CHAPITRE III

DU FORCEPS

Le forceps est un instrument destiné à saisir la tète du fœtus dans la filière pelvi-génitale et à l’entraîner au dehors.

Historique. — C’est un instrument de date relativement récente; au dix-septième siècle, un nommé Pierre Chamberlen (1601-1685) (Français émigré dans son enfance avec sa famille en Angleterre, peu de temps avant la Saint-Bar Ihélemy) fit construire une sorte de pince destinée à l’extraction du fœtus ; mais il se garda de faire connaître sa découverte. L’un de ses fils, llugh Chamberlen, essaya en vain, en 1670, de vendre à Paris le procédé inventé par son père; il n’y parvint pas. En 1695, à Amsterdam, il finit par vendre son secret de famille à R. Ronhuysen, à la condition de ne point le divulguer.

Ce n’est qu’en 1755 que le forceps des Chamberlen fut connu par la description qu’en donna Chapman. Dans l’intervalle (1721), un professeur de chirurgie de Garni , Jean Palfyn, envoya à l’Académie des sciences de Paris la description d’un instrument auquel il donnait le nom de mains de fer : c’étaient deux cuillers larges et pleines, un peu recourbées à leur extrémité, jointes simplement au moyen d’un ruban ou d'un crochet mobile ; cet instrument grossier, sans entablement ni articulation, fut rapidement délaissé lorsqu’on connut le forceps des Chamberlen.

Il était constitué par deux cuillers de grandes dimensions, fenètrées, dont les branches des cuillers s’articulaient par un entablement; ces cuillers présentaient une courbure suivant leurs faces, leur permettant de bien s’appliquer sur la sphère céphalique, mais étaient droites quant à leur direction.

L’instrument des Chamberlen était un forceps droit (fig. 411).

Levret (1747) eut l’idée de donner aux bords de l’instrument une courbure lui permettant de mieux s’adapter à la courbure de la filière pelvigénitale ; cette modification avait surtout pour but d’éviter les lésions du périnée. Smellie adopta la découverte de Levret et montra qu’on pouvait appliquer le forceps ainsi modifié au détroit supérieur; de

DU FORCEPS

plus il substitua à l’articulation à mortaise celle par emboîtement réciproque.

Depuis Levret, nombre d’accoucheurs ont modifié le forceps, tant en France qu’à l’étranger ; les uns ne cherchèrent qu’à rendre le forceps plus portatif (forceps démontable de Pajot) ou plus facilement articulable (forceps de Simpson, forceps de Barnes) ; d’autres cherchèrent à éviter une trop forte compression de la partie fœtale en imaginant un forceps à branches parallèles, ainsi que l’on fait Thenance (de Lyon), Valette, Ghassagny, Poullet (fig. 415), e!c.

Jusque vers 1877, le forceps le plus communément employé en France fut celui de Levret avec ses longues cuillers ; un certain nombre d’opérateurs se servaient, pour les applications de forceps les plus fréquentes, celles qui se font alors que la tête est au détroit inférieur, du petit forceps de Pajot (fig. 412).

En 1877, S. Tarnier1 publie un mémoire fort important où il fait ressortir les inconvénients du forceps classique qui sont :

1° de ne pas permettre de tirer suivant l’axe du bassin; 2° de ne pas laisser à la tète fœtale une mobilité suffisante pour qu’elle puisse suivre librement la courbure du bassin; 5° de n’ètre pas pourvu d’une aiguille qui montre à l’accoucheur dans quel sens il faut diriger les tractions.

Utilisant les perfectionnements imaginés, avant lui, par L.-J. Hubert (de Louvain),

Moralès, Chassagny (de Lyon), il décrit un nouveau modèle de forceps dans lequel les tractions s’exerçaient suivant l’axe des cuillers et d’une façon indépendante des manches ; après différents tâtonnements, Tarnier fit construire un modèle qui est, à l’heure actuelle, employé par la majorité des accoucheurs français et par un certain nombre d’accoucheurs étrangers.

Après avoir donné la description du forceps de Levret et du forceps Tarnier (dernier modèle), nous étudierons rapidement les points essentiels du mécanisme du forceps en général ; cette étude théorique pourrait être

1 Description de deux nouveaux forceps. Paris, 1877. Libr. Lauvcyrens.

Fig. 411. — • Forceps droit des Chamberlen (d’après Aveling).

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

très-étendue ; nous n’en indiquerons que les points principaux, ceux qu’il suffit de connaître pour la pratique :

1° Les différences qui existent entre le forceps Levret et celui de Tarnier ;

‘2° Comment la tête fœtale doit être saisie par le forceps, comment et

Fig. 412. — Forceps à branches croisées de Pajot.

Fig 413. — Forceps à branches parallèles de Poullet.

avec quelle force les tractions doivent être dirigées ;

5° Les conditions nécessaires et les indications pour une application de forceps ;

4° Les règles générales de l’application de forceps ;

5° Les règles particulières pour chaque attitude de la tête ; fi° Le pronostic de cette opération et sa valeur comparée à d’autres opérations (version par manœuvres internes, symphyséotomie).

Description du forceps de Levret. — Le forceps croisé de

DU FORCEPS

Levret se compose de deux branches qui se croisent et s’articulent à peu près à leur partie moyenne.

Chaque branche comprend trois parties principales : la cuiller, l’articulation, le manche.

A. La cuiller est destinée à s’appliquer sur la tête fœtale. Elle a la forme d’une raquette très allongée; l’extrémité est large et arrondie'; le talon est rétréci et se continue avec le pédicule. Elle présente deux courbures : l’une, courbure céphalique ou ancienne courbure ou courbure suivant les faces dont la face interne concave doit s’appliquer exactement sur l’extrémité céphalique; l’autre, courbure suivant les bords, est appelée courbure pelvienne (ou courbure de Levret ou nouvelle courbure ), parce qu’elle s’accommode à la courbure de la filière pelvigénitale. — Lorsque le forceps est placé, dans le bassin, sur une tête en occipito-pubienne (fig. 427), l’une des cuillers est directement «à gauche, l’autre directement à droite.

Des deux bords de la cuiller, l’un convexe est situé en arrière et répond à la paroi postérieure de l’excavation.

L’autre concave est antérieur, et dessine une courbe au-dessous du pubis.

La cuiller est fenêtrée pour diminuer le poids de l’instrument et permettre une prise plus solide de la tête; cette fenêtre a la même forme que la cuiller ; « c’est une longue boutonnière béante terminée par deux œillets arrondis. L’œillet terminal, voisin du bec, est le plus large, et l’œillet voisin du pédicule, le plus étroit » (Farabeuf et Varnier).

B. L’articulation est située à l’union de là cuiller et des manches; elle varie suivant les modèles de forceps. Pour les uns, c’est une articulation par emboîtement réciproque ; pour les autres et en particulier pour le Levret, il existe sür l’une dès branches une mortaise- à mi-fer quiaie-

précis d’obstétrique. 70

Fig. 414. — Forceps Levret articulé.

A droite de la figure est dessiné, le crochet de la franche gauche dont l'olive terminale a été enlevée , et l'extrémité du manche de la branche droite dont le crochet dévissé laisse voir une pointe servant de perce-crâne. - ,

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

çoit le pivot à vis situé sur l’autre branche. — La partie des deux branches qui porte l’articulation est aplatie de telle manière que les deux branches superposées puissent s’appliquer l’une sur l’autre exactement au niveau de leur entre- croisement.

C. Manches. — Les manches sont en métal, aplatis dans le sens opposé à la partie articulaire ; iis se terminent en forme de crochets; on s’en servait autrefois comme de crochets mousses ou de porte-lacs dans la présentation du siège ou la procidence du cordon. L’un des crochets était même terminé , en pointe aiguë, recouverte par une olive qui pouvait s’enlever ; l’autre crochet se dévissait en entier et découvrait une pointe dont était munie la partie droite du manche ; la pointe de ce manche pouvait servir de perce-crâne (fig. 414).

Ces crochets forment avec les manches un angle arrondi dirigé vers les cuillers. ^

En somme, le forceps de Levret diffère du forceps primitif, du forceps de Chamberlen en ce que ce dernier est droit : l’axe des cuillers se prolonge en ligne directe avec l'axe des manches. Il en résulte que lorsqu’on tire sur les manches, on tire en meme temps suivant Vaxe des cuillers.

Par suite de la courbure pelvienne donnée par Levret aux cuillers, l’axe de ces dernières fait avec l’axe des manches un angle ohtus ouvert en avant. Aussi une traction exercée suivant l’axe des manches ne 'peutelle entraîner les cuillers dans une direction coïncidant avec leur axe.

De plus, tandis qu’avec le forceps droit, on peut appliquer indifféremment l’une ou l’autre branche, à droite ou à gauche du bassin, il n’en est pas de même1 avec le forceps Levret.

Prenez un bassin sec; introduisez-y un forceps articulé et mettez les cuillers dans une bonne attitude, c’est-à-dire leur bord concave dirigé en avant. Désarticulez l’instrument et retirez la branche dont la cuiller se trouve dans la partie droite du bassin et essayez de l’introduire dans la partie gauche : si vous la transportez simplement de droite à gauche, la cuiller reste bien dirigée par rapport au bassin, bord concave ou pubien en avant, mais la face concave de la cuiller regarde la paroi latérale gauche de l’excavation, tandis que sa face convexe dirigée vers le centre de l’excavation répond à la tète sur laquelle elle ne peut s’appliquer.

Si vous faites évoluer dans la partie gauche du bassin cette même branche droite de manière à ce que la concavité de sa cuiller soit dirigée yers le centre de l’excavation, son bord concave devient postérieur, alors qu’il devrait être en avant : la cuiller est à l’envers par rapport au bassin.

Les mêmes tentatives faites avec la cuiller qui se trouve dans la partie gauche du bassin montrent que cette cuiller ne peut être bien appliquée

DU FORCEPS

que lorsqu’elle est placée dans la moitié gauche. Ainsi donc, dans le Levret, les deux branches doivent être distinguées l’une de l’autre : l’une doit être appliquée dans la moitié gauche du bassin, c’est la branche

Fig. 415. — Manière de tenir les deux manches du forceps croisé au moment où on les articule. Comme toujours la main gauche tient le manche gauche , à pivot; la main droite tient le manche droit à encoche.

gauche, celle qui porte le pivot; l’autre doit être appliquée dans la moitié droite du bassin, c’est la branche droite (fig. 415).

Regardez encore un instant le forceps en bonne position dans le bassin sec ; vous êtes en face de celui-ci ; vous voulez prendre dans chaque main une branche de l’instrument : par suite de l’entre-croisement des branches, le manche de la branche gauche se trouve à droite de la ligne médiane.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

et tout à la portée de votre main gauche; le manche de la branche droite se trouve à gauche de la ligne médiane, à portée de votre main droite. C’est en saisissant ainsi chaque branche de l’instrument, manche de la branche gauche tenu dans la main gauche, manche de la branche droite tenu de la main droite que vous devez toujours manœuvrer, soit pour introduire l’instrument, soit pour l’articuler. Nous retiendrons cette première des règles générales de l’application du forceps (p. 1027).

Description du forceps Tarnier. — Le forceps Tarnier se compose comme le Levret de deux branches : l’une gauche, à pivot, l’autre droite, à encoche ou à mortaise se croisant et s’articulant, mais en un point plus

Fig. 416. — Forceps de Tarnier articulé et muni de son tracteur.

rapproché des manches que des cuillers. Voyons en quoi cuillers et manches diffèrent de ceux du forceps de Levret et quelles sont les pièces complémentaires .

Le forceps de Tarnier se compose de deux appareils distincts : A un appareil de préhension ; B un appareil de traction.

A. Appareil de préhension. — Les cuillers du forceps Tarnier sont fenêtrées ; elles présentent une longueur moindre que celles du forceps de Levret et une courbure pelvienne à courbe moins prononcée.

Les manches sont courts ; ils sont en métal et arrondis ; les crochets sont également arrondis, mousses, assez volumineux, ils ne peuvent servir comme crochets mousses. Sur la face supérieure de la branche gauche se trouve une vis, mobile, et munie d’un écrou à ailette; lorsque le forceps

DU FORCEPS

est articulé, cette vis se rabat sur la partie correspondante du manche droit qui est munie d’une chape pour recevoir la vis. En serrant l’écrou sur la vis, on rapproche les deux manches et par suite les cuillers l’une de l’autre. Cette vis s’appelle vis de pression , ce qui la distingue de la vis articulaire du pivot à laquelle on donne encore le nom de vis de préhension.

Un peu au-dessous de l'œillet inférieur de chaque cuiller, sur son pédicule se trouve foré un trou arrondi qui sert à fixer une tige de traction : cette tige se termine à l’une de ses extrémités par un bouton arrondi qui vient se loger dans le trou qui lui est destiné. A l’autre extrémité se trouve sur le bord supérieur de la tige une encoche qui sert à fixer le tracteur. La tige de traction, articulée au niveau du trou de la cuiller, peut être masquée sous la face inférieure de chaque branche ; elle est fixée dans cette attitude par un bouton d’arrêt contre lequel elle vient prendre point d’appui.

B. Appareil de traction. — Le tracteur se compose de deux tiges métalliques réunies à angle droit par une articulation à pivot : la tige horizontale se termine par une douille carrée dans laquelle viennent se loger les deux encoches qui existent sur le bord supérieur des tiges de traction; celles-ci y sont maintenues à l’aide d’un écrou qui glisse sur la tige horizontale et dont l’extrémité vient s’insinuer dans la douille, au-dessous de l’extrémité libre des tiges de traction.

La tige métallique verticale s’articule avec un manche horizontal arrondi sur laquelle s’applique la main de l’opérateur pour exercer les tractions.

Notions théoriques sur le mécanisme du forceps. — Le forceps est destiné à s’appliquer sur la tète fœtale, à la saisir, de manière à l’entraîner hors les organes génitaux ; c’est un instrument qui joue un rôle multiple. Il faut donc l’étudier successivement : 1° comme agent de préhension; 2° comme agent de traction.

Il est un autre rôle que joue le forceps ; il agit comme ocytocique par le contact de ses cuillers avec les parties maternelles, en particulier avec la face interne de l’orifice utérin. Chez une femme qui, après une période d’expulsion plus ou moins longue, n’a plus que des contractions utérines très espacées et très faibles, il suffit que l’une des cuillers soit introduite pour que les contractions se réveillent et viennent aider aux tractions qui vont être faites sur le forceps.

1° Forceps agent de préhension. — Les deux branches du forceps doivent être placées de telle sorte que la tête saisie entre les deux cuillers soit solidement prise, sans que toutefois la compression exercée sur elle puisse être nuisible.

Ce n’est que depuis quelques années que l’on a insisté sur la néces-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

site de faire une prise régulière de la tête. Pinard a eu le grand mérite démontrer que quelle que soit la situation de la tête, elle devait et pouvait être saisie régulièrement. Farabeuf et Yarnier ont précisé1 ce qu’il fallait entendre par application régulière : ils comparent la tête fœtale à un ovoïde dont les deux pôles sont le menton et l’occiput; l’axe des deux pôles étant le plus grand diamètre de la tête, doit être amené en long; il faut donc que le forceps saisisse l’ovoïde en long. De plus il faut que les cuillers soient appliquées sur deux régions diamétralement opposées ; enfin « il faut saisir l’ovoïde au delà de son ventre ou équateur, afin qu’au

Fig. 417. — Forceps Tarnier appliqué sur la tête fœtale en présentation du sommet.

moment des tractions les becs des cuillers, appuyés sur l’hémisphère supérieur, ne puissent glisser ».

Farabeuf et Yarnier font remarquer que sur l’ovoïde fœtal, comme sur le globe terrestre, on peut considérer plusieurs méridiens, c’est-à-dire des plans de section passant par les deux pôles; il en est deux principaux, qui se coupent à angle droit. L’un coupe la tête fœtale en deux moitiés, suivant la suture sagittale, le nez, le menton, le trou occipital; c’est le méridien sagittal ou méridien médian. L’autre, perpendiculaire au premier, passe en avant et au-dessus de l’oreille, coupe la saillie zygomatique ou jugale et la bosse pariétale : c’est le méridien jugo-pariétal ou

1 Introduction à l'étude clinique et à la pratique des accouchements, p. 2 80 et suivantes*

DU FORCEPS

méridien latéral. Retenons bien ces deux expressions de méridien sagittal et de méridien latéral : elles reviendront à chaque instant dans la description du manuel opératoire du forceps.

Farabeuf et Varnier montrent combien est défectueuse la prise suivant le méridien sagittal, une branche au voisinage de la fontanelle antérieure, l’autre placée sur la région occipitale, et combien au contraire est préférable la prise suivant le méridien latéral, que la tête soit fléchie ou défléchie.

Les mêmes auteurs1 précisent à merveille les caractères de la prise idéale du forceps (fîg. 41 7) dans la présentation du sommet : « La ro-

Fig. 418. — Forceps Tarnier appliqué régulièrement sur la tête fœtale en présentation de la face.

tation est faite; la nuque est donc derrière le pubis et la concavité du forceps du côté de la nuque et de l’occiput qui va se dégager. Le bec de la cuiller est dirigé vers le pôle mentonnier ; le pédicule couvre le pôle opposé dit occipital. La fenêtre encadre, dans l’œillet du pédicule, la bosse pariétale; dans l’œillet du bec, la saillie zygomato-malaire ; on y voit même l’angle de la mâchoire. La bordure convexe de la fenêtre déborde la paroi externe de l’orbite; la bordure concave aplatit l’oreille. Le forceps est appliqué, dit-on, d’une oreille à l’autre : c’est une manière de parler, pour rappeler que les oreilles sont d’excellents points de repère, mais pas pour conseiller, dans cette prise idéale, d’engager les oreilles au milieu des fenêtres. Les oreilles ne sont pas, en effet, situées sur le parcours du méridien latéral; elles sont au-dessous de ce méridien, du côté

1 Loc. cit., p. 281.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

de la base du crâne; elles ne sont donc pas diamétralement opposées. » Voici1, également d’après les mêmes auteurs, la manière dont le forceps doit être appliqué (fig. 418) sur la tète fœtale en présentation de la face, alors que la rotation est faite : « Le sous-menton, c’est-à-dire Los hyoïde, est derrière le pubis et la concavité du forceps, comme il convient, du côté du sous-menton qui va se dégager. Le bec de la cuiller est dirigé vers le pôle occipital, le pédicule couvre le pôle mentonnier. La fenêtre embrasse dans l’œillet du bec la bosse pariétale; dans l’œillet du pédicule, la saillie jugo-zygomatique. La bordure convexe de la fenêtre déborde la paroi externe de l’orbite ; la bordure concave aplatit le haut de l’oreille qui, cette fois encore, n’est pas, ne peut pas, ne doit pas être dans la fenêtre pour que la prise soit idéale, c’est-à-dire en long de l'ovoïde, sur des lignes méridiennes diamétralement opposées, et sur V hémisphère supérieur ».

La tête fœtale peut se trouver dans une situation intermédiaire à la flexion ou à la déflexion : la prise idéale n’est alors possible que si la main introduite la première corrige l’attitude de la tête et complète la flexion ou la déflexion. 11 importe, en faisant des manœuvres sur le mannequin, de se rendre bien compte de l’action de l’instrument sur la tête fœtale; il faut que la prise se rapproche autant que possible de la prise idéale, l’essentiel est de compléter la flexion ou la déflexion avec l’instrument, si l’on n’a pu le faire avec la main.

2° Forceps agent de traction. — Lorsque le forceps est appliqué sur la tète fœtale, il faut, à l’aide de tractions, essayer d’entraîner cette tête. Ces tractions doivent être envisagées par rapport à l’axe de la tête fœtale, et par rapport à l’axe de la filière pelvi-génitale.

Il est facile de concevoir (fig. 419) que si, plaçant une main à l’extrémité des manches de l’instrument, on exerce à ce niveau des tractions, elles seront dirigées suivant l’axe de ces branches ; or, par suite de l’angle obtus en avant que forment les cuillers avec les manches, l'axe des cuillers ne correspond nullement à l'axe des branches. Lors donc qu’on tire sur l’extrémité des manches, on ne tire pas suivant l’axe de la partie fœtale; or il importe que la traction soit appliquée le plus près possible de la tête, du centre de figure, de manière à ce qu’elle tire dans Taxe de progression.

Les accoucheurs, Pajot en particulier, avaient bien vu qu’en tirant sur les manches, ils ne pouvaient tirer suivant l’axe de la filière pelvienne ; aussi Pajot conseille-t-il de placer les deux mains de telle sorte que l’une d’elles, tenant les crochets, fasse des tractions sur les manches du forceps, 1 Loc. cit., p. 284.

DU FORCEPS

tandis que l’autre, appliquée sur l’articulation des branches de l’instrument, exerce à ce. niveau une pression dirigée de haut en bas. Une autre

Fig. 419. — Cette figure, empruntée au mémoire de Tarnier, montre le forceps appliqué à deux

hauteurs différentes.

En A, la tète est au niveau du détroit supérieur ; pour être bien dirigé suivant l'axe des cuillers , les tractions devraient être faites suivant AB : il faudrait pour cela que l’on puisse traverser le périnée postérieur avec une tige ayant la direction de AB. Si l’on tire sur les manches , on tire suivant AF, c’est-à-dire beaucoup trop en avant. De même lorsque la tête est en A’, les tractions, pour être bien dirigées , doivent être dirigées suivant A’ B’ ; elles le sont au contraire suivant A’ F’, si elles sont faites au niveau du manche. Le tracteur coudé de Tarnier permet justement de tirer suivant AB ou suivant A B’. La ligne FMB NF indique la courbe décrite par le manche de l’instrument au fur et à mesure que s’opère le dégagement.

manœuvre consiste à saisir le forceps avec une main au niveau de l’articu-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

lation et à exercer les tractions avec cette main, tandis que l’autre main, appliquée à l’extrémité des manches, les serre et fournit un point d’appui à la traction, transformant ainsi le forceps en levier.

Ces procédés opératoires ne remplissent que partiellement la première des indications : tractions suivant l’axe de la filière, et pas du tout la seconde : tractions exercées aussi près que possible du centre de figure.

Tarnier, après avoir fait la critique du forceps de Levret, conclut qu’en

s’en servant « on ne peut jamais faire des tractions suivant l’axe du canal pelvi-génital, quelle que soit d’ailleurs la hauteur à laquelle la tète fœtale est placée : détroit supérieur, excavation, détroit inférieur, oritice vulvaire. La mauvaise direction des tractions est inhérente à la forme même du forceps, et elle est aggravée par la présence du périnée, lorsque la tète est au niveau du détroit supérieur » (fig. 419).

Avant lui, L.-J. Hubert1 (de Louvain) avait été frappé de cette impossibilité de tirer dans l’axe alors que la tête était située au détroit supérieur ; il imagina d’ajouter au forceps (fig. 420) une tige courbe à concavité postérieure qui permettait de tirer à peu près suivant l’axe des cuillers ; ce

1 Note sur l’équilibre du forceps et du levier, par L.-J. Hubert. ( Mémoires de V Académie royale.de Belgique, 1860.)

DU FORCEPS

forceps était si peu connu même en Belgique, « que, dit Tarnier, dans un voyage que je fis dans ce pays en 1876, je ne trouvai aucun spécimen des forceps de Hubert chez les fabricants d’instruments de chirurgie ou les couteliers de Bruxelles, Liège et même de Louvain » . Ce forceps de Hubert avait des avantages, mais il ne réalisait qu’imparfaitement et qu’incomplètement le problème; de plus, il ne laissait pas à la tête fœtale la mobilité qui est nécessaire pour suivre librement la courbure du bassin ; c’est le même reproche que l’on peut faire à un forceps ingénieux imaginé par Moralès, et dans lequel la partie intermédiaire aux cuillers et aux manches est incurvée de telle sorte que les axes des manches et des cuillers sont sur une même ligne.

Chassagny (de Lyon) a imaginé un forceps à branches parallèles dont les cuillers présentent à mi-hauteur une barre transversale sur laquelle on attache un lacs qui va se fixer à un appareil de tractions mécaniques ; les tractions, exercées à l’aide de ces lacs, sont faites près du centre de figure et laissent à la tête une mobilité qui lui permet de suivre la courbure du bassin; mais elles sont mal dirigées parce que les lacs sont forcément repoussés en avant par les parties molles.

Tarnier a réalisé le double problème en adaptant, près de l’extrémité inférieure des cuillers, des tiges de tractions ; sur elles s’adapte un tracteur suffisamment coudé pour que la région qu’occupe la main qui fait les tractions soit sur le prolongement de l’axe des cuillers (fig 421) ; de plus les tiges de traction laissent à la tête fœtale une mobilité qui « lui permet de suivre la courbure du bassin presque avec autant de liberté que si l’accouchement était naturel » .

La tête fœtale et le forceps ne font plus qu’un; mais, à l’inverse de ce qui se passe avec le Levret, c’est la tête qui guide le forceps Tarnier et les manches de celui-ci deviennent l'aiguille indicatrice qui montre à l’opérateur dans quel sens il doit faire les tractions ; l’accoucheur n’a guère qu’à obéir pendant la traction aux indications qui lui sont fournies par le forceps guidé par la tête.

Ce ne sont point là les seuls avantages du forceps Tarnier : d’après les lois de la mécanique, pour vaincre la même résistance, la force à déployer est d’autant moindre que les tractions sont exercées dans un sens meilleur ; lorsqu’on se se sert du forceps de Levret, on tire trop en avant, et la force employée se décompose en deux : l’une utile1, qui s’exerce sur

1 D’après les calculs de Tarnier, pour une traction de 20 kilogrammes exercée au détroit supérieur la force utile est de 15 kilogrammes, la force nuisible de 15 kilogrammes. Au détroit inférieur, la même traction de 20 kilogrammes se décompose en une force utile de 17 kilogrammes et une force nuisible de 10 kilogrammes.

IMG

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

la tête fœtale, l’autre nuisible qui augmente le frottement de la tête contre la vessie et la symphyse du pubis; en outre, lorsque toute la force déployée s’exerce utilement sur la tête fœtale, la compression des tissus maternels est nulle ou insignifiante. Enfin les tractions bien dirigées empêchent la tète de glisser entre les cuillers et par conséquent s’opposent au dérapement du forceps.

Tels sont, d’une manière générale, les avantages du forceps Tarnier :

Fig. 421. — Le forceps Tarnier est appliqué sur une tête franchissant le détroit supérieur.

Grâce au tracteur coulé, la main qui tire sur le manche du tracteur coudé en A', tire bien suivant l'axe des cuillers et suivant l'axe de la filière pelvi-gènitale. Pendant les tractions , il faut que les tiges de traction ne s' éloignent pas trop du forceps. Si on les abaisse trop en effet, le manche du tracteur vient en X' ; les tractions sont faites suivant XX’ , c'est-à-dire trop en arrière.

ils expliquent pourquoi son emploi s’est aussi vite répandu. De tous les reproches qu’on lui a faits, un seul persiste, insignifiant à la vérité, c’est que son maniement est un peu plus compliqué que celui de Levret. Il suffit d’avoir fait quelques manœuvres sur le mannequin pour se familiariser vite avec l’application du tracteur.

Quel que soit l’instrument dont on se sert, il serait important de connaître la force des tractions que l’on peut faire sans exercer de

DU FORCEPS

compression dangereuse sur la tète fœtale. Les appareils mécaniques destinés à calculer la force à déployer ne peuvent être employés dans la pratique. A l’heure actuelle, cette question de l’énergie des tractions entre dans une phase nouvelle. Si l’on continue à exercer des tractions assez énergiques sur la tête fœtale éprouvant de la difficulté à pénétrer dans le bassin mou, les tractions faites, alors que la tête est encore dans l’excavation et surtout au détroit supérieur, doivent être très modérées, sous peine de produire des lésions du crâne. Farabeuf a récemment insisté sur la compression considérable exercée sur la tête fœtale par le forceps appliqué dans un bassin rétréci (voy. page 1167).

C’est qu’en effet le forceps, soit par la volonté de l’opérateur, soit à son insu, agit comme compresseur , comme réducteur de la tête. Une compression nuisible se produit lorsque l’accoucheur exerce une traction brusque en donnant un coup de reins : il serre alors instinctivement le manche du forceps afin d’éviter son dérapement; cette compression n’est pas moins dangereuse quand le forceps entraîne de force le fœtus à travers un bassin trop rétréci. Le bassin réagit et lamine en quelque sorte la tête du fœtus. Le danger est en raison directe de la viciation du bassin et par suite des tractions nécessaires pour engager l’extrémité céphalique.

Théoriquement, lorsqu’on se sert du forceps Tarnier, il suffit de maintenir le tracteur à un travers de doigt au-dessous de la face inférieure des branches pour tirer dans une bonne direction; mais dans la pratique, le forceps n’aiguille pas toujours, en particulier chez les multipares dont le bassin mou a déjà été forcé lors des accouchements antérieurs. D’autre part, l’accoucheur peut n’avoir à sa disposition qu’un Levret ou un Tarnier sans tracteur ou avec un tracteur ne fonctionnant pas bien ; aussi est-il nécessaire de se rendre compte, théoriquement et pratiquement sur le mannequin, de l’évolution qui doit être imprimée aux manches lorsque les cuillers subissent des mouvements de rotation en rapport avec ceux qu’exécute la tête fœtale. Lorsque l’opérateur intervient pour guider les branches, il doit essayer autant que possible de reproduire les mouvements qu’exécuteraient les cuillers, si l’évolution de la tête fœtale se faisait spontanément.

Aussi, dans l’exposé des règles générales et des règles particulières qui concernent l’application du forceps, nous ferons comme si l’opérateur se servait du forceps Levret ou d’un forceps analogue ; le lecteur voudra bien pour chaque cas se rappeler qu’en réalité c’est avec le forceps Tarnier qu’il faut opérer et que tant que les manches du forceps aiguillent, on doit se contenter de les suivre avec le tracteur, sans leur imprimer le moindre mouvement ; ce n’est que lorsque le forceps n’aiguille pas

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

qu’il faut, avec l’index de la main libre, exercer une légère pression sur le manche le plus en dehors de la ligne médiane et dans le sens de la portion de circonférence qu’il doit tracer dans l’espace.

Lorsqu’on se sert du forceps Tarnier, il faut, après articulation des deux branches de l’instrument, serrer la vis de pression d’une manière

très modérée et adapter le tracteur aux tiges de traction : pour cela, avec l’index, on presse de dedans en dehors sur l’extrémité libre de chaque tige de traction, de manière à les déclencher et à les rendre libres ; puis, entre le pouce et l’index de la main gauche, on les amène au contact de manière à ce que les deux branches se trouvent juste au même niveau; de la main droite, on saisit la branche horizontale du tracteur, on fait glisser le verrou en arrière de manière à rendre libre la douille dans laquelle les deux branches viennent se loger; le verrou est alors poussé avec la main gauche devenue libre, et immobilise les tiges de traction.

Avant d’aborder le manuel opératoire des applications du forceps, voyons quelles sont les conditions nécessaires qui permettent d’intervenir et dans quels cas cette intervention est indiquée.

Conditions nécessaires. — Elles se divisent en deux grandes catégories : les unes admises par tous les accoucheurs, les autres par quelques-uns seulement; les premières sont absolues, les secondes relatives.

Pour tous les accoucheurs, il faut, avant d’appliquer le forceps :

1° Que le diagnostic exact de la présentation , de la position et de la variété de position ait été fait. Dans le cas où une bosse séro-sanguine volumineuse gêne le diagnostic, en masquant sutures et fontanelles, il faut introduire la main tout entière et chercher l’oreille qui donnera l’orientation de la tête. Dans certains cas il importe de contrôler d’une manière attentive, par le toucher manuel, le diagnostic fait par le doigt : outre la bosse séro-sanguine qui peut gêner l’exploration des sutures, la présence d’une fontanelle supplémentaire (fig. 422) peut faire commettre

ig. 4*22. — Tète fœtale vue de haut : entre la fontanelle antérieure et la fontanelle postérieure se trouve une fontanelle supplémentaire qui ressemble à la fontanelle antérieure (Dessin d'après nature d'une tète observée à l'hôpital Beaujon).

DU FORCEPS

une erreur de diagnostic quant à la position de la tête. Il faut donc se rappeler (voy. page 362) que l’angle dièdre formé par le pavillon de l’oreille et la région mastoïdienne regarde l’occiput.

2° Que les membranes soient rompues. Le pincement des membranes entre la face concave du forceps et la tête fœtale pourrait entraîner le décollement partiel du placenta tiraillé par les membranes. D’ailleurs la présence de celles-ci gênerait l’exploration de la tête par la main qui doit guider la cuiller. Dans la presque totalité des cas, les membranes sont rompues lorsqu’on songe à appliquer le forceps ; toutefois lorsqu’on est appelé auprès d’une femme dont on n’a pas suivi le travail, il faut s’assurer que des membranes peu épaisses ne sont pas appliquées sur la tête fœtale. Dans les cas où l’on intervient pour hémorrhagie due à l’insertion vicieuse du placenta, cette précaution est capitale.

3° Que V orifice utérin soit complètement dilaté ou complètement dilatable. C’est là peut-être la plus importante des conditions qui rendent l’application du forceps inoffensive pour la mère et pour le fœtus : jamais le forceps ne doit servir d’agent dilatateur de l’orifice utérin. Si l’on opère avant que la dilatation soit complète ou suffisante pour le passage facile de la tête, on s’expose à des déchirures du col qui peuvent s’étendre plus ou moins loin vers le segment inférieur. De plus, lorsque le col ne cède pas, il constitue autour du forceps un anneau quasi rigide qui exerce une striction dangereuse sur la tête fœtale par l’intermédiaire du forceps.

Les conditions relativement nécessaires sont les suivantes :

1° Il faut que le fœtus se présente par V extrémité céphalique première, fléchie ou défléchie; nous n’admettons qu’à titre exceptionnel l’application de forceps sur la tête dernière, et sur le siège décomplété ou non.

2° Le fœtus doit être vivant; s’il est mort et qu’il y ait indication d’intervenir, il est préférable de recourir à l’embryotomie céphalique. Si l’on n’a pas la certitude absolue de la mort du fœtus, on est autorisé à se servir du forceps ; il en est de même lorsqu’on n’a pas à sa disposition les instruments nécessaires pour réduire le volume de la tête fœtale. Il ne faut pas hésiter alors à se servir du forceps comme agent de compression de la tête fœtale de manière à réduire son volume.

3° Il ne faut pas qu’il y ait entre le volume de la tête fœtale et les dimensions du bassin une disproportion notable ; quelques auteurs vont même plus loin et rejettent absolument le forceps comme agent de traction au détroit supérieur. Pinard formulait récemment cette règle en disant que le forceps ne doit pas être appliqué lorsqu’il peut faire subir à la tête une réaction osseuse . Ce qui est certain, c’est que la symphyséo-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

tomie a beaucoup diminue, sinon supprimé, les cas où l’on intervenait à l’aide du forceps au niveau du détroit supérieur rétréci.

Indications. — C’est une des questions les plus délicates de la pratique obstétricale que de bien discerner quand une application de forceps est nécessaire : est-il besoin d’ajouter qu’elle n’est nécessaire qu’autant qu’elle est utile et qu’il ne faut jamais faire d’application de forceps de complaisance ?

D’une manière générale, l’application de forceps est indiquée, lorsqu’il y a intérêt à la pratiquer soit pour la mère, soit pour l’enfant, quelquefois pour les deux. L’accouchement ne se termine pas; la vie du foetus ou sa vitalité sont en danger : il faut débarrasser la mère à l’aide du forceps.

On peut, schématiquement, distinguer à ce point de vue deux grandes catégories de faits :

1° Le travail dynamique est normal; la contraction utérine est régulière et efficace; mais survient un accident, un incident, prévu ou imprévu, qui nécessite la terminaison rapide de l’accouchcincnt. C’est une primipare, prise brusquement d’une attaque d’éclampsie; c’est une grande multipare auprès de laquelle on est appelé et qui présente tous les symptômes d’une rupture utérine ou d’une hémorrhagie grave; c’est une cardiaque, dont le cœur déjà surmené par la grossesse, s’affole sous l’influence du travail, donnant lieu à une sorte d’asystolie aiguë ; parfois on veut éviter l’effort chez une femme qui présente une hernie, qui est très-emphysémateuse ou dont l'état général est mauvais (tuberculose pulmonaire, etc.).

Il est également indiqué d’appliquer le forceps toutes les fois que le fœtus souffre, c’est-à-dire lorsqu’il y a trouble persistant dans la circulation fœto-placentaire. Cet état de souffrance se traduit de deux manières qui ont une inégale importance : sous l’influence de l’asphyxie fœtale, le sphincter anal du fœtus se relâche et il y a évacuation prématurée du méconium qui se mélange au liquide amniotique en le colorant. Mais ce signe n’a de valeur que lorsque la coloration verdâtre se montre au cours de la période d’expulsion : une compression passagère du cordon peut en effet l’avoir produite dès le début du travail.

Le meilleur moyen de reconnaître l’état de souffrance du fœtus est de pratiquer avec soin l’auscultation. Si les bruits du cœur sont sourds, ralentis ou très accélérés, en dehors de toute contraction utérine, il faut appliquer assez rapidement le forceps. Dans certains cas, le rythme des bruits du cœur fœtal n'est troublé qu’à de certains intervalles; le fœtus souffre, mais d’une manière intermittente. Ce sont là des cas difficiles : mieux vaut cependant intervenir un peu hâtivement que d’exposer la vie de l’enfant par une attente trop prolongée.

DU FORCEPS

2° Il y a quelque chose d’anormal dans Te mécanisme de l'accouchement qui ne peut se terminer qu’à la longue, en mettant plus ou moins en danger la vie du fœtus et même de la femme, ou qui est même impossible sans l’intervention de l’accoucheur. L’obstacle à la marche naturelle ou à la terminaison de l’accouchement peut venir : a. du fœtus ; b. de la filière pelvi-génitale ; c. de /’ utérus et des muscles qui contribuent à l'effort.

a. Fœtus. Le fœtus chemine parfois difficilement à travers la fdière pelvienne en raison de son excès de volume total ou partiel : tantôt c’est une exagération notable de tous les diamètres du fœtus (gros enfant) qui rend l’accouchement pénible, laborieux; tantôt c’est le volume seul de la tète qui fait obstacle, soit parce que cette tête, déjà volumineuse, est en même temps très ossifiée et peu réductible, soit parce qu’il y a une malformation (hydrocéphalie par exemple). Il est vrai que dans ce dernier cas, à moins que l’hydrocéphalie ne soit que très peu accusée, le forceps ne doit pas être employé et qu’il faut recourir à la ponction du crâne (voy. p. 1054).

Le petit volume du fœtus et surtout de la tète fœtale rend parfois l’accouchement difficile; la tête se défléchit, et en raison de sa petitesse, elle subit moins directement l’action de la contraction utérine et l’action directrice du bassin : d’où un retard, parfois trop prolongé, dans le mécanisme naturel de l’accouchement.

Dans d’autres cas, c’est parce que la tète est dans une position peu favorable à la terminaison de l’accouchement qu’il faut intervenir : les positions postérieures créent ainsi — bien moins souvent qu’on ne l’a dit — * un cas de dystocie. Il en est de même de toutes les causes qui produisent soit une inclinaison de la tête, soit sa déflexion ; souvent la tète évolue mal ou incomplètement dans la filière pelvi-génitale parce qu’à côté de la tête fœtale est venue se loger un membre procident.

b. La filière pelvi-génitale peut retarder ou même empêcher la progression du fœtus; l’obstacle siège plus ou moins haut.

Au détroit supérieur , c’est généralement le rétrécissement du bassin rachitique qui nécessite une intervention; nous avons vu, à propos de la conduite à tenir, qu’il fallait préférer le forceps à la version ; mais il est difficile de savoir à quel moment il faut appliquer le forceps. On se trouve en effet en présence de deux écueils : ou bien intervenir trop vite, alors que la tête fœtale n’est pas suffisamment amorcée et n’a pas encore subi la réduction suffisante pour passer plus facilement; ou bien attendre trop, c’est-à-dire attendre que la vitalité du fœtus soit compromise.

Nous verrons d?autre part, à propos des indications de la symphyséo-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

tomie, qu’on ne doit se servir du forceps qu’autant que par les procédés d’exploration on a reconnu que Ton avait la quasi-certitude d’extraire sans traumatisme un fœtus vivant. L’application de forceps au détroit supérieur rétréci n’est pas sans danger pour le fœtus et ne doit plus être employée qu’exceptionnellement.

Toute cause (tumeur, viciation osseuse, etc.), qui rétrécit l’excavation, peut nécessiter à un moment donné l’emploi du forceps.

Il en est de même de l’obstacle causé par le bassin mou , parce qu’on appelait autrefois la résistance des parties molles, du périnée. C’est surtout chez les primipares, et particulièrement chez les primipares âgées, que se rencontre cette difficulté.

Le travail a marché régulièrement pendant un certain temps ; la dilatation a eu lieu plus ou moins rapidement; la tète a progressé; la rotation s'est faite et Ton croit que la femme va accoucher pour peu qu’elle veuille pousser.

La tète fœtale apparaît un peu au moment de la contraction, puis rentre quand celle-ci a cessé.

On a beau essayer (c’est inutile) de distendre le périnée avec le doigt, de faire la dilatation pré-fœtale : rien n’y fait, il faut intervenir.

Varnier1 a bien fait ressortir la nature de l’obstacle à cette période de l’accouchement : il n’est point constitué par la résistance du périnée, c’est-à-dire de cette couche musculo-aponévrotique qu’on appelle le périnée, mais bien par la résistance du coccyx à se laisser rétropulser : c’est là la véritable cause du « retardement de la sortie de l’enfant à terme et vivant ».

c. Muscle utérin. C’est contre cette résistance que viennent s’épuiser les contractions du muscle utérin; c’est elle qui souvent amène la fatigue et l’inertie du muscle utérin. Les contractions deviennent moins fortes, s’espacent, et ne sont plus suffisantes pour amener l’expulsion spontanée du fœtus.

Il importe de surveiller avec soin ces modifications dans les caractères de la contraction utérine; c’est en les observant qu’on peut affirmer l’insuffisance de la contraction utérine. Les effets en seront encore plus marqués si les muscles abdominaux, surdistendus par l’utérus gravide, ne peuvent produire un effort utile.

Enfin il est une cause de dystocie, connue depuis longtemps sous le nom de barrure et qui en réalité est une dystocie périnéale, ainsi que l’ont bien montré Pinard, Boissard, etc. Chez certaines femmes, en effet, la vulve a

1 Du détroit inférieur musculaire du bassin obstétrical. Thèse Paris, 1888.

DU FORCEPS

une orientation spéciale : elle regarde trop en ayant. La commissure postérieure de la yulve se rapproche si près du bord inférieur de la symphyse, que l’extrémité supérieure de la fente vulvaire commence sur la face antérieure du pubis, le capuchon du clitoris partant presque du bord supérieur de la symphyse. Chez les femmes qui présentent cette conformation spéciale, on doit s’attendre à une grande lenteur lors de la dernière période d’expulsion et parfois les difficultés « seront si accusées qu’on devra recourir à une application de forceps » (Boissard).

Telles sont les principales indications de l’application du forceps : il faut dire que plusieurs d’entre elles sont souvent réunies. Une femme a le bassin rétréci ; le fœtus souffre en même temps que le muscle utérin se contracte mollement : trois raisons suffisantes pour intervenir.

Il est souvent même difficile de dire dans certains cas quelle est l’indication dominante; en un mot, si par exemple, lorsque la tète est retenue $u détroit inférieur, la femme n’accouche pas parce qu’elle a de l’inertie utérine ou parce que son coccyx est trop solidement amarré et que ses articulations manquent de mobilité.

Il est un précepte classique, c’est de dire que chez toute femme en période d' expulsion depuis deux heures , il faut recourir au forceps. Ce précepte a été utile parce qu’autrefois, par crainte d’accidents fébriles survenant à la suite des interventions, on tardait trop à se servir du forceps : un assez grand nombre de femmes avaient des eschares dues à la compression des parties molles entre la paroi osseuse du bassin et la tète fœtale, et présentaient consécutivement des fistules vésico-vaginales, etc.

Grâce à l’antisepsie, les opérateurs sont devenus plus hardis et n’hésitent pas à recourir facilement au forceps, trop facilement même. Pinard a réagi contre cette manière de faire : d’après lui, l’indication d’intervenir n’existe qu’autant que la tête, à nu dans l’excavation, reste pendant au moins deux heures sans progresser.

Il est fréquent de voir des femmes primipares chez lesquelles la période d’expulsion dure pendant trois, quatre, cinq heures et même plus; l’accouchement se termine spontanément, sans que l’enfant souffre d’aucune manière. Il est facile de comprendre que de meme que la période de dilatation a une durée très-variable, il en est très souvent de même pour la période d’expulsion.

Aussi ne faut-il pas, dès que celle-ci traîne en longueur, intervenir de suite; mais il ne faut pas tomber dans l’excès contraire et n’intervenir qu’au dernier moment ; la vitalité du fœtus peut à ce moment se trouver compromise ; elle va l’être tout à fait par le traumatisme, même minime, produit par le forceps. Aussi est-il préférable de faire quelques

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

applications de forceps inutiles, plutôt que de compromettre la vie du fœtus par une attente trop prolongée.

Contre-indications. — Est-il des cas où la non-expulsion d’un fœtus qui se présente par le sommet n’indique pas pourtant l’emploi du forceps?

Lorsque le fœtus est vivant, il n’y a guère qu’une disproportion entre le volume de la tête et les dimensions du bassin qui puisse contreindiquer le forceps. Surtout à l’heure actuelle, où la symphyséotomie reprend droit de cité dans l’obstétrique opératoire, il n’est, plus permis de vouloir terminer quand même avec le forceps une extraction de fœtus, au risque de léser les parties maternelles et de produire du côté du fœtus des lésions difficilement compatibles avec l’existence.

Nous avons vu que dans les cas de bassin oblique ovalaire il ne fallait pas avoir recours au forceps lorsque l’occiput était dirigé du côté rétréci (voy. p. 944).

La mort du fœtus contre-indique aussi l’emploi du forceps; celui-ci est en effet un instrument surtout destiné à préserver la vie du fœtus. Pourquoi y recourir et risquer de causer des dégâts plus ou moins considérables, du côté de l’organisme maternel, lorsqu’une basiotripsie permet de réduire le volume de la tète fœtale et d’extraire le fœtus sans amener de lésion périnéale?