III. ÉRYSIPÈLE DES NOUVEAU-NÉS

Cette maladie a beaucoup diminué de fréquence; elle a même pour ainsi dire disparu, grâce à l’antisepsie. Souvent, en effet, le nouveau-né était contaminé par sa mère en puissance d’infection. En outre, les pansements plus rationnels du cordon et de la plaie ombilicale ont contribué à mettre les nouveau-nés à l’abri de cette affection.

C’est en effet, le plus habituellement, au niveau de l’ulcération ombilicale que se produisait l’inflammation érysipélateuse. On observait jadis de véritables épidémies d’érysipèle ombilical, en même temps qu’existaient des épidémies de fièvre puerpérale chez les mères.

Ce n’est pas seulement au niveau de l’ombilic que l’on peut observer l’érysipèle du nouveau-né. Toute plaie produite pendant l’extraction du fœtus, par le forceps, par exemple, peut être le point de départ d’une infection érysipélateuse si elle n’est pas pansée d’une manière antiseptique.

Le pronostic de l’érysipèle chez le nouveau-né est un peu moins sombre qu’il ne l’était il y a quelques années; il est probable qu’ici encore il y a atténuation de la virulence microbienne. Cependant le pronostic reste

SCLÉRÈME.

toujours grave, parce qu’il survient surtout chez des nouveau-nés débiles, dont l’état général est plus ou moins mauvais. Ces circonstances qui prédisposent à cette complication la rendent en même temps assez grave.

Le traitement consiste dans l’application de topiques antiseptiques (vaseline boriquée, hydrargyrique), au niveau des régions envahies. Le meilleur médicament est constitué par le lait de la mère; on peut en peut en outre faire prendre au nouveau-né 10 à 15 grammes d’alcool dans les vingt-quatre heures.

1Y. SCLÉRÈME

Le sclérème des nouveau-nés est caractérisé par une induration des téguments et de la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, qui peut être généralisée, mais qui est habituellement localisée aux extrémités des membres.

Étiologie. — Le sclérème atteint presque exclusivement les prématurés et les enfants qui naissent en état de faiblesse congénitale. L’influence du froid est très manifeste; c’est en effet pendant l’hiver que l’on observe, ou plutôt que l’on observait, le plus grand nombre de cas de sclérème. Il est probable que cette complication est produite par un trouble de la circulation générale, il en résulte une diminution de la chaleur animale, qui se traduit par des épanchements séreux, et une coagulation partielle de la graisse à la face interne de la peau.

Symptômes. — Cette complication survient habituellement dans les premiers jours qui suivent la naissance ; on l’observe rarement après le dixième ou quinzième jour. Lorsque le sclérème débute plus tardivement, c’est qu’aux deux grandes causes que nous avons indiquées, faiblesse congénitale et température ambiante trop faible, il s’en ajoute une troisième, ralimentation insuffisante.

C’est le plus habituellement au niveau des membres inférieurs, au niveau des mollets, que l’on constate une induration de la peau qui s’étend peu à peu aux pieds, aux cuisses, etc. En même temps les mêmes signes apparaissent au niveau de la face dorsale des mains et de la partie inférieure des avant-bras. Plus rarement la face est primitivement envahie.

Au niveau des régions atteintes, la peau ne présente plus de plis; elle est tendue, lisse et unie; elle a perdu sa souplesse et son élasticité, de telle sorte qu’il est impossible de la faire glisser sur les parties sousjacentes et d’y faire un pli. Sa coloration est tantôt d’un blanc jaunâtre, tantôt elle a la teinte de la cire vierge, tantôt elle est bleuâtre et presque livide. La température ocale est abaissée; il en est de même de la tem-

PATHOLOGIE DU NOUVEAU-NÉ

pérature générale qui descend à mesure que la maladie progresse. Parrot a vu dans un cas la température rectale descendre à 21°8. Le pouls diminue de fréquence ; les mouvements respiratoires se ralentissent en raison directe de rabaissement de la température.

Le cri est plaintif, faible, comme étouffé. Lorsque la face est envahie, l’induration des lèvres gène les mouvements de succion; la déglutition peut même être entravée. — Quand le selérème s’accuse et résiste au traitement, la mort survient au bout de quelques jours. Lorsqu’au contraire il se produit une amélioration, au fur et à mesure que l’induration des tissus diminue, le corps se réchauffe et peu à peu la circulation et la respiration se rapprochent de la normale. Dans certains cas, l’amélioration n’est que passagère et l’enfant succombe par suite de l’envahissement total du selérème ou par suite d une complication.

Diagnostic. — Il ne faut pas confondre le selérème avec l’œdème des nouveau-nés qui survient sous l'influence de diverses causes, en particulier de la compression exercée par un maillot trop serré ou trop remonté sous les aisselles. Dans ce dernier cas, on peut observer de l'oedème des deux mains qui simule, jusqu’à un certain point, le selérème. Si I on a quelques doutes sur le diagnostic, il suffit de laisser l’enfant avec un maillot très lâche pendant quelques heures pour voir disparaître l'oedème dû à cette cause.

Quant à l'induration due à l’érysipèle, son siège le plus habituel au niveau de la plaie ombilicale, l’existence de fièvre au lieu de l'hypothermie qu’on constate dans le selérème, en rendent le diagnostic facile.

Pronostic. Traitement. — Le pronostic du selérème est moins grave depuis l’emploi de la couveuse qui empêche d’abord nombre d’enfants d’en être atteint; en outre lorsqu’elle existe, la couveuse fait se rétablir peu à peu la circulation, en combattant le refroidissement du nouveau-né. La guérison sera d’autant plus vite obtenue qu’en même temps on s’occupera de régler l’alimentation de l’enfant, soit par des tétées répétées, soit par le gavage. Les frictions stimulantes, le massage des parties envahies bâtent la guérison.

Y. HÉMORRHAGIES DU NOUVEAU-NÉ1

Ces hémorrhagies sont spontanées ou traumatiques.

A. Hémorrhagies spontanées. — Celles-ci ont une physionomie, et

1 Consulter la thèse d’agrégation de Ribemont-Dessaigncs : Des hémorrhagies chez le nouveau-né. Paris 1880.

HÉMORRHAGIES DU NOUVEAU-NÉ

comportent un pronostic tout à fait différent selon qu’elles sont ou non indépendantes d’un état général grave de l’organisme.

1° Les hémorrhagies indépendantes d’un état général grave surviennent toutes peu de temps après la naissance et d’ordinaire sous l’influence de causes passagères, accidentelles en quelque sorte.

Elles peuvent se produire par plusieurs voies : a. par l’ombilic, b. par le tube digestif, c. par la vulve.

a. Hémorrhagies ombilicales. — Elles sont rares.

La première pensée qui se présente à l’esprit en face d’une hémorrhagie ombilicale est de l’attribuer à une ligature insuffisante du cordon.

Là n’est point la véritable cause de l’écoulement du sang. Si celui-ci après la naissance reprend le chemin qu’il suivait pendant la vie intrautérine, c’est que la troisième circulation, dont l’établissement avait été le point de départ de la cessation de la circulation funiculaire, est pour une raison quelconque entravée au niveau des poumons.

Dès lors la pression sanguine s’élève, et le sang ne tarde pas à vaincre la barrière naturelle formée par la rétraction des vaisseaux ombilicaux et la barrière artificielle que forme la ligature.

L’irrégularité dans les mouvements respiratoires, les cris incessants, une respiration incomplète par suite de la faiblesse congénitale de Tentant, ou entravée par un maillot trop serré ou par une main criminelle, tendent à élever la pression du sang par une surcharge sanguine relative et passagère : un reflux du sang se fait à travers la veine ombilicale par une sorte de regorgement.

11 peut même arriver que le sang acquière une tension suffisante pour forcer la barrière opposée par les artères ombilicales.

Ajoutons à ces causes certaines anomalies qui agissent en augmentant aussi la tension sanguine dans l’arbre circulatoire (malformation du cœur gauche (A. Ilerrgott), ou qui diminuent la rétraction des artères ombilicales (réunion des deux artères en un seul tronc, anomalie d’origine de l’artère ombilicale qui vient de l’aorte, etc.).

Enfin signalons l’arrachement accidentel du cordon au niveau de l’ombilic.

L’hémorrhagie ombilicale se fait parfois avant que le nouveau-né soit vêtu : elle est facile à reconnaître. Quand l’enfant est déjà habillé, on peut si, Ton ne l’observe pas avec soin, ne s’apercevoir que trop tard de l’accident dont il est victime.

L’enfant, naguère frais et coloré, pâlit brusquement, ses lèvres se décolorent, la respiration devient anxieuse, et bientôt, si Ton n’intervient pas, apparaissent les mouvements convulsifs et la mort. Si l’on déshabille l’enfant, on trouve ses langes plus ou moins imbibés de sang.

PATHOLOGIE DU NOUVEAU-A’É

On voit assez rarement sortir le sang des vaisseaux ombilicaux, car le fait même d’avoir déshabillé l’enfant, en permettant à la respiration de se faire plus aisément, met un terme à l’hémorrhagie.

D’elle-mème l’hémorrhagie n’a pas de tendance à s’arrêter, elle n’en a pas non plus à récidiver. Le diagnostic est facile. Il n’y a qu’à regarder la région ombilicale pour être lixé.

Pronostic. — Le pronostic de Y hémorrhagie ne tire sa gravité (à part certains cas rares d’anomalie cardiaque) que du temps qui s’écoule entre le moment où l’hémorrhagie commence et celui où l’on s’en aperçoit.

Traitement. — 11 est préventif, curatif, consécutif.

a . Le traitement préventif consiste dans une ligature très soigneusement faite du cordon, et suffisante pour seconder la rétraction des vaisseaux ombilicaux; on fait un pansement légèrement compressif de l’ombilic si le cordon a été arraché au ras de la peau.

Il importe de veiller à ce que dans tous les cas les vêtements des enfants ne soient pas trop serrés.

b. Traitement curatif. — On se hâte de déshabiller l’enfant, puis la source du sang reconnue, on jette sur le cordon une ligature très serrée ou mieux une ligature élastique.

Si le cordon a été arraché au ras de l’ombilic, on place sur la région une petite pyramide de morceaux d’agaric aseptique saupoudré de poudre astringente ou imbibée d’eau de Pagliari ou au besoin de pcrchlorure de fer étendu d’eau.

c. Traitement de l'anémie consécutive. — L’enfant sera le plus vite possible mis au sein d’une bonne nourrice. S’il est trop faible pour téter, on lui fera couler toutes les deux heures dans la bouche une quantité suffisante de lait. Il sera gavé au besoin et placé dans une couveuse ou tout au moins entouré de linges chauds ou enveloppé entièrement d’une épaisse couche d’ouate et entouré de boules d’eau chaude.

b. Hémorrhagies du tube digestif. — C’est un accident très rare. Les garçons y sont plus exposés que les filles.

Étiologie. — Comme les hémorrhagies ombilicales, celles du tube digestif reconnaissent la plupart comme cause une gène de la respiration qui détermine une congestion locale du côté du système de la veine porte; et finalement l’extravasation du sang.

Les contractions péristaltiques de l’intestin qu’exigent l’expulsion du méconium et les actes mécaniques de la digestion joueraient également, d’après Rindfleisch, un rôle important dans les congestions gastro-intestinales. D’où résulte cette indication de ne pas gorger les enfants de lait sitôt qu’ils sont nés.

HÉMORRHAGIES DU NOUVEAU-NÉ

Quelquefois on a trouvé à l’autopsie de petites ulcérations sur la muqueuse digestive (Billard, Bulil, Spiegelberg, Landau).

Ces ulcérations, elles aussi, sont une conséquence d’un trouble dans l’acte respiratoire, soit qu’elles résultent d’une embolie provenant d’une thrombose de la veine ombilicale, dont le contenu liquide n’a pas été suffisamment a&piré lors des premières inspirations, soit qu’elles se produisent directement à la suite d’extravasation sanguine tenant à l’exagération de la tension du sang, ainsi que l’a démontré expérimentalement Ebstein.

Symptômes. — Peu abondante, l’hémorrhagie peut passer inaperçue.

Lorsqu’elle est copieuse, ce qui est la règle, elle se traduit immédiatement par les signes généraux : pâleur brusque, décoloration des muqueuses, faiblesse, abattement, accidents nerveux tels que : somnolence ou agitation, tremblement, mouvements convulsifs, respiration spasmodique, etc.

Fai outre, on constate un abaissement de la température; le pouls est imperceptible, l’enfant n’a plus la force de crier ni de téter.

Localement, rien ou un peu de ballonnement du ventre, qui est parfois douloureux, mat et donne au palper une sensation d’empâtement.

Puis, après un séjour plus ou moins prolongé dans le tube digestif, le sang est rejeté soit par la bouche, soit par l’anus.

L’hématémèse est rarement isolée. Le sang est ou noir ou rouge, et expulsé en quantité plus ou moins grande.

D’ordinaire, une partie seulement du sang est rejetée par hématémèse, et bientôt le reste est rejeté par melæna, coagulé ou liquide, noirâtre ou rouge, pur ou mélangé au méconium.

Marche, durée, terminaison. — L’hémorrhagie débute quelques heures, ou deux ou trois jours après la naissance. Elle se fait en une ou plusieurs fois. Les évacuations se succèdent à intervalles plus ou moins rapprochés. D’ordinaire la première est la plus abondante.

Tantôt lente, elle est parfois rapidement abondante et mortelle.

Moins foudroyante, elle permet à l’enfant de résister.

La convalescence est quelquefois longue.

Diagnostic. — Il ne suffit pas qu’un enfant rejette du sang par la bouche ou l’anus, pour dire qu’il a une hémorrhagie du tube digestif.

Il existe en effet certaines causes d’erreur; car le sang peut venir de la mère, soit qu’épanché dans les organes génitaux il ait été avalé par le fœtus, au moment de son passage à travers ces organes, soit qu’il ait été fourni par une crevasse des mamelons et qu’il ait été aspiré en même temps que le lait.

PATHOLOGIE DU NOUVEAU-NÉ

11 faut bien savoir aussi que le melæna et l’hématémèse peuvent se montrer chez un enfant qui a subi une petite opération dans la bouche (section du frein de la langue, avulsion d’une dent, opération du bec-delièvre, etc.). Dans un certain nombre de cas, le diagnostic d’hémorrhagie du tube digestif s’impose d’autant plus que l’état général est grave et révèle une anémie intense.

L'un de nous a observé récemment une variété particulière d’hémorrhagie du tube digestif, chez un nouveau-né, pendant les deux semaines qui ont suivi l'accouchement : l’enfant rejetait une ou deux fois par jour environ une cuillerée à café de sang plus ou moins altéré dix minutes après la tétée, sans mélange de lait. Ce sang ne provenait ni du sein de la mère ni de la bouche du fœtus. Y avait-il ulcération de l’œsophage? Ce qui est certain, c’est que le père et la mère étaient syphilitiques, et (pie les frictions hydrargyriques ont été suivies de la disparition des accidents.

Pronostic. — En général, les hémorrhagies du tube digestif sont plus graves que les hémorrhagies ombilicales. Il n’y aurait que 50 guérisons sur 100, d’après Silàrmann.

Traitement. — Le traitement préventif consiste à surveiller l’alimentation des premiers jours, et à éviter au tube digestif un travail trop actif.

Les traitements curatifs les plus divers ont été employés.

Il faut assurer d’abord le libre exercice de la respiration; on essaye de calmer les cris si ceux-ci sont incessants, on place l’enfant dans un milieu (couveuse) dont la température soit élevée à 57 ou 38 degrés. — Les tétées ne devront pas être trop abondantes. — Quelques gouttes d’eau-devie pourront être mélangées au lait.

Dans les cas désespérés, on pratique une injection hypodermique d’éther.

Hémorrhagies des organes génitaux chez les nouveau-nés du sexe féminin. — Elles ne sont pas très rares, apparaissent en général dans la première semaine, et surtout dans les cinq premiers jours de la vie.

Elles doivent être considérées comme des écoulements menstruels précoces; c’est à tort que quelques auteurs pensent que la cause est la même que celle invoquée déjà, à propos des hémorrhagies ombilicales et gastrointestinales : les troubles respiratoires.

Ribemont-Dessaignes a vu les trois li Nettes de la même femme avoir, pendant une semaine, un écoulement assez abondant par la vulve.

Le sang provient de la muqueuse utérine, peut-être de la muqueuse vaginale. Dans trois cas, Pinard a fait l’autopsie de petites tilles ayant présenté cet écoulement sanguin précoce par la vulve, et il a trouvé

HÉMORRHAGIES DU NOUVEAU-NÉ. 1261

au niveau d’un ovaire un follicule de Graaf volumineux venant de se rompre.

Cet écoulement sanguin est sans gravité ; c’est un incident qui se termine toujours d’une façon heureuse.

2° Hémorrhagies dépendant d’un état général grave de l’organisme. — Celles-ci sont caractérisées par la multiplicité des portes de sortie du sang, par l'impuissance habituelle où l’on est d’y mettre un terme, et par leur tendance à la récidive après un temps d’arrêt assez court.

Ce qui domine ici, c’est l’état général. Sous des influences diverses congénitales ou acquises, le sang ou les vaisseaux sont profondément altérés; des hémorrhagies en sont la conséquence. Elles peuvent se faire par nombre de voies.

Les hémorrhagies les plus fréquentes sont ombilicales; mais elles peuvent se produire par la peau, par le tube digestif, par la bouche, les gencives, les lèvres, la langue, le nez, les doigts, l’oreille, la vessie, les reins, le scrotum, etc.

Causes. — L’hémophilie héréditaire, une diathèse hémorrhagique temporaire (Minot, Grandidier, Wachsmuth) due à la syphilis, à la misère physiologique maternelle, à la dégénérescence graisseuse aiguë du nouveau-né, préexistent à la naissance.

Les maladies infectieuses : pyohémie, septicémie, qui se développent après la naissance, peuvent produire également cette diathèse hémorrhagique temporaire. Notons encore les maladies et les anomalies de l’appareil hépatique, l’athrepsie.

Hémorrhagies ombilicales. — Signes. — Les hémorrhagies qui se font par l’ombilic sont caractérisées par la couleur de plus en plus claire du sang. Celui-ci est parfois verdâtre.

L’hémorrhagie débute soit avant la chute du cordon, soit après, et sort du bourgeon charnu qui se trouve au fond de la dépression ombilicale. Rarement, le sang s’écoule sous forme d’un jet fin, le plus souvent c’est un suintement continu qui se fait goutte à goutte pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines. La mort survient plus ou moins vite suivant l’abondance et la continuité de l’hémorrhagie. Il n’est pas rare de voir, soit sous l’influence du traitement, soit spontanément, l’écoulement s’arrêter, mais il ne tarde pas à se reproduire.

Des pétéchies, des ecchymoses, l’ictère, des écoulements sanguins se faisant par d’autres voies démontrent la gravité de l’état général.

Il est rare que les enfants survivent plus de deux semaines. La mort est la terminaison la plus habituelle (85 pour 100).

Le diagnostic est ici un diagnostic étiologique.

PATHOLOGIE DU NOUVEAU-NÉ

Les signes d’état général grave que nous avons indiqués serviront à l’établir.

Traitement. — Il est curatif et prophylactique.

Traitement curatif. — Le traitement curatif est ( a ) local ou (b) général.

a. Il ne faut guère compter sur les topiques simples : poudres astringentes, liquides hémostatiques, à moins qu’on ne leur associe la compression faite soit à l’aide d’un petit tampon d’agaric, soit à l’aide d’un cône de liège maintenu par un bandage approprié, soit avec le doigt.

Le collodion a été employé, et a quelquefois réussi.

Mais souvent on devra recourir à des moyens plus énergiques : cautérisation au fer rouge, ligature immédiate des vaisseaux ombilicaux difficile à pratiquer, ligature du tubercule ombilical, et en dernière ressource ligature en masse (P. Dubois), ou mieux pincement de la région avec une pince à forcipressure.

On pourrait pratiquer également la suture des bords de l’hiatus ombilical (Allaire).

b. Le traitement curatif général est médical.

Les astringents, les toniques et surtout les anti-syphilitiques seront administrés.

Traitement prophylactique. — Surveiller la chute du cordon d’une façon toute spéciale chez les enfants à la moindre menace d’hémorrhagie, et au besoin, faire comme Radford, la compression préventive.

Les hémorrhagies intestinales, les plus fréquentes après celles qui se font par l’ombilic, réclament l’usage du tannin, du perchlorure de fer, du nitrate d’argent administré par la bouche ou en lavement.

L’alcool est employé avec avantage.

Pour les hémorrhagies qui se font par un point quelconque des téguments, il faut s’opposer, autant que possible, par des moyens locaux tà l’écoulement du sang.

B. Hémorrhagies traumatiques. — Chez certains enfants prédisposés, des opérations en apparence insignifiantes telles que : vaccination, section du frein de la langue, circoncision, avulsion de dents incisives etc., donnent lieu à des hémorrhagies incoercibles. Ce qui domine ici la scène, c’est l’état général qui prédispose l’enfant aux pertes de sang, soit qu’il s’agisse de riiémophilie, soit qu’il s’agisse d’une diathèse hémorrhagique temporaire.

Il importe de rechercher s’il n’y a pas d’antécédents héréditaires hémophiliques, et de constater que l’état général est bon avant de procéder à la petite opération.