VARIÉTÉ FRONTALE DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE

descend tout d’abord. Pour passer de la présentation du front à celle du sommet, il faudrait donc que le plus grand des diamètres occipito-frontaux basculât dans l’excavation, ce qu’il peut faire à la rigueur, mais avec difficulté. — Si l’on considère la tète au début du travail en présentation du front, on voit donc que sa transformation en sommet ne serait pas mécaniquement impossible; mais la tète subit rapidement des phénomènes de déformation et de modelage qui modifient plus ou moins quelques-uns de ses diamètres ».

Déformations plastiques de la tète dans la présentation du front. —

Ces déformations plastiques de la tète fœtale en présentation du front sont très importantes (fig. 239):

elles permettent même, d’après Pollosson, de distinguer l’accouchement par le front de l’accouchement en occipito-sacrée. Dans l’accouchement par le front, l’ovoïde crânien présente primitivement un pôle mentonnier et un pôle occipital ; par suite des phénomènes plastiques qui la déforment, le menton se rapproche de l’occiput et la forme de la tète est représentée par un nouvel ovoïde dont les pôles seront le front et le sous-occiput. Dans la présentation en occipito-sacrée, la descente se fait en flexion exagérée; la diminution de certains diamètres causée par la résistance du bassin a pour résultat d’allonger le diamètre longitudinal de la présentation, c’est-à-dire l’occipito-mentonnier.

En un mot, il semble que l’on peut considérer la présentation du front ou bien comme une face mal défléchie ou bien comme une présentation du sommet, avec occiput en arrière, dont la flexion ne se fait pas.

Pollosson signale une particularité rare et curieuse, entrevue avant lui par Budin et Fochier dans les variétés frontales : c’est Pouverture de la douche du fœtus dont le maxillaire supérieur reste, pendant le dégagement, au-dessus de la symphyse, de telle sorte que, comme dans un cas observé par Fochier, « le point fixe, le point autour duquel se fit la rotation caractéristique du dégagement, se trouva intra-buccal ; l’enfant semblait mordre la symphyse du pubis... ; le menton se dégagea le dernier ».

Pronostic. — Le pronostic de l’accouchement dans la présentation de la face est un peu plus sérieux pour la mère et surtout pour le fœtus que dans la présentation du sommet.

Fig. 259. — Vue.de profil d’une tête de fœtus s’étant présenté par la face. ( Variété frontale.)

556 PRONOSTIC DE LA PRÉSENTATION DE LA FACE

A. Pour la mère. — Si l’accouchement est spontané, la mère ne court aucun risque; mais s’il est cliffîeultueux, l’introduction répétée des doigts ou même de la main dans les organes génitaux crée quelque danger d’infection. Il faut bien dire cependant qu’avec une antisepsie sévère et une conduite rationnelle le pronostic n’a pas plus de gravité pour la femme que dans la présentation du sommet. Sur 69 femmes accouchées en présentation de la face à la clinique Baudelocque (25 primipares, 44 multipares), de 1890 à 1900 aucune n’est morte; 52 fois la température resta pendant les suites de couches inférieure à 58°; 17 fois elle dépassa 58°, soit 24,6 pour 100 de morbidité. 62 de ces femmes accouchèrent spontanément; dans un cas on transforma la présentation de la face en présentation du sommet; chez quatre primipares l’accouchement fut terminé deux fois par le forceps, et deux fois par symphyséotomie; chez une multipare par une basiotripsie (l’enfant était mort à l’entrée dans le service); chez une autre femme le forceps employé produisit une fracture du crâne.

B. Pour le fœtus. — Le pronostic est moins favorable pour le fœtus, qui se trouve plus exposé: la présentation de la face, n’obturant pas bien l’aire du détroit supérieur, favorise la procidence des membres et surtout la procidence du cordon si dangereuse pour le fœtus. Dans certains cas la

déHexion de la tête est telle que, s’il existe un circulaire du cordon autour du cou, le cordon va se trouver comprimé entre la partie supérieure de la colonne cervi cale et la partie postérieure de l’occipital.

Cette déflexion très accusée de l’extrémité céphalique crée un autre danger, c’est la distension des vaisseaux et des nerfs du cou , qui sont en outre comprimés derrière la face postérieure de la symphyse. De plus en raison des difficultés que présente parfois l’accouchement, le fœtus se trouve exposé par suite des interventions nécessaires. Cependant, en nous reportant à la statistique de la clinique Baudelocque, on voit que sur 69 enfants, 64 sont nés et sortis vivants. Cinq autres sont nés vivants, mais ont succombé : deux quelques instants après la naissance, un autre le 2e jour ; les deux autres sont morts, l’un le 8e jour ne pesant à la naissance que 1410 grammes, l'autre le 27e jour de syphilis viscérale.

Lorsque le fœtus naît vivant, sa face présente un aspect assez repoussant, ainsi qu’on en peut juger par les figures 259 et 240; la face est gonflée, violacée, la peau est recouverte par places de phlyctènes : les paupières sont boursouflées. Les lèvres sont tuméfiées au point de rendre difficiles et dou-

Fig. 240. — Tête de fœtus s’étant présenté par la face.

PRONOSTIC DE LA PRÉSENTATION DE JA FACE. 357

loureux les mouvements de succion pendant les jours qui suivront la naissance. — En un mot, c’est sur la face que s’est formée la bosse sérosanguine (-1)..

Toutes ces déformations rétrocèdent peu à peu et, au bout d’un nombre de jours variable, la face reprend un aspect ordinaire. Quelquefois les plaies de la face s’infectent et se compliquent d’érysipèle : aussi faut-il les panser avec soin en mettant dessus un peu d’ouate enduite de vaseline stérilisée.

Les déformations subies par la tête fœtale sont assez caractéristiques : il se produit une sorte d’aplatissement de la voûte du crâne; la portion écailleuse de l’occipital est rejetée en arrière ; la convexité de l’occipital et du frontal s’ exagère, de telle sorte que les diamètres oecipitolrontal et occipito-mentonnier sont augmentés (fîg. 241). Le diamètre sous occipito-bregmatique est peu modifié.

On a noté dans certains cas une ecchymose à la partie supérieure du dos, causée par la pression exercée en ce point par l’occiput.

Enfin, si la déflexion a été très marquée et le travail un peu long, le cri de l’enfant peut présenter pendant quelques jours de la raucité due à l’aplatissement temporaire de la trachée.

De la conduite à tenir dans la présentation de la face. —

Les préparatifs à faire sont les mêmes que pour la présentation du sommet; il faut prendre des précautions antiseptiques d’autant plus minutieuses que le travail sera plus long.

Transformer en sommet la présentation de la face . — Si l’on est appelé à une période peu avancée du travail, alors que l’extrémité céphalique est encore élevée et qu’elle commence seulement à se défléchir, il faut tenter

Fig. 241. — Schéma montrant les déformations de la tête subies dans la présentation de la face. •

La ligne grasse indique le contour de la tête normale ; la ligne moins épaisse indique le contour de la tète après l'accouchement par la face.

(4) Cet aspect particulier des enfants qui naissent par la face avait beaucoup frappé Mauriceau; il raconte qu’il accoucha « une femme dont l’enfant, qui s’étoit présenté la face devant, vint au monde si livide et si contrefait (comme c’est toujours l’ordinaire en telles occasions) que son visage en paroissoit tout semblable à celui d’un Éthiopien, nonobstant quoi je ne laissai pas que de l’amener vivant. Aussitôt que la mère s’en fut aperçue, elle me dit qu’elle s’étoit toujours bien doutée que son enfant seroit aussi hideux, à cause qu’au commencement de sa grossesse elle avoit regardé fixement, et avec grande attention, un Maure ou Éthiopien, d’entre ceux dont Monsieur de Guise avoit toujours grand nombre à sa suite ; pour lequel sujet elle souhaitoit, ou du moins ne se soucioit aucunement qu’il mourût, afin de ne pas voir un enfant si défiguré qu’il paroissoit pour lors ».

CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE

de TRANSFORMER CETTE PRÉSENTATION VICIEUSE EN PRÉSENTATION DU SOMMET, SUrtOllt

quand il s’agit d’une mento-postérieure.

Tarnier condamnait la pratique des anciens accoucheurs qui avant Mme Lachapelle, redoutant trop la présentation de la face, s’efforçaient d’obtenir cette transformation à une époque trop tardive, alors que la face était déjà engagée: mais il considérait comme indiquées les tentatives faites à la fin de la grossesse ou au début du travail.

Pinard (*) recommande également d’intervenir « au début du travail, lorsque la présentation de la face a été reconnue, si rengagement n’est pas assez prononcé pour empêcher la bascule du diamètre occipito-mentonnier ; si l’enfant est volumineux comme cela arrive le plus souvent, et si surtout le menton est en arrière, on devra tenter de transformer la présentation de la face en présentation du sommet ».

A quelles manœuvres faut-il avoir recours? Schatz, Welponer ont réussi cette transformation à l’aide de manœuvres externes complexes , qu’on peut diviser en trois mouvements :

1° On soulève les épaules et la partie supérieure du thorax du fœtus, de manière que la tête soit mobile ;

2° Une main presse sur la tête du fœtus et la dirige vers le plan antérieur du fœtus ;

5° Un aide repousse le siège du fœtus du même côté que la tête de manière à faire engager la tête fléchie. On peut synthétiser ces trois mouvements c( en remarquant, dit Tarnier (2), qu’ils ont pour résultat unique de faire prendre au fœtus son attitude naturelle en forçant la tête à se fléchir ; pour cela, on agit aux deux extrémités de l’ovoïde fœtal, de manière à lui faire prendre la forme d’un arc de cercle dont la concavité répondra au plan antérieur de l’enfant. Le mouvement le plus difficile à exécuter est le premier, celui qui consiste à porter suffisamment en haut les épaules et la partie supérieure du thorax ». Cette manœuvre, appelée généralement manœuvre de Schatz, se pratique sans difficulté sur le mannequin, mais réussit rarement sur le vivant ; elle est compliquée et comprend un temps d’une exécution peu facile, celui du soulèvement des épaules : on conçoit combien l’épaule postérieure doit être difficile à atteindre, en admettant même que la paroi abdominale ne soit pas trop résistante et qu’elle permette de saisir facilement l’épaule antérieure.

Pinard, qui a échoué plusieurs fois dans cette manœuvre, a réussi au contraire à diverses reprises au début du travail à transformer la face en sommet : il emploie un procédé qui n’est qu’une variante de la vieille méthode française qui consistait à introduire la main à travers l’orifice utérin pour agir directement sur la tête fœtale.

Voici le manuel opératoire indiqué par Pinard : « Le diagnostic de la présentation étant établi, après avoir constaté que la région fœtale n’est pas assez engagée pour que la bascule ne puisse se faire, il faut introduire

p) Pinard. Du palper, 2e édit., p. 378 (2) Tarnier cl; Chantreuil, p. 710.

CONDUITE A TENIR DANS LA PRÉSENTATION DE LA FACE. 359

deux doigts ou la main dans le vagin et les appliquer sur la fontanelle antérieure généralement accessible, car elle se trouve an centre du bassin ou en est très rapprochée. Cela étant fait, l’autre main restée libre va à l’extérieur à la recherche de l’occiput. Lorsque la main est bien appliquée sur cette région, des pressions simultanées seront exercées de la façon suivante : tandis que les doigts presseront de bas en haut sur les portions du frontal, les doigts appliqués sur l’occiput à travers la paroi abdominale presseront de haut en bas

« Pour réussir plus facilement il est nécessaire que les pressions soient dirigées non seulement de haut en bas et de bas en haut, mais encore latéralement et en sens inverse. Je m’explique. Dans la mento-iliaque droite postérieure, les doigts devront diriger le front de gauche à droite et d’avant en arrière, tandis que la main droite appliquée sur l’occiput exerce des pressions de droite à gauche et d’arrière en avant. Il est donc absolument nécessaire d’introduire les doigts de la main gauche dans les mento-droites postérieures et les doigts de la main droite dans les mento-gauches postérieures. — Doit- on intervenir au moment de la contraction ou dans l’intervalle des contractions?... J’ai réussi tantôt en agissant au moment de la contraction, tantôt dans l’intervalle. Toutes mes opérées ont conservé la situation obstétricale, c’est-à-dire le décubitus dorsal (D- »

Ainsi donc, lorsque l’extrémité céphalique n’est pas trop engagée, surtout lorsque le menton est situé en arrière du diamètre transverse, il faut tenter de transformer la présentation de la face en présentation du sommet : si l’on échoue dans cette manœuvre, il faut se rappeler que l’accouchement est parfois long, laborieux dans la présentation de la face, mais qu’en général il se termine spontanément.

C’est une méthode semblable que Thorn(2) conseille en Allemagne sous le nom de transformation par manœuvres combinées : la main externe et la main interne agissant sur le tronc et sur la tête fœtale transforment la lordose de la présentation de la face en cyphose de la présentation de l’occiput. La main introduite dans le vagin prend point d’appui sur les parties saillantes de la présentation; puis, après avoir un peu délogé la tête du détroit supérieur, repousse successivement en haut la face et le front; la main externe pousse d’abord l’occiput vers l’excavation, puis cherche à abaisser le siège vers la tête, de manière à produire l’attitude normale du tronc dans la présentation du sommet. Thorn insiste sur l’importance qu’il y a à n’intervenir que quand les indications sont précises : c’est ainsi que la transformation manuelle par la méthode combinée est contre-indiquée dans les présentations primitives de la face, la procidence du cordon et des extrémités, le placenta prævia, etc.

Lorsqu’on assiste une femme chez laquelle le fœtus se présente par la face, il importe de ne pas pratiquer le toucher trop souvent et surtout de prévenir la famille que l’enfant naîtra très défiguré, la face bouffie, violacée,

P) Pinard, Traité du palper , 2e édit., p. 582.

(2) Tiiorn, Zur manuelle» Umwandlung der Gesichtslage in llinterhauptslage. Zeitschrift fur Geh. und Gyn., Bd. XIII, 1880, et Bd. XXXI. Hefl 1, p. 1.