ANOMALIES DU MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT

de l’énergie de la contraction utérine, de la bonne direction de cette force expulsive, de la rapidité avec laquelle se fait la dilatation de l’orifice utérin.

5e Temps. — La rotation peut faire défaut ou être exagérée : la tête reste en (3 IGA, ou bien le mouvement de rotation trop accentué conduit l’occiput au delà de la ligne médiane jusqu’au-dessous de l’éminence iliopectinée droite. L’OIGA s’est transformée en O IDA. Cette exagération du mouvement de rotation est souvent due à la descente d’une main qui accompagne l’extrémité céphalique, — Dans les positions OIDA, il n’est pas rare de voir la rotation faire défaut : la tête reste dans cette position parce que le muscle utérin est fatigué et qu’ayant péniblement amené la tête de OIDP en OIDA il n’a plus la force de terminer le mouvement de rotation; en outre, la bosse sanguine, qui siège sur le pariétal gauche, peut être assez volumineuse pour empêcher la rotation de s’achever.

4e Temps. — Les anomalies du 4e temps résultent des anomalies du 5e temps; si le mouvement de rotation fait défaut, la tête se dégage plus ou moins péniblement en position oblique, de telle sorte que l’occiput reste en rapport avec la branche ischio-pubicnne correspondante.

Dappelons que, d’après Fallut, le dégagement de la tète fœtale se faisant avant la rotation complète n'est pas à proprement parler une anomalie, puisque l’asymétrie de la symphyse pubienne est fréquente, et qu’elle empêche le mouvement de rotation de se produire complètement.

5r Temps. — Les épaules peuvent parfois se dégager suivant le diamètre transverse de la vulve, de telle sorte que, le mouvement de rotation intrapelvienne des épaules faisant défaut, la rotation externe de la tète ne se fait pas non plus.

D’autres fois le mécanisme de l’accouchement a été normal : la rotation de la tête s’est faite, le dégagement a eu lieu en occipito-pubicnne; comme la position primitive était une OIG A, on s’attend à voir la tète tourner en orientant son occiput à gauche; il n’en est rien ; la rotation se fait en sens inverse, l’occiput tourne à droite; les épaules ont exagéré leur rotation, et, au lieu de l’épaule droite, c’est l’épaule gauche qui devient antérieure. — On peut observer la même anomalie en sens inverse pour 101D A.

6e Temps. — Les anomalies sont ici nombreuses : le membre supérieur qui se trouve en avant peut se dégager en entier le premier; ce qui facilite d’ailleurs le dégagement du bras postérieur et ménage le périnée. — Quelquefois, par suite du défaut de rotation des épaules, celles-ci sortent simultanément en travers de la vulve, qu elles distendent beaucoup. — Ces anomalies sont d’autant plus fréquentes que le fœtus est moins volumineux et qu’en raison de son petit volume il subit d’une manière moins efficace Faction de l’orientation pelvienne. C’est pour une raison analogue, c’est-à-dire par suite du défaut d’action directrice du bassin, que les anomalies du travail chez les multipares ayant eu beaucoup d’enfants et ayant un bassin large sont relativement fréquentes.

Mécanisme de Faccouchement dans les variétés postérieures. — Il diffère quelque peu de l’accouchement dans les variétés

ACCOUCHEMENT DANS LES VARIÉTÉS POSTÉRIEURES

antérieures : la flexion et l’engagement de la tête sont plus pénibles; le mouvement de rotation en avant est plus long à se produire, en raison du chemin plus considérable que doit parcourir l’occiput pour venir en avant.

De l’accouchement dans la position droite, variété postérieure (O I D P). — - Commençons l’étude de l’accouchement dans les positions postérieures par celle de la position droite, variété postérieure en raison de sa fréquence plus grande que celle de la position gauche, variété postérieure.

1er Temps. — Flexion. — Le premier temps de flexion ne se fait que tardivement, lorsque la dilatation est déjà assez avancée : la suture sagittale dessine le diamètre oblique gauche; le pariétal antérieur est situé en avant et à droite, le pariétal postérieur en arrière et à gauche.

En raison de cette flexion peu marquée, le doigt qui touche atteint difficilement la fontanelle postérieure qui se trouve à droite et en arrière ; il arrive, au contraire, facilement sur la fontanelle antérieure qui est à gauche de la ligne médiane, plus ou moins en avant.

2e Temps. — Engagement. — Par suite du défaut de flexion de la tête, celle-ci reste assez élevée dans l’excavation pendant un certain temps; ce n’est que lorsque la dilatation est très avancée qu’on voit la tête enfin fléchie s’engager à fond.

5e Temps. — | Rotation intra-pelvienne de la tête. — Ce mouvement de rotation ne s’effectue que quand la tête, complètement fléchie, est arrivée sur le bassin mou. Elle se produit d’autant plus tardivement que l’utérus, déjà fatigué par un long travail, ne se contracte plus d’une manière suffisante pour amener une rotation rapide.

De plus, par suite de la situation du front en avant, le segmenî inférieur ou plutôt le col de l’utérus se trouve comprimé entre la partie fœtale et la paroi osseuse du bassin; le bord antérieur de l’orifice utérin s’infiltre, s’œdématie, de telle sorte qu’au fur et à mesure des progrès du travail la partie antérieure du col devient volumineuse, se présente sous forme d’un bourrelet œdémateux parfois assez considérable pour gêner ou arrêter le mouvement de rotation. — La tête peut être ainsi retenue en transversale dans l’excavation et l’accouchement naturel être rendu difficile ou même impossible.

Lorsque rien ne s’oppose au mouvement de rotation, on voit la tête occuper successivement les positions droite, transversale, antérieure, puis se dégager en OP. — Quelquefois, surtout chez les multipares, ce mouvement de rotation en avant s’accomplit avec une très grande rapidité, en quelques instants : la fontanelle antérieure est très accessible au niveau de la branche ischio-pubienne gauche; on craint que cette tête un peu défléchie ne tourne en arrière, et tout d’un coup elle se fléchit et la rotation s’accomplit.

À partir de ce moment, le mécanisme de l’accouchement ne présente rien de particulier : Laccouchement va se terminer en quelques minutes. Tarnier a bien montré la réalité de ces faits en disant : « Toutes les fois que, dans les positions occipito-postérieures, j’ai observé l’insuffisance des contractions utérines et l’impuissance des efforts faits par la patiente, j’ai trouvé la

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déflexion de la tète, et mon doigt arrivait facilement sur la fontanelle antérieure, tandis que la fontanelle postérieure était difficile à atteindre et même inaccessible. Tant que cette déflexion persiste, on peut être sûr que le travail ne fera pas de progrès, mais la scène change dès que la tête se fléchit : la fontanelle antérieure s’éloigne alors du centre du bassin, pendant que la fontanelle postérieure s’en rapproche. Ce mouvement m’a fait souvent pronostiquer la terminaison prochaine de raccouchement, et mes prévisions se sont réalisées. »

4e Temps. — Dégagement de la tête. — Lorsque la tète primitivement en position droite, variété postérieure, s'est transformée par suite du mouvement de rotation en position directe antérieure OP, le dégagement ne présente rien de particulier. Si le travail a été long, la bosse sanguine siégeant

Fig. 198. — Présentation du sommet en 0IDP. (D’après Farabeuf et Varnier.)

La flèche indique le sens dans lequel la fontanelle postérieure va tourner pour que la tôle arrive en position directe antérieure (occipito-pubienne).

volumineuse pour empêcher la rotation complète de la tète en avant et pour gêner son dégagement.

Le 5e temps ( rotation externe de la tête correspondant à la rotation intra-pelvienne des épaules ) et le 6e temps (dégagement des épaules et du tronc) ne diffèrent en rien des deux mêmes temps dans la position droite, variété antérieure (p. 297), qui n’est d’ailleurs le plus habituellement qu’une position secondaire, se produisant au cours du travail.

De l’accouchement dans la position gauche, variété postérieure (O I G P). — Nous ne pouvons que résumer — en faisant les modifications nécessaires — ce que nous venons de dire pour raccouchement dans la position droite, variété postérieure (01 DP).

Les deux premiers temps de l’accouchement traînent en longueur; la flexion ne se produit que tardivement et ce n’est (pic peu à peu que la descente va s’effectuer.

Rien d étonnant à ce que le mouvement de rotation se fasse seulement à

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une époque avancée du travail : la tète foetale passe alors successivement de la position gauche, variété postérieure, aux positions gauche, variété transversale, puis variété antérieure et enfin arrive plus ou moins rapidement à la position directe antérieure ( occipito-pubienne ) .

II est une particularité qu’on note habituellement, au cours de la période d’expulsion dans les variétés postérieures de la présentation du sommet; lorsque la vulve commence à s’entr’ouvrir, on voit au-dessous de la commissure antérieure un bourrelet vaginal plus ou moins épais , formé par un repli du vagin qui est entraîné par la tête fœtale. Pinard a plusieurs fois fait le diagnostic rétrospectif de variété postérieure en apercevant cette saillie formée par la paroi antérieure du vagin.

Anomalies du mécanisme de l’accouchement dans les variétés postérieures. — Elles sont utiles à connaître, mais il ne faut pas en exagérer ni la fréquence ni l’importance.

1er Temps. — La flexion, toujours lente à se produire, peut manquer, en raison du volume de la tête, ou de la configuration du bassin.

2e Temps. — L’engagement ne peut, en pareille circonstance, faire de

La fontanelle postérieure est en arrière près de la pointe du coccyx. La suture sagittale est située

sur la ligne médiane .

progrès, et les choses resteraient en l’état au grand préjudice de la mère et de l’enfant, si l’accoucheur n’intervenait pas pour amener artificiellement la flexion et Y engagement de la tête.

3e Temps. — Ce temps est celui dont les anomalies impriment surtout une physionomie particulière à l’accouchement dans les variétés postérieures.

Tantôt la rotation manque complètement : la tête reste orientée obliquement, focciput en rapport avec l’une ou l’autre des symphyses sacro-iliaques.

Tantôt le mouvement de rotation commence à s’accomplir sans que l’utérus, surmené par un long travail, suffise à l’achever; l’occiput se trouve arrêté à l’une des extrémités du diamètre transverse : la tète reste en position transversale.

ACCOUCHEMENT DANS LES VARIÉTÉS POSTÉRIEURES

Enfin la rotation peut se faire en sens inverse : l’occiput, au lieu de revenir en avant, tourne en arrière et vient se loger dans la cavité du sacrum. On est dès lors en présence d’une occipito-sacrée (OS) : si l’on pratique le toucher, on constate que la fontanelle postérieure se trouve en arrière au voisinage du coccyx, tandis que la fontanelle antérieure se trouve en avant, plus ou moins distante de la symphyse pubienne, mais sur la ligne médiane (fig. 199).

L’expulsion du fœtus, un peu plus longue avec un fœtus de poids moyen, est cependant très possible dans cette nouvelle attitude de la tête.

4e Temps. — Dégagement dans les occipito-sacrées. — Lorsque l’occiput

a tourné en arrière, le dégagement peut se faire de deux façons différentes : tantôt h* front apparaît le premier, hors la symphyse du pubis; le bord inférieur de la symphyse encadre la racine du nez et l’on voit successivement se dégager, au niveau de la commissure postérieure, le bregma, la suture inter-pariétale, la fontanelle postérieure, l’occiput :

le dégagement se

fait ainsi par flexion progressive. Lorsque l’occiput a franchi la commissure postérieure, le reste de la tête située en avant se dégage par défïexion, c’est-à-dire qu’on voit rapidement apparaître le nez, la bouche et le menton (fig. 200).

D’autres fois, le mouvement de flexion est plus accentué encore; le front se colle derrière la symphyse; 1 occiput se dégage le premier au niveau de la commissure postérieure, puis le reste du dégagement se fait par défïexion de la tête , c’est-à-dire que, successivement, apparaissent la fontanelle antérieure. les bosses frontales, le nez, la bouche, le menton.

5e Temps. — Rotation externe de la tête. — Lorsque l’occiput a tourné en arrière et que la tête se dégage face en avant, le mouvement de rotation externe de la tête se fait d’arrière en avant et de gauche à droite pour les DP et de droite à gauche pour les GP. L’épaule gauche devient antérieure dans la DP; elle devient postérieure dans la GP.

Fier. 200. — Dégagement de la tête en occipito-sacrée ou postérieure directe.

La presque totalité de la tête est sortie [des organes génitaux. Il reste la partie inférieure de la face [qui se dégage sous le pubis par un mouvement de déflexion de la tête.

PRONOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET

6e Temps. — Dégagement des épaules et du tronc. — Le dégagement des épaules ne présente rien de spécial ; assez souvent le mouvement de rotation des épaules n’est pas suffisant et les épaules se dégagent en transversale.

Pronostic. — La présentation du sommet est d’un pronostic très favorable, c’est elle qui met le fœtus dans les meilleures conditions pour sortir vivant et pour ne point trop souffrir pendant la durée du travail. La tête fléchie se présentant première obture bien les parties maternelles au fur et à mesure qu’elle les dilate ; elle empêche par conséquent les procidences du cordon et des membres; de plus, même avec un fœtus volumineux, lorsque la tête est sortie des organes génitaux, le reste du corps est expulsé facilement, avec ou sans l’aide de l’accoucheur.

Pour la mère , la présentation du sommet n’a pas moins d’avantages : dilatation lente, progressive et complète de l’orifice utérin, du vagin, du périnée et de la vulve, régularité du travail, intervention de l’accoucheur rarement nécessaire.

La mortalité maternelle par infection puerpérale doit être

nulle; quant à la mortalité générale, elle dépend des complications qui existent au préalable chez la femme enceinte (tuberculose pulmonaire, affection cardiaque, etc.), ou des maladies intercurrentes (pneumonie, fièvres éruptives, etc.).

La morbidité dépend du milieu dans lequel accouche la femme, et surtout des précautions antiseptiques prises pendant les derniers temps de l’accouchement, pendant le travail et les suites de couches.

Quelle est la mortalité fœtale dans la présentation du sommet dans un bassin normal chez une femme à terme ? La statistique de Mme Lachapelle (d’après laquelle il meurt 1 enfant sur 50), celle de P. Dubois (1 sur 50), donnent une proportion trop élevée ; il est certain que si la femme est bien surveillée pendant le travail, si l’auscultation est pratiquée régulièrement toutes les cinq on dix minutes pendant la période d’expulsion, si l’on sait intervenir à temps, la mortalité fœtale doit être inférieure à I pour 100.