REGLES GÉNÉRALES

Avant d’étudier le manuel opératoire du forceps pour chaque position principale qu’occupe la tète dans le bassin, il faut indiquer les règles générales d’après lesquelles on doit se placer, placer la femme, tenir l’instrument, introduire chaque branche dans les organes génitaux, articuler les deux branches entre elles et procéder à l’extraction du fœtus.

Position a donner a la femme. — La femme doit être placée en travers du lit, le siège aussi rapproché que possible du bord. 11 importe que ce lit soit suffisamment élevé pour permettre d’exercer des tractions dirigées en bas. De plus, le lit doit être résistant pour que le siège de la femme ne le déprime pas trop.

Dans les Maternités, il y a généralement dans la salle de travail ou d'opérations un lit assez élevé, dont le matelas repose sur une planche de bois.

En ville, si le lit est assez haut, on peut y opérer la femme en ayant soin de glisser une planche entre le matelas et le sommier. On protège la partie latérale du lit en disposant an-dessous du siège de la femme une toile cirée qui descend dans un seau ou dans un bain-de-pieds destiné à

DU FORCEPS

recueillir lçs liquides de l’injection et ceux qui s’écoulent des organes génitaux pendant l’application de forceps et l’extraction du fœtus.

Si le lit est trop bas, il vaut mieux transporter la femme sur une table, sur une commode, de manière à ce que son siège soit suffisamment élevé et à ce qu’elle puisse être solidement maintenue : c’est là une précaution qui facilite beaucoup l’opération et empêche souvent les déchirures étendues du périnée.

Les jambes de la femme sont maintenues par deux aides : il est utile de faire asseoir ceux-ci, de manière à ce que le pied de la femme repose sur l’une de leurs cuisses.

Soins antiseptiques préalables. — On fait une toilette savonneuse des organes génitaux externes ; puis on rase les grandes lèvres afin que la main n’entraîne pas de poils à l’intérieur du vagin; — enfin une injection vaginale et une toilette antiseptique sont faites à nouveau.

Le forceps, désarticulé, a été passé à l’étuve ou simplement flambé à l’alcool dans un récipient dans lequel on verse de la solution phéniquée à 1/40.

L’opérateur, ayant les mains désinfectées, doit s’assurer que les branches du forceps s’articulent bien, que les tiges de traction s’adaptent au tracteur ; puis il graisse la face convexe des cuillers avec de la vaseline antiseptique et dispose la cuvette qui contient les instruments à portée de sa main pour les prendre facilement, s’il n’a pas à sa disposition un ou une aide aux mains aseptiques. — Il prépare également tout ce qui est nécessaire pour faire la ligature du cordon et, s’il est besoin, pour ranimer le fœtus.

Faut-il donner du chloroforme a la femme? — - On ne peut guère formuler de règle précise à cet égard : on pratique l’anesthésie lorsque la femme est indocile et inquiète, lorsqu’il existe une certaine étroitesse des parties molles. Lorsque la femme est anesthésiée, il est évidemment plus facile de faire, une saisie régulière de la tête; mais, dans les cas où l’on intervient pour inertie utérine, il ne faut pas oublier que l’anesthésie chloroformique peut augmenter cette inertie et favorise en pareil cas les hémorrhagies.

Opération. — Le diagnostic complet de la situation de la tête, non seulement comme orientation, mais comme flexion, inclinaison, est fait aussi complètement que possible avant d’intervenir; c’est là une règle absolue. Lorsqu’on s’y astreint et qu’on ne procède pas à l’aventure, on évite les échecs qu’éprouvaient autrefois les opérateurs en appliquant le forceps ; le dérapement, c’est-à-dire le glissement des cuillers sur la tête du fœtus, était fréquent.

Avant de commencer l’opération, il faut, étant connue la situation de la

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

tète, se représenter suivant quel diamètre ou plutôt suivant quel plan diamétral, c’est-à-dire suivant quel plan vertical passant par tel ou tel diamètre, il faut appliquer les deux cuillers du forceps. Jadis, dans l’exposé théorique des règles du forceps, on insistait sur ce faft que la suture sagittale étant située suivant tel diamètre du bassin, l’oblique gauche par exemple, le diamètre de prise de la tête était dirigé suivant un diamètre sensiblement perpendiculaire au premier, c’est-à-dire suivant le diamètre obliquedroit, chacune des cuillers étant située à l’une des extrémités de ce diamètre.

Cette manière d’exposer permettait d’enseigner rapidement les règles d'application du forceps : on apprenait ainsi aux élèves que toutes les fois que la suture sagittale répondait au diamètre oblique gauche, c’est-à-dire dans l’O. I. G. A. et dans l’O. I. D. P., le forceps devait être appliqué suivant le diamètre oblique droit et qu’ainsi placé, la cuiller postérieure était celle de la branche gauche; on en concluait que c’était cette branche gauche qui devait être introduite la première.

De même lorsque la suture sagittale dessinait le diamètre oblique droit, c’est-à-dire dans l’O. I. G. P. et dans PO. I. D. A., le forceps devait être appliqué suivant le diamètre oblique gauche dont l’extrémité postérieure se trouve à droite; c’était donc la branche droite qui devait être introduite la première.

Le môme raisonnement montrait que dans l’occipito-pubienne, suture sagittale suivant le diamètre antéro-postérieur, le forceps devait être appliqué suivant le diamètre transversal; par suite de la construction du forceps, la branche postérieure devait être la branche gauche; par conséquent elle devait être introduile la première.

Quels résultats obtenait-on en suivant ces règles? Sur le mannequin de Pinard et Budin, où il est difficile de maintenir la tête fœtale autrement qu’en position transversale, la prise était souvent irrégulière parce que la tète, temporairement en 0. 1. G. A. par exemple, au début de l’opération, se mettait rapidement en 0. 1.G. T. Sur la femme vivante, le résultat est autre : souvent en effet, lorsqu’il s’agit d’une position oblique, variété antérieure, 0. 1. G. A. par exemple, en introduisant la première main, l’opérateur achève involontairement la rotation de la tête et transforme cette gauche antérieure en occipito-pubienne.

Si l’opérateur ne s’aperçoit pas de ce mouvement de rotation, s’il se base sur la position qu’occupait la tête au début de l’intervention, il fait une mauvaise prise. Les deux cuillers sont en effet appliquées suivant le diamètre oblique droit; la tète est saisie suivant un diamètre allant de l’apophyse mastoïde à la bosse frontale du côté opposé et non pas suivant un diamètre Iransverse. L’extraction en sera d’autant plus

DU FORCEPS

difficile que l’écartement des cuillers et par suite des manches est plus considérable, puisque la tète est prise suivant un diamètre oblique plus grand qu’un diamètre transverse; les tractions devront être plus énergiques et la compression exercée par l’instrument plus dangereuse pour le fœtus.

Lorsqu’il s’agit de l’O. I. G. A., les inconvénients de cette manière d’opérer sont peut-être moindres que dans les positions postérieures : une prise irrégulière peut dans ce dernier cas rendre très difficile l’extraction du fœtus ou favoriser le glissement des cuillers et le dérapement du forceps. L’opérateur peut s’apercevoir à temps que les cuillers sont mal placées; il recommence l’opération à plusieurs reprises, espérant être plus heureux lors d’une nouvelle tentative; cette incertitude explique — sans le justifier — le conseil donné par quelques auteurs de recommencer l’opération par la branche droite au lieu de la branche gauche, lorsqu’on éprouve des difficultés pour l’articulation de l’instrument ou pour l’extraction du fœtus.

Pinard a perfectionné et simplifié le manuel opératoire du forceps, en montrant que quelles que soient la hauteur et l’orientation de la tête fœtale, il fallait la saisir régulièrement; pour cela il ne faut pas tant s’occuper du diamètre du bassin suivant lequel le forceps doit être appliqué que de la région de la tête sur laquelle se posent les cuillers. Aussi Pinard conseille-t il de rechercher l’oreille postérieure avec une main, et de guider la cuiller du forceps sur celle-ci sans s’occuper de la situation qu’elle va occuper par rapport au bassin. Pour le choix de la branche à placer la première, on se conforme à cette grande règle d’après laquelle la cuiller gauche doit être mise dans la partie gauche du bassin, la cuiller droite dans la partie droite (p. 1108).

Cette manière d’opérer a de multiples avantages : prise de la tête toujours régulière, solidité de la prise, etc.; il faut la suivre dans les exercices sur le mannequin et dans la pratique. Toutefois, pour faire comprendre quelle est la branche qui doit être introduite la première, nous allons supposer que pendant l’application de l’instrument la tète reste immobile, et reprendre temporairement l’ancienne formule en la modifiant; en effet, les élèves comprennent difficilement comment une suture sagittale, ligne courbe, coïncide avec un diamètre, ligne droite, qu’ils n’ont guère l’habitude que de considérer au détroit supérieur. Avec Farabeuf et Yarnier nous distinguerons sur la tête fœtale le méridien sagittal, — méridien repère — et le méridien latéral , — méridien de prise. Quant au bassin, nous distinguerons des plans verticaux passant suivant tel diamètre. Ainsi dans l’O. I. G. A., nous dirons que le méridien sagittal passe par le plan

diamétral gauche et que par conséquent le méridien latéral suivant lequel le forceps doit être appliqué passe par le plan diamétral droit. Pour ne point changer complètement les dénchninations anciennes, nous les conserverons pour les légendes des figures.

On a l’habitude de décrire seulement trois temps pour le manuel opératoire de l’application du forceps :

1er Temps. Introduction des cuillers;

2 Temps. Articulation de V instrument;

3 Temps. Extraction du fœtus.

Cette division est simple et facile à retenir: mais elle est insuffisante. Le premier temps comprend en effet plusieurs manœuvres importantes qu’il faut séparer les unes des autres.

Nous décrirons donc cinq temps pour l’application du forceps :

1er Temps. Introduction de la main et recherche de l’oreille postérieure ;

2 Temps. Introduction et placement de la première cuiller;

3 Temps 1 . Introduction de la seconde main et introduction de la