CHAPITRE IV

DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

La symphyséotomie est une opération qui consiste à sectionner V articulation pubienne de manière à obtenir un écartement momentané des deux os iliaques et par suite un agrandissement du bassin.

Historique. — C’est un des chapitres les plus intéressants de l’histoire de l’obstétricie que les phases d’enthousiasme et d’abandon par lesquelles a passé cette opération depuis plus d’un siècle.

Elle fut imaginée et pratiquée pour la première fois à Paris le 30 septembre 1777, par J. -R. Sigault, sur la femme Souchot, mariée à un soldat du guet ; la mère et l’enfant guérirent. Quatre ans auparavant, J. R. Sigault, qui était alors encore étudiant en médecine, avait pris pour sujet de thèse inaugurale le sujet suivant : An in partu, contra naturam sectio symphyseum ossium pubis sectione cesarea promptior et lutior; cette thèse avait été soutenue le 22 mars 1773 devant l’École d’Angers. Les travaux de Sigault furent mal accueillis par l’Académie de chirurgie ; la Faculté de médecine décréta au contraire que « pour récompenser l'inventeur d'une découverte si utile à l'humanité , on ferait graver une médaille en son honneur comme témoignage de reconnaissance et d'admiration ».

Rientôt les insuccès arrivèrent ; dans les trois opérations suivantes faites par Sigault, les trois enfants moururent; dans la cinquième la mère

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

et l'enfant succombèrent. Un certain nombre d’opérations furent faites tant en France qu’à l’étranger avec des succès divers. Une réaction se produisit contre l'opération nouvelle ; il s’établit à ce sujet entre symphyséotomistes et césariens une polémique des plus violentes dont Desforges1 dans sa thèse récente, a donné un résumé intéressant.

L’un des adversaires les plus acharnés de la symphyséotomie fut Baudelocque qui, dès 1776, s’était prononcé contre la section du pubis. « L’anathème de Baudelocque, dit Pinard, fut répété par Mme Lachapelle; aussi, bien qu’Antoine Dubois eût opéré pour la deuxième fois avec succès la femme Delaplace, et malgré le judicieux plaidoyer de Gardien en faveur de la symphyséotomie, cette opération ne tarda pas à disparaître de la pratique des accoucheurs français. P. Dubois et Désormeaux la condamnent à peu près. Si Velpeau, Jacquemier, Cazeaux ne la repoussent pas absolument et pensent même qu’elle peut avoir ses indications dans quelques cas, ils ne la pratiquent pas. Stoltz, bien qu’il ait imaginé un procédé nouveau de symphyséotomie, lui préfère l’opération césarienne. »

Tarnier, dans l’Atlas de Lenoir, M. Sée etTarnier, dit « qu’il n’est peutêtre pas audacieux ni téméraire de penser que la symphyséotomie sera un jour le complément de l’accouchement prématuré. » Dans son cours de 1886, il se demandait si la symphyséotomie ne devait pas être employée dans les rétrécissements du détroit inférieur.

Bouchacourt, dans son article Symphyséotomie, du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales , rapportait quelques expériences cadavériques et se montrait favorable à l’opération en s’appuyant sur les résultats obtenus par l’École de Naples.

C’est en Italie, en effet, que délaissée, en France comme à l’étranger, la symphyséotomie s'était réfugiée. C’est grâce à Galbiati, Jacolucci et surtout grâce à Morisani que cette opération continua à être en honneur à l’École de Naples. Dès 1863, dans un travail sur les rétrécissements du bassin, Morisani consacre un chapitre important à la symphyséotomie et à la pelvitomie.

A différentes reprises (1867, 1874, 1881, 1886), Morisani publie des travaux sur la symphyséotomie qu’il pratique pour la première fois en 1879. Au fur et à mesure que l’antisepsie se perfectionne, les résultats qu'il obtient pour la mère et pour l’enfant deviennent meilleurs.

A la fin de 1891, Spinelli, ancien assistant de Morisani, vient à Paris, appelle à nouveau l’attention de Pinard sur les résultats obtenus à

1 Thèse de Paris 1892. — Voir également la thèse d'E. Gotchaux. Paris 1893, et la Discussion à la Société obstétricale de France. Ann. de gynécol. 1895.

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Naples : sur vingt-quatre opérations, vingt-quatre mères guéries et vingt-trois enfants vivants .

A partir de ce moment, la symphyséotomie qui, malgré les efforts persévérants des accoucheurs italiens : Morisani, Novi, Mangiagalli, Corradi, etc., n’avait pu se vulgariser à l’étranger, entre dans une voie nouvelle.

Pinard commence immédiatement, avec Farabeuf et Yarnier, des

Fig. 444. — Face dite antérieure de la symphyse (Farabeuf).

P, m, Grand droit, p, m, Pyramidal, m , Moyen adducteur, g , Grêle du droit interne. — La veine dorsale du clitoris et d'autres pénètrent sous le bord inférieur ou ligament arqué de la S. — Après incision médiane hardie de 1 en 2, le bistouri par crainte des veines peut, ou la rugine, fuir obliquement de 2 en o et néanmoins , tout couper (Farabeuf).

Fig. 445. — Coupe transversale parallèle aux faces des pubis, assez rapprochée de la face pelvienne pour ouvrir la cavité (Farabeuf).

eê. Place des épines pubiennes, s, Fibres supérieures formant une masse cunéiforme facile à entamer dans son fossé osseux, a, Fibres inférieures formant le ligament arqué , dit encore sous-pubien, sous-symphysien (Farabeuf).

expériences sur l’agrandissement du bassin obtenu par symphyséotomie ; il fait, le 7 décembre 1891, une leçon sur cette opération qu’il termine en disant que, grâce à elle, « la vie de bien des femmes et de bien des enfants sera sauvegardée et les accoucheurs n’auront plus à s’imposer le supplice de broyer des enfants pleins de vie qu’ils ont mission de sauver. » En février 1892, il pratique cette opération qui, depuis longtemps, ne l’avait pas été en France. A partir de ce moment l’opération se généralise : elle est pratiquée dans toute l’Europe, en Amérique, de telle sorte qu’un an après (31 mars) Yarnier peut rassembler quatrevingt-deux observations nouvelles de symphyséotomie1.

1 En outre 49 autres observations d’opérations pratiquées dans la même période ont été publiées depuis le mémoire de Yarnier (statistique de Neugebauer).

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

Fochier a fort heureusement précisé l’influence des écoles italienne et française sur la renaissance de la symphyséotomie en disant que la reconnaissance des accoucheurs « doit tout d’abord s’adresser à Morisani qui, avec une clairvoyance et une ténacité admirables, a su persévérer dans la pratique de cette opération discréditée par ses revers, plutôt

Fig. 446. — Moitié droite de la coupe du bassin.

Les deux pubis sont écartés l’un de Vautre de 6 centimètres , on voit l'écartement produit au niveau de la symphyse sacro-iliaque droite. Le ligament postérieur n'est nullement tiraillé (Farabeuf).

que par son inefficacité. Elle doit aller ensuite à Pinard, dont le sens et l’expérience cliniques ont dirigé les premières applications de cette vieille nouveauté, dont la voix autorisée a su, comme une trompette éclatante, porter la bonne nouvelle aux quatre coins du globe ».

Résultats expérimentaux donnés par la symphyséotomie. — Avant d’exposer le manuel opératoire et les résultats cliniques donnés par la symphyséotomie, il est utile de se rappeler l’anatomie de cette région pubienne. Les figures 444, 445 et 446, que nous empruntons à

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Farabeuf, sont importantes à consulter avant de commencer l’opération et permettent de comprendre comment l’incision du cartilage pubien permet d’agrandir le bassin.

Lorsque l’articulation est ouverte, les deux os iliaques peuvent être éloignés l’un de l’autre par suite d’un mouvement de charnière qui se passe au niveau des articulations sacro-iliaques ; pour que cet écartement se produise, il est de toute nécessité que ces articulations soient saines et présentent une certaine laxité. Dans les cas où il y a ankylosé de l’une de ces articulations, l’os iliaque correspondant reste immobile.

Lorsque l’écartement que l’on produit au niveau du pubis atteint 5 ou 6 centimètres, l’articulation sacro-iliaque s’entr’ouvre légèrement en avant par suite du décollement d’une partie du ligament antérieur de cette articulation (fig. 446). Le ligament postérieur, le plus important, ne subit aucun tiraillement puisque la partie postérieure de l’os iliaque se rapproche de l’apophyse épineuse du sacrum. Quand on supprime l’écartement et qu’on laisse revenir les deux pubis au contact , « les surfaces de l’articulation sacro-iliaque se rapprochent et il faut y regarder de près pour retrouver traces du décollement (Pinard). »

L’un des nombreux arguments invoqués par Baudelocque contre la pubiotomie était la constatation, faite à l’autopsie, de lésions de l’articulation sacro-iliaque. Il semble, d’après les observations les plus récentes, que ces lésions articulaires n’étaient point dues à l’opération elle-même, mais aux accidents septiques si souvent observés à l’époque où vivait Baudelocque.

Quel est le degré d'écartement qu’il ne faut cependant pas dépasser sans risquer d’amener des déchirures étendues des parties molles et des lésions au niveau des articulations postérieures du bassin ?

Des expériences de Morisani, de Bouchacourt, de Farabeuf, de Pinard et Yarnier, etc., on peut conclure qu’avec un écartement de 5, 6 et même 7 centimètres, on ne produit aucune lésion des symphyses sacroiliaques, mais qu’il est dangereux de dépasser cet écartement de 7 centimètres.

Quelles modifications apporte la section du pubis aux différents diamètres du bassin ? Tout d’abord le diamètre antéro-postérieur médian n’existe plus dès que l’on commence à écarter les deux pubis l’un de l’autre. Il est remplacé par deux lignes obliques partant du promontoire pour aller à chaque pubis et qui toutes deux, sensiblement égales, sont plus grandes que le promonto - pubien minimum (fig. 447). La différence de longueur est environ de 2 millimètres et demi pour chaque centimètre d’écartement; de telle sorte qu’avee un écarte-

ment de 6 centimètres on obtient une augmentation de 1 4 à 15 millimètres.

Farabeuf a mieux précisé encore les résultats obtenus par la symphyséotomie au point de vue de l’agrandissement du bassin. Il a fait ressortir que cet agrandissement n’augmentait pas d’une manière proportionnelle au degré d’écartement. « L’agrandissement du diamètre antéro-postérieur, dit-il, n’est pas uniformément proportionnel à l’écartement des pubis séparés; cet agrandissement est accéléré, c’est-à-dire que, minime pour les premiers centimètres d’écartement pubien, il croît de plus en plus pour chaque nouveau centimètre qui vient s’ajouter aux précédents. Par exemple, si un écartement pubien de 3 centimètres allonge le diamètre antéro-postérieur praticable de 8 millimètres, trois cen-

Fig. 447. — Coupe schématique du bassin montrant l’agrandissement des diamètres antéro-postérieurs progressant avec le degré d’écartement inter-pubien. A un écartement de 2 centimètres correspond une augmentation de 7 millimètres; à un écartement de 4 centimètres correspond une augmentation de 13 millimètres; à un écartement de 6 centimètres correspond une augmentation de 17 millimètres.

timètres d’écart, ement en plus l’allongement de 12 millimètres et non de 8 millimètres. »

Farabeuf a en outre montré que l’agrandissement du bassin avec un même écartement variait suivant les dimensions initiales du diamètre antéro-postérieur et que, plus le bassin était petit, plus l’agrandissement était accusé. Ainsi, dans un bassin dont le diamètre antéro-postérieur est de 6 centimètres, l’écartement des deux pubis porté successivement à 5, 6, 7 centimètres donne successivement un agrandissement de 21 millimètres, 26 et 31 millimètres, tandis que dans un bassin de 8 centimètres les mêmes écartements donnent un agrandissement de 17 millimètres, 21 et 25 millimètres. Voici d’ailleurs, d’après les ligures de Farabeuf, les résultats obtenus, pour chaque bassin de 5, 6, 7, 8, 9,

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10 centimètres, au point de vue de l’agrandissement du diamètre antéropostérieur praticable.