SUBLIMÉ CORROSIF

Les solutions faites avec de l’eau ordinaire, et dans lesquelles il entre du chlorhydrate d’ammoniaque, s’altèrent : il s’y forme des chlorures de mercure et d’ammonium presque insolubles et dont les propriétés sont caustiques.

Les mêmes préparations faites avec l’acide tartrique ne se décomposent pas.

Toutes ces solutions sont incolores ; il est d’usage de les colorer soit avec des matières colorantes extraites de la houille (bleu de méthylène, fuchsine), soit avec du carmin d’indigo; il ne faut pas oublier que dans les solutions colorées, lorsqu’elles sont concentrées, le sublimé se combine avec les matières colorantes.

Un certain nombre de médecins, pour pouvoir se servir plus commodément des solutions de sublimé et en même temps pour raison d’économie, prescrivent des solutions concentrées de sublimé ; Tarnier s’élève contre cette pratique qiTil considère comme dangereuse.

Une Commission nommée en 1890 par l’Académie de médecine pour savoir s’il fallait autoriser les sages-femmes à se servir des antiseptiques a répondu en indiquant l’antiseptique qu’elle préférait voir entre les mains des sages-femmes; sur le rapport de Budin, l’Académie a autorisé les sagesfemmes à ordonner les paquets de sublimé dont voici la formule :

Sublimé corrosif 25 centigrammes.

Acide tartrique. 1 gramme.

Solution alcoolisée de carmin d’indigo à 5 pour 100. . . . 1 goutte.

Pour un paquet — à faire dissoudre dans 1 litre d’eau pour obtenir une solution à 1 pour 4000 ou à 0sr,25 pour 1000.

Tarnier, bien qu’ayant fait partie de la Commission, et approuvant en principe l’usage des paquets, trouve leur formule défectueuse : il eût préléré que la dose du sublimé fût seulement de 20 centigrammes; en outre, d’après lui, la présence de l’acide tartrique, en empêchant la formation d’un albuminatc de mercure insoluble, rend la solution plus toxique.

Il est bien certain que l’emploi des paquets de sublimé de 20 ou 25 centigrammes par les sages-femmes réalise un progrès : les sages-femmes ont ainsi en mains un antiseptique puissant qu’elles peuvent facilement manier. Et cependant n’eût-il point été préférable de laisser aux sages-femmes le libre usage des antiseptiques? N’y a-t-il pas inconvénient à ne mettre entre leurs mains que l’antiseptique le plus dangereux, celui qui ne doit jamais être employé chez les albuminuriques , chez les femmes ayant eu des hémorragies abondantes ou des plaies étendues du vagin ?

C’est l’avis de L.-Championnière (1), qui dit « que pour l’emploi vulgaire l’acide phénique était beaucoup mieux indiqué et moins dangereux que le

sublimé U eût été préférable de traiter plus généreusement les sages-

femmes et de leur laisser une certaine marge dans le choix des antiseptiques, tout en limitant leur faculté de prescription de telle façon qu elles eussent de véritables antiseptiques dans les mains ».

(4) Journal de méd. cl de chir. prat., janvier 1891.

INTOXICATION PAR LE SUBLIMÉ

Il y a d’autres préparations faites pour que le praticien ait toujours à sa disposition une certaine dose de sublimé : certains pharmaciens ont préparé des petits tubes bouchés renfermant le sublimé soit en poudre, soit en solution concentrée contenant la quantité nécessaire pour faire 1 litre de solution mercurielle. D’autres ont fabriqué des petits carrés de papier imprégnés, à la dose voulue, de sublimé et de matière colorante. Si ces procédés sont commodes et sans danger, il n’en est pas de même des pastilles de sublimé qui, en raison de leur forme même, peuvent être prises pour dos bonbons, et qui de plus ne se dissolvent pas très rapidement.

Lorsqu’on se sert de solutions de sublimé en grande quantité, comme dans les Maternités, il faut veiller avec soin à leur préparation : « A la clinique, dit Tarnier, la solution de sublimé est contenue dans de grands réservoirs en grès, qui sont remplis tous les jours. A cet olFet, le pharmacien du service verse dans chaque réservoir, 1 un après l’autre, le sublimé, la matière colorante, l’eau, puis on agite. Un robinet en bois, situé vers la partie inférieure du récipient, sert à la prise de la solution mercurielle. »

Il faut avoir soin, chaque fois que l’on remplit les jarres, de bien les laver, atîn de les débarrasser des précipités mercuriels qui se déposent à leurs fonds ; de plus, il est bon que les robinets soient un peu au-dessus du fond des réservoirs et, par conséquent, au-dessus de ces précipités.

Des recherches de Tarnier et de Yignal sur le pouvoir microbicide du sublimé, il résulte qu’une solution renfermant 20 centigrammes de sublimé par litre agit aussi efficacement sur le streptocoque qu’une solution renfermant 25 centigrammes, 50 centigrammes et même 1 gramme par litre; mais si les solutions mercurielles ne contiennent que 10 ou 15 centigrammes, leur puissance microbicide diminue beaucoup. C’est donc de la solution à 20 centigrammes pour 1000 grammes qu’il faut se servir.

Il est intéressant de remarquer que c’est à cette dose que Tarnier s’était arrêté de par l’observation clinique, avant d’avoir fait ses expériences.

Tarnier admet les contre-indications suivantes à l’usage du sublimé :

1° Rétention du placenta ou des membranes; 2° grandes plaies anfractueuses du périnée ou du vagin ; 5° hémorragies graves à cause de la puissance d’absorption des muqueuses; 4° albuminurie; 5° cachexie. « De plus, ajoute-t-il, même chez les accouchées bien portantes, il faut être, pour ainsi dire, à l’affût des accidents d’intoxication, afin de suspendre immédiatement les injections mercurielles, quand il en est temps encore. »

Le sublimé peut être employé en injections vaginales; mais on doit lui préférer un autre antiseptique pour les injections intra-utérines (Tarnier).

De F intoxication par le sublimé . — Il importe de n’user que de solutions bien faites, assez fortes pour constituer un bon antiseptique, mais assez faibles pour n’être pas toxiques; c’est un des inconvénients du sublimé de déterminer des accidents qui, le plus habituellement légers, peuvent être parfois mortels; ces accidents sont dus assez souvent à ce que les solutions sont mal préparées.

Le premier fait d’empoisonnement par le sublimé employé comme anli-

INTOXICATION PAR LE SURLIMÉ

septique a été publié en 1885, par Stadfelt (de Copenhague); d’autres faits ont suivi qui ont été réunis dans la thèse de Brun (1886), dans un mémoire de Kaufmann (de Breslau) (1888); dans un travail sur ce sujet, Garrigues (de New-York) (1889) a réuni 22 observations de femmes en couches, dont la mort a paru être causée par l’emploi du sublimé.

En réalité, sur ces 22 femmes il n’y en a guère que 16 chez lesquelles le sublimé ait été la cause des accidents mortels : dans 14 cas, la femme avait été soumise aux injections intra-utérines et vaginales; dans 2 cas, des injections vaginales avaient été seules faites. Budin (dans son rapport à l’Académie), Sébillotte (1891 ), élève de Tarnier, ont à nouveau repris cette question.

Tarnier estime que les accidents dus au sublimé sont plus fréquents qu’on ne le croit et qu’on ne les reconnaît pas toujours parce que les symptômes n’en sont pas caractéristiques ; il divise les phénomènes d’intoxicalion en légers et graves.

1° Intoxication légère. — Ce sont des accidents analogues à ceux qu’on observe au cours d’un traitement mercuriel antisyphilitique et qui consistent en des phénomènes de diarrhée avec coliques intestinales , de gingivite avec salivation abondante et fétidité de ! haleine; il existe, au niveau du bord libre des gencives, un liséré livide assez caractéristique. Ces phénomènes, d’ordinaire bénins, disparaissent généralement dès qu’on cesse l’emploi de l’agent toxique.

En applications locales sur les téguments, le sublimé produit d’abord une sorte de tannage de la peau, puis bientôt de l’érythème avec démangeaisons assez fortes.

Si l’action est plus prolongée, la plaque érythémateuse se couvre d’élevures rougeâtres, de papules qui donnent à l’éruption l’aspect de l’urticaire; en outre, il peut se développer des vésicules, remplies de sérosité, comme dans la miliaire ; ces vésicules ne tardent pas à se dessécher. C’est surtout au niveau des organes génitaux externes, des fesses, A la face interne des cuisses que cette éruption apparaît, c’est-à-dire dans les régions qui sont en contact avec la solution mercurielle.

Quelquefois il se produit une forme d’éruption différente ; elle est formée par des taches rouges, lenticulaires, à contours nets, faisant ou non saillie sur la peau; ces taches, d’un rouge vif, s’effacent à la pression; isolées, elles ressemblent à des taches de rougeole ou d’urticaire ; le plus habituellement elles sont confluentes et forment par leur réunion une éruption ressemblant à celle de la scarlatine.

Cette éruption débute généralement par la vulve, la face interne des cuisses, les régions inguinales; puis, par poussées successives, elle atteint 1 hypogastre, la poitrine et descend sur les jambes. La face, les mains et les pieds restent habituellement indemnes.

La malade accuse une sécheresse mordicante de la peau et des démangeaisons vives ; quelquefois elle éprouve du malaise, de la céphalalgie, de la sécheresse de la gorge et présente un peu de fièvre.

Dans un certain nombre de cas, l’éruption se généralise d’emblée et pré-

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sente de suite un aspect rouge framboisé qui lui donne l’aspect d’une éruption scarlatineuse.

2° Intoxication grave. — Les symptômes de début les plus marqués sont des troubles de l’appareil digestif; la diarrhée est constante.

Les garde-robes sont répétées, profuses, et s’accompagnent d’un ténesme intense du rectum ; d’abord liquides, elles sont muqueuses, puis prennent une teinte grisâtre, et deviennent sanguinolentes; elles sont fétides et renferment des débris de muqueuse sphacélée et des lambeaux de fausses membranes. Le ventre est douloureux, ballonné.

Dans un cas observé par Lepage et qui s’est terminé par la mort, les premiers symptômes observés ont été des vomissements, de l’anurie et de l’hypothermie. Ce n’est qu’ensuite que sont apparues les manifestatioixs buccales et intestinales.

La stomatite est généralement assez marquée; les gencives sont rougeâtres, tuméfiées, saignantes; les dents sont déchaussées. La muqueuse buccale, et en particulier celle qui recouvre les joues, est enflammée; il existe souvent dans la profondeur de la bouche, au niveau des grosses molaires, des plaques blanchâtres pseudo-membraneuses; limitées aux gencives, elles peuvent s’étendre sur toute la bouche et atteindre même les amygdales, la langue, le pharynx.

Lorsque la fausse membrane qui recouvre les parties malades se détache, elle laisse à nu une ulcération saignante, assez étendue, à bords sinueux et irréguliers.

La malade ressent une brûlure vive dans la bouche, elle ne parle et ne mange qu’avec beaucoup de difficulté. La salive s’écoule au dehors, l’haleine est fétide.

Dans les cas graves, la malade présente parfois l’aspect général et toute la symptomatologie de la stomatite ulcéro-membraneuse ; mais si la stomatite mercurielle est traitée de bonne heure, elle se borne à un peu de gingivite et à quelques ulcérations des joues et de la langue.

Les urines sont peu abondantes, troubles, quelquefois sanguinolentes ; elles contiennent presque toujours de l’albumine ; tantôt l’albuminurie existait avant l’intoxication, tantôt elle en est la conséquence. Au microscope on y trouve des cylindres hyalins, des cylindres épithéliaux et des cellules épithéliales de la vessie.

On a noté, dans certains cas, des épistaxis et des phénomènes de congestion de l’appareil broncho-pulmonaire.

Les éruptions cutanées sont assez fréquentes : elles consistent en taches, en érythèmes rubéoliformes ou scarlatiniformes qui débutent par les membres ; ce sont des taches qui s’élargissent, se joignent par leurs bords et forment de larges plaques, à bords sinueux et irréguliers, plus pâles au centre qu’à la périphérie; débutant par les membres supérieurs, ces éruptions gagnent les jambes et les cuisses, puis l’abdomen et la poitrine .

L’éruption décroît d’abord dans les régions primitivement envahies ; la peau devient sèche, ridée et se desquame par places. « Ces éruptions liydrar-

INTOXICATION PAR LE SUBLIMÉ

gyriques, dit Tarnier (*), s’accompagnent presque toujours de chaleur de la peau, de cuisson et de démangeaisons, si vives parfois qu’elles empêchent les malades de prendre le moindre repos, ni le jour ni la nuit. L’intensité des démangeaisons lia d’ailleurs aucune valeur au point de vue du pronostic. »

Quant aux symptômes généraux, ils sont variables : le pouls est généralement faible, assez fréquent (100 à 120 pulsations par minute); la température est normale ou plutôt s’abaisse au-dessous de 57 degrés. Assez souvent la femme présente l'aspect d’une femme atteinte de fièvre typhoïde à forme ataxique ou adynamique. La mort survient lorsque la femme tombe dans le collapsus, généralement du sixième au douzième jour, quelquefois plus tard, au bout de dix-huit jours.

Les lésions les plus marquées sont, à V autopsie, celles des reins et du gros intestin. Les reins sont augmentés de volume, décolorés, mous; la couche corticale, hypertrophiée, est d’une coloration grisâtre ; les pyramides de Malpighi ont, au contraire, un aspect rouge vif ou même lie de vin. Si la mort a été rapide, il n’y a que de la congestion; lorsque la maladie a duré quelques jours, on trouve une véritable néphrite parenchymateuse aiguë avec dégénérescence graisseuse. — Le foie est graisseux.

Les lésions de la bouche sont plus ou moins marquées; le pharynx et l’œsophage présentent des suffusions sanguines. On rencontre d’ailleurs sur la plupart des muqueuses de la congestion et des ecchymoses superficielles.

Les lésions les plus importantes portent sur la dernière portion de l’intestin grêle et sur le gros intestin; elles présentent des degrés divers, depuis la congestion intense avec suffusion sanguine ou des ecchymoses jusqu’à l’ulcération étendue. La muqueuse de l’intestin est frappée par places de nécrose superficielle ; elle présente même de véritables îlots, de grandes plaques d’apparence diphtéroïde : lorsque ces plaques se détachent, elles laissent à nu des ulcérations superficielles ou profondes, à bords épais et nets.

On a trouvé du mercure dans l’urine, les reins, le foie et au niveau des lésions intestinales.

Kaufmann, Pilliet et d’autres auteurs, en produisant chez des chiennes et des lapines une intoxication par le sublimé, ont trouvé de la stase veineuse avec des thromboses capillaires dans les différents organes.

La marche de l’intoxication grave est variable : la mort est un fait rare ; le plus habituellement les symptômes s’atténuent assez rapidement lorsqu’on a établi le diagnostic et cessé l’usage du poison.

Le pronostic dépend non seulement de la quantité de sublimé absorbé, mais de l’état des organes de la femme : aussi chez les albuminuriques, dont les reins et souvent le foie fonctionnent mal, le sublimé ne doit-il jamais être employé.

Le traitement est surtout symptomatique : il consiste à favoriser la sécrétion urinaire par les grands bains tièdes prolongés, par les injections de

(*) De l'asepsie et de l'antisepsie en obstétrique , p. 252.

BIIODURE DE MERCURE.

sérum artificiel, etc. Il faut également traiter les ulcérations banales avec la teinture d’iode, les solutions chloralées.

Biiodure de mercure. — Cet agent, employé dans le traitement de la syphilis depuis longtemps (sirop de Gibert), a été introduit en 1885 par Pinard dans la pratique obstétricale, puis plus tard par Bernardy (de Philadelphie).

Bouchard avait démontré que la toxicité du biiodure est moindre que celle du sublimé alors que son pouvoir antiseptique est plus grand; les recherches expérimentales deVignalet Tarnier, de Strauss semblent infirmer ces observations; il n’en est pas moins certain que le biiodure est moins toxique que le bichlorure.

C’est un corps cristallisé, écarlate, dense et peu soluble dans l’eau ; l’alcool le rend un peu plus soluble; mais si l’on se sert d’eau ordinaire, le biiodure se trouve décomposé par les sels calcaires.

Le biiodure est soluble dans l’eau additionnée d’iodures alcalins; il forme en effet avec eux des iodures doubles qui sont stables. Pinard, qui emploie dans son service le biiodure de mercure, a adopté la formule suivante :

Biiodure de mercure 50 centigrammes..

Iodure de potassium un gramme.

Eau un litre.

On dédouble cette solution en y ajoutant une quantité égale d’eau chaude, de telle sorte que la solution employée contient 25 centigrammes de biiodure par litre.

La solution renfermant 50 centigrammes par litre avait donné lieu à quelques manifestations d’hydrargyrisme; Pinard n’en a plus observé depuis qu’il emploie la solution dédoublée. C’est à la même dose que Ribemont- Dessaignes emploie le biiodure de mercure à la Maternité de Beaujon.

Le biiodure de mercure détériore moins les instruments que le sublimé; il est un peu moins irritant pour les mains.

D’après Tarnier, le biiodure est moins antiseptique que le sublimé el présente des dangers d’intoxication aussi grands. Il est moins maniable (pie celui-ci en raison de sa faible solubilité ; on ne peut se servir que de solution concentrée contenant du biiodure de mercure et de l’iodure do potassium. Pinard emploie en ville une solution concentrée dont voici la formule :

Eau bouillie stérilisée tiOO grammes.

Biiodure d’hydrargyrc 10 —

Iodure de potassium 10 —

On remplit un petit verre gradué contenant 50 centimètres cubes de celte solution et on le verse dans deux litres d’eau bouillie. Il est utile, afin de reconnaître que l’eau est additionnée d’un antiseptique, d’ajouter à la solution une matière colorante, rouge ou bleue, comme pour les solutions du sublimé.

Acide phénique. — L’acide phénique a été le premier antiseptique