MANUEL OPÉRATOIRE

Nous allons étudier successivement le manuel opératoire et le pronostic des deux procédés principaux : ce qui nous permettra de préciser les indications de chacun d’eux.

Opération césarienne conservatrice. — L’opération césarienne comprend six temps :

1° Incision de la paroi abdominale.

2° Incision de l’utérus.

3° Extraction du fœtus.

4° Extraction de l’arrière-faix.

5° Suture de la paroi utérine.

6° Suture de la paroi abdominale.

Il est inutile de rappeler les précautions antiseptiques à prendre ; ce sont celles qui précèdent toute intervention abdominale. La paroi abdo-

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

minale est savonnée, brossée, lavée à l’alcool ou à l’éther; les poils du mont de Vénus et de la vulve sont rasés avec soin; le vagin est désinfecté.

Les instruments nécessaires pour pratiquer l’opération sont les suivants : un bistouri ordinaire, une pince à griffes, une ou deux douzaines de pinces hémostatiques, des ciseaux forts, une grande aiguille montée eu une aiguille de Reverdin pour les sutures profondes, des aiguilles fines et rondes chargées d’avance pour les sutures superficielles de l’utérus, un porte-aiguilles, des fils de soie de deux grosseurs différentes, un tube de caoutchouc non perforé pour l’hémostase, deux broches, un serrenœud, une curette tranchante, un thermo-cautère, une seringue de Pravaz pour injections sous-cutanées d’ergotine et d’éther.

1° Incision de la paroi abdominale. — Elle ne diffère que par son étendue de l’incision faite pour toute laparotomie : elle doit mesurer 16 à 17 centimètres pour permettre le passage de la tête fœtale. Après avoir évacué la vessie par le cathétérisme, avant de commencer l’opération, on marque avec la sonde à quelle hauteur remonte le fond de la vessie : on indique ainsi la limite inférieure de l’incision.

L’incision est faite sur la ligne médiane; on la commence au-dessous de l oinhilic, puis, lorsque le péritoine est ouvert, on la prolonge avec des ciseaux, par en bas jusqu’à deux travers de doigt au-dessus du pubis, par en haut un peu au-dessus de l’ombilic.

Cette incision de la paroi abdominale et l’ouverture du péritoine sont généralement faciles à faire, l’utérus soulevant cette paroi.

On applique sur le péritoine, de chaque côté, deux pinces hémostatiques qui l’empêchent de se rétracter.

Une éponge est introduite dans le cul-de-sac antérieur du péritoine, au-dessous de l’extrémité inférieure de l’incision ; il est également utile d’insinuer une large éponge plate de chaque côté entre la paroi abdominale et l’utérus. On en met une quatrième à la partie supérieure de la plaie de manière à éviter l’issue de l'intestin et du péritoine au fur et à mesure que l'utérus va se vider.

Lorsque l’enfant est vivant, la pénétration du liquide amniotique dans la cavité péritonéale n’a pas grande importance ; mais, quand le fœtus est putréfié ou quand l'œuf est ouvert depuis un certain temps, il est important que le liquide ne s’écoule pas dans le péritoine : le rôle de l’aide est pour cela très important, comme nous le verrons tout à l’heure.

2° Incision de l’utérus. — Avant de pratiquer cette incision, il faut s’assurer de la position de l’utérus; s’il est très incliné à droite suivant l’habitude, il est bon de le ramener sur la ligne médiane, de manière à ce que l’incision soit aussi rapprochée que possible du milieu de l’utérus;

EXTRACTION DU FŒTUS PAR LA VOIE ABDOMINALE

faite trop près des ligaments, elle peut intéresser de gros vaisseaux et donner lieu à des hémorrhagies.

On fait en bas à l’utérus une petite boutonnière verticale de 1 à 2 centi-

Fig. 156. — Femme atteinte de rachitisme congénital chez laquelle Ribemont-Dessaignes a pratiqué

l’opération césarienne.

mètres, intéressant le péritoine ; avec l’extrémité de l’index on déchire, selon le conseil de Tarnier, le muscle utérin et on introduit l’index gauche dans cette boutonnière jusqu’à ce qu’on ait traversé complètement l’épais-

phécis d’obstétrique. 76

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

seur du muscle; avec des ciseaux guidés sur l’index, on agrandit rapidement l’incision par en haut, de manière à ce que cette incision mesure environ 16 centimètres, pour permettre la sortie facile de la tète. 11 faut avoir soin de ne pas faire descendre trop bas l’incision, de crainte d’intéresser le segment inférieur ou de léser la vessie. Une bonne précaution consiste à reconnaître à l’aide de la sonde à quel niveau se trouve le sommet de la vessie après son évacuation.

Quelques auteurs, dans le but d’aller vite, conseillent de se servir simplement du doigt pour dilacérer le tissu utérin qui se laisse facilement déchirer ; la plaie consécutive serait aussi régulière que si elle était faite avec le bistouri ou avec des ciseaux. Ce procédé ne paraît pas supérieur à l’emploi des ciseaux qui, guidés sur le doigt, ne peuvent en aucune façon blesser le fœtus.

Une fois commencée, cette incision doit être faite rapidement, car elle peut donner lieu à un écoulement sanguin abondant.

5° Extraction du fœtus. — Pour extraire le fœtus, il faut ouvrir l’œuf: souvent cette ouverture se fait pour ainsi dire malgré l’opérateur; au moment de l’incision de la paroi utérine, les membranes se trouvent ponctionnées : un Ilot de liquide amniotique s’écoule au dehors.

Dans certains cas (l’un de nous en a récemment observé un bel exemple), après l’incision de l’utérus les membranes viennent pour ainsi dire faire saillie entre les lèvres de l’incision. L’ouverture de l’œuf consiste simplement alors dans la rupture des membranes.

Une difficulté se présente lorsque le placenta s’insère sur la face antérieure de l’utérus, ce qui s’observe environ une fois sur trois, et provoque, dès l’incision de la paroi utérine, une hémorrhagie assez abondante.

On peut alors procéder de deux manières : l’une, qui n’est guère pratique, consiste à décoller avec la main le placenta jusqu’à ce que l’on arrive sur un bord; on rompt à ce niveau les membranes et on pénètre dans l’œuf.

L’autre méthode consiste à comprendre pour ainsi dire la masse placentaire dans l'incision utérine ; on perfore le placenta avec le doigt ; on l’incise et on le sectionne dans toute la hauteur comprise au niveau de l’incision.

Pour extraire le fœtus, il est bon au préalable d’avoir par le palper diagnostiqué son attitude; si la tète est en haut, au voisinage de l’incision, on peut commencer par elle l’extraction.

Le plus habituellement on va rapidement à la recherche de l’un ou des deux pieds et l’on procède à une extraction qui ressemble à l’extraction d’un fœtus après version par manœuvres internes, la filière à traverser

EXTRACTION DU FŒTUS PAR LA VOIE ARDOMINALE

étant simplement représentée par la boutonnière utérine. Lorsqu’on éprouve quelques difficultés pour extraire la tête dernière, il faut, à l’aide de deux doigts d’une main introduits dans la bouche et de l’autre appliqués sur le cou du fœtus, faire sur elle des tractions modérées. Si la tète retenue par la boutonnière utérine ne sort pas rapidement, il est sage d’agrandir l’incision, de préférence à la partie supérieure ; le plus habituellement sous l’influence des seules pressions exercées par la tête, l’ouverture s’agrandit.

Le fœtus étant extrait, on applique une pince à forcipressure sur le cordon que l’on sectionne rapidement. Le fœtus qui naît habituellement étonné, pâle, quelquefois même en état de mort apparente, est confié à une personne expérimentée qui doit désobstruer ses voies aériennes et l’insuffler au besoin.

Pendant l’extraction du fœtus, l’aide doit avec le plus grand soin rapprocher les bords de la partie supérieure de l’incision abdominale, de manière à empêcher la sortie de l’intestin et la pénétration des liquides dans la cavité abdominale. Si l’hémorrhagie est abondante, de l’autre main il embrassera fortement la partie inférieure de l’utérus formant pour ainsi dire avec sa main une sorte de lien hémostatique.

4° Extraction de l’arrière -faix. — L’utérus après l’extraction du fœtus se rétracte, décolle le placenta qui vient s’engager au niveau de la plaie; on le saisit à pleine main et on l’entraîne au dehors en décollant doucement les membranes.

Si le placenta n’est pas décollé, on procède avec la main à ce décollement; les tractions sur le cordon tendraient, comme dans l’accouchement normal, à produire l’inversion utérine qui peut même ici avoir lieu spontanément. Lorsqu’il reste des lambeaux de caduque adhérents à la paroi utérine, on les détache soit avec les doigts, soit avec une éponge.

5° Suture de la paroi utérine. — Avant de procéder à la suture, on peut avoir à lutter contre une hémorrhagie plus ou moins abondante jusqu’à ce que l’utérus soit revenu sur lui-même. Le traitement prophylactique consiste à faire une injection hypodermique d’ergotine et à opérer avec rapidité, de manière à diminuer la durée de cet écoulement sanguin dont on ne peut guère modérer l’abondance. L’hémorrhagie qui survient au cours de l’opération césarienne reconnaît deux sources différentes : 1° la plaie utérine; 2° la surface au niveau de laquelle s’insère le placenta.

Contre l’hémorrhagie provenant de la plaie utérine, il est tout à fait illusoire de recourir à la forcipressure ; les pinces ne feraient que déchirer la paroi utérine et la mettraient ainsi dans de mauvaises conditions pour une réunion immédiate. L’aide doit faire tous ses efforts pour arrêter cet

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

écoulement sanguin ; il peut y parvenir le plus souvent en exerçant une compression avec le pouce et l’index au niveau de la paroi antérieure de l’utérus; si l’hémorrhagie est par trop abondante, il peut saisir directement avec les doigts la coupe de l’utérus, faisant ainsi de l’hémostase directe; pendant ce temps, l’opérateur glisse en arrière de l’utérus un tube de caoutchouc qu’il fait descendre aussi bas que possible et dont il réunit les deux chefs en avant, de manière à produire une constriction assez forte pour assurer temporairement l’hémostase.

Quelques opérateurs ont conseillé de recourir systématiquement à l’emploi de ce procédé d’hémostase et d'appliquer ce tube de caoutchouc dès que le fœtus est sorti de la cavité utérine. Ils ne relâchent peu à peu ce lien élastique qu’après que les sutures sont faites, de manière à modérer l’afflux du sang dans l’utérus. Cette méthode aurait pour inconvénient, surtout lorsqu’on serre trop le tube de caoutchouc, de favoriser des hémorrhagies secondaires par inertie utérine.

Sânger a pensé que le danger de l’hémostase à l’aide du lien hémostatique tient à ce que la compression de l’utérus n’est faite que sur une faible étendue; aussi recommande-t-il de le remplacer par une serviette aseptique; la serviette, disposée en large bande, entoure le segment inférieur de l’utérus; on en croise les deux chefs et on les tord ensemble jusqu’à ce que l’hémostase soit suffisante. Comme la compression est exercée sur une plus large surface avec la serviette qu’avec le tube de caoutchouc, elle est plus égale, moins énergique, et risquerait moins de provoquer l’inertie utérine (Potocki).

C’est à cette compression de l’utérus, faite soit avec la main, soit avec le tube en caoutchouc ou la serviette antiseptique, qu’on a recours dans les cas où l’hémorrhagie, provenant de l'insertion placentaire, n’est pas arrêtée par les moyens ordinaires (injections hypodermiques d’ergotine, ou mieux d’ergotinine, massage et pétrissage de l’utérus, injections chaudes, etc.).

Le plus habituellement d’ailleurs, l'hémorrhagie provenant de l’insertion placentaire coïncide avec l’écoulement sanguin qui se fait par la plaie utérine; c’est en effet la même cause, l'inertie utérine, qui produit ces accidents.

Dans la plupart des cas, l’hémorrhagie cesse lorsque les sutures de l'utérus sont faites; ce n’est que tout à fait exceptionnellement que l’hémorrhagie, persistant, peut conduire à l’amputation de l’utérus.

Pendant la suture de l’utérus, on a soin de l’envelopper de compresses aseptiques chaudes afin d’en empêcher le refroidissement.

La plaie est habituellement régulière, à bords épais, légèrement évasée

EXTRACTION DU FŒTUS PAR LA VOIE ABDOMINALE. 1205

au niveau du bord antérieur par suite de la rétractilité plus grande du péritoine et des couches superficielles de l’utérus. Il n’est point nécessaire, comme Sânger l’a proposé, de pratiquer une résection des bords de la plaie avec ou sans décollement du péritoine ; pour en permettre l’affronte ment plus facile, il suffit d’employer la suture indiquée par Sânger ; elle consiste à faire des sutures profondes et des sutures superficielles, les premières avec du fil de soie fort, les secondes avec du fil plus fin.

On introduit une éponge dans la cavité utérine pour recueillir le sang qui s’écoulera des points de suture.

On se sert, pour faire les sutures profondes, soit d’une grande aiguille courbe montée sur un porte-aiguille, soit de l’aiguille de Péan ou de Reverdin. L’aiguille, enfoncée à un centimètre environ des bords de la plaie, chemine dans le tissu utérin pour sortir au niveau ou au-dessus de la couche muqueuse, puis suit un trajet inverse dans l’autre lèvre de la plaie utérine; on applique ainsi sept à huit sutures, distantes environ de deux centimètres, dont les deux chefs sont saisis par une pince à forcipressure; on n’attache les fds que quand ils sont tous appliqués.

On a eu soin de retirer l’éponge qui avait été introduite dans l’utérus ; les fils doivent être assez fortement serrés, de manière à affronter autant que possible les bords de la plaie; le nœud doit être appliqué à droite ou à gauche de la ligne de suture.

On procède ensuite à la suture superficielle dont les fils sont appliqués dans l’intervalle des sutures précédentes ; on a soin de bien affronter les deux lèvres de la plaie de manière à ce que les bords du péritoine soient bien en contact, ce qui permet l’accollement plus rapide de la plaie utérine. Cette suture superficielle peut être faite de deux manières différentes, suivant qu’on suture la séreuse de chaque côté ou qu’on y comprend une certaine portion de tissu musculaire.

Lorsque les sutures profondes et superficielles sont terminées, on cesse la compression en retirant la main ou le tube de caoutchouc, si on y a eu recours. Si l’utérus n’augmente pas de volume, s’il ne se produit pas d’écoulement sanguin par la plaie utérine suturée, c’est qu’il n’y a pas d’hémorrhagie. Si, au contraire, l’utérus augmente de volume, s’il se produit un peu d’écoulement sanguin par la plaie, il y a hémorrhagie interne : il faut alors malaxer l’utérus, faire sortir les caillots qu’il renferme par le vagin, et pratiquer au besoin une nouvelle injection d’ergotine. Il est exceptionnel que, la suture étant faite, on soit obligé, par suite de la persistance de l’inertie utérine, de recourir à l’amputation de Porro.

Lorsqu’il semble que l’hémostase est suffisante, on procède à la toilette du péritoine, qui doit être facile si l’opération a été conduite avec

méthode et si surtout l’aide a eu bien soin de rapprocher les lèvres de la paroi abdominale au fur et à mesure que l’on évacuait l’utérus de son contenu. Si, au contraire, il s’est écoulé dans la cavité péritonéale du sang ou du liquide amniotique, il faut, avec des éponges, vider la cavité péritonéale et se rappeler que c’est habituellement dans le cul-de-sac de Douglas et dans le cul-de-sac vésico-utérin que s’accumulent les liquides. La toilette du péritoine étant ainsi faite, on rabat le grand épiploon sur la face antérieure de l’utérus.

6° Suture de la paroi abdominale. — La suture de la paroi abdominale ne diffère en rien de la suture qui est faite dans toute laparotomie.

On y procède de deux manières, soit en faisant des sutures profondes qui comprennent la peau, les tissus aponévrotiques et musculaires, ainsi que le péritoine,, soit en faisant des sutures profondes, mais perdues, qui ne comprennent que muscles, aponévroses et péritoine. Les sutures superficielles sont faites comme à l’ordinaire.

Le pansement de la plaie abdominale ne présente rien de particulier ; il consiste, après avoir lavé la paroi abdominale, à saupoudrer la plaie avec de Liodoformc, à appliquer de la gaze iodoformée et une couche d’ouate aseptique; une ceinture en flanelle maintient le tout.

La durée de l’opération est variable ; elle peut durer de vingt-cinq minutes à une heure et demie, suivant les difficultés de l’opération et la dextérité de l’opérateur.

Le traitement consécutif diffère peu de celui de la laparotomie; il consiste dans l’administration de boissons glacées dans les trois ou quatre premiers jours, d’injections de morphine pour calmer les douleurs; on pratique l’antisepsie intestinale h l’aide du benzo-naphtol et on veille à l'évacuation journalière du rectum.

Les sutures de la paroi abdominale sont enlevées vers le dixième jour, et la malade peut se lever vers le vingtième. Ces suites heureuses ne sont malheureusement pas constantes, et il faut compter, au point de vue du pronostic, avec deux complications : l’hémorrhagie et la péritonite.

L’hémorrhagie résulte le plus habituellement de sutures mal faites; si les moyens ordinaires (glace sur le ventre, injections d’ergotine) ne suffisent pas h produire l'hémostase, la seule conduite rationnelle consiste à ouvrir à nouveau la cavité abdominale, à la débarrasser des caillots qui s’y trouvent, à faire de nouvelles sutures ou à pratiquer l’amputation Porro; c’est à cette dernière opération qu’il faut recourir dans les cas où l’on constate rapidement des phénomènes de péritonite dus à l’infection du péritoine par les points de suture.

L 'opération césarienne pratiquée sur la femme morte est une opéra-

EXTRACTION DU FŒTUS PAR LA VOIE ABDOMINALE

tion d’urgence extrême; aussi n’y a-t-il guère de manuel opératoire spécial. 11 faut surtout opérer vite, de manière à extraire le foetus le plus rapidement possible : pour cela un bistouri est seul nécessaire. On incise rapidement la paroi abdominale au niveau de l’utérus ; on fait une ponction en un point de l’utérus ; on introduit le doigt par cette ouverture et l’on déchire largement l’utérus de bas en haut; puis on extrait l’enfant, qu’on s’efforce de ranimer.

Il y a une différence capitale au point de vue du manuel opératoire suivant que l’on opère une femme in extremis ou réellement morte. Dans le premier cas, l’opération doit être méthodique et réglée, comme si elle était faite sur une femme bien portante : on ne peut en effet avoir la certitude absolue que la femme va succomber. Dans le second cas, il faut opérer vite, sans autre précaution que de ne pas blesser le fœtus.

Il est bien exceptionnel qu’on puisse sauver l’enfant dans ces conditions; car la mort de la mère est généralement précédée d’une période asphyxique pendant laquelle le fœtus s’asphyxie également. Ce n’est que dans les cas où la mort de la femme est réellement subite , qu’on a chance de sauver l’enfant.

Opération de Porro. — Cette opération ne diffère guère de l’opération césarienne conservatrice qu’à partir du moment où le fœtus est extrait; au lieu de pratiquer des sutures de l’utérus, on fait l’ablation de l’organe au-dessus du col.

Les préparatifs sont les mêmes que pour la césarienne conservatrice; en effet, lorsqu’on commence la section de l’utérus, on n’a jamais la certitude qu’une hémorrhagie ne forcera pas à l’enlever en entier.

Nous pourrions donc nous contenter de décrire l’opération à partir du moment où elle diffère de la césarienne conservatrice, mais il ne faut pas oublier que l’une des indications assez fréquentes de l’opération de Porro, la seule valable pour certains auteurs, consiste dans l’infection de l’utérus. Cette complication rend plus strictement nécessaires les précautions à prendre pour empêcher la pénétration des liquides plus ou moins infects dans la cavité abdominale ; aussi cette préoccupation modifie-t-elle quelque peu les premiers temps de l’opération.

1° Incision de la paroi abdominale. — Elle doit être faite sur la ligne médiane; si l’utérus est incisé in situ , la plaie abdominale ne mesure que 16 centimètres environ; si l’utérus doit être basculé au dehors, la plaie s’étend par en haut jusqu’au niveau du fond de l’utérus et mesure environ 24 centimètres de hauteur. Cette grande incision faite, l’opérateur porte la main derrière le fond de l’utérus et le fait basculer en avant, pendant que l’aide écarte le plus possible en arrière les lèvres de la paroi

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

abdominale ; si cette énucléation de l’utérus contenant encore le fœtus se fait avec quelque difficulté, on agrandit encore l’incision abdominale.

Une fois l’utérus sorti, l’aide rapproche le plus possible l’une de l’autre les lèvres de la plaie abdominale et les applique contre la région de l’utérus qu’elles enserrent; il est prudent à ce moment d’appliquer au moins deux éponges montées l’une à la partie inférieure de la plaie dans le cul-de-sac vésico-utérin, l’autre sous la face postérieure de l’utérus, de manière à empêcher la pénétration des liquides dans la cavité abdominale; on peut encore, par surcroît de précaution, disposer deux éponges sur les parties latérales.

2° Incision de l’utérus. — Elle peut être faite plus rapidement et avec moins de soin que dans l’opération césarienne, puisqu’on n’aura pas à la suturer; il faut la faire d’emblée suffisamment longue pour permettre l’extraction facile et rapide du fœtus; les seules précautions à prendre sont d’inciser aussi près que possible de la ligne médiane et de ne pas faire descendre l'incision trop bas vers le segment inférieur.

5° Extraction du fœtus. — Elle est généralement faite avec rapidité en raison des dimensions de l’incision utérine. Le rôle de l’aide est extrêmement important pendant l’extraction : il doit veiller à bien maintenir les lèvres de la plaie abdominale contre l’utérus, au fur et à mesure que celui-ci se vide, de manière à préserver la cavité péritonéale.

Dès que le fœtus est extrait, on soulève le plus possible l’utérus sans toucher au placenta, et l’on applique très près du col, un tube de caoutchouc, que l’on serre peu à peu vigoureusement ; il est bon de faire avec le lien élastique deux tours serrés autour de ce qui constituera le pédicule; on croise, en avant, les deux chefs du lien élastique et l’on saisit le nœud ainsi formé entre les mors d une forte pince ou d’un clamp.

Il va de soi qu’en appliquant ce lien élastique, on a eu soin d’éviter de prendre dans cette ligature une anse d’intestin ou une portion de la vessie; avec un peu d’habitude, on peut d’emblée poser ce lien élastique d’une manière définitive. Dans les cas où la femme perd abondamment du sang, on se contente d’appliquer rapidement — en veillant toujours à l’intestin et h la vessie — un simple tour de caoutchouc, que l’on serre avec énergie. Il est loisible ensuite, après ablation de l’utérus, d’appliquer au-dessous de cette ligature un lien élastique définitif.

4° Amputation de l’utérus. — Lorsque l'hémostase est assurée, on pratique l’ablation de l’utérus par une section transversale, faite avec un fort bistouri à deux travers de doigt au-dessus du lien élastique, de manière à se débarrasser de l’utérus. Si les annexes de chaque côté n’ont

EXTRACTION DU FŒTUS PAR LA YOIE ABDOMINALE

pas été comprises dans la portion située au-dessus du lien, on les enlève séparément après ligature.

5° Traitement du moignon utérin. — L’hémostase du moignon étant assurée par le lien élastique, qui a été mis d’emblée ou que Ton place alors d’une manière définitive, il reste à en faire la toilette, c’est-à-dire à en réduire, autant que possible, la surface et à la rendre aussi aseptique que possible; pour cela, avec des ciseaux et une pince, on excise, autant que possible, la muqueuse et Ton évide en partie le moignon au centre.

Lorsque la toilette est ainsi faite, on cautérise la surface du moignon, soit avec le thermocautère, soit avec du chlorure de zinc. « Si on abandonnait à lui-même le moignon ainsi préparé, dit Potocki, il ne tarderait pas à s’enfoncer dans le ventre où on le perdrait. Il verserait alors dans le péritoine les produits septiques qui peuvent résulter de son sphacèle, el il y aurait à craindre qu’il n’infectàt le péritoine et ne produisît une péritonite mortelle. Cet accident n’est pas fatal, mais possible; il est donc urgent de l’éviter. — Il suffit, pour cela, de fixer le moignon à la paroi abdominale. — D’abord, on le traverse de gauche à droite, au-dessus du tube de caoutchouc, par une forte broche d’acier; cette broche soutient le pédicule en le suspendant, pour ainsi dire, au-dessus de la paroi abdominale sur laquelle elle repose ».

Potocki ajoute qu’il est utile d’appliquer la broche avant même de parer le moignon et de le cautériser. Cette précaution est bonne; sans elle on s’expose, si Ton évide un peu trop largement le moignon, à ce que le tube de caoutchouc, n’étreignant plus une épaisseur suffisante de tissus, glisse de bas en haut et se défasse; il est vrai que le même accident peut arriver alors que la broche est placée, mais il suffit d’un peu d’attention pour n’enlever qu’une épaisseur de tissu utérin peu considérable.

La broche métallique remplit donc un double but : elle empêche le glissement de bas en haut du lien élastique situé au-dessous d’elle, et en prenant point d’appui de chaque côté sur la paroi abdominale, elle empêche le moignon de s’enfoncer dans la profondeur.

6° Suture de la paroi abdominale. - — Les sutures de la paroi abdominale peuvent être faites avant ou après la toilette du moignon : dans les cas où l’opération de Porro est faite alors que l’utérus est infecté, il y a intérêt sp fermer le plus vite possible la plaie abdominale afin d’éviter l’infection du péritoine. On pratique donc des sutures profondes et superficielles de la paroi abdominale, comme pour la césarienne conservatrice.

Lorsque le moignon est prêt, on ajoute quelques points de suture audessous de la broche, de manière à fixer la périphérie du pédicule à la partie inférieure de la plaie abdominale. Ces sutures qui sont faites tout autour du

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

moignon, sont plus ou moins nombreuses suivant la largeur du moignon.

Le pansement de la plaie abdominale est fait comme à l’ordinaire : poudre d’iodoforme, gaze iodoformée, ouate antiseptique. Le pansement du pédicule est important : on l'entoure d’une bandelette de gaze iodoformée qui enserre sa base et on le saupoudre avec un mélange, à parties égales, de poudre de tannin et d’iodoforme, ou un mélange, à parties égales, de tannin, d’iodoforme et d’acide salicylique. Le moignon subit une gangrène sèche ou humide : la première est préférable. Le moignon se dessèche alors sans donner lieu à aucun suintement : « Aussi est-il possible qu’on ne soit obligé de renouveler le pansement que plusieurs jours après l’opération. On laissera donc le pansement sans y toucher tant qu’il ne sera pas traversé par des liquides, ou tant qu’un état fébrile n’indiquerait pas la possibilité d’une complication locale. Dans le cas où le moignon, restant humide, sécréterait des liquides en assez grande abondance pour que les pièces du pansement en soient traversées, on détacherait aux ciseaux les parties ramollies et putréfiées du pédicule ». (Potocki.)

Si un suintement sanguin se produit au niveau du moignon pendant les deux ou trois jours qui suivent l’opération, on applique des sutures isolées sur la portion du moignon qui se trouve au-dessus du lien.

Les fils de la suture abdominale sont enlevés le huitième jour. On enlève, deux ou trois jours après, ceux qui relient la paroi abdominale à la périphérie du moignon. Celui-ci tombe généralement du dix-huitième au vingtcinquième jour, laissant comme au fond d’un entonnoir Une petite surface arrondie, bourgeonnante, qui ne se cicatrise guère que six à sept semaines après l’opération.

Pronostic. — Le pronostic de l’opération césarienne (conservatrice ou non) est essentiellement favorable pour le fœtus, à la condition que l’opération soit faite alors que la vitalité du fœtus n’est pas compromise. Les statistiques de Léopold donnent pour la césarienne conservatrice une mortalité fœtale nulle ou presque nulle.

Le pronostic pour la mère varie pour chacune des deux opérations.

A. Opération césarienne conservatrice. — Le pronostic diffère suivant les conditions dans lesquelles cette opération est faite ; il est évident que le pronostic des opérations faites d’urgence, en dehors des Maternités, est plus sombre que lorsqu’on intervient avec l’outillage et les aides nécessaires. La statistique la meilleure est celle de Léopold qui donne une mortalité de 10,7 0/0. Guéniot a fait à la Maternité plusieurs opérations césariennes avec succès.

11 est un pronostic éloigné de la césarienne conservatrice, c’est celui d’une grossesse survenant dans un utérus qui a été incisé et suturé. Jadis,

EXTRACTION DU FŒTUS PAR LA VOIE ABDOMINALE

alors qu’on ne suturait pas l’utérus, le pronostic était assez défavorable : sur 12 cas relevés par Michaelis, il y eut six fois rupture de l’utérus à la grossesse suivante. Krukenberg, sur un nombre de faits plus considérable, mentionne 15 cas où la rupture se produisit au niveau de la cicatrice, quatre fois pendant la seconde moitié de la grossesse, neuf fois pendant le travail ; tous les enfants succombèrent après avoir passé dans la cavité péritonéale. De plus, dans 5 cas la cicatrice se disjoignit, mais les fœtus restèrent dans l’utérus. Enfin, trois fois il y eut rupture utérine au voisinage de la cicatrice.

A l’heure actuelle, ces ruptures ne s’observent plus parce qu’on suture l’utérus; ce qui rend la cicatrice plus solide. Sur 170 femmes opérées depuis 1882, cinq sont redevenues enceintes et la cicatrice a bien résisté. Il faut cependant un nombre d’observations plus considérable pour affirmer que cette suture ne présente aucun danger de désunion pour les grossesses ultérieures.

B. Opération dePorro. — Il ne faut plus tenir compte des statistiques remontant à quelques années, comme celle de Godson qui donne 86 morts sur 162 cas, c’est-à-dire 55 0/0 de mortalité.

Il faut d’ailleurs dans l’appréciation des statistiques récentes, tenir compte de ce fait que l’opération de Porro est réservée par nombre d’opérateurs à des cas graves ou désespérés (infection utérine, rupture utérine, etc.), pour lesquels cette opération constitue la dernière ressource. C’est ainsi que Truzzi, élève de Porro, a publié en 1890, une statistique portant sur

56 opérations de Porro pratiquées en Italie de 1884 à 1889 : il y a eu

57 guérisons et 19 morts, c’est-à-dire 59,9 0/0 de mortalité totale; mais en défalquant 12 cas dans lesquels l’état de la femme était désespéré avant toute intervention, la mortalité opératoire réelle n’a été que de 15,9 0/0.

La statistique de Breisky, publiée par Piskacek, est encore plus favorable, puisqu’elle comprend 11 opérations de Porro sans un insuccès, et 6 opérations conservatrices avec deux décès (septicémie). Il en est de même d’une statistique de Léopold qui n’a perdu aucune des 7 femmes qu’il a traitées par la méthode radicale, tandis que la césarienne conservatrice donne encore une mortalité de 10,7 0/0. Les quatre femmes ayant subi l’opération dePorro à la Clinique Baudelocque depuis son ouverture, ont guéri toutes quatre.

Indications. — Les indications de l’opération césarienne, conservatrice ou non, sont de deux sortes : A. les indications absolues; B. les indications relatives. Faut-il ajouter que, si, dans la majorité des cas, ces indications sont nettement distinctes, dans d’autres elles prêtent à la discussion? Dans un cas donné, tel accoucheur verra une indication absolue, tel autre une indication relative.

OPÉRATIONS OBSTÉTRICALES.

A. Indications absolues. — Elles sont fournies par les cas dans lesquels il est impossible d’extraire le foetus, soit vivant, soit mort ou mutilé, par les voies naturelles; c’est ce que l’on observe dans certains rétrécissements extrêmes du bassin vicié par arrêt de développement, par rachitisme, par ostéomalacie; c’est ce que l’on observe plus fréquemment peut-être, pour certains bassins obstrués par des tumeurs, osseuses ou non, de l’excavation, par des tumeurs du segment inférieur de l’utérus (fibrome, carcinome, etc.); ces indications peuvent être si absolues qu’alors même que l’enfant a succombé, on ne peut terminer raccouchement que par la voie abdominale.

Les indications absolues de l’opération césarienne conservatrice sont de plus en plus rares, puisque nombre de bassins, pour lesquels l’opération césarienne permettait seule d’extraire des fœtus vivants et viables, sont justiciables de la symphyséotomie combinée ou non avec raccouchement prématuré. Toutefois pour les bassins de 4 à 6 centimètres, l’opération césarienne est encore indiquée; mais, ici encore, il y a lieu de se demander s'il n’est pas préférable d’enlever l’utérus et de mettre ainsi la femme à l’abri d’une nouvelle grossesse qui nécessiterait à nouveau la section césarienne.

A la vérité plusieurs de ces indications, dites absolues, n’indiquent que la nécessité de pratiquer l’incision utérine, mais ne tranchent point la question de savoir s'il vaut mieux conserver ou amputer l’utérus. Nous avons, à l’heure actuelle, une certaine tendance, en raison des résultats fournis par l’opération de Porro, à préférer cette opération à la césarienne conservatrice chez nombre de femmes qui, en raison de leur état général, ne peuvent guère redevenir enceintes ou (pii ont tout avantage à ne pas être exposées à une autre grossesse, qui leur ferait courir de nouveaux dangers.

Pour prendre deux exemples, n’est-il pas préférable d’amputer l’utérus chez une femme atteinte d’un cancer étendu du col, destinée à succomber plus ou moins rapidement et chez laquelle la césarienne conservatrice n est pas sans danger, puisque la plaie utérine court le risque de s’infecter par les produits septiques de voisinage; de même, chez une femme présentant une tumeur volumineuse du bassin, quel intérêt y a-t-il pour elle à conserver l’utérus?

Aussi les indications absolues de l’opération de Porro sont-elles plus nettes que celle de la césarienne ; elle doit être faite :

1° Dans le cas où il y a infection probable de ïntèrus. On supprime ainsi le danger que fait courir une plaie utérine, même fermée, qui reste en communication avec le péritoine.

2° Dans les cas où il y a obstruction partielle ou totale du canal utéro-

EXTRACTION DU FŒTUS PAR LA VOIE ABDOMINALE

vaginal, soit par des tumeurs fibromateuses ou non du segment inférieur ; soit par une tumeur de voisinage (fibrome). L’intervention radicale est ici doublement indiquée, parce qu’elle obvie à la rétention des lochies qui se produit dans ces conditions et parce que les femmes qui présentent ces lésions étendues courent de nouveaux risques à une grossesse ultérieure.

3° Le cancer de V utérus et en particulier celui du col de l’utérus, crée une indication lorsque le néoplasme empêche l’extraction du fœtus par les voies naturelles (voy. p. 991).

4°. Les bassins viciés par ostéomalacie sont également justiciables de l’opération dePorro; différentes observations ont montré que la castration des femmes avait une influence des plus favorables sur l’ostéomalacie (Sânger, Fehling). Il n’y a aucun avantage à pratiquer successivement la castration et la césarienne conservatrice : il est plus simple de recourir à l’amputation utéro-ovarique.

5° Une indication d’urgence de l’opération de Porro est créée par Y inertie utérine complète qui survient au cours d’une césarienne conservatrice (Léopold). On a attribué cette hémorrhagie à la constriction provisoire du pédicule par le tube de caoutchouc. Une bonne précaution pour éviter cette hémorrhagie consiste à faire dès le début de l’opération une injection hypodermique d’ergotine qu’on renouvelle au besoin.

B . Indications relatives. — Elles sont difficiles à préciser et ne peuvent, à l’heure actuelle, être formulées d’une manière catégorique, la symphyséotomie étant venue modifier les données du problème, qui consiste à faire passer un fœtus vivant et viable à travers une filière pelvienne rétrécie ; il est bien certain qu’il n’y a pas de parallèle à établir, au point de vue de la gravité opératoire, entre l’opération césarienne et la symphyséotomie, pour un rétrécissement du bassin assez accusé. Il n’est guère possible, à l’heure actuelle, de dire exactement quel est le degré de rétrécissement qui ne permet pas d’obtenir, par l’accouchement prématuré et la symphyséotomie combinés, un résultat égal à celui obtenu par l’opération césarienne : il est probable cependant que pour les bassins au-dessous de 6 centimètres, l’opération césarienne, conservatrice ou non, est indiquée.

Les indications fournies par les tumeurs du bassin ou par les tumeurs du voisinage, sont discutables ; dans les cas douteux où l’extraction par les voies naturelles semble ne pas pouvoir être faite facilement, c’est à l’opération césarienne qu’il faut recourir; l’un de nous a cependant employé la symphyséotomie avec succès dans un cas de tumeur juxta-utérine.