pas maintes fois impossible l’accouchement spontané?

Ces kystes produisent habituellement une dystocie légère en refoulant l’utérus sur l’un des côtés de l’abdomen, en produisant une obliquité plus ou moins accusée de l’utérus, ce qui favorise les présentations vicieuses et modifie la puissance et la régularité des contractions utérines.

Les kystes plus ou moins enclavés dans le petit bassin ne créent pas toujours un obstacle insurmontable à l’accouchement; s’ils sont de petit volume et logés dans le cul-de-sac postérieur, ils permettent à un fœtus petit de passer dans un bassin assez grand. De plus s’ils ne sont pas adhérents, et s’ils possèdent un pédicule assez long, ils remontent quelquefois au-dessus du détroit supérieur, ou peuvent y être refoulés dans les derniers temps de la grossesse ou au moment de l’accouchement. Mais dans la pluralité des cas, ces kystes de consistance ferme sont en même temps adhérents, et lorsque vers la fin de la grossesse ou au début du travail la

DYSTOCIE.

partie fœtale tend à s’engager, elle repousse au-devant d’elle le kyste qui, sous l’influence de ce traumatisme, peut se rompre ou devenir le siège d’hémorrhagies.

Enfin on a cité certains cas où la pression du fœtus sur la tumeur a été telle que celle-ci a rompu le plancher périnéal, la paroi postérieure du vagin, une partie de la cloison recto-vaginale, puis est sortie par l’anus suivie ou non du fœtus.

Lorsque grâce à sa situation, à son volume, etc..., le kyste a permis l’accouchement spontané ou artificiel par les voies naturelles, la délivrance se fait habituellement sans encombre. Elle peut cependant être entravée de deux manières différentes; ou bien le corps de l’utérus se trouve fortement dévié par une tumeur kystique abdominale, ce qui gêne à la fois le décollement et l’engagement du placenta. Il suffit alors souvent de corriger l’inclinaison vicieuse de l’utérus pour que la délivrance se fasse.

Dans d’autres cas, après l’expulsion du fœtus, une tumeur abdominale descend dans l’excavation, devient intra-pel vienne, et va gêner l’engagement du placenta au même titre que la vessie distendue par l’urine qui, nous l’avons vu, met obstacle à la terminaison de la délivrance. 11 est alors utile de réduire avec la main la tumeur kystique, ce qui permet à l’utérus de s’abaisser. Dans les cas où la tumeur est d’emblée intra-pelvienne et immobile, on est parfois obligé de pratiquer la délivrance artificielle.

Suites de couches. — Les suites de couches sont variables, suivant que l’accouchement a été spontané ou non, et surtout suivant le traumatisme qui en est résulté pour le kyste de l’ovaire. C’est ainsi que l’on peut observer la suppuration, des dégénérescences ou l’augmentation rapide de la tumeur et sa rupture.

Il est à noter que, chez certaines femmes, le kyste de l’ovaire que l’on reconnaît seulement au moment de l’accouchement prend rapidement un volume considérable pendant les quelques mois qui suivent.

Diagnostic. — Nous avons déjà vu, à propos du diagnostic de la grossesse, que les kystes de l’ovaire pouvaient prêter à confusion : le diagnostic entre la grossesse et le kyste de l’ovaire se fait en se basant sur la persistance des règles qui sont plus ou moins régulières, sur la consistance de la tumeur qui est fluctuante, et enfin surtout d’après le toucher et le palper combinés qui permeltent de reconnaître, à côté de la tumeur formée par le kyste, l'utérus ayant un petit volume et étant plus ou moins dévié.

Cette exploration a permis à l’un de nous d’établir assez rapidement le diagnostic de kyste de l’ovaire chez une femme qui, accouchée depuis

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE

six mois, allaitant son enfant, n’était pas réglée, et voyait cependant son ventre prendre un développement assez rapide. D’une manière générale le diagnostic de kyste de l’ovaire chez une femme enceinte est d’autant plus difficile que la grossesse est plus avancée; les deux tumeurs sont alors volumineuses, à l’étroit dans la cavité abdominale, et c’est à peine si l’on constate entre elles un sillon de séparation.

Le diagnostic est réellement difficile entre le kyste de l’ovaire et l’hydramnios : lorsqu’on examine la femme à une époque où l’abdomen est très distendu, et lorsque cette distension empêche de percevoir les signes de certitude de la grossesse, il peut devenir nécessaire de pratiquer une ponction qui a le double avantage d’éclairer le diagnostic et de servir de traitement palliatif. Tillaux, Pinard et Lepage, en ont rapporté deux observations intéressantes (voyez diagnostic de l’hydramnios).

La question du diagnostic de kyste concomitant de la grossesse se pose parfois d’une autre manière : une femme est enceinte, mais son abdomen présente un développement tel qu’il existe certainement une complication.

Il faut en pareil cas reconnaître tout d’abord qu’il y a dans l’abdomen deux tumeurs distinctes, ce qui est généralement facile en raison des contractions intermittentes dont l’utérus est le siège. La consistance particulière de l’organe gestateur à ce moment suffît à le différencier de la tumeur du voisinage. Quant à déterminer la nature de celle-ci, nous ne pouvons entrer dans les détails qui permettent de la différencier des corps fibreux pédiculés, des tumeurs du foie, de la rate, etc....

Il va sans dire qu’avant de poser ce diagnostic on aura soin de vider au préalable la vessie afin de ne pas prendre pour une tumeur ce réservoir distendu par l’urine.

Le diagnostic des kystes de l’ovaire inclus dans le petit bassin présente de grandes difficultés. Lorsqu’ils sont immobiles, il est en effet fort difficile de les différencier des fibromes du segment inférieur de l’utérus, et même des tumeurs des parois de l’excavation. Le chloroforme vient souvent aider le diagnostic, mais il ne suffit pas toujours pour trancher cette question qui cependant a un grand intérêt au point de vue de l’intervention.

Pronostic. — Il est encore bien difficile de dire quel est le pronostic pour la mère et pour le fœtus, des kystes de l’ovaire compliquant la grossesse et l’accouchement; le pronostic dépend, comme nous l’avons vu, du volume, du siège, de la nature de la tumeur, et de la conduite tenue par l’accoucheur. Nous rappelons à nouveau la grande distinction qu’il faut établir entre les tumeurs kystiques développées dans l’abdomen et celles qui ont leur siège dans l’excavation.

Traitement. — 1° Pendant la grossesse. Il ne serait point sage de

DYSTOCIE.

donner ici déréglés fixes. La conduite diffère suivant une foule de circonstances qui résultent non seulement des différents caractères de la tumeur kystique, mais encore de l’époque de la grossesse à laquelle on fait le diagnostic, et surtout des troubles plus ou moins accentués qui existent chez la femme.

D’une manière générale l’expectation est la règle, lorsque le kyste est de petit volume, et semble ne causer aucun accident. Cependant lorsque dès le début de la grossesse on a fait le diagnostic, il est sage de pratiquer l’ablation du kyste qui donne les meilleurs résultats dans les quatre ou cinq premiers mois de la grossesse, ainsi que cela résulte des statistiques de Heiberg, de Terrillon, etc.

Lorsqu’au cours de la grossesse certaines complications telles que phénomènes de péritonite, de torsion, ou de rupture du kyste, etc..., conduisent l’accoucheur à une intervention d’urgence, il faut avoir recours à l’ovariotomie. Il nous semble (pie l’avortement et l’accouchement prématuré artificiel ont fait leur temps et que dans les cas où la tumeur n’est susceptible ni d’ètre enlevée, ni d’ètre diminuée par ponction, il faut attendre que la femme soit à terme, et pratiquer l’opération césarienne, si la tumeur met un obstacle insurmontable à l’accouchement.

La ponction abandonnée à l’heure actuelle par les gynécologistes pour les kystes de l’ovaire existant en dehors de la grossesse ne doit trouver ([uc rarement ses indications chez la femme enceinte. Cependant elle a donné d’assez bons résultats, puisque, d’après la statistique de Rémy, sur

50 femmes ayant subi 95 ponctions, on note 5 femmes mortes, et 8 chez lesquelles le travail s’est déclaré dans les quelques jours qui ont suivi la ponction.

L 'ovariotomie a d’abord été faite dans des cas où il y avait erreur de diagnostic et où la grossesse avait été méconnue. Bientôt les excellents résultats obtenus par Spencer Wells, Schrœder, encouragèrent les chirurgiens à intervenir par l'opération radicale. Les statistiques n’indiquent pas, il est vrai, de résultats excellents, puisqu’elles donnent en moyenne 15 à "20 pour 100 de mortalité maternelle, mais il est probable que cette mortalité élevée est surtout due à ce que, dans la pluralité des cas, l’opération n’est faite que parce qu’un accident force la main du chirurgien.

51 l’ovariotomie était appliquée systématiquement à presque tous les cas de kystes de l’ovaire compliquant la grossesse, les résultats n’en seraient que meilleurs.

2° Pendant T accouchement la conduite à tenir est beaucoup plus délicate; il va de soi que si la tumeur kystique semble n’entraver que fort peu la marche du travail, on s’abstient de toute intervention.

O STE S DE L’OVAIRE ET GROSSESSE

Si la tumeur est intra-pelvienne ou tend à s’engager, il faut essayer de la réduire en ayant au besoin recours au chloroforme.

Dans certains cas la ponction suffit, en réduisant le volume de la tumeur, à permettre l’accouchement par les voies naturelles : c’est à elle qu’il faut tout d’abord avoir recours. Lorsqu’elle ne suffit pas, on peut tenter l’ablation du kyste, mais c’est alors une opération grave, d’autant qu’elle doit être le plus habituellement suivie de l’opération césarienne. Les procédés d’embryotomie permettant de réduire le volume du fœtus ne doivent être employés que dans les cas où l’enfant est mort et encore à la condition que l’extraction du fœtus même réduit, à travers les organes génitaux n’amènera pas de froissements, de contusions de la tumeur pouvant provoquer son inflammation.

Tumeurs au voisinage de l’utérus. — Les kystes de l’ovaire ne sont pas les seules tumeurs qui peuvent, au voisinage de l’utérus, créer obstacle au fœtus; il en est d’autres que nous allons passer ’en revue.

A. Kystes hydatiques. — Ces kystes siègent plus ou moins profondément et peuvent occuper différentes places par rapport à l’utérus.

Les symptômes de compression auxquels ils donnent lieu varient suivant leur siège et leur volume ; le diagnostic n’est généralement fait que par la fluctuation très nette qui existe et par la ponction qui donne issue à un liquide dans lequel on trouve des crochets d’échinocoques, à moins qu’il ne soit suppuré.

Sous l’influence de la grossesse, le kyste hydatique augmente habituellement de volume; à la suite de l’accouchement, qu’il y ait eu ou non intervention, l’attrition causée par le passage du fœtus amène la mort des écbinocoques : le kyste suppure ou bien il se résorbe.

Au point de vue obstétrical, les kystes hydatiques même volumineux n’apportent guère d’obstacle insurmontable à la sortie du fœtus, puisque, si le diagnostic est fait à temps, la ponction lève l’obstacle. Toutefois le pronostic est assez sérieux : sur 17 femmes ayant eu 24 accouchements, dont Porak a réuni les observations, 6 sont mortes. Il est certain que plusieurs observations datent d’une époque où l’antisepsie n’était pas usitée.

Pinard a publié (Ann. de yyn. 1888) l’observation d’une femme arrivée à la Clinique avec une tumeur empêchant l’engagement du fœtus ; après avoir pensé à un kyste hydatique, il confirme ce diagnostic par la ponction et retire un litre et demi de pus. La femme, infectée avant son arrivée dans le service, succombe le quatrième jour ; à l’autopsie on trouve que le kyste ponctionné était contenu dans l’épaisseur du ligament large; de plus l’abdomen était envahi par une grappe de neuf kystes qui semblaient naître de la face inférieure du foie.

DYSTOCIE.

Pendant la grossesse, si le kyste paraît volumineux, on peut le ponctionner ou chercher à l’enlever.

Au cours du travail, si la tumeur est peu volumineuse, on attend; si elle crée un obstacle sérieux à la progression du foetus, on la ponctionne.

2° Tumeurs provenant du vagin. — Elles sont nombreuses; on a observé des kystes bydatiques, des kystes séreux, des épithéliomas, des carcinomes du vagin, etc. — La plupart de ces tumeurs sont faciles à diagnostiquer avec un peu d’attention : elles deviennent plus saillantes au cours de la grossesse et sont également au cours du travail chassées audevant d’elle par la partie fœtale. — Le traitement varie pour ainsi dire avec chaque tumeur : c’est ainsi qu’on a recours à l’expectation antiseptique, à la ponction, à l’excision. — 11 est important d’instituer pendant et après l’accouchement une antisepsie rigoureuse : un pansement vaginal iodoformé est souvent utile.

5° Tumeurs provenant du rectum. — Les plus communes sont constituées par la rectocèle qui forme à la paroi postérieure du vagin, au niveau de la commissure postérieure, une saillie plus ou moins considérable, mais qui n’apporte pas réellement d’obstacle à l’expulsion. — Disons tout de suite que l’intestin et l’épiploon peuvent venir faire hernie au niveau des culs-de-sac du vagin et même au niveau de la grande lèvre. Ce sont des faits exceptionnels qu’il faut cependant connaître : il faut réduire l’intestin ainsi hernié et se garder de le ponctionner.

Le rectum chez une femme enceinte peut être envahi par un néoplasme qui rarement est assez développé pour créer de la dystocie par son volume.

4° Tumeurs de la vessie. — La cystocèle au niveau de la paroi vaginale antérieure est fréquente : pour qu’elle n’apporte pas d’obstacle, il suffit au cours du travail de veiller à la vacuité de l’organe et au moment de la période d’expulsion de refouler avec les doigts la portion de la vessie qui est entraînée par la tête fœtale.

Les calculs de la vessie sont rares, mais ils doivent souvent passer inaperçus; on ne connaît guère que les observations qui ont donné lieu h des interventions ou à des lésions de la vessie. Si le diagnostic est fait pendant la grossesse, il faut pratiquer la lithotritie. Si le calcul n’est reconnu qu’au cours du travail, il faut essayer de le refouler au-dessus du détroit supérieur, de manière qu’il ne vienne pas se loger entre la tète fœtale dont il peut gêner l’engagement et le pubis; la paroi vésicale peut être lésée et le calcul sortir ultérieurement par cette fistule.

Dans un cas, Pinard fit une application de forceps pour extraire une tête retenue au détroit supérieur ; la femme eut une fistule vésicale par

KYSTES DE L’OVAIRE ET GROSSESSE

laquelle furent expulsés les jours suivants les débris d’un calcul qui, pincé entre le pubis et la branche antérieure du forceps, avait été broyé pendant l’opération.

Lorsque le calcul volumineux est reconnu au début du travail, il est préférable de l’enlever : on évite ainsi la compression possible de la paroi vésicale contre lui. — On a observé également chez des femmes enceintes le cancer, la tuberculose de la vessie, mais ces affections ne causent réellement pas de dystocie.

Trompes. — Les tumeurs de la trompe même volumineuses sont dans le même cas, parce qu’elles sont situées haut et ne peuvent pas descendre dans le petit bassin.

Tissu cellulaire du bassin. — Les tumeurs, inflammatoires ou non, du bassin peuvent par leur volume gêner et même empêcher l’accouchement. Tel le fait ostéo s léatome rapporté dans l’Atlas de Lenoir, Tarnier et Sée.

Dystocie causée par la vulve, le vagin, le périnée. — Il est exceptionnel que, lorsque ces parties permettent des rapports sexuels normaux et fécondants, elles puissent opposer un obstacle sérieux à l’accouchement. ' -

Sans doute, chez certaines femmes âgées, les tissus ne présentent pas l’élasticité suffisante pour permettre la sortie facile du fœtus ; mais il faut se rappeler que le principal obstacle est causé par le défaut de mobilité du coccyx solidement amarré par le releveur de l’anus; Budin a signalé un obstacle causé par le développement anormal d’une portion de ce muscle qui, enserrant le vagin, empêche la progression du fœtus.

D’une manière générale, lorsque les parties molles présentent une étroitesse congénitale ou acquise (rétrécissements cicatriciels), il suffit dans le premier cas d’une application de forceps, dans le second de quelques incisions prudentes pour terminer l’accouchement.

Nous avons vu que l’orientation du canal vagino-vulvaire — trop reporté en avant — apportait un obstacle assez sérieux et nécessitait souvent l’application du forceps.

Lorsque le bassin mou est peu ample, il est utile parfois de faire la dilatation préalable avec un ballon Champetier de Ribes modérémen distendu.

La persistance de V hymen, intéressante à différents points de vue, ne l’est guère au point de vue de la dystocie ; tantôt l’hymen existe au niveau de l’orifice vaginal sous forme d’un diaphragme, à orifice étroit, qui résiste aux poussées de la tète fœtale, malgré des contractions utérines énergiques ; tantôt l’hymen est représenté seulement par une hride plus

précis d’obstétrique. 64

DYSTOCIE.

ou moins verticale qui sépare en deux l’orifice du vagin et peut résister de manière à empêcher la sortie de la tète (Budin, Charpentier, etc.).

Dans le premier cas, il suffit le plus habituellement de presser avec l’index sur différents points du diaphragme pour que l’orifice cède complètement. S’il est nécessaire, on a recours aux ciseaux ou au bistouri.

C’est à l’aide de ces instruments que d’emblée on sectionne la bride ; la compression exercée par la tête fœtale suffit pendant l’expulsion à assurer l’hémostase; aussitôt le fœtus sorti, on regarde au niveau des deux commissures si les deux points d’insertion ne saignent pas; s’il y a hémorrhagie, deux pinces hémostatiques sont laissées à demeure jusqu’au moment de la délivrance.

Nous ne signalons que pour mémoire les tumeurs (kystes, carcinomes, polypes, etc.) qui siègent sur les lèvres, au niveau de la vulve : il faut qu’elles aient un certain volume pour gêner l’accouchement. Tout au plus leur présence retrécit-clle l’orifice de sortie et facilite-t-elle les déchirures du périnée.

Avant d’étudier les rapports des malformations vaginales et utérines avec la parturition, étudions avec quelques détails une tumeur temporaire, qui se produit au cours de la grossesse et de l’accouchement, le thrombus de la vulve et du vagin.