DE LA CONTRACTION UTÉRINE

du crâne (Kehrer), etc. Il est probable que c’est par suite de la diminution de calibre des vaisseaux utérins que la circulation inter-utéro -placentaire est gênée et qu’il se produit un certain degré d’asphyxie fœtale.

Du côté maternel la contra ction utérine s’accompagne d’abord d’une accélération du pouls, qui devient de plus en plus fréquent à mesure que s’accroît la douleur, puis reprend son rythme normal lorsque la contraction disparait. Nous avons montré (p. 118) comment le souffle maternel était influencé par la contraction de l’utérus.

3° Contractions des muscles abdominaux. — Lorsque l’extrémité céphalique a franchi l’orifice utérin et pénétré dans le vagin, la contraction des muscles abdominaux entre en jeu par voie réflexe et vient ajouter son action à celle du muscle utérin. Cette action a pour résultat de pousser l’utérus gravide vers l’excavation pelvienne et de faire progresser le fœtus vers la vulve.

Elle est en partie soumise à l’influence de la volonté, puisque la femme peut pousser plus ou moins énergiquement, modérer ou exagérer l’effort d’expulsion; cependant cette contraction, étant d’ordre réflexe, échappe dans une certaine mesure à la volonté et ne se produit efficacement que lorsque la partie fœtale appuie sur le périnée, ce qui détermine dés efforts puissants qui persistent, par exemple, pendant l’analgésie chloroformique et que la femme a souvent beaucoup de peine à modérer au moment du dégagement de la tête.

Chez certaines femmes les contractions abdominales apparaissent avant que l’ovoïde céphalique ait franchi l’orifice utérin ; la femme pousse malgré elle; on observe surtout cette anomalie quand la tète, appuyant fortement sur l’orifice utérin, l’entraîne jusque sur le bassin mou; ce qui tient à l’engagement trop accusé de la tète fœtale.

4° Contractions vaginales. — Les contractions du vagin existent certainement chez la femme, mais elles ont une action insignifiante au point de vue de la terminaison de l’accouchement, si on les compare à la puissance des contractions abdominales. Chez certains mammifères, tels que la lapine, les contractions vaginales semblent jouer un rôle plus important (Tarnier, Kehrer).

Elles contribuent à l’expulsion du placenta lorsqu’il est en grande partie hors de l’utérus et peut également servira l’expulsion de l’œuf dans l’avortement, lorsque cet œuf a un volume suffisant pour éveiller la contraction du vagin sans la paralyser par une distension exagérée de ce conduit.

Les phénomènes maternels que nous venons d’étudier déterminent, pour ainsi dire; la production de ceux qui vont suivre : 5° l’écoulement des glaires ; 6° l’effacement du col utérin ; 7° sa dilatation ; 8° l’ampliation du vagin, du périnée et de la vulve.

5° Écoulement des glaires. — Les glaires sont des mucosités filantes, épaisses, qui s’écoulent des parties génitales pendant le travail. Elles proviennent de l’hypersécrétion des glandes du col et du mucus épais qui s’y accumule dans les derniers temps de la grossesse ( bouchon gélatineux).

A mesure que, sous l’influence du travail, le col s’efface, disparaît, ce

DE L’EFFACEMENT DU COL

bouchon gélatineux vient se mélanger aux sécrétions vaginales : il s’écoule de la vulve des glaires blanchâtres, jaunâtres et même sanguinolentes. Tarnier et Pinard admettent qu’en raison de la perméabilité des membranes une certaine quantité de liquide amniotique vient s’ajouter aux glaires pour lubrifier les parties molles.

Lorsque les membranes sont rompues, à chaque contraction utérine un peu de liquide amniotique vient rendre le vagin humide. Pendant la période de dilatation, de petites éraillures peuvent se produire du côté du col : si le sang qui s’écoule se mêle avec les glaires, celles-ci prennent une coloration jaune jus de pruneau; ou bien les mucosités qui s’écoulent ou que l’on retire avec le doigt en pratiquant le toucher présentent des stries rougeâtres.

6° Effacement du col. — Le ramollissement que subit le col pendant la grossesse lui est une préparation à deux modifications nouvelles : Y effacement et la dilatation , qui se produisent au moment du travail de l’aecouchement.

L’ effacement consiste dans Y évasement du col dont le tissu va concourir à V ampliation du corps de /’ utérus et constituer en partie le segment inférieur de Vorgane . L effacement est donc un changement dans la forme du col : au lieu de former un cylindre à parois épaisses parcouru par un canal fusiforme, le col constitue une sorte de calotte hémisphérique, à parois très minces dont la circonférence supérieure (provenant de l’ancien orifice interne) se continue avec les parois du corps. Le pôle de cette calotte est perforé d’un orifice d’aspect et de dimensions variables et qui n’est autre chose que I orifice externe du col, seule région persistante de l’ancien col.

Tout le monde est d’accord sur la réalité du phénomène et, sauf Stoltz, sur le sens de l'effacement. En effet, tandis que, pour tous les auteurs, il est indiscutable que Y effacement se fait de l'orifice interne vers l’externe , c’est-à-dire de haut en bas, Stoltz avait à tort admis que si les choses se passaient de la sorte chez les primipares, le contraire avait lieu chez les multipares.

On a beaucoup plus discuté la question du moment où se fait cet effacement : dans un travail (*) fort complet, que nous allons résumer, Varnier en a fait un historique critique et y a ajouté des données nouvelles.

Mauriceau, en 1668, avait cru reconnaître que le col grandissait et s' amollissait jusqu’au sixième mois, et qu’à partir de cette époque il diminuait de telle sorte qu’à la fin de la grossesse il était tout aplani.

Cette opinion du maître, bien que combattue à l’aide de preuves anatomiques par Verheyen (1693) et Weitbrecht (1750), est adoptée par L. Petit, Levret, etc., etc., et règne en souveraine dans la science jusqu'en 1826.

Cette année-là, Stoltz, dans sa thèse inaugurale, admit que le col, dont l'hypertrophie progressait jusqu’au sixième mois, ne s’effaçait que les quinze derniers jours, c’est-à-dire après son ramollissement complet. Cette opinion

1 Y.vbxier, Le col et le segment inférieur de l'utérus à la fin de la grossesse , pendant et après le travail de V accouchement . Paris, G. Steinlieil, éd. 1888. — Yoy. également Demelix. Sur le segment inférieur de l’utérus. Thèse, 1888.

DE L’EFFACEMENT DU COL

fut généralement adoptée en France, bien que son auteur n’apportât aucune preuve anatomique à l’appui. A l’étranger, elle ne tarda pas à rencontrer de sérieux contradicteurs.

Taylor, un des premiers, fait à New-York, de 1851 à 1862, des recherches anatomiques qui l’amènent à soutenir que le col conserve toute sa longueur jusqu'à la fin de la grossesse , et qu’il ne commence à s’effacer qu’au début du travail.

M. Duncan (1859). croit, lui aussi, que la sensation de raccourcissement du col n’est qu’une illusion du doigt qui déprime, sans s’en apercevoir, un col entièrement ramolli ; il admet cependant que l’effacement se produit quelques heures, sinon quelques jours avant l’accouchement.

Millier (de Wiirtzbourg) apporte à l’opinion de Taylor une confirmation tirée d’observations cliniques.

La question paraissait élucidée lorsque Bandl (1876), s’appuyant sur des faits contradictoires observés par Müller et par Braune (1872), chercha à revenir à l’opinion des anciens, d’après laquelle l’effacement s’opère dans les trois derniers mois de la gestation.

Aujourd’hui, les travaux de Schrœder, Stratz, Ilofmeier, Waldeyer, les recherches de Pinard, de Varnier, etc., semblent avoir définitivement fait la lumière sur ce point si intéressant drobstétrique.

On doit admettre que : 1 0 le col conserve sa longueur pendant toute la durée de la grossesse jusqu’au début du travail ;

2° Le segment inférieur de l’utérus est constitué jusqu’à la fin de la grossesse non par le col1 mais par la partie inférieure du corps de l’organe.

Ces deux propositions peuvent se démontrer à l’aide de preuves cliniques et anatomiques.

A. Preuves cliniques . — L’erreur des anciens et de ceux qui, avec Stoltz, admettent la disparition du col dans les quinze derniers jours de la grossesse, tient à une faute d’interprétation. A la fin de la grossesse, en effet, lorsque le col est entièrement ramolli, le doigt qui en explore la surface externe ne rencontre à son niveau aucune "sensation de résistance; il déprime, sans s’en rendre compte, le col et arrive sur la partie fœtale, qui parait séparée du doigt par la seule épaisseur d’un bourrelet plus ou moins mince de tissu qui limite l’orifice externe.

Mais si l’on vient à pratiquer, au contraire, le toucher într a- cervical^ en allant jusqu’aux membranes, et qu’on ramène ensuite le doigt dans le vagin en déprimant avec sa pulpe les parois du canal cervical, on a la sensation que Ton déplisse le col. On s’aperçoit alors que le doigt parcourt un long canal qui, de l’orifice interne à l’orifice externe, ne mesure pas moins de 4 centimètres ij2 a 5 centimètres.

Il est facile de contrôler ce fait en procédant, comme l’a fait Varnier, de la façon suivante. Le mandrin de l’excitateur de Tarnier est guidé avec le doigt jusqu’à l’orifice interne et laissé en place, tandis que le doigt, ramené jusqu’à l’orifice externe, étale le col dans toute sa longueur. L’instrument est alors retiré en même temps que le doigt qui marque le point qui réponprécis d’obstétrique. 16

DE L’EFFACEMENT DU COL

dait à l’orifice externe. Ces mensurations, répétées à de nombreuses reprises la veille même du début du travail , ont montré à Pinard et à Varnier que le col mesurait encore de 4 centimètres 12 à 5 centimètres de longueur.

B. Preuves anatomiques. — Les mêmes données résultent des coupes anatomiques faites après congélation sur des utérus contenant l’œuf entier et appartenant à des femmes arrivées à la fin de leur grossesse et mortes avant le début du travail : on constate, en examinant ces coupes, que le col persiste et possède une longueur de 4 à 5 centimètres jusque dans les derniers jours de la grossesse.

La théorie des anciens, reprise par Bandl , doit donc être définitivement abandonnée; il en est de même de celle de Stoltz.

Il en résulte que le segment inférieur de ï utérus, loin d’être constitué à la fin de la grossesse, comme le voulaient Mauriceau, A. Petit., etc, etc., par l’épanouissement du tissu du col, est formé par le tissu du corps. Sous l'influence des contractions utérines répétées, l’utérus se redresse

Fig. 152. — Ramollissement complet du col chez une femme à terme. (D’après Léopold.)

Fig. 153. — Col en voie d’effacement dans lequel on voit le bouchon gélatineux. (D’après Léopold.)

en même temps que ses dimensions transversales diminuent ; peu à peu la partie fœtale descend sous l’influence de cette poussée utérine ; il se produit une distension du segment inférieur de l’utérus et des modifications importantes du côté du col, qui diffèrent quelque peu chez la primipare et chez la multipare.

DE L’EFFACEMENT DU COL

de l’utérus chez une femme en travail.

1, paroi du corps de l’utérus. — 2, segment inférieur de l’utérus. — 3, col en voie d’effacement.

— 4, cavité vaginale. — 5, liquide amniotique.

— 6, cuir chevelu de la tête fœtale. — 7, os du crâne du fœtus. — 8, coupe du cervelet. — 9, coupe clu cerveau. — 10, membranes de l'œuf.

Chez la primipare, le col est assez long et présente une forme régulière ; ses orifices externe et interne ne sont pas perméables au doigt. Lorsque le travail débute, le col commence à s’effacer de haut en bas, c’est-à-dire que l’orifice interne s’entr’ouvre , puis peu à peu la portion sus-vaginale du col s’efface (fig. 153). Ses parois amincies, tiraillées, font directement suite au segment inférieur de l’utérus (fig. 154) ; bientôt il ne reste plus, saillant sur la surface de ce segment inférieur, qu’un petit bourrelet bien marqué : c’est la portion vaginale du col (fig. 155) qui va subir peu à peu les mêmes modifications que la portion sus-vaginale.

On peut suivre avec le doigt les progrès de l’effacement du col.

Chez les multipares, il est un peu plus difficile de bien constater cet

effacement du col : le col est généralement entr’ouvert avant tout début de travail, l’orifice externe est habituellement très perméable et parfois l’orifice

interne laisse pénétrer le doigt jusque sur les membranes. On pourrait donc croire â tort à un début de dilatation, alors que le col n’est pas encore effacé; pour éviter l’erreur, il faut suivre avec le doigt le canal cervical qui, bien qu’aplati, sépare cependant les deux orifices.

Lorsque la femme est franchement en travail, c’est-à-dire lorsque Y effacement du col est commencé , il faut encore plus d’attention pour reconnaître chez une multipare que le col est seulement en voie d’effacement ; dès que l’orifice interne est, en effet, forcé de dedans en dehors par l’action combinée des membranes et de la partie fœtale, le doigt peut arriver directement sur les membranes à travers cet orifice interne suffisamment large pour y laisser même pénétrer deux doigts.

En sortant de cet orifice et en explorant les parties qui l’environnent, on reconnaît très bien que le doigt n’est pas en contact direct avec le segment inférieur aminci, mais qu’il y a là, tout au pourtour de cet orifice interne,

Fig. 135. — Coupe du segment inférieur de l'utérus chez une femme en travail.

1, paroi du corps de l'utérus. — 2, segment inférieur de l’utérus. — 3, col dont l’effacement est plus avancé que sur la figure 154 ; il ne reste plus que la portion vaginale du col. — 4, cavité du vagin. — 5, liquide amniotique. — 6, cuir chevelu. — 7, os du crâne fœtal. — 8, coupe du cervelet. — 9, coupe du cerveau. — 10, membranes de l’œuf.

[DILATATION DE L’ORIFICE UTÉRIN

une masse irrégulière, une sorte de moignon ramolli appendu pour ainsi dire au segment inférieur; avec un. peu d’habitude et surtout d’attention, il est facile de reconnaître l’orifice externe de ce moignon. Peu à peu le canal qui précède l’orifice externe se distend, s’efface à son tour et bientôt le col n’existe plus, l’orifice externe est aminci et présente des dimensions inférieures à celles qu’il présentait au début du travail. 11 suffit de suivre avec soin cette période d’effacement chez plusieurs femmes pour se rendre

bien compte de ces modifications.

D’ailleurs Yissue du bouchon gélatineux au début du travail n’est-elle pas la meilleure preuve que le col s'efface seulement à ce moment ?

La durée de la période d’effacement varie suivant les femmes, et chez la même femme, à des grossesses successives, suivant la direction de la force utérine, suivant que la partie fœtale appuie plus ou moins bien sur les membranes et sur le col ; d’une manière générale, elle est plus longue chez les

& «ç, primipares

que chez les multipares.

7° Dilatation de l’orifice utérin. — Lorsque le col est complètement effacé, la cavité utérine est constituée par une cavité unique formée par le corps et le col ; cette cavité se termine inférieurement par un orifice dit orifice utérin : c’est I’ancien orifice externe du col qui va maintenant s’agrandir, se dilater peu à peu à mesure que se poursuit le travail.

Au début, Y. orifice utérin présente une ouverture à peine sensible, lenticulaire, dans laquelle on ne peut loger l’extrémité de l’index; puis les dimensions de cet orifice augmentent et atteignent graduellement les dimensions d’une pièce d’argent de cinquante centimes, d’un franc, de deux francs, de cinq francs, puis les dimensions d’une paume de main (fig. 156, 157 et 158).

Quelques auteurs reprochent à cette nomenclature de ne pouvoir être

ig. 156. — Fœtus se présentant par le sommet et contenu dans la cavité utérine. (D’après une pièce congelée.)

La femme est en travail, les membranes sont rompues ; la tôle appuie sur l'orifice utérin, qui a une dilatation de la dimension d'une pièce de cinq francs.

DILATATION DE L’ORIFICE UTÉRIN

uniforme en tous pays et préfèrent apprécier le degré de dilatation en centimètres, ou mieux, en indiquant que le diamètre de Forifice utérin peut admettre Fextrémité d’un doigt, de deux doigts, de trois doigts, etc.

Lorsque les bords de l’orifice utérin viennent enfin s’appliquer sur les parois de l’excavation, la dilatation est complète :

rien ne s’oppose plus, du côté de l’utérus, à la progression de la partie fœtale.

Sur la figure 160, la dilatation est complète, de telle sorte qu’on ne voit qu’en e le relief formé par l’orifice utérin; il semble que les parois du col et du vagin se continuent sans autre ligne de démarcation bien nette.

Dans certains cas la dilatation ne peut parvenir à être complète parce que la partie fœtale, retenue par un rétrécissement du bassin par exemple, n’appuie pas suffisamment sur le segment inférieur de l’utérus ; l’orifice utérin arrive seulement à être dilatable , c’est-à-dire qu’eu

Fig. 157.

Segment inférieur de l’utérus avec orifice utérin en voie de dilatation. (D’après Léopold.)

SI, segment inférieur. — OE, Coupe de l'orifce externe. PO, Pourtour de l'orifice utérin. — V, paroi vaginale.

introduisant la main dans cet orifice et en écartant les doigts on peut en appliquer de toutes parts les bords sur les parois du bassin sans qu’il y ait de résistance.

11 arrive, au cours du travail, que les contractions utérines cessent momentanément et qu’au lieu de progresser la dilatation de l’orifice

utérin reste stationnaire ou même rétrograde. Dans certains cas même, après un début de dilatation, le col pourrait en partie se reformer ; c’est ce que Charrier a appelé la rétrocession du travail; le fait est rare.

Ce qui arrive plus souvent, c’est que, lorsque les membranes se rompent au cours de la dilatation de l’orifice utérin, celui-ci revient sur lui-même pendant un temps variable ; il reprend vite ses dimensions si la partie fœtale en s’abaissant vient suppléer la poche des eaux comme agent de dilatation.

Les bords de l’orifice utérin deviennent résistants, tendus, au moment de la contraction et même un peu avant que la sensation douloureuse qui

Fig. 158. — Segment inférieur de l’utérus avec orifice utérin en voie de dilatation plus avancée que sur la fig. 157. (D’après Léopold.)

SI, segment inférieur. — OE, Coupe de l'orifice externe de l'utérus. Po, Pourtour de l’orifice utérin. — Y, paroi vaginale.

DILATATION DE L’ORIFICE UTÉRIN

accompagne chaque contraction ne soit ressentie par la femme ; généralement, l’orifice utérin s’agrandit au moment de la contraction.

Comment s'opère la dilatation de l’orifice utérin ? La contraction de 1 utérus, la pression exercée sur les bords de l’orifice par la poche des eaux et par la partie fœtale qui se présente sont les principales causes de cette dilatation.

La contraction des fibres longitudinales et obliques du corps de l’utérus a pour résultat d’attirer en haut les bords de l’orifice externe. Mais ceux-ci sont arrêtés par la partie fœtale qui se présente recouverte ou non de la

Fig. 159. — L’orifice utérin est à la dilatation complète. (D’après Léopold.)

L, Coupe de l'utérus au niveau de la partie supérieure du segment inférieur. — AC, Anneau de contraction. — SI, Segment inférieur. — U, Coupe de la paroi utérine. — 0E, Pourtour de V orifice externe. — V, Paroi vaginale.

poche des eaux. Dans le même moment, cette poche, poussée en bas par la résultante des contractions utérines, tend à agrandir l’orifice et à forcer cet obstacle.

11 faut remarquer que la pression exercée par la partie fœtale ou par la poche des eaux sur les bords de l’orifice est le point de départ d’un réflexe qui produit la contraction utérine.

Il est facile de comprendre que la dilatation de l’orifice utérin sera plus ou moins rapide suivant que la partie fœtale et la poche des eaux appuieront en même temps sur le segment inférieur de l’utérus, suivant que le muscle utérin se contractera avec plus ou moins d’énergie, suivant que les obstacles à vaincre (descente de la partie fœtale, résistance de l'orifice utérin) seront plus sérieux.

La situation de l’orifice utérin est en rapport avec la situation du corps

DILATATION DE L’ORIFICE UTÉRIN

de l’utérus qui est plus ou moins oblique; cl’une manière générale au début du travail, l’orifice est plutôt situé en arrière, puis il vient peu à peu en avant et se rapproche progressivement du centre du bassin.

La forme de l’orifice est également variable : tantôt circulaire, tantôt allongée suivant le diamètre transversal ou le diamètre oblique. Quelquefois la dilatation est très avancée au niveau de la partie antérieure de l’orifice, alors qu’il y a encore une zone assez large de tissu en arrière ou inversement; cela dépend de la manière dont est dirigée la force résultant de la contraction utérine et de l’orientation de la tête fœtale.

Lorsque la dilatation de l’orifice utérin est complète, la première période de l’accouchement, ou période de dilatation, est terminée; la seconde, ou période d’ expulsion, va commencer.

8° Ampliation du vagin, du périnée, de la vulve. — Les phénomènes qui se passent du côté du bassin mou ne surviennent qu’à une période avancée du travail, lorsque la partie fœtale appuie sur lui. En effet, tant que les grands diamètres de la tête n’ont pas franchi la partie inférieure de l’excavation, il ne se produit généralement aucun phénomène particulier du côté de la vulve ou du périnée. Si la partie fœtale est volumineuse, elle amène par gêne de. la circulation en retour de la congestion, voire même de l’œdème de la région vulvaire.

Quand la partie fœtale qui descend a franchi l’orifice utérin, les bords de celui-ci s’élèvent par rapport à l’excavation ; dans ce mouvement d’ascension il entraîne en haut la paroi vaginale.

Peu à peu la tête s’oriente de manière que ses grands diamètres soient en rapport avec les diamètres antéro-postérieurs du bassin mou : elle sort ainsi des Qrganes génitaux en produisant une ampliation du périnée que nous étudierons en même temps que le dégagement de la tête dans la présentation du sommet (p. 294).

Fig. 160. — Canal utéro-vaginal à la fin du travail. (D'après Braune.)

E, orifice externe. — I, orifice interne. — C, anneau de contraction.

POCHE DES EAUX

/»> - PHÉNOMÈNES OVULAIRES

De la poche des eaux. - - Sur différentes coupes de femmes mortes enceintes ou au début du travail il est facile de constater qu’il existe une couche de liquide plus ou moins épaisse entre la tête du fœtus et la partie inférieure de l’utérus qui la coiffe. Pendant le travail, l’orifice utérin, en se dilatant, met à découvert une portion des membranes auxquelles on donne le nom de poche des eaux , en y comprenant la couche de liquide amniotique interposée entre elle et la partie fœtale qui se présente.

La poche des eaux est donc la portion des membranes mise à nu par la dilatation de l’orifice utérin ; par suite de sou mode de formation, c’està-dire du décollement du chorion qui se sépare de la caduque, elle ne comprend que le chorion , Vnmnios et du liquide amniotique.

Sous l’influence de la contraction utérine, le liquide amniotique refoule la partie des membranes qui offre le moins de résistance, c’est-à-dire celle qui n’est plus recouverte par le tissu utérin.

Les membranes sont ainsi entraînées, allongées par suite de la pression exercée sur elles de dedans en dehors. Elles contribuent puissamment à dilater l’orifice utérin ; lorsque la partie fœtale u’est pas engagée, elles jouent un rôle important dans la dilatation de l’orifice ; lorsque au contraire le segment inférieur est bien distendu par une partie fœtale engagée, le rôle de la poche des eaux est de moindre importance au point de vue de la dilatation de l’orifice utérin.

Elle présente deux états différents, suivant qu’avec le doigt on l’explore pendant les contractions utérines ou dans leur intervalle. Pendant la contraction utérine , la poche des eaux est tendue, quelque peu saillante par suite de l’accumulation du liquide amniotique; si l’on pratique le toucher à ce moment, il faut éviter que l’extrémité de l’index n’exerce de pression sur cette poche, par crainte de la rompre.

Aussi ne faut-il explorer la poche des eaux que dans l’intervalle des contractions utérines : elle redevient alors flasque , se laisse déprimer par le doigt et permet généralement d’examiner la partie fœtale qui se présente.

Dans certains cas rares la poche des eaux est constamment tendue, même dans l'intervalle des contractions, soit parce qu’il y a excès dans la quantité du liquide amniotique, soit parce que l’utérus est en contraction permanente. Cet état peut être pour l’accoucheur une indication de rompre les membranes (voy. p. 511).

La forme et le volume de la poche des eaux dépendent de la forme de l’orifice utérin, de l’élasticité des membranes, de la quantité du liquide amniotique qui v est accumulée, de la présentation et de la position de la partie fœtale, de la conformation du bassin, etc.

Lorsque la poche des eaux est volumineuse, elle précède presque toujours une présentation vicieuse (siège, épaule, face), ou une présentation du

POCHE DES EAUX

sommet non engagée, quelle que soit d’ailleurs la cause de la présentation vicieuse ou du non-engagement de la partie fœtale.

La poche des eaux est plate ou saillante, suivant que le segment inférieur

Intestin

roi utérine .

Ombilic.

Tibia

’romontoire

Langue

Bosse séro-sanguine.

Chorion.

Lèvre an ter. du col Symphyse.

Yessie.

Clitoris.

Petites lèvres.

Méat urinaire.

Grandes lèvres,

Rectum.

Cul-de-sac péritonéal .

Cul-de-sac vaginal.

Lèvre postér. du col Vagin.

— Anus

Fig. 161. — Coupe antéro-postérieure (après congélation) d’une femme morte en travail à huit mois et demi de grossesse. (Ribemont-Dessaignes.)

de l’utérus renferme une petite ou une grande quantité de liquide amniotique. La poche des eau x plate (fig. 162) est d’un pronostic favorable, parce qu’elle coïncide presque toujours avec une présentation du sommet profondément engagée, indiquant en même temps une conformation normale du

POCHE DES EAUX

bassin. Aussi Mme Lachapelle avait-elle raison de dire qu’elle ne craignait pas les eaux plates.

Lorsque la poche des eaux est saillante , elle peut présenter des variétés de forme :

1° Le plus habituellement elle est hémisphérique (fig. 162), lorsque l’orifice se dilate régulièrement au centre de l’excavation et que les membranes présentent une élasticité moyenne (Moreau, Baudelocque).

2° Elle est ovoïde ou ellipsoïde lorsque l’orifice, appuyé contre la paroi du bassin, se dilate irrégulièrement. Son contour peut être irrégulier

comme l’orifice luimème lorsqu’une partie du col est le siège d’indurations cicatricielles ou de néoplasmes ( épithélioma , fibromes).

La direction de l’utérus a une influence sur la forme de cette poche :

lorsque l’utérus est très reporté en avant, le grand diamètre de l’ovale est transversal; il est antéro - postérieur lorsque l’utérus est incliné à droite ou à gauche. De plus, lorsque le sommet est en position postérieure ; l’orifice utérin et par suite la poche des eaux ont une forme ova-

Fig. 162. — Coupe antéro-postérieure du bassin d’une femme en travail.

1 , paroi utérine. — 2, paroi antérieure du vagin. — 3, vessie. — 4, tête fœtale engagée. — 5, poche des eaux plate ; à sa périphérie on voit les bords de l'orifice utérin qui est presque complètement dilaté.

laire à grand axe

oblique; il est impossible toutefois d’établir une relation exacte entre la présentation et la forme de la poche des eaux.

5° Elle est cylindrique , en hoyau , en boudin , lorsqu’elle s’allonge dans le vagin, présentant sur toute sa longueur le même diamètre que celui de l’orifice utérin. Cette configuration résulte de l’élasticité des membranes et du défaut de tension du liquide amniotique.

4° Elle est piri forme (fig. 164) lorsque, rétrécie au niveau de l’orifice utérin, elle forme dans le vagin une sorte de poire, d 'ampoule. C’est cette

POCHE DES EAUX

même variété que Yalenta a décrite, sous le nom de poche polypiforme , d'œuf en bissac , en sablier.

Les formes cylindrique et piri forme de la poche des eaux se rencontrent fréquemment dans. les cas où le fœtus est mort pendant la grossesse; elle est due au défaut de résistance des membranes et au peu de tension qui existe dans l’œuf par suite de la résorption partielle du liquide amniotique.

La poche des eaux est unique, dans les cas de grossesse simple; dans certains cas rares de grossesse gémellaire, on a pu constater l’existence de deux poches distinctes faisant saillie dans le vagin à travers l’orifice utérin ( Smellie ,

Mme Lachapelle ,

Dugès, Depaul).

Lorsqu’on promène le doigt sur la poche des eaux, on trouve généralement que les membranes sont lisses et minces ; toutefois , lorsque les membranes qui constituent la poche des eaux sont voisines du bord du placenta, on sent avec le doigt qu’elles sont

, . rig. 16o. — Coupe antéro-postérieure du bassin rétréci d’une femme

epülSSeS et VU- en travail chez laquelle la dilatation de l’orifice utérin est presque complète.

gueuses. Dans les 1, paroi utérine. — 2, paroi antérieure du vagin. — 3 , vessie. — i, têtefœ- Cas d’ insertion taie restant élevée au-dessus du détroit supérieur par suite du rétrécisse- , -, ment du bassin. — 5, poche des eaux hémisphérique bombant dans le

velamenteuse du vagin.

cordon , la poche

peut être parcourue par un ou plusieurs vaisseaux ombilicaux qui forment des saillies linéaires sur des membranes et dont les artères sont animées de battements.

On sent quelquefois dans la poche des eaux un membre faisant procidence ou même une anse de cordon.

La poche des eaux remplit un rôle important dans le mécanisme de l’accouchement :

1° Elle aide puissamment à la dilatation de l’orifice utérin;

2° En appuyant sur l’orifice utérin, elle provoque des contractions utérines réflexes;

En maintenant le liquide amniotique dans la cavité utérine, elle

POCHE DES EAUX

amortit en même temps la contraction utérine qui, répétée, pourrait gêner Ja circulation fœtale. 0

Certains auteurs, Byforcl en particulier, ont voulu faire jouer à la poche des eaux un rôle dans la dilatation de la vulve et du vagin. Cette opinion n est point généralement admise (L. Dumas).

Tarnier et Pinard ont montré, par leurs expériences, que les membranes sont perméables, de telle sorte qu’avant même la rupture de la poche des

Fig. 164. - Coupe antéro-postérieure du bassin d’une femme en travail.

1, paroi utérine. — 2, paroi antérieure du vagin. — 5, vessie — b té d un fœtus mort et macéré qui s'allonge en pain de sucre et rempl Zl^entmferieUr- ~ 5,P°Che de$ eaUX Pirif°rme^ bissac c

eaux une certaine quantité de liquide peut transsuder jusque dans le vagin.

De plus l’amnios est plus perméable que le chorion doublé de la caduque, de telle sorte que dans certains cas il se collecte une petite quantité de liquide entre l’amnios et le chorion constituant une véritable poche amni o - choriale :

lorsqu’on rompt une de ces poches ou lorsqu’elle se rompt spontanément, le liquide qui s’en écoule n’est point lactescent et ne renferme pas de débris de vernix caseosa , puisqu’il est obligé de filtrer à travers l’am-

nios (Pinard).

Quelles modifications se passent du côté des membranes pour la formation cle la poche des eaux?

, j’inard a étudié cette question et, dès 1886, il disait : « Lorsque le col s e ace, c est-à-dire lorsque, au début de l’accouchement, l’œuf pénètre dans la cavité cervicale, soit par suite du « glissement de l’œuf le long de « la paroi utérine », soit, comme le veut mon savant ami, le Dr L. Dumas, et comme je le ciois aussi, par suite « du glissement de la paroi utérine le ong des membranes de 1 œuf », il y a rupture du faisceau membraneux. Le chorion et 1 amnios se séparent de la caduque. Cette dernière, qui fait detaut au niveau de l’orifice interne, est tellement adhérente au niveau des parties qui avoisinent l’orifice, que son glissement devient impossible. J’ai

POCHE DES EAUX

constaté nombre de fois, en étudiant les rapports des membranes sur des utérus contenant des produits de conception et appartenant à des femmes mortes aux différentes époques de la grossesse : 1° l’absence de la caduque au niveau même de l’orifice interne, où il ne se trouve qu’un bouchon gélatineux directement en rapport avec le chorion (peut-être l’examen histologique démontrerait-il, en ce point, les restes de la caduque réfléchie, atrophiée); 2° l’adhérence de la caduque à la paroi utérine dans une étendue qui varie de 6 à 10 centimètres et qui va en décroissant au fur et à mesure qu’on s’éloigne des bords de l’orifice interne. De plus, il suffit d’examiner avec des valves une femme en travail et chez laquelle les membranes font hernie à travers l’orifice, pour constater l’absence de la caduque à ce niveau. Enfin il est facile de voir, en examinant les membranes au niveau de la déchirure, que, sur une étendue plus ou moins considérable, la caduque ne double pas le chorion. »

Comment se produit le décollement des membranes pour la formation de la poche des eaux? Dans quelles circonstances les membranes se trouvent-elles dissociées?

Pinard et VarnierQ) concluent de leurs observations :

« 1° Que dans les cas où le bassin est normal, où le sommet se présente, où le placenta n’est pas sur le segment inférieur et où, par conséquent, l’accommodation pelvienne se produit pendant la grossesse, la rupture des membranes s’effectuant spontanément ou artificiellement au moment de la dilatation complète, le faisceau membraneux, d’origine fœtale, n’est pas dissocié. L’adhérence de ses deux membranes existe dans toute leur étendue et jusqu’au niveau des bords de la rupture. On n’observe dans ces cas que la séparation physiologique des membranes maternelles et fœtales au niveau du pôle inférieur de l’œuf. Et comme la rupture se produit à ce niveau, il faut, après la délivrance, un examen attentif pour constater cette dissociation, car les trois membranes sont accolées et adhérentes dans tout le reste de leur étendue.

« 2° Que, dans certains cas de présentation du tronc, ou dans quelques cas d’insertion vicieuse du placenta, ou encore dans le cas de rupture retardée, quelle que soit la présentation, la séparation du chorion et de l’amnios peut être plus ou moins complète avant la rupture de l’œuf, et l’amnios peut être décollé dans toute son étendue, y compris la face fœtale du placenta. Il peut même être retroussé plus ou moins haut sur le cordon. »

De la rupture des membranes pendant le travail. — Lorsque l’orifice utérin présente une certaine dilatation, presque complète dans la majorité des cas , la poche des eaux se rompt parce qu’elle n’a plus la résistance nécessaire pour soutenir la pression du liquide amniotique, exagérée par la contraction de l’utérus : le liquide amniotique s’écoule au dehors. La rupture des membranes qui se fait ainsi spontanément à une période avancée du travail est appelée rupture tempestive. Lorsqu’elle a lieu tout à fait au début du travail, elle est dite hâtive ou mieux précoce. (*)

(*) P.nard et Varnier, Anatomie obstétricale normale et pathologique, p. 9.

PHÉNOMÈNES FŒTAUX.

Quant à la rupture des membranes prématurée , celle qui survient quelques heures ou même quelques jours avant tout début de travail, nous l’étudierons en même temps que l’insertion du placenta sur le segment inférieur, sa cause habituelle.

Les membranes peuvent se rompre Lune après l’autre ou simultanément (Ribemont-Dessaignes) : lorsqu’elles se rompent l’une après l’autre, c’est généralement la caduque qui cède la première, puis le chorion qui est élastique, mais qui ne peut glisser; l’amnios résiste plus longtemps parce qu’il peut glisser sur le chorion et se décoller sur presque toute son étendue. La pression exercée sur l’amnios au niveau de la poche des eaux est ainsi presque neutralisée, puisqu’elle se répartit sur toute la surface de l’amnios. II est facile, dans un certain nombre de cas, de constater ce décollement de l’amnios en examinant les membranes après la délivrance. Lorsque l’amnios, après la rupture du chorion et de la caduque, forme à lui seul la poche des eaux, il ne tarde pas à se rompre à son tour.

Quand le glissement de Lamnios est limité par suite de son pincement entre une partie fœtale engagée et la paroi utérine soutenue par le bassin osseux, l’amnios se rompt en même temps que le chorion, quelquefois même avant.

Les membranes ne se rompent pas toujours au voisinage de l’orifice utérin, au niveau de la poche des eaux : elles peuvent présenter une solution de continuité en un point plus élevé. Le liquide amniotique s’écoule alors en petite quantité ; une poche des eaux se forme au moment de la contraction, et, si elle ne se rompt pas 'sous l’influence du travail, il est quelquefois nécessaire de rompre les membranes au centre de l’orifice.

Les membranes peuvent se rompre au même point : la solution de continuité présente alors (Ribemont-Dessaignes) l une des formes suivantes : croissant, fente rectiligne, étoile, fente circulaire parallèle aux bords de l orifice, etc. Si les déchirures ne coïncident ni comme siège ni comme forme, la solution de continuité peut présenter des aspects très variés.

Lorsque les membranes sont rompues, le liquide amniotique s’écoule lentement et silencieusement (Dubois) ou brusquement et avec fracas.