SECONDE CUILLER

4 Temps. Articulation des deux branches ;

5 Temps. Extraction du fœtus.

Etudions séparément chacun de ces temps.

1er Temps. Introduction de la main et recherche de l’oreille postérieure. - — Nous avons vu quelle importance avait ce premier temps — qui est d’ailleurs le plus douloureux lorsque la femme n’est pas anesthésiée. Il faut l’exécuter dans l’intervalle des contractions utérines.

La main qui est introduite la première est celle de nom contraire à la branche qui doit être placée la première.

La face dorsale en est lubrifiée avec de la vaseline pour faciliter le glissement; l’extrémité des doigts, glissée doucement entre la partie fœtale et les parties maternelles, reconnaît : 1° le bord de l’orifice de l’utérus ; *2° l'oreille du fœtus dont elle cherche à atteindre le lobule.

Farabeuf et Yarnier admettent qu’il n’y a de place pour la main introduite dans les organes génitaux qu’en arrière, c’est-à-dire entre l’arc intersciatique et la tête ; de telle sorte que la main ne peut être placée que de trois manières : 1° à plat devant le coccyx en position directe sacrée; 2° obliquement à gauche entre le coccyx et l’ischion gauche, en

1 En bonne logique il faudrait subdiviser en deux temps ce troisième temps : un pour l’introduction de la main, guide et un autre pour l'introduction et le placement de la seconde cuiller. C’est à dessein que uous ne faisons pas cette sous-division : 1° pour ne pas multiplier les temps de l’opération ; 2° pour faire ressortir l’importance de la recherche de l’oreille postérieure qui constitue le 1er temps de l’opération.

DU FORCEPS

position gauche postérieure; 5° obliquement à droite entre le coccyx et l’ischion droit, en position droite postérieure. Sans doute c’est en arrière quTl y a le plus de place pour introduire la main; il ne faut pas cependant

Fig. 423. — Deuxième temps de l’application du forceps. Introduction de la branche gauche du forceps.

La tête se trouve en position gauche (variété antérieure); la main droite a reconnu V oreille postérieure; la branche gauche , tenue de la main gauche , est orientée de manière à faciliter le glissement de la cuiller sur la main droite qui est en réalité introduite plus profondément que sur cette figure. L’ opérateur doit avoir les avant-bras nus.

oublier que dans l’occipito-pubienne par exemple, l’oreille se trouve haut située, qu’il y a intérêt à ne pas éloigner les doigts de cette oreille, et qu’il est possible d’insinuer les doigts sur les parties latérales du bassin. — r Toutefois dans la pluralité des cas on fera bien de diriger la main en arrière, un peu obliquement à gauche ou à droite, suivant que la main

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

droite ou que la main gauche est introduite. On éprouve parfois quelques difficultés pour l’introduction de la main, si les parties molles sont étroites et résistantes : il faut user de patience et de vaseline; si la femme est indocile et pusillanime, il faut recourir au chloroforme.

2e Temps. Introduction et placement de la première cuiller. — La branche est saisie au niveau du manche par la main homonyme : branche gauche tenue de la main gauche, branche droite tenue de la main droite.

Le manche peut être saisi de différentes manières, soit comme une plume à écrire, soit entre l’index, le pouce et le médius ; soit à pleine main, le pouce au contact avec le crochet. Il est préférable de saisir le forceps à pleine main, le pouce allongé par en bas sur Lun des bords du manche, le petit doigt replié près du crochet. — Le manche doit être tenu doucement, sans raideur dans les doigts ni dans le poignet, aussi près que possible du crochet.

Il est utile de s’habituer à ne prendre en main la branche que l’on veut introduire la première que lorsque le doigt est en contact avec V oreille postérieure. C’est la meilleure manière de se mettre en garde contre la tendance toute naturelle qu’ont les débutants d’introduire tant bien que mal — mais le plus vite possible — une branche de forceps dans les organes génitaux. On croit ainsi aller plus vite alors qu’en réalité on opère à Yaveuglette , s’exposant à mal saisir la tête fœtale et à être obligé de recommencer l’opération.

Le manche, bien tenu en main, est dirigé de telle sorte que la cuiller vient s’insinuer peu à peu entre la face palmaire de la main-guide et la tète fœtale; l’axe de la cuiller doit répondre autant que possible à l’axe delà main; de plus la face convexe de la cuiller s’applique bien sur la paume de la main. Il suffit de s’exercer à faire ainsi glisser une cuiller sur la main pour voir que le moindre mouvement de torsion sur l’axe imprimé à la cuiller lui fait perdre contact avec la main, la branche doit être poussée doucement comme un cathéter dans l’urèthre; il ne faut jamais la faire progresser avec brusquerie ni violence.

La cuiller glissant sur la main, le manche s’abaisse peu à peu; cette descente ne se fait pas suivant une ligne droite, mais suivant une ligne courbe à concavité postéro-inférieure (fig. 454). Il faut se rappeler que plus le mouvement imprimé aux manches est étendu, moins la cuiller se déplace; moins par conséquent elle dévie de son axe de progression.

La cuiller est d’abord introduite sur la main, puis lorsqu’elle est arrivée à peu près au niveau de la région fœtale sur laquelle elle doit s’appliquer, elle est ramenée sur elle, la main introduite servant toujours de guide, l’autre main imprimant au manche le mouvement nécessaire.

DU FORCEPS

La cuiller est mise en place; l’opérateur Ty maintient solidement en tenant bien le manche, tandis qu’il retire doucement la main-guide, en évitant de déplacer la tête, puis il confie la branche à un aide en lui recommandant de la tenir bien immobile ; cet aide doit s’effacer autant que possible, de manière à ne point gêner l’opérateur dans la manœuvre qui va suivre. Les difficultés du second temps sont insignifiantes : il suffit d’avoir fait quelques manœuvres sur le mannequin pour arriver à glisser la première cuiller sur la tête fœtale. — Dans les cas où il y a procubitus du cordon, il faut refouler avec soin l’anse qui se présente de manière à ne pas la prendre entre la cuiller et la tète fœtale.

3e Temps. Introduction et placement de la seconde cuiller. — Avant d’introduire la seconde branche, il faut faire pénétrer la main de nom contraire dans les organes génitaux et la faire glisser profondément jusqu’à ce que l’extrémité des doigts vienne en contact avec la paroi postérieure du bassin, au voisinage de l’articulation sacro-iliaque; il n’est pas besoin que ces doigts cherchent l’oreille antérieure qu’il serait d’ailleurs souvent impossible d’atteindre.

Il s’agit de placer la seconde branche : elle doit l’ètre dans une région diagonalement opposée à la première, le plus habituellement elle est d’abord guidée sur la main vers la symphyse sacro-iliaque, puis ramenée au niveau de la région fœtale contre laquelle elle doit être appliquée. Au fur et à mesure que la cuiller pénètre et se rapproche de sa situation définitive, on a soin de ramener le manche de manière à ce que sa partie articulaire vienne le plus près possible de la partie articulaire de la branche déjà placée. Les difficultés de ce troisième temps s’observent souvent au moment où, ayant introduit la cuiller, on cherche à la ramener dans une situation symétrique à la première : il faut procéder avec lenteur et sans déployer aucune force.

4e Temps. Articulation. — Pour articuler les deux branches entre elles, on saisit chaque manche avec la main homonyme près du crochet, on les rapproche doucement l’une de l’autre (fîg. 424) de manière à engager le pivot dans la mortaise ; puis on tourne le pivot (vis de préhension dans le forceps Tarnier) de manière à ce que l’articulation soit fixée.

On peut rencontrer pendant ce temps de l’opération quelques difficultés :

a. Les deux parties articulaires ne sont pas franchement parallèles, la branche supérieure étant inclinée par rapport à l’inférieure ; la première introduite doit rester à peu près immobile. C’est sur la seconde qu’il faut agir afin de rétablir le parallélisme. Pour cela on essaie d’abord avec la main d'imprimer au manche un petit mouvement de rotation qui amène

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

la partie articulaire dans la situation voulue. Au besoin on aide ce mouvement en confiant à nouveau la première branche à un aide, et en introduisant dans le vagin l’index et le médius qui agissent plus directement sur la cuiller en même temps que l’autre main presse sur le manche.

•Fig. 421 — Quatrième temps de l’application de forceps. Articulation des deux Branches du forceps

Chaque manche est tenu par la main homonyme ; la branche gauche, introduite la première, ne bouge pas; c'est la branche droite qui doit être amenée de manière à ce que V articulation soit faite facilement.

Dans les cas rares où il n’est pas possible d’amener les deux branches dans une situation réciproque qui permette l’articulation, il faut retirer les deux branches ou tout au moins la seconde branche et recommencer en partie ou complètement l’opération. Les difficultés pour l’articulation

DU FORCEPS

étaient plus fréquentes autrefois : elles ont beaucoup diminué depuis que l’on s’astreint à faire une saisie régulière de la tcte.

Une difficulté résulte de la nécessité où l’on est d & décroiser les deux branches, lorsque la branche droite a été introduite la première et que par conséquent elle se trouve en arrière. — L’encoche destinée à loger le pivot se trouve au-dessous de lui ; il faut absolument ramener la branche gauche au-dessous de la droite. Pour cela, on saisit chaque manche avec la main homonyme; les mains décrivent un petit mouvement de rotation en sens iïiverse qui ramène la branche gauche audessous de la droite ; il faut que les deux branches soient suffisamment écartées pour permettre le passage du pivot ; ce mouvement de décroisement se fait sans grandes difficultés, en ayant soin de déplacer le moins possible les manches et de ne leur imprimer que de petits mouvements.

Le décroisement est un petit inconvénient du forceps à branches croisées; Tarsitani et plus récemment Loviot l’ont jugée suffisant pour modifier l’articulation de manière à ce qu’elle puisse sè faire sans décroisement, même lorsque la branche droite est introduite la première.

Lorsque le forceps est articulé, il faut immédiatement s’assurer que la tête est bien saisie ; pour cela, il est inutile — la manœuvre ne serait d’ailleurs pas facile — d’introduire h nouveau chaque main pour aller contrôler la manière dont chaque cuiller du forceps est appliquée sur la tête : il suffit d’explorer la tête avec l’index entre les cuillers et de rechercher si le méridien sagittal répond bien à L’axe du forceps; dans le cas où la fontanelle postérieure serait trop rapprochée de l’une des cuillers, il est préférable de désarticuler et de recommencer l’opération : la prise est en effet mauvaise.

Les classiques donnent le conseil de s’assurer que non seulement la tête est saisie et bien saisie , mais encore qu’elle est seule saisie , c’est-à-dire qu’une anse du cordon, qu’une portion du col utérin, qu’un petit membre n’ont pas été pris entre la cuiller et la partie fœtale. Ce conseil est inutile si, au moment de l’application de l’instrument suivant l’une des règles que nous avons énoncées, on a veillé à ce que l’extrémité de la cuiller ne dépasse pas l’extrémité des doigts introduits. Il y a toutefois un moyen facile de s’assurer que le cordon n’est pas pincé, c’est de pratiquer l’auscultation du fœtus ; si les bruits du cœur sont normaux, on a la certitude que le cordon n’est pas comprimé.

5e Temps. Extraction du fœtus. — Lorsque le forceps est articulé, il faut procéder à l’extraction du fœtus, en engageant la femme à pousser en même temps vigoureusement, c’est-à-dire à joindre ses efforts à ceux de l'accoucheur.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Avec le forceps Levret, l’opérateur doit à la fois serrer les manches de l’ instrument, exercer des tractions et orienter les manches pour faire décrire aux cuillers — et par suite à la tête fœtale — l’évolution nécessaire pour son dégagement.

a. Nous avons déjà vu (page 1114) comment le Levret devait être saisi : une main est appliquée aussi près que possible des manches de manière à les serrer modérément et d’une manière uniforme. L’autre main, qui doit surtout exercer les tractions, est placée au niveau de l’articulation, le pivot s’insinuant entre l’index et le médius. Cette main exerce les tractions tandis que l’autre fait évoluer les manches.

Avec le forceps Tarnier, on ne doit pas tenir les manches : les cuillers sont maintenues au contact de la tète fœtale par la vis de pression qui rapproche les manches. Il suffit, au cours de l’extraction, de surveiller cette vis et de voir si elle ne se desserre pas.

h. Tractions. — Qu’on tire sur le tracteur du Tarnier ou sur le Levret, les tractions qu’on exerce doivent être continues, soutenues, modérées. Il n’est plus question à l’heure actuelle de tirer à deux ou trois personnes sur l’instrument ; il ne faut même pas qu’un seul opérateur déploie toute sa force. Nous verrons, à propos de l’application du forceps au détroit supérieur, les dangers que font courir au fœtus des tractions trop énergiques.

En outre les tractions doivent être lentes : quelle que soit la lenteur avec laquelle on opère, on va toujours plus vite que la nature. Les tractions sur le Tarnier sont faites avec une main, l’autre main sert à modérer la progression et la sortie de la tète fœtale au fur et à mesure qu’elle dilate de plus en plus le bassin mou et qu’elle menace le périnée.

c. Évolution. — Au congrès de Londres de 1881, Tarnier a indiqué quel mouvement il faut imprimer aux manches du forceps de Levret, appliqué dans le bassin, lorsqu’on veut artificiellement faire exécuter à la tète un mouvement de rotation. Quand les cuillers tournent sur place dans le bassin, les manches engendrent un cône de révolution dont la base très large est tracée par les crochets (fig. 425). Par contre, si l’on fait avec la main tourner sur son axe le manche du forceps, c’est la cuiller qui engendre alors un cône de révolution plus grand que l’excavation pelvienne et dont la hase est tracée par le bec des cuillers (fig. 426). Il en résulte une grande difficulté, même une impossibilité d’exécuter le mouvement de rotation sans préjudice des lésions des parties molles de l’excavation qui peuvent résulter du mouvement excentrique de la cuiller. 11 importe donc, dans la pratique, lorsqu’on veut faire exécuter à une tète fœtale un mouvement de rotation, de faire décrire aux crochets, dans

DU FORCEPS

un sens approprié, un très grand mouvement circulaire, afin que les cuillers et, par conséquent, la tête tournent sur place.

Lorsqu’on a appliqué le forceps et que l’extraction de la tête est sur le point d’être terminée, faut-il achever l’opération en laissant le forceps appliqué sur la tête fœtale ou bien désarticuler l’instrument et laisser l’expulsion se terminer spontanément, à l’aide des seules forces de la

Fig. 425. — Cône de révolution engendré par les manches du Fig. 426. Cône de révolution forceps lorsque les cuillers tournent sur place (Tarnier). engendré par les cuillers du

, forceps quand on imprime aux manches un mouvement de rotation sur leur axe.

femme? Les avis sont partagés : certains accoucheurs, en vue d’éviter des déchirures périnéales conseillent de désarticuler de crainte que le forceps, venant ajouter son épaisseur au volume de la tête, n’augmente la distension des parties molles et les chances de déchirures. D’autres préfèrent terminer l’opération, en laissant l’instrument en place; ils invoquent également l’utilité de ménager le périnée; tenant la tête avec l’instrument, ils peuvent plus facilement en régler la sortie. D’autre part ils évitent d’être obligés de faire une seconde application de forceps ; dans certains cas en effet où l’on enlève trop tôt les branches de l’instrument, la tête ne progresse plus et rentre même dans les organes génitaux.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.