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tout à fait en avant, vont comme s’entre-croiser entre la vulve et l’anus. » Ainsi la plupart des faisceaux pubiens qui sont si nombreux convergent vers la pointe du coccyx ; c’est à cet os qu’aboutissent les deux tiers des faisceaux du releveur de l’anus, c’est-à-dire les faisceaux coccygiens.

On peut donc considérer le releveur coccy-périnéal comme un dia-

Fig. 158. — Plan profond des organes génitaux externes.

1, symphyse pubienne. — - 2, anus. — 3, artère honteuse interne. — 4, artère caverneuse ou clitondienne. — 5, muscle ischio-caverneux. — 6, artère superficielle du périnée. — 7, muscle constricteur du vagin. — 8, vestibule. — 9, bulbe cle la vulve du côté gauche. — 10, muscle releveur de l'anus. — 11, sphincter externe cle l'anus. — 12, coupe cle la partie supérieure des grandes lèvres . — 13, clitoris. — 14, méat urinaire. — 15, orifice hyménéal. — 16, bord libre de la petite lèvre. — 17, muscle transverse du périnée.

phragme renversé, comme un plancher pelvien concave en haut, en forme d’entonnoir.

Ce plancher présente une fente médiane , antéro-postérieure, pubo-coccygienne , par où doit passer le fœtus et qui constitue le véritable détroit inférieur. Cette fente mesure, à l’état statique ou de repos, 8 centimètres et demi, dans son diamètre antéro-postérieur ou coccy-sous-pubien, et

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4 centimètres et demi dans son diamètre transverse ; à l’état dynamique la prédominance du diamètre antéro-postérieur sur les diamètres transverse et oblique est encore très marquée.

Le muscle releveur constitue la couche musculaire profonde du plancher périnéal. La couche superficielle comprend :

a. Le muscle transverse du périnée (fig. 138, 17) qui est triangulaire et s’insère d’une part sur la face interne de l’ischion et d’autre part sur les parois latérales du vagin et sur le sphincter anal; les fibres de ce muscle se dirigent de dehors en dedans et s’entre-croisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé.

b. Le constricteur du vagin (fig. 138, 7) entoure l’orifice vaginal; il s’insère en haut et en avant sur le corps et sur le ligament suspenseur du clitoris; en bas, au niveau de la commissure postérieure, la plupart des fibres s’entre-croisent avec celles du côté opposé; quelques-unes se continuent avec les fibres du sphincter externe de l’anus.

Le constricteur du vagin a pour fonction de rétrécir l’orifice vaginal et de comprimer le bulbe (fig. 138, 9).

c. Le sphincter externe de l'anus (fig. 138, 11) est un anneau musculaire qui entoure l’extrémité inférieure du rectum.

Ses fibres postérieures s’insèrent sur un raphé fibreux qui part du coccyx, et sur la peau de la région; en avant les fibres les plus externes se continuent directement avec les fibres correspondantes du constricteur du vagin ; parmi les fibres internes les unes se continuent avec celles du côté opposé, les autres, après s’ètre ainsi entre-croisées, se continuent avec le constricteur du vagin.

Par sa tonicité le sphincter de l’anus détermine l’occlusion de cet orifice et empêche la sortie des matières fécales. 11 est fortement distendu, tiraillé au moment de l’expulsion du fœtus : d’où l’incontinence passagère qui en peut résulter.

d. Le muscle ischio-caverneux (fig. 138, 5) est un muscle petit, pair, symétrique, qui longe la face interne et le bord des branches ischio-pubiennes ; il s’insère par deux faisceaux sur la tubérosité ischiatique et sur la branche ischio-pubienne et vient se terminer sur l’enveloppe fibreuse qui entoure les racines du clitoris. 11 a pour but d’abaisser le clitoris- au moment du coït.

Aponévroses du plancher périnéal. — Moins fortes que chez l’homme, les aponévroses du plancher périnéal, du bassin mou, n’en sont pas moins importantes à connaître chez la femme.

Nous allons en donner une description succincte d’après Y enseignement de Faraheuf et la thèse de son élève L. Cerf (Paris, 1895, les Vaisseaux sanguins du périnée et les viscères pelviens ). Les deux conduits, ural et génital , traversent la grande fente formée par les anses musculaires préanales du releveur de l’anus; ces conduits sont soutenus par un plancher fibreux, plancher uro-génital , qui constitue un fond à l’espèce d’auge formée par les faisceaux antérieurs des deux releveur s. Le plancher se fixe aux branches ischio-pubiennes entre lesquelles il est tendu; dans le sens antéro-posté-

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rieur, il laisse entre son bord antérieur et le ligament arcuatum sous-symphysien une fissure transversale qui sert de lieu de passage et de bifurcation à la veine dorsale profonde médiane de la verge ou du clitoris. Son bord postérieur est très échancré, comme refoulé en avant par le rectum; il se prolonge en pointe de chaque côté vers l’ischion.

« Le plancher uro-génital liait de la face interne de chaque branche

Fig. 159. — Partie inférieure d’une coupe verticale transverse du bassin d'une fille nouveau-née (Farabeuf/.

De chaque côté l'on voit aa les coupes des piliers de l'arcaile; en dedans les racines caverneuses marquées de gros poin ts noirs et leurs muscles ; plus bas les bulbes marqués de même et leurs muscles. Le plancher uro-génital descend de la face interne des piliers: on y reconnaît un nerf , une artère, des veines , et l'on dislingue les deux feuillets ischio-va ginal supérieur , ischio -vulvaire inférieur. On est frappé des trois étages que forment les grandes lèvres , les petites lèvres et V hymen. L’ insertion de celui-ci correspond bien ci V adhérence du plancher uro-génital qui est ici , comme chez l'adulte, oblique descendant. Les branches ischio-pubiennes sont en cartilage, parce que la coupe passe dans l'intervalle des noyaux osseux de l’ischion et du pubis.

ischio-pubienne. Les fibres enchevêtrées à l’origine avec celles du périoste, de l’aponévrose de l’obturateur interne et du grand ligament sacro-sciatique, naissent sur deux lignes et constituent deux plans rapprochés et confondus en avant et en arrière, mais distants et distincts dans la partie moyenne qui est celle que perforent les canaux ural et génital. Cette partie moyenne du plancher a donc une épaisseur relativement considérable qui égale presque la longueur de l’urèthre membraneux de 1 homme, qui entoure le premier

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centimètre du vagin de la femme, avec une longueur égale de l’urèthre. — On doit considérer le plancher uro-génital comme constitué par deux feuillets (un supérieur, un inférieur), plan aponévrotique parallèle dont l’intervalle est rempli par un contour mixte de faisceaux musculaires (muscle transverse profond du périnée), de graisse, de vaisseaux et de nerfs périnéaux ou honteux internes. » (L. Cerf).

Le feuillet inférieur est celui qu’on trouve comme fond après avoir disséqué le périnée en allant de la peau vers la profondeur : c’est sous lui que sont appliqués les bulbes et les corps caverneux. Au droit du vagin qui le traverse, il correspond à l’insertion de Y hymen, c’est-à-dire à l’ orifice vulvo-vaginal auquel il donne une certaine inextensibilité. Ce feuillet inférieur suspend les bulbes et les lèvres de la vulve : aussi lui donne-t-on le nom de feuillet ischio-bulbaire (Jarjavay) ou vulvaire ; c’est sur lui que se fixent les minces gaines aponévrotiquesdes muscles ischio-caverneux, bulbocaverneux et transverse du périnée ; son bord postérieur paraît engendré par l’aponévrose d’enveloppe de ce dernier muscle.

Le feuillet supérieur qui se détache en partie de l’aponévrose de l’obturateur est Y ischio-vaginal de Jarjavay ; après avoir formé avec le précédent le plancher uro-génital, il remonte le long de l’urèthre et du vagin et se fixe sur la surface extérieure de ce conduit; il se comporte, vis-à-vis du vagin, comme se comporte le feuillet inférieur vis-à-vis de la vulve et du bulbe.

En divisant le périnée par une ligne bi-ischiatique convexe en avant, en une région antérieure ou périnée génital et une région postérieure ou périnée anal , on voit que l’orifice inférieur du bassin est fermé, dans la partie anale du périnée, parle seul plan du releveur coccy-périnéal. En avant, les vaisseaux pubiens des muscles laissent entre eux une large boutonnière que ferme, par-dessous, le solide plancher uro-génital sous lequel sont suspendus les organes génitaux externes.

Le plancher uro-génital et le releveur coccy-périnéal forment L excavation et établissent ainsi une limite nette entre les organes pelviens qui sont au-dessus (ampoule rectale, vessie, vagin, utérus) et les organes périnéaux qui sont au-dessous (organes génito-urinaires externes et anus).

Les deux feuillets du plancher uro-génital sont reliés l’un à l’autre par des feuillets et des tractus de tissu fibreux, fibro- élastique, musculaire lisse, musculaire strié. Il y a, en outre, de nombreux vaisseaux et nerfs qui nourrissent et innervent les organes du périnée et (pii constituent tout le système honteux interne auquel ils adhèrent.

Les artères du plancher périnéal proviennent de la honteuse interne, des hémorroïdales, et de quelques ramifications de la sacrée moyenne et des sacrées latérales.

Les veines se jettent dans la veine hypogastrique ; celles du pourtour de l’anus se rendent à la veine mésaraïque.

Les nerfs viennent des plexus sacré et hypogastrique. Les lymphatiques se rendent, les profonds aux ganglions lombaires et iliaques, les superficiels aux ganglions de Laine.

Mouvements du bassin. — Le bassin présente des mouvements de tota-

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lité par suite de son articulation avec la tête fémorale; de plus — ce qui est intéressant pour l’accoucheur — le mode d’articulation des différentes pièces du sacrum entre elles leur donne un certain degré de mobilité les unes sur les autres : ces mouvements partiels sont surtout marqués chez la femme enceinte au moment de l’accouchement à terme par suite des phénomènes de ramollissement qu’on observe au niveau des articulations pendant le cours de la grossesse.

Les mouvements les plus limités sont ceux de Y arthrodie sacro-vertébrale : ils permettent quelques mouvements du bassin sur la colonne vertébrale.

Au niveau de la symphyse pubienne , les mouvements des deux os l’un sur l’autre sont plus marqués : le bloc fibroïde peu épais au centre duquel se trouve une cavité se ramollit et permet le jeu des deux surfaces articulaires l’une contre l’autre. Plus ces mouvements sont marqués, plus ils permettent le jeu des articulations sacro-iliaques.

Les os iliaques peuvent se mouvoir sur le sacrum par suite d’une disposition particulière des surfaces articulaires que Farabeuf a bien décrites. En considérant ces surfaces articulaires, on voit : sur le sacrum, un croissant, un rail creux arqué autour du point réputé axile. Sur l’ilium, un croissant également arqué, mais en relief et visiblement moulé dans la concavité du précédent ; cette disposition fait deviner la nature et la précision des mouvements des deux os, si peu étendus qu’ils soient. « Avec des surfaces inégales, irrégulières, tout glissement serait impossible, et c’est ce qui arrive chez les vieillards et chez beaucoup d’autres sujets; avec des surfaces planes, le glissement se ferait en tous sens, sans précision ni solidité ; avec ces arcs se pénétrant réciproquement, ne fût-ce que de 1 millimètre, le mouvement reste précis et centré, si vagues que soient les divers faisceaux du ligament axile. »

Les articulations sacro-iliaques ne présentent que des mouvements fort limités; les os iliaques ne peuvent s’écarter l’un de l’autre et du sacrum qu’autant qu’il y a des mouvements au niveau de la symphyse pubienne. Cet écartement atteint son maximum lorsque la symphyse pubienne a été sectionnée (voy. Symphyséotomie) .

Les mouvements d’écartement des deux os iliaques peuvent être très limités par suite du contact presque immédiat du premier tubercule conjugué sacré et de la saillie pyramidale de Los iliaque; ce contact osseux, fréquent chez les sujets âgés, est heureusement rare chez la femme ; il en est de même du contact possible entre le deuxième conjugué sacré et l’épine iliaque postérieure. — Zaglas, dès 1851, avait constaté la possibilité de ce double contact et avait observé en même temps le moyen d’y remédier ; en effet, la nutation , c’est-à-dire la chute en avant de l’angle sacro -vertébral, tend à établir ce contact; la contre-nutation le détruit; de telle sorte que si la flexion exagérée de la cuisse favorise le contact osseux, l’extension forcée de la cuisse tend à le détruire. C’est là une donnée anatomique qu’il ne faut pas oublier au cours de la symphyséotomie.

Dans la symphyse sacro-coccygienne le coccyx jouit d’une mobilité assez