SPONTANÉS

AVEC FORCEPS

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Ce tableau statistique recueilli par Lepage à la Clinique Baudelocque précis d’obstétrique. ' 20

PRONOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SOMMET

comprend deux périodes : la première (1891-1897) porte sur les femmes (éclamptiques non comprises) ayant le bassin normal et accouchées spontanément ou à l’aide de forceps d’enfants vivants au début du travail. La mortalité infantile intégrale pendant le travail est de 0,47 pour 100 et la mortalité infantile après la naissance est de 2,51 pour 100. Mais il est nécessaire, pour avoir la mortalité vraie, de retrancher un certain nombre d’enfants qui sont morts soit parce qu’ils sont nés trop prématurément (enfants pesant moins de 2000 grammes), soit parce qu’ils présentaient des lésions congénitales qui eussent entraîné la mort quelle qu’eût été la présentation : en retranchant ainsi 10 enfants morts pendant le travail et 161 enfants morts après la naissance, on arrive à la mortalité expurgée suivante : a. pendant le travail 0,57 pour 100; b , après la naissance 1,16 pour 100. La seconde période de statistique (1898-1899-1900) ne porte que sur les enfants pesant plus de 2000 grammes ; elle donne, non expurgée, une mortalité infantile intégrale pendant le travail de 0,48 pour 100 et après la naissance une mortalité infantile de 1,40 pour 100.

Y a-t-il lieu d’établir un pronostic particulier pour les positions postérieures du sommet? Ce pronostic a été singulièrement noirci par certains accoucheurs : Pinard et ses élèves (*) ont montré par des statistiques que si, dans certains cas, l’accouchement était plus long, plus difficultueux, il ne fallait exagérer ni l’importance ni la fréquence de ces difficultés.

Ainsi, chez les primipares accouchant d’enfants qui pèsent de 2500 à 5000 grammes, la durée du travail est de 2 heures plus longue dans les postérieures que dans les antérieures; cette différence s’élève à 5 h, 1/2 lorsque l’enfant pèse de 5000 à 5500 grammes.

« Chez les multipares, l’influence du poids du fœtus est moins marquée ; le travail dure en moyenne 1 h. 1 / 2 de plus pour les postérieures que pour les antérieures. Il importe de remarquer que c’est sur la durée , non pas de la période d’ expulsion, mais de la dilatation, que porte la prolongation de V accouchement en position postérieure. En effet, tandis qu’en moyenne la durée de la période d’expulsion est dans les occipito-antérieures de 50 minutes chez les primipares et de 25 minutes chez les multipares, elle est dans les occipito-postérieures de 1 h. 1/2 chez les primipares et de 50 à 40 minutes chez les multipares. L'écart maximum ne dépassant pas la plupart du temps un quart d’heure, il s’ensuit que c’est presque exclusivement sur la période de dilatation que porte le retardement du travail » (Varnier) .

Le plus habituellement, dans les positions postérieures, l’accouchement est spontané; le nombre d’interventions n’est guère plus élevé que dans les variétés antérieures, puisque, d’après la statistique de Bataillard et Yarnier, la terminaison spontanée de l’accouchement s’observe dans

P) Th. Bataillard, De V accouchement dans les variétés postérieures de présentation du sommet , 1888. — H. Yarnier, Les occipito-postérieures. Revue prat. d’ obstétrique et d'hygiène de l'enfance , 1889. — Corbière, Étude statistique sur les variétés postérieures de la présentation du sommet. Thèse de Paris , 1893. — Pu. Sifflet, Du pronostic dans la présentation du sommet, l’enfant étant viable. Thèse de Paris , 1895.

CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DU SOMMET. 507

94 pour 100 des cas d’occipito-antérieures et dans 90 pour 100 de positions postérieures.

D’après les mêmes auteurs, la proportion des suites de couches physiologiques a été la même dans les variétés postérieures que dans les antérieures.

« Quant aux enfants, ajoute Yarnier, en éliminant les macérés, ceux atteints de faiblesse congénitale et ayant succombé peu d’instants après leur naissance, enfin, ceux morts dans les jours suivants, la mortalité pendant le travail a été de 2 pour 100 dans les postérieures, tandis qu’elle est seulement de 0,76 pour 100 dans les antérieures. La difïérence n’est donc pas considérable, et ne vaut pas tout le bruit qu’on a fait sur cette question. »

Le dégagement en occipito-sacrée est-il fréquent ? Comporte-t-il un pronostic plus grave pour la mère et pour l’enfant? D’après la statistique de Bataillard et Yarnier, sur 400 variétés postérieures, le dégagement en occipito-sacrée n’a eu lieu que six fois, c’est-à-dire dans 1,90 pour 100 des cas.

11 faut ajouter que le dégagement en position postérieure directe (occipitosacrée) s’observe dans certains cas où la tête n’était pas primitivement en position postérieure; d’après la statistique faite par l’un de nous à Baudelocque, sur 11 912 femmes (5342 primipares et 6570 multipares) ayant le bassin normal et accouchant d’enfants se présentant par le sommet, on a observé 73 fois, soit 0,61 pour 100 (22 fois chez les primipares et 51 fois chez les multipares) le dégagement en OS(1). Sur ces 73 cas, 46 fois la tête était primitivement en position postérieure.

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A. Pendant la grossesse. — Lorsque la tête fœtale est engagée pendant le dernier mois de la grossesse, le pronostic de l’accouchement est habituellement favorable. On se contente donc de veiller à ce que la femme ne se fatigue pas et surtout, comme nous l’avons indiqué à propos de l’hygiène de la grossesse (page 148), on fait chaque semaine une analyse d’urine pour s’assurer qu’elle ne contient pas d’albumine.

On donne à la femme toutes les instructions pour qu’elle se procure à l’avance ce qui est nécessaire au moment de l’accouchement :

1° Du linge en quantité suffisante ;

2° De la toile cirée ou du papier goudronné pour garantir le lit ;

3° Un injecteur en tôle émaillée muni d’un tube de caoutchouc et d’une canule en verre droite;

( 1 ) Corinin ( Thèse de Paris , 1897) donne comme proportion de la fréquence du dégagement en OS 0,56 pour 100, d’après une statistique recueillie comme la nôtre à la Clinique Baudelocque.

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4° Un bidet métallique pour recevoir le liquide des injections, un bassin plat pour les garde-robes ;

5° Une solution antiseptique ;

6° De la vaseline aseptique;

7° De l’ouate stérilisée ou de l’étoupe au sublimé.

11 est utile que la femme prenne chaque jour une injection vaginale antiseptique pendant les quinze jours qui précèdent le terme présumé de la grossesse, mais à la condition que ces injections soient faites avec les précautions voulues (voy. p. 145).

Lorsque la tête fœtale n’est pas engagée, il faut s’assurer que ce n’est point un rétrécissement du bassin qui empêche l’accommodation pelvienne; chez les multipares il est commun de voir la tête rester élevée jusqu’au moment du travail. Si la tête semble trop mobile, il faut appliquer sur le ventre de la femme une ceinture qui maintienne le fœtus dans la situation longitudinale et empêche la tête fœtale de glisser dans l une ou l’autre fosse iliaque.

Bien entendu le diagnostic de la position et de la variété de position a été fait pendant la grossesse.

B. Pendant le travail. — Lorsqu’on est appelé auprès d’une femme ayant des douleurs, et chez laquelle le fœtus se présente par le sommet, il faut, à l’aide des divers moyens d’exploration, établir un diagnostic complet, ou contrôler celui qui a été fait quelques jours auparavant.

Le toucher n’est pratiqué qu’ après une désinfection soigneuse des mains et après leur immersion pendant trois ou quatre minutes dans un liquide antiseptique (voy. p. 155) : malgré ces précautions, le toucher doit être pratiqué le plus rarement possible. Quelques accoucheurs, Léopold en tète, conseillent même de ne pas pratiquer du tout le toucher, ce qui a quelques inconvénients, celui par exemple de méconnaître la procidence d’un membre ou du cordon ou même d’une tumeur siégeant dans l’excavation, ce qui empêche en outre de se rendre compte des progrès de la dilatation, de savoir si le rectum est suffisamment vide.

Manière de préparer le lit de l’accouchée. — On fait préparer le lit sur lequel doit reposer la femme pendant le travail ou on le prépare soi-même de la manière suivante : le matelas est recouvert d’une toile imperméable aussi grande que possible et maintenue à chacun des quatre angles par une épingle ; on met ensuite un drap propre qui restera en place pendant les premiers jours après l'accouchement; à la hauteur du siège de la femme, on dispose un drap plié en alèze qui sert à l’envelopper après l’accouchement.

Par-dessus ce drap on en met un autre plié en quatre dans lequel on glisse une toile imperméable assez grande ou du papier goudronné. Ce drap doit être solidement fixé à sa partie supérieure par trois épingles de nourrice et latéralement par une épingle. Lorsque la femme sera accouchée et délivrée, il suffira d’enlever ce drap en le roulant pour que la femme se trouve sur du linge complètement propre.

On fait une injection vaginale antiseptique tiède h la femme avec les pré-

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cautions d’usage, et l’on met au niveau de la vulve un peu d’ouate aseptique que l’on maintient à l’aide d’une serviette.

Il est indispensable de faire administrer un grand lavement : ce qui a le double avantage de faciliter la progression de la tête fœtale en désobstruant le rectum et d’éviter l’issue abondante des matières fécales au moment de la sortie du fœtus.

On prépare les différents objets nécessaires pour nettoyer et pour habiller l’enfant (baignoire, coton, savon, vaseline, maillot, etc.); si la température de la chambre n’atteint pas 16 à 18 degrés, on y fait faire du feu, de manière à chauffer et à ventiler la pièce.

Lorsque la femme est seulement dans la période d’effacement, surtout lorsqu’il s’agit d’une primipare, il n’est point nécessaire de rester auprès d’elle, à moins que le fœtus ne soit très petit ou à moins que les contractions utérines très fortes et très rapprochées ne présagent un accouchement rapide.

Pendant la période de dilatation, il ne faut pas quitter les multipares lorsque la dilatation a atteint les dimensions d’une pièce de cinq francs, et même il est prudent, lorsque les contractions utérines se suivent de près, de ne pas s’éloigner si la dilatation est déjà d’un ou deux francs. Si, pour une raison quelconque, on reste auprès de la femme, il faut être très sobre du toucher, qui peut toujours être une cause d’infection : c'est à dessein que nous répétons cette recommandation capitale.

Pendant la période de dilatation , la femme éprouve des douleurs pénibles, plus ou moins fréquentes suivant la rapidité du travail : l’accoucheur ne peut guère faire autre chose que d’encourager la femme, lui faire prendre patience ; mais, tout en lui affirmant que chacune de ces douleurs a son utilité, son efficacité, que le travail avance, il doit éviter avec soin d’indiquer une heure précise comme terme probable de ces souffrances.

Rien n’est en effet plus variable que la marche du travail : si avec un peu d’expérience on peut souvent prévoir l’heure vers laquelle se fera l’accouchement, il ne faut pas oublier que les surprises sont fréquentes. Tantôt le travail paraît lent, les contractions utérines sont espacées, peu intenses, puis tout d’un coup, souvent à la suite d’un engagement plus profond ou d’une inclinaison plus favorable de la tète et surtout à la suite de la rupture spontanée, mais précoce, des membranes, les douleurs deviennent plus fortes, plus rapprochées, et l’accouchement se termine avec rapidité. Tantôt, au contraire, le travail est d’allure rapide, la dilatation progresse, la femme commence à pousser, mais le muscle utérin se fatigue, les contractions s’espacent, diminuent d’intensité : la période d’expulsion dure plusieurs heures et quelquefois la souffrance du fœtus force l’accoucheur à se servir du forceps. Ces faits surprennent d’autant moins le médecin qu’il connaît mieux le mécanisme de l’accouchement et les causes multiples qui le retardent ou l’accélèrent.

De l’attitude debout ou couchée de la femme en travail. — Au nombre de ces causes, la situation qu’occupe la femme pendant le travail a une certaine importance : le médecin est souvent consulté pour savoir si la femme doit

DE LA RUPTURE ARTIFICIELLE DES MEMBRANES

rester au LIT pendant la période de dilatation ou si elle peut se lever. Il n’y a pas de discussion possible lorsque les membranes sônt rompues : la femme doit garder complètement le lit, quel que soit le moment auquel a lieu cette rupture. Si la femme se lève, en effet, le liquide amniotique, en raison des lois de la pesanteur, s’écoule, même dans l’intervalle des contractions utérines, quel que soit l’engagement de la partie fœtale. Si ce liquide est un peu abondant, la femme aura la face interne des cuisses et des jambes constamment mouillée.

Cette sensation désagréable empêche habituellement les femmes de rester debout ou assises; mais elles sont plus disposées à se lever lorsque les membranes sont intactes. Elles peuvent ainsi circuler dans la chambre et au moment des douleurs s’accrocher aux meubles, s’appuyer sur la cheminée, sur les personnes qui se trouvent dans la pièce. En général, c’est instinctivement que les femmes préfèrent ne pas garder le décubitus horizontal: elles souffrent moins parce que la tête fœtale, appuyant moins bien sur le segment inférieur de l’utérus et sur l’orifice utérin, les contractions utérines sont plus espacées et plus courtes. Quelques femmes cependant souffrent autant debout que couchées : quelques-unes même prétendent que le travail avance plus régulièrement et plus vite lorsqu’elles marchent un peu dans leur chambre.

En règle générale , lorsque les membranes sont rompues , la femme doit rester couchée; si les membranes sont intactes, il est préférable que la femme reste couchée, puisque c’est habituellement dans le décubitus horizontal que les douleurs sont les plus fortes; dans les cas exceptionnels, où il semble au contraire que ce soit dans la situation verticale que les douleurs portent le mieux, la femme peut rester debout jusque vers la fin de la période de dilatation.

Nécessité de pratiquer l’auscultation. — Pendant la période de dilatation, l’auscultation doit être pratiquée de temps à autre, toutes les heures par exemple : souvent c’est la femme ou la famille qui, inquiète de l’issue de l’accouchement, demande comment va l’enfant, s’il ne souffre pas. Il ne faut point négliger (Q de pratiquer l’auscultation à ce moment, sous prétexte qu’on est désarmé si l’enfant souffre, la dilatation n’étant pas suffisante pour permettre une intervention utile.

De la rupture artificielle des membranes. — Nous avons vu quel rôle utile jouait la poche des eaux dans le mécanisme de l’accouchement; aussi faut-il habituellement la respecter pendant la période de dilatation, et si elle est un peu saillante, pratiquer le toucher avec prudence, de crainte de la rompre. Lorsqu’en effet la poche des eaux est rompue trop tôt, le travail peut se ralentir ou même s’arrêter; la pression de la poche des eaux venant

1 Lepage a eu à se louer de celte pratique, dans un cas où l’enfant succomba au début du travail : l’auscultation avait etc pratiquée vingt-quatre heures avant le début du travail et avait permis d’entendre les bruits du cœur. Elle fut négative alors que la dilatation n’était que de 50 centimes; si l’on avait attendu la période d’expulsion pour pratiquer l’auscultation, ce n’est qu’à ce moment qu’on aurait pu prévenir la femme de la mort de l’enfant : or, dans ces cas, il y a un intérêt majeur — pour l’accoucheur — à ce qu'il soit bien constaté que l’enfant a succombé à un moment du travail où les ressources de l’art ne pouvaient être utilisées.

DE LA RUPTURE ARTIFICIELLE DES MEMBRANES

à manquer, les contractions utérines deviennent moins fréquentes, ou bien la partie foetale engagée comprime le tissu utérin derrière la symphyse pubienne : d’où gêne de la circulation dans le tissu utérin situé au-dessous, oedème au niveau de l’orifice utérin, qui se dilate mal et présente cet état qu’on a appelé à tort rigidité anatomique.

Il est cependant un fait d’observation inverse : c’est que si les membranes viennent à se rompre spontanément au cours du travail, quand la dilatation est de cinq francs par exemple, la partie foetale vient appuyer davantage sur l’orifice utérin, qui se dilate très rapidement : l’accouchement a été ainsi rendu plus prompt. Aussi nombre de médecins et de sages-femmes, s’appuyant sur ce fait clinique, ont-ils l’habitude de rompre les membranes bien avant que la dilatation ne soit complète : ils agissent ainsi dans le double but de rendre moins longues les souffrances de la femme, et... d’abréger leur séjour auprès d’elle.

Une telle pratique est mauvaise, parce qu’elle compromet la marche régulière du travail et peut porter atteinte à la vitalité du foetus, sans compter que l’ouverture de l’œuf permet son infection plus facile par les microbes contenus dans le vagin. On ne doit y recourir que dans les cas où la dilatation est suffisamment avancée (paume de main par exemple), pour qu’on n’ait point à craindre une rétrocession du travail, et lorsqu’on s’est assuré qu’il n’y a pas de rétrécissement du bassin, pas de procidence du cordon, ni de disproportion entre la partie fœtale et la fdière pelvi-génitale.

Quand donc est-on autorisé à rompre les membranes au cours de la période de dilatation ? Dans deux circonstances :

1° Lorsque, après s’être bien assuré que la tête est engagée, on trouve que la dilatation progresse peu, et que la poche des eaux est constamment tendue même dans l’intervalle des contractions ; ou bien lorsqu’il existe une tension utérine permanente due à un excès de liquide : il suffit alors d’évacuer en partie l’utérus, pour que cet organe, qui était trop distendu, recouvre sa tonicité et se contracte d’une manière régulière ;

2° Lorsque la femme perd du sang en certaine quantité et qu’il y a lieu d’attribuer cette hémorragie, soit à une insertion vicieuse du placenta, soit tout à fait exceptionnellement à un décollement prématuré du placenta : pour que l’écoulement sanguin constitue une indication de rompre les membranes, il faut que cet écoulement persiste malgré les injections chaudes ou bien qu’il apparaisse à la dilatation presque complète.

Manière de rompre artificiellement les membranes. — La rupture artificielle des membranes est une petite opération des plus simples : il y a quelques années, on rompait les membranes avec l’ongle de l’index, auquel on faisait au besoin une petite encoche.

Aujourd’hui les ongles de l’accoucheur doivent être coupés court; aussi a-t-on abandonné complètement cette manière de faire, qui présentait d’ailleurs quelques difficultés.

Pour rompre les membranes, on se sert d’une tige de baleine arrondie, droite, d’une longueur de 25 centimètres, munie à son extrémité d’une portion d’os ou d’ivoire taillée en pointe ; ce perce-membranes doit être très

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propre, puisqu’il va pénétrer dans les organes génitaux de la femme; il doit être au préalable nettoyé avec une solution antiseptique. 11 est d’usage dans les services d’accouchements de tenir le perce-*membranes en permanence dans une solution antiseptique. Pinard a fait construire en 1891 un percemembranes métallique, qui peut être flambé ou stérilisé.

Lorsqu’on veut rompre les membranes, on pratique avec soin le toucher, de manière que l’extrémité de l’index, ou mieux les extrémités de l’index et du médius accolés, soient en contact avec les membranes. De l’autre main

Sur l'index de la main droite qui sert de guide, le perce-membranes est poussé par la main gauche jusqu'au contact de la poche des eaux.

Fi3r. 201. -- Manière de rompre artificiellement les membranes.

on saisit le perce-membranes, on le conduit parallèlement à l’axe des deux doigts qui protègent les tissus maternels (fig. 201).

La pointe du perce-membranes est en contact avec les membranes : si les membranes bombent, si une certaine quantité de liquide est interposée entre elles et la partie fœtale, rien n’est plus simple que de pousser un peu le perce-membranes : par l’crifice ainsi pratiqué, le liquide amniotique s’écoule. Les doigts doivent rester dans le vagin pour s’assurer qu’il n’y a point d’anse de cordon entraînée par le flot du liquide amniotique. Si les membranes sont résistantes, la ponction faite avec le perce-membranes ne suffit pas : il faut exercer avec la pointe de l’instrument ou mieux avec l’extrémité de l’index une pression sur les bords de l’orifice des membranes, de manière à agrandir cette solution de continuité.

Lorsque la poche des eaux est plate , c’est-à-dire lorsque les membranes qui la constituent sont appliquées presque exactement sur le cuir chevelu, il faut agir avec prudence : on attend une contraction utérine, les membranes tendues étant plus faciles à percer et à rompre. On pique seulement la poche avec douceur, de manière que la pointe n’aille pas en même temps léser le cuir chevelu du fœtus.

CONDUITE A TENIR DANS LES VARIETES POSTERIEURES

Le perce-membranes doit être dans la trousse de tout accoucheur ou de toute sage-femme; cependant, si l’on n’en a pas à sa disposition, on peut le remplacer soit par une aiguille à tricoter qu’on passe à la flamme d’une lampe à alcool, soit par des ciseaux également désinfectés.

Lorsque la dilatation est complète , il faut rompre artificiellement les membranes ; en effet, sous l’influence des efforts de la femme, la tête fœtale, descendant de plus en plus, entraîne les membranes au-devant d’elle; elles peuvent se rompre isolément, se dissocier, ce qui crée de mauvaises conditions pour l’expulsion complète des membranes au moment de la délivrance. — Si les membranes ne sont pas suffisamment souples, au lieu d’être entraînées jusqu’à la vulve, elles peuvent tirer fortement sur le placenta, le décoller, et amener ainsi de l’asphyxie fœtale. C’est donc à tort que quelques auteurs conseillent de conserver la poche des eaux le plus longtemps possible pour qu’elle produise de la dilatation præ-fœtale; sans même discuter la superstition d’après laquelle les enfants qui naissent coiffés (c’est-à-dire dont la tête entraîne au-devant d’elle toute la zone inferieure des membranes) ont une destinée heureuse, on peut affirmer que ces faits, qui résultent simplement de l’intégrité de la poche des eaux, ne sont favorables ni pour la mère ni même pour le fœtus.

Conduite à tenir dans les variétés postérieures de la présentation du sommet. — Pendant longtemps les accoucheurs, redoutant l’accouchement dans ces variétés de position, intervenaient à une époque peu avancée du travail pour produire la flexion de la tête et le mouvement de rotation; Baudelocque fit le premier ces tentatives de réduction de la tête fœtale ; la plupart des accoucheurs qui eurent recours à ces manœuvres cherchaient à déterminer la flexion de la tête en pressant fortement sur le bregma. Mattéi cherchait à agir par manœuvres externes en déplaçant les épaules.

Le procédé le meilleur est celui de Tarnier, qui opère de la manière suivante : « Dans les positions occipito-postér.ieures, l’une des oreilles du fœtus, étant en rapport avec l’éminence ilio-pectinée gauche ou droite, et par conséquent facilement accessible, peut donner au doigt un excellent point d’appui. Voici d’ailleurs comment je procède : quand la dilatation est complète ou à peu près, jamais avant, j’introduis profondément le doigt indicateur, le gauche, pour la position occipito-iliaque droite postérieure, et je l’applique sur le côté de la tète, puis je le fais glisser en avant et en haut jusqu’à ce qu’il sente le rebord postérieur de l’oreille gauche sur toute sa hauteur; j’attends alors une contraction utérine, et dès qu elle commence, ou, pour mieux dire, dès que je la sens venir, j’appuie fortement le doigt sur la tête, en le portant en même temps et avec force, mais sans violence, du côté du pubis, puis derrière la symphyse et enfin jusque sur le côté gauche du bassin. Pendant tout le trajet, le doigt reste appliqué sur la tète, qu’il presse sans glisser, car il est retenu par le rebord de l’oreille, et il fait tourner la tète avec lui. L’occiput est ainsi ramené en avant. La rotation artificielle ne doit provoquer aucune souffrance quand elle est bien faite. Dans certains cas, la manœuvre est incomplète, et l’occiput s’arrête à moitié chemin ; on achève alors le mouvement au moment de la contraction utérine suivante ; mais,

pour ne pas perdre le terrain qu’on a gagné* il est nécessaire de maintenir le doigt en place jusqu’à ce que cette contraction se produise.

« Même manoeuvre en sens inverse, avec l’index droit pour les occipitoiliaques gauches postérieures.

« Après trois ou quatre essais, si j’échoue, je n’insiste pas davantage, de peur de fatiguer les malades ; mais nombre de fois la tête a obéi à ma première tentative de rotation artificielle. »

On peut avoir recours à cette manœuvre quand la dilatation est complète; mais, dans la pluralité des cas, il est préférable de s’abstenir : on risque, en effet, par des manœuvres prématurées ou mal combinées, de produire un effet inverse de celui qu’on veut obtenir, c’est-à-dire d’amener la rotation de l’occiput en arrière.

11 arrive assez souvent que la dilatation ne se complète que péniblement par suite de la présence du bourrelet œdémateux que nous avons signalé au niveau de la partie antérieure du col ; on peut aider cette dilatation en accrochant avec l’index, accompagné ou non du médius, cette partie œdématiée au moment d’une contraction : la femme pousse : les grands diamètres de la tête franchissent l’orifice utérin; la flexion s’opère et l’accouchement ne tarde pas à se terminer.

Cette manœuvre est très utile et peut abréger notablement la fin de l’accouchement; toutefois, il ne faut y avoir recours que lorsque, par un toucher attentif, on s’est assuré que c’est seulement en avant qu’il persiste un bourrelet de col et qu’en arrière et sur les parties latérales la tête est à nu dans l’excavation, qu’elle n’est plus retenue parte bord de l’orifice utérin.

Dans certains cas cependant la dilatation est complète et la tête reste calée en position postérieure sans progresser; la bosse séro-sanguine seule augmente. On peut alors recourir à la manœuvre de Tarnier, ou mieux encore introduire la main en arrière de la tête et amener la tête en transversale, voire même en antérieure; tantôt cette réduction manuelle suffit, tantôt il faut y ajouter l’emploi du forceps, le muscle utérin n’ayant plus la force nécessaire pour mener à bien la fin de l’accouchement.

Que faut-il faire lorsque Vocciput tourne en arrière? Ne point s’en inquiéter : dans nombre de cas la rotation de l’occiput en avant se fait très tardivement. Alors même qu’il reste en arrière, si la femme a des contractions régulièrement énergiques, on peut espérer que l’expulsion se fera spontanément. Si la tète reste pendant plus de deux heures sans progresser, après dilatation complète, on intervient à l’aide du forceps.

Conduite à tenir pendant la période d’expulsion. — Dès que la femme commence à pousser, c’est-à-dire à joindre la contraction des muscles abdominaux à l’action du muscle utérin, il est utile de pratiquer le toucher pour s’assurer que la dilatation est complète ; certaines femmes, en effet, éprouvent le besoin de pousser, avant que la dilatation ne soit complète, en raison de l’engagement profond de la partie fœtale qui appuie sur le rectum. Ces efforts prématurés ont le double inconvénient d’épuiser la femme et de produire des déchirures plus ou moins étendues de l’orifice utérin qui se traduisent à ce moment par un écoulement sanguin.

Il est donc utile de préciser autant que possible le moment où la tête fœtale n’est plus recouverte du tout par l’orifice utérin et le segment inférieur de l’utérus; à partir de ce moment la tête va comprimer directement les parties molles du bassin : d’où la possibilité d 'eschares par compression et de fistules consécutives si l’expulsion du fœtus tarde trop à se produire; nous verrons, à propos des indications de l’application du forceps, que ces accidents sont beaucoup moins fréquents qu’autrefois.

On a, en effet, adopté comme règle de pratique que la tête fœtale ne devait pas rester ainsi dans l’excavation plus de deux heures après la dilatation complète; c’est une exagération : chez nombre de primipares, la période d’expulsion dure plus de deux heures (voy. page 260). Aussi est-ce avec raison que Pinard a modifié cette formule classique en disant que la pression exercée par la tête fœtale devient dangereuse pour les parties molles maternelles lorsqu’elle dure plus de 2 heures sans progresser. Si, au contraire, la tête fœtale progresse, même très lentement, si elle ne reste pas stationnaire, il n’y a pas lieu d’intervenir : des femmes peuvent rester ainsi pendant 5 à 6 heures en période d’expulsion sans que ni elles ni leur fœtus en éprouvent le moindre accident immédiat ou consécutif.

Le rôle de l’accoucheur devient important pendant la période d’expulsion : ses conseils et sa présence sont utiles pour la femme et pour le fœtus.

L’auscultation doit être pratiquée régulièrement toutes les cinq minutes ; avec cette précaution, si pour une raison quelconque (compression du cordon, décollement partiel du placenta), la circulation utéro-placentaire vient à être troublée, si le fœtus souffre , l’accoucheur s’en aperçoit immédiatement et peut extraire le fœtus à l’aide du forceps.

Il faut bien dire que les faits de mort du fœtus au cours de la période d’expulsion sont exceptionnels; mais assez souvent, à la suite d’un travail prolongé ou même sans que le travail traîne en longueur, le fœtus souffre ; c’est en pratiquant à intervalles assez rapprochés l’auscultation que l’accoucheur se rend compte des troubles qui existent dans la circulation fœtale, et qu’il peut à un moment donné intervenir, s’il le juge indispensable.

Lorsque les battements du cœur lui paraissent irréguliers, assourdis , accélérés ou au contraire ralentis, il doit redoubler d’attention et pratiquer l’auscultation d’une manière prolongée dans l’intervalle de deux contractions.

Lorsque les battements du cœur restent normaux, l’auscultation renseigne jusqu’à un certain point sur l’évolution du fœtus et dispense du toucher répété, dont on abusait autrefois : ainsi, dans une position droite, variété postérieure, on entend le foyer d’auscultation qui se déplace peu à peu d’arrière en avant et de droite à gauche jusqu’à ce qu’il se trouve un peu à gauche de la ligne médiane, au niveau du foyer d’auscultation de l’occipitopubienne.

Lorsque la dilatation est complète et que la tête fœtale commence à pénétrer dans le bassin mou, l’accoucheur doit s’attendre à ce que l’expulsion du fœtus ait lieu plus ou moins rapidement. Il prépare dans une cuvette remplie de liquide antiseptique des ciseaux aseptiques, du fil fort ou mieux de la soie plate pour la ligature du cordon, une ou deux pinces hémostatiques; dans

une autre cuvette il met des tampons de coton hydrophile baignant dans une solution tiède antiseptique.

Lorsque la femme commence à pousser et à faire des efforts .‘sérieux, on enlève les draps et couvertures qui la recouvrent; on les roule au pied du lit de manière qu’ils ne soient pas souillés.

Les membres inférieurs de la femme doivent être couverts soit avec de longs bas, soit avec des jambières de flanelle qui montent jusqu’à la racine des cuisses; un drap peut à la rigueur servir à cet usage. La femme est placée dans le décubitus dorsal, rapprochée d’un des bords du lit, de manière qu’elle se trouve de préférence à la droite de l’accoucheur.

Drap de siège. — La tête est basse et repose seulement sur un traversin; le siège est relevé à l’aide d’un drap plié de fayon à former une sorte de coussin (fî g. 205). Le drap ainsi plié a le double avantage de bien relever le siège de la femme et de garantir le lit. Lorsqu’en effet le fœtus est expulsé, le drap est déroulé complètement de manière à protéger la garniture du lit; la femme repose alors sur une partie du drap qui est propre, mais qui va se trouver salie au moment de la délivrance. On relève atois la moitié du lais supérieur, puis, lorsque tout est terminé, on enlève le drap avec la garniture. De cette manière la face postérieure des cuisses et le siège de la femme ont toujours reposé sur du linge propre.

Voici comment on prépare (r) ce drap dit drap de siège : on le plie en deux

Fig. 20-2.

Fig. 203.

dans la largeur et en huit dans la longueur; il mesure ainsi à peu près 1 mètre sur 40 centimètres (fig. 202). On roule alors 1 sur 5, puis 2 sur 5, sur 4 et sur 1 de manière à avoir le traversin (fig. 205) sur lequel repose le siège pendant raccouchement.

Attitude de la femme au momext de l’expulsion. — Dans quelle attitude doit être placée la femme pendant la période d’expulsion? 11 est d’usage en France que la femme soit mise dans le décubitus horizontal, la tête et les

P) Celte description et les figures 202 et 205 sont tirées du Traité pratique d’ antisepsie, vol. II, p. 341, de Le Gendre, Rarettc et Lepage, Paris, 1888.

épaules basses, le siège modérément relevé, les membres inférieurs fléchis et un peu écartés, de telle sorte que les talons prennent un point d’appui solide sur le plan du lit et soient assez rapprochés des fesses; c’est là une bonne précaution pour éviter les crampes, qui sont parfois si douloureuses et si désagréables pendant cette période d’expulsion (fig. 204).

Nous signalons simplement l’attitude dans le décubitus latéral que l’on fait prendre à la femme en période d’expulsion dans différents pays, notamment en Angleterre, et dont la figure 189 donne une idée assez exacte. C’est généralement sur le côté gauche qu’est placée la femme; le siège est approché autant que possible du bord du lit; le membre inférieur gauche étendu repose sur le plan du lit; le membre inférieur droit est fléchi et modérément écarté de l’autre par un coussin mis entre les deux genoux. L’accoucheur se met à droite du lit, passe son avant-bras gauche devant l’abdomen : sa main

Fig. 204. — Multipare en période d’expulsion. — La tête fœtale entrouvre fortement la vulve.

Le siège est relevé par un drap replié. Les membres' inférieurs , sont enveloppés de jambières en flanelle. Les pieds reposent fortement sur le plan du lit. — Les talons sont rapprochés du drap de siège , les cuisses écartées l’une de Vautre.

va se mettre en avant du pubis et maintient la tête au moment du dégagement. Cette attitude aurait pour avantage de faciliter la surveillance du périnée.

Elle est complètement abandonnée en France : il nous paraît préférable de faire placer la femme dans le décubitus dorsal, tel que nous l’avons indiqué. Dans cette attitude, on surveille tout aussi bien le dégagement des parties fœtales, on maintient mieux la femme et l’on pratique plus facilement l’auscultation, qui pendant la période d'expulsion doit être pratiquée toutes les cinq minutes ou au moins toutes les dix minutes. Il faut avoir soin de n’ausculter que dans l’intervalle de deux contractions, alors que le muscle

utérin est à l’état de repos et ne trouble point par sa contraction la circulation fœto-placentaire.

Tant que les efforts de la femme n’ont point réussi à faire franchir à la tête fœtale les diamètres coccy-pubiens, tant que le coccyx n’a point été complètement forcé et que la tête, qui commence à apparaître à la vulve, rentre dans l’intervalle des contractions utérines, il faut se contenter d’encourager la femme, de l’exhorter (suivant une expression usitée) à bien pousser par en bas, comme si elle voulait aller à la garde-robe. Quelques femmes, inquiètes des efforts involontaires qu’elles font et qui produisent la défécation, se désolent de n’être pas propres; retenues par un faux sentiment de pudeur, elles ne cherchent pas à seconder la contraction utérine à l’aide d’un effort soutenu et bien dirigé.

Il faut leur faire comprendre que l’expulsion des matières fécales est un fait normal à cette période du travail, et qu’elles n’accoucheront pas tant que le rectum ne sera pas complètement exprimé au moins dans sa partie inférieure. On laisse les matières fécales tomber sur une serviette placée sur le drap; ce n’est que lorsque cette évacuation est par trop abondante, qu’on glisse pendant quelques instants sous le siège de la femme un bassin plat pour les recueillir. En règle générale, si l’on a pris la précaution de

bien vider le rectum

par un ou par plusieurs lavements au cours du travail, l’évacuation des matières fécales est insignifiante pendant la période d’expulsion.

11 est important de s’assurer de la vacuité de la vessie : si elle n’a pas été vidée à la fin de la période de dilatation, il est utile de la vider lorsqu’elle parait notablement distendue par l’urine. Le cathétérisme pratiqué avec une sonde de caoutchouc aseptique présente quelques difficultés; il est parfois nécessaire de soulever la tête fœtale avec un doigt de manière à supprimer la compression qu’elle exerce sur l’urèthre et qui empêche la sonde de progresser. Il est souvent préférable de se servir d’une sonde métallique; la sonde en verre peut être utilisée, mais elle présente le grand inconvénient d’être fragile. En pratiquant le cathétérisme chez une femme en travail, il faut se rappeler que la vessie est souvent assez élevée et que l’urèthre a une direction presque verticale. Il

Fig. 205. — Abdomen de femme en travail. La vessie remplie forme une saillie qui occupe les deux tiers inférieurs de la région sous-ombilicale (coll. Lepage).

MANIÈRE DE PROTÉGER LE PÉRINÉE

faut tout au moins diriger la sonde de bas en haut et très peu d’avant en arrière. C’est parce qu’on oublie cette direction spéciale qu’on échoue parfois dans le cathétérisme en dirigeant la sonde trop horizontalemeht.

Au moment de chaque effort, la femme est bien maintenue dans le décubitus horizontal; elle doit prendre un point d’appui solide sur le lit avec les pieds et avec les mains aux barreaux du lit ou sur une personne qui se place auprès d’elle. Il faut recommander à la femme, pour qu’elle produise un effort réellement utile, de bien fermer la bouche et de pousser d’une manière continue, de pousser par en bas, au moment de la contraction.

Il n’est point utile, dans l’intervalle des contractions utérines, de faire avec le ou les doigts de la dilatation præ-fœtale, c’est-à-dire d’essayer de dilater le périnée et la vulve. Le véritable obstacle à l’expulsion de la tète est le coccyx amarré solidement par les fibres du releveur de l’anus. Cependant, chez certaines femmes qui poussent mal, cette insinuation du doigt entre la tête et les parties molles réveille les contractions utérines et incite la femme à pousser d’une manière plus énergique.

Lorsque le coccyx a été refoulé en arrière et que la tête fœtale commence à distendre le périnée antérieur, le rôle de l’accoucheur

devient important, puisqu’il peut, dans une certaine mesure, empêcher des lésions trop étendues de se produire du côté du périnée : pour cela, il faut modérer la sortie trop brusque de la tête fœtale et empêcher la pression exercée par elle sur la commissure postérieure d’être trop forte.

Conduite a tenir pour modérer les déchirures du périnée. — Lorsque les grandes circonférences de la tête fœtale commencent à distendre l’orifice vulvaire, lorsque l’ampliation du périnée est notable, l’accoucheur doit veiller à ce que les parties molles ne soient pas déchirées ; pour les préserver, il n’est pas suffisant de les soutenir, c’est-à-dire de mettre une main en travers du périnée, ou d’appuyer dessus avec les doigts pour en empêcher la distension. Ce moyen est illusoire.

Pour protéger le périnée, ce n’est pas lui qu’il faut soutenir , c’est la tête fœtale qu’il faut retenir et diriger au moment de sa sortie. On y réussit en

Fig. 206. — Femme à la période d’expulsion.

La tête fœtale commence à aborder la vulve par ses grandes circonférences. L'accoucheur est à gauche de la femme ; à l'aide de la main droite , qui prend point d'appui par le talon sur le pubis , il embrasse avec ses doigts toute la partie de la tête fœtale qui est visible au moment de la contraction.

MANIÈRE DE PROTÉGER LE PÉRINÉE

appuyant le talon de la main sur la région pubienne au moment de chaque contraction utérine, de telle sorte que les doigts puissent se placer en avant de la tête fœtale (fig. 206). Ces doigts, plus ou moins rapprochés, englobent la région de la tête fœtale accessible; par leur extrémité, ils s’appuient sur la partie fœtale à 1 centimètre au-dessus de la fourchette, de manière que la commissure vulvaire ne cède point sous l’effort. En même temps cette main cherche à augmenter la déflexion de la tête et à dégager l’une après

l’autre les deux bosses pariétales.

Quand le bregma commence à apparaître à la vulve, il faut redoubler de précautions, puisque les grandes cir-i conférences de la tète fœtale arrivent à l’orifice vulvaire.

Lorsque les tissus du périnée semblent sur le point de céder, il est utile de maintenir solidement la tête au moment de la contraction et de l’effort : on recommande alors à la femme de ne pus pousser , d’ouvrir la bouche et de respirer largement, puis, lorsque la contraction utérine a disparu, on engage la femme à pousser modérément et l’on dégage la tète avec le plus de précaution possible (fig. 207). C’est la méthode usitée dans le service de Pinard. Celle de Tarnier en différait quelque peu, à en juger par la description qu’en a donnée Bonnaire (*).

« Vient le moment où la tête cesse de rétrocéder à fond entre les contractions utérines. A l’instant précis où l’angle postérieur interpariétal de la grande fontanelle déborde le tranchant de la fourchette, le rôle actif de l’accoucheur commence.

« Il est placé à droite ou à gauche du lit et, suivant le côté où il se trouve, c’est la main droite ou la main gauche qu’il porte en travers sur le périnée. Le pouce vient s’appliquer sur l’un des sillons génito-cruraux, tandis que les extrémités des quatre autres doigts réunis se portent dans le

(J) Bonnaire, Du périnée obstétrical [Ampliation physiologique et effractions). Paris, 1894.

MANIÈRE DE PROTÉGER LE PÉRINÉE

sillon homologue; la fourche formée par l’écart du pouce et de l’index s’appuie, en la doublant, sur la commissure vulvaire. La main est ainsi disposée en forme de fer à cheval, et, à travers les tissus du périnée, elle embrasse dans sa concavité toute la région fronto-faciale du fœtus.

« L’autre main passe au-dessus du pubis et se dirige suivant le grand axe de la vulve. La pulpe des doigts, tournée en bas, s’applique à nu sur le cuir chevelu de l’enfant et vient affleurer le bord de la fourchette. Les doigts à demi fléchis s’accolent par leurs extrémités et forment au-devant de la tête une sorte de diadème qui va glisser lentement du front sur la face pendant le progrès de la déflexion.

« Ainsi mises en place, les deux mains ne vont pas simplement soutenir le périnée, comme on le dit habituellement, mais elles vont agir suivant les circonstances et suivant le moment, pour modérer ou accélérer l’évolution du temps de dégagement. Leur rôle est de cueillir la tête à travers l’orifice vulvaire et de substituer à la brusquerie d’une expulsion spontanée la lenteur et la modération d’un dégagement artificiel. Aussi peut-on dire que la parturiente n’accouche pas d’elle-même, mais qu’elle est en réalité accouchée par le médecin ou la sage-femme qui l’assiste.

« Il importe, avant toute chose, de prévenir une issue trop rapide de la

présentation La main doit immobiliser exactement le fœtus dès que les

bosses frontales s’engagent au couronnement vulvaire. A ce moment, on attend que toute contraction de futérus ait cessé, et ce n’est que dans le temps où cet organe demeure au repos, que l’on énuclée la tête au dehors des parties génitales.

« Pour cela, on invite la femme à pousser et l’on gradue l’effort qu’elle doit développer au commandement. La main sous-périnéale, qui a conservé sa disposition en fer à cheval, serre la tête en travers et les doigts ramènent en arrière les parois de la gouttière d’expulsion, en faisant glisser les tissus maternels des extrémités du diamètre bitemporal vers celles du diamètre bimalaire, et enfin sur les joues et les maxillaires de l’enfant. Les doigts de l’autre main s’impriment sur le cuir chevelu, et, par une sorte de reptation de leurs extrémités, attirent de bas en haut toute la région frontale. »

Nous verrons (p. 528), à propos des déchirures du périnée , s’il est nécessaire de recourir aux incisions périnéales pour éviter les déchirures étendues du périnée et le traitement qu’il faut instituer lorsque la déchirure est produite.

Certaines petites manœuvres exécutées au moment du dégagement de la tête et des épaules sont utiles en ce qu’elles empêchent le périnée d’être trop distendu. Il est d’abord nécessaire que la flexion soit bien faite, et que l’occiput soit bien dégagé sous l’arcade du pubis; au besoin, on aide avec le doigt à ce dégagement, à cet abaissement de l’occiput : c’est le sous-occiput qui se met alors en rapport avec le sous-pubis, de telle sorte que ce ne sont pas les diamètres occipito-frontauxet occipito-bregmatiques qui se dégagent, mais les diamètres sous-occipito-frontaux et sous-occipito-bregmatiques. De même si les deux bosses pariétales sortent en même temps des organes génitaux, la distension sera plus forte que si elles se dégagent l’une après précis d’obstétrique. 21

MANIÉRÉ DE PROTÉGER LE PÉRINÉE

7>"ii

l’autre; aussi est-il bon de recourir à une petite manœuvre (') qui consiste à dégager avec le doigt la bosse pariétale qui est la plus accessible.

Circulaires du cordon autour du cou . — La tête est sortie des organes génitaux; il faut immédiatement s’assurer s’il n’y a point un ou plusieurs circulaires autour du cou : s’il en existe, ils produisent une brièveté accidentelle du cordon qui peut causer des tiraillements sur le placenta. En

outre la circulation funiculaire se trouve gênée au niveau de cet enroulement. Lorsqu’il n’y a qu’un circulaire, on arrive assez facilement à le faire glisser autour de la tête fœtale en le tirant en avant ; s’il est peu serré, on cherche à le faire glisser (Lavant en arrière au niveau des épaules, et le fœtus passe à travers le cercle formé parle cordon comme le clown

r ig. zuo. — La uiie a execuie h on mouvement! tie roiauon externe. Lac- j coucheur procède au dégagement des épaules: pour cela il saisit la tête 1,1 œi se UH cet CCdü en prenant point d’appui avec les doigts d’une main sous le menton, avec de bois ; s’il est les doigts de l’autre derrière l’occiput. . ,

trop serre pour qu’on puisse effectuer ce dégagement, on le coupe entre deux pinces hémostatiques, de manière à éviter l’écoulement du sang par le bout fœtal. Dans la pratique, on n’a pas toujours sous la main ces pinces dans les cas où il est utile de s’en servir; mieux vaut sectionner le cordon sans mettre de pinces et dégager le fœtus le plus rapidement possible. Du reste, le cordon, qui se trouve fatalement comprimé par les parties fœtales contre la paroi du bassin, ne

(4-) C’est également en vue de préserver le périnée que Ritgen a conseillé, pour hâter le dégagement de la tète, d’introduire le doigt dans le rectum de manière à presser, à travers la paroi rectale, sur la racine du nez; on hâte ainsi la déllexion de la tète et sa sortie des organes génitaux. Cette manœuvre, qui donne en effet un résultat immédiat, a le double inconvénient de souiller le doigt et d’exposer la paroi rectale, déjà si distendue, à une contusion par pression dangereuse. Elle ne doit être employée qu’exceptionnellcment. Dans les cas où la tête lutte péniblement contre un orifice vulvaire étroit et surtout très orienté en avant, Lepage a recours à une manœuvre qui rappelle celle de Ritgen : avec le pouce de chaque main, appliqué de chaque côté et à un centimètre de l’anus, il presse sur la tête fœtale de bas en haut de manière à exprimer en quelque sorte la tête fœtale. Une main se tient prête à quitter la manœuvre ponr aller modérer la sortie trop brusque de la tête fœtale. Au fur et à mesure que la tête se dégage, les pouces remontent au-dessus de l’anus vers la commissure vulvaire postérieure.