C. - PHÉNOMÈNES FŒTAUX

Que se passe-t-il du côté du fœtus pendant le travail? Sous l’influence des contractions utérines répétées, puis sous Y influence de la contraction des muscles abdominaux, le fœtus progresse dans le canal utéro-vaginal à travers la filière pelvienne. Au fur et à mesure qu’elle descend, la partie fœtale s’adapte aux diamètres des parties qu’elle traverse.

Ce qui régit le mécanisme de T accouchement, cest ï adaptation successive des diverses régions du fœtus à la forme et aux dimensions du bassin osseux et du bassin mou; cette loi de l’accommodation est très importante. Nous l’étudierons en détail, en prenant comme exemple,

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT

en raison de son extrême fréquence, la présentation du sommet (voy. Présentation du sommet , p. 226.)

C’est au même chapitre que nous reportons la description des phénomènes plastiques qui s’observent au niveau de la partie foetale qui se présente la première, et en particulier la description de la bosse sérosanguine.

Le mécanisme général de l’accouchement sera plus facile à comprendre lorsqu’on connaîtra le mécanisme de l’accouchement pour chaque présentation en particulier.

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT

Elles peuvent être divisées en causes efficientes et en causes déterminantes : les premières ont pour résultat de pousser le fœtus hors des organes génitaux ; les secondes sont celles qui provoquent les causes efficientes et les mettent en action.

1° Causes efficientes. — Ce n’est point, comme on l’a cru à tort, le fœtus qui procède de lui-même à sa sortie et qui rompt les membranes qui l’enveloppent, instinctivement, comme l’oiseau brise sa coquille (Tarnier et Chantreuil) .

C’est par une erreur d’interprétation que l’on a pu invoquer certains faits en faveur de cette hypothèse (ralentissement du travail chez les femmes dont le fœtus succombe, naissance d’un enfant après la mort de sa mère, etc.). D’ailleurs, s’il fallait admettre cette hypothèse, comment pourrait-on expliquer la production de l’accouchement dans les cas de mort du fœtus?

La véritable cause efficiente de l’accouchement, c’est la contraction utérine à laquelle vient s’ajouter accessoirement à la fin du travail la contraction abdominale. La contraction utérine peut dans certains cas suffire à expulser le produit de conception. C’est ainsi qu’on aurait vu accoucher naturellement des femmes ayant un prolapsus de l’utérus tel que cet organe était soustrait à la pression abdominale, et d’autres ayant une paralysie des parois abdominales par suite d’une lésion médullaire élevée ; mais il faut reconnaître que, surtout chez les primipares, pendant la période d’expulsion, la contraction des muscles abdominaux vient puissamment aider la contraction utérine.

2° Causes déterminantes. — Il ne suffit pas de bien connaître la nature et le mode d’action de la contraction utérine, c’est-à-dire la cause qui amène l’expulsion de l’œuf : il faut déterminer pourquoi cette contractilité utérine s’éveille d’une manière efficace presque toujours à la même époque de la grossesse.

Nous ne citerons que pour mémoire les causes accidentelles qui peuvent mettre en branle avant l’heure la contractilité utérine (traumatisme, rapport sexuel, émotion morale, etc.); elles n’agissent guère que lorsqu’elles coexistent avec une ou plusieurs des causes que nous allons maintenant étudier.

CAUSES DE L’ACCOUCHEMENT

Le fœtus a-t-il une influence sur la production de la contraction utérine? Il est possible que, vers la fin de la grossesse, il soit à l’étroit dans la cavité utérine et cpie par ses mouvements plus énergiques il puisse faire naître les contractions de l’utérus dont il distend les parois, mais ce n’est là qu’une hypothèse. Beaucoup plus discutables encore sont les autres raisons qu’on a invoquées pour expliquer la tendance qu’a le foetus à sortir de l’œuf (accumulation de l’urine dans la vessie ou du méconium dans l’intestin, gêne de la circulation par l’oblitération du trou de Botal, etc.).

Certains auteurs admettent que ce sont les modifications survenant du côté de l’œuf qui provoquent la contraction utérine. Simpson, Schrœder, pensent que, par suite de la dégénérescence graisseuse de la caduque , les parties les plus superficielles de cette membrane se décollent de la face interne de l’utérus : les extrémités terminales des nerfs utérins, mises à nu par ce décollement, sont tiraillées, irritées, ce qui amène par action réflexe des contractions utérines. Cette théorie est très discutable, puisque les recherches de Léopold et de de Sinéty mettent en doute cette dégénérescence des éléments de la caduque. Cependant il faut se rappeler qu’un bon moyen de provoquer l’accouchement est de décoller les membranes par un procédé quelconque.

Plus rationnelles sont les causes invoquées du côté de l'organisme maternel pour expliquer l’apparition et la persistance des contractions.

Avant d’aborder les véritables causes de V accouchement à terme , signalons deux théories ingénieuses.

a. Celle de Brown-Séquard d’après laquelle le muscle utérin se contracterait sous Y influence de l’acide carbonique que contient en excès le sang veineux de la femme enceinte pendant les derniers temps de la grossesse.

b. Celle de Tyler Smith, pour qui les contractions utérines surviennent au moment de la dixième époque menstruelle , par suite de la fluxion ovarique qui se renouvellerait avec régularité chaque mois pendant la grossesse.

En supposant même que l’ovulation ovarienne persiste pendant la grossesse, il resterait à démontrer pourquoi c’est plutôt à la dixième qu’à la huitième ou onzième époque que cette influence de l’action réflexe de l’ovaire est assez énergique pour solliciter dans l’utérus les contractions de l’accouchement naturel (Depaul).

On a longtemps admis avec Levret, Baudelocque, etc., que, pendant les cinq ou six premiers mois de la grossesse, l’utérus se développait aux dépens de son corps; que c’était ensuite le col qui, en s’effaçant de haut en has, contribuait à l’ampliation de l’organe, jusqu’à ce qu’il ne reste plus que l’orifice externe; le col était considéré « comme un magasin dans lequel la nature a mis en réserve la quantité de fibres musculaires dont elle a besoin pour fournir, par leur développement, à l’expansion de l’utérus pendant le cours de la gestation ». L’accouchement devait avoir lieu lorsque toutes les fibres musculaires du col avaient cédé et contribué à l’ampliation de l’utérus.