THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN

Le thrombus est un épanchement de sang qui se fait dans le tissu cellulaire entourant la vulve et le vagin ; tantôt cet épanchement est collecté, formant une véritable tumeur, tantôt il infiltre seulement les parties qu’il envahit.

C’est une complication relativement rare qui survient quelquefois pendant la grossesse, mais surtout après l’accouchement. On l’observerait environ une fois sur deux mille accouchements, mais cette proportion est tout il fait approximative. D’après la statistique de Perret, sur 45 cas deux fois le thrombus est apparu au cours de la grossesse, 6 lois pendant le travail et 55 fois après la délivrance.

Causes. — Il est assez difficile de déterminer quelle valeur il faut attribuer à certaines causes telles que les vices de conformation du bassin, l’étroitesse du vagin, les varices vulvo-vaginales, l’œdème des parties génitales, etc.

La multiparité semble favoriser la formation du thrombus; ce qui est certain, c’est que le travail laborieux, les interventions avec le forceps ou laversion, le volume exagéré de la tète fœtale contribuent fortement à sa

THROMBUS DE LA YULYE ET DU YAGIN.

production. Il en est de même des efforts prolongés de la période d’expulsion.

Les thrombus qui surviennent pendant la grossesse sont presque toujours dus à un traumatisme local qui amène la rupture d’un vaisseau. Au cours du travail, le thrombus se forme surtout par suite du glissement du vagin sur les tissus du voisinage. Ce décollement permet au sang de s’épancher dans le tissu cellulaire (Perret). Mais pour que cet épanchement se produise, il faut qu’il y ait déchirure de quelques vaisseaux ; parmi les causes qui favorisent ces solutions de continuité, il faut citer la gêne de la circulation en retour invoquée par Blot, la distension des veines et l’amincissement de leurs parois.

Perret fait remarquer que l’hémorrhagie n’est pas seulement veineuse, mais qu’elle est artérielle. Il est facile de comprendre pourquoi le thrombus apparaît généralement au moment de la délivrance ou immédiatement après. En effet, tant que l’accouchement n’a pas eu lieu, la partie fœtale exerce une compression salutaire au niveau des vaisseaux lésés, il se forme des caillots temporaires; cette compression se trouve même en partie prolongée au moment de la délivrance par la présence du placenta dans le vagin. Mais dès que le délivre est extrait, l’absence de compression favorise la formation de la tumeur sanguine.

Symptômes. — La douleur causée par l’épanchement sanguin est généralement vive; c’est elle qui souvent appelle l’attention sur la complication existante. Cette douleur siège au niveau de la vulve, du vagin, et s’irradie dans les régions voisines; il existe en même temps des crampes, des sensations de fourmillements dans les membres inférieurs, et surtout du ténesme rectal et vésical s’accompagnant du besoin de pousser.

La tumeur formée par le thrombus a des caractères variables, suivant son volume et suivant son siège ; lorsqu’elle se développe jusqu’au niveau de l’orifice vulvaire, elle se présente sous la forme d’une masse généralement unilatérale ayant déterminé du côté de la peau des taches ecchymotiques ; assez souvent la peau ne présente pas de changement de coloration.

Lorsque le thrombus reste localisé dans le vagin, aucun signe extérieur ne traduit sa présence; ce n’est qu’en pratiquant le toucher vaginal, puis le toucher rectal, qu’on établit le diagnostic. Cette tumeur est généralement arrondie, distendue, plus ou moins fluctuante, sans battement. Dans certains cas où l’épanchement sanguin est diffus, il est difficile d’en déterminer les limites; les symptômes généraux sont plus ou moins marqués suivant l’abondance de l’hémorrhagie.

Il n’est pas besoin que le thrombus soit rompu et donne lieu à un

écoulement sanguin plus ou moins abondant pour que la femme présente un état général inquiétant; il suffît en effet que la collection sanguine soit abondante pour que se manifestent tous les symptômes d’une hémorrhagie interne plus ou moins grave (faiblesse et rapidité du pouls, nausées et vomissements, etc.).

La terminaison du thrombus varie : ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’il suppure. Le plus habituellement le thrombus se termine par résolution ; la tumeur diminue peu à peu pour bientôt disparaître. Dans certains cas, il se produit du sphacèle de la paroi du thrombus; à la chute de l’eschare, le thrombus se trouve en communication avec le vagin et peut s’infecter.

Pronostic. — Le pronostic n’est plus grave à l’heure actuelle que lorsque l’épanchement sanguin dû au thrombus est volumineux et remonte dans l’abdomen — ou bien lorsque les précautions antiseptiques n’ont pas été suffisamment prises. Aussi ne faut-il guère tenir compte des statistiques anciennes qui donnaient une mortalité considérable pour la mère et le fœtus, lorsque le thrombus survenait avant l’accouchement.

Diagnostic. — Le diagnostic du thrombus est généralement facile lorsqu’il survient chez une femme dont on suit raccouchcment : c’est la seule tumeur qui apparaisse ainsi au cours ou à la lin du tfavail et prenne un aussi rapide développement.

Les phénomènes généraux qui accompagnent toute hémorrhagie grave, et qui surviennent au moment où le thrombus se forme, peuvent faire penser au moment de la délivrance à une inversion de l’utérus : il suffît de pratiquer le toucher avec soin pour différencier la tumeur formée par le thrombus de celle formée par l’utérus inversé.

Lorsqu’on a reconnu l’existence d’un thrombus, il est utile, au point de vue du pronostic, d’en déterminer la variété; la chose est assez facile en se rappelant les quatre variétés principales décrites par Hervieux :

1° Thrombus vulvaires ; ce sont les plus fréquents; ils sont généralement limités à l’une des grandes lèvres et présentent un volume plus ou moins considérable. A la face interne la tumeur, n’étant recouverte à ce niveau que par la muqueuse, présente une coloration violacée.

2° Thrombus périnéaux. — L’épanchement sanguin se trouve limité naturellement par les aponévroses du périnée ; toutefois, au point de vue pratique, Hervieux n’en distingue que deux variétés : le thrombus superficiel qui peut se prolonger en arrière, jusqu’à l’anus, remonter en avant jusqu’au pubis et même jusqu'à la paroi abdominale, puis sur les côtés, envahir la région fessière ; le thrombus profond qui peut gagner les