PRÉSENTATION DU SIÈGE PENDANT LE TRAVAIL

(fig. 250). Le doigt arrive très facilement en avant sur les membres inférieurs repliés sous le siège. Il faut porter le doigt très en arrière et à gauche pour atteindre une fesse et surtout la pointe du coccyx et explorer la face postérieure du sacrum.

4 " Position droite , variété antérieure (SIDA). — Le diagnostic est ici facile : la fesse antérieure (la droite) est aisément accessible derrière le pubis, à gauche de la ligne médiane (fig. 251); le sacrum descend suivant une ligne courbe partant de l’éminence iliopectinée droite; rien de plus simple, en orientant le doigt, suivant le diamètre oblique droit, que de sentir successivement le sillon interfessier, l’anus, la pointe du coccyx, les organes génitaux, puis les membres inférieurs.

B. Lorsque le siège est décomplété, le toucher est précieux pour reconnaître l’attitude du fœtus :

a. Mode des fesses. — Le siège peut être pris pour la tête fœtale, parce qu’il n’est point accompagné, comme le siège complet, par les petites parties fœtales, dont la présence éveille 1 attention. De plus, par suite de la flexion des cuisses sur le bassin, la consistance des parties molles est plus ferme à cause de la tension de la peau : ce qui peut faire croire à la présence d’une tête fœtale recouverte d’une bosse séro-sanguine.

En revanche, quand on a reconnu que c’est bien le siège qui se présente, rien de plus facile que de faire le diagnostic de la position, puisqu’on arrive sans aucune difficulté sur le point de repère fœtal, la crête sacrée.

Signalons une variété de présentation incomplète du mode des fesses, — variété qui est assez Iréquente, — celle dans laquelle l’un des membres est complètement défléchi (c’est généralement l’antérieur) alors que l’autre membre reste fléchi sous le siège.

b. Mode des genoux. — C’est une variété très rare; les pieds se trouvent arrêtés au niveau de l’aire du détroit supérieur, la flexion des jambes sur les cuisses se complète ; il suffit de toucher avec attention pour reconnaître les caractères du genou fléchi. 11 présente une petite surface dure, arrondie, qui se continue en haut avec deux cylindres, la cuisse et la jambe, au niveau de laquelle on sent la crête du tibia. Entre ces deux parties du membre inférieur, on trouve un pli constitué par le creux poplité.

Fig. 252. — Fesse ayant été prise pour une poche des eaux.

374 PfiËSÈNtATÎON DU SIÈGE PENDANT LE TRAVAIL.

Pour établir le diagnostic dé position, il faut remonter le plus haut possible le long d’une cuisse pour arriver sur la partie inférieure du sacrum.

c. Mode des pieds. — C’est une variété également rare : alors meme qu’on a nettement distingué que la partie fœtale que l’on touche est bien un pied et non une main, après avoir distingué si c’est un pied droit ou gauche, on ne peut encore faire le diagnostic de la position : les membres inférieurs sont, en effet, assez souvent croisés, et ce serait une erreur de croire que l’orientation du talon indique l’orientation du sacrum du fœtus.

Comment distingue-t-on un pied d’une main ? Le pied a un diamètre antéropostérieur qui dépasse beaucoup le diamètre transverse ; de plus, il n’est point, comme la main, dans l’axe du membre, mais fait avec la jambe un angle plus ou moins accusé suivant son degré de flexion. Il présente trois saillies assez rapprochées l’une de l’autre, deux situées à peu près à égale hauteur, les malléoles, et une inférieure, le talon. Les orteils sont plus courts que les doigts de la main, qui paraissent démesurément longs; ils sont, de plus, appliqués Fig. 255. — Présentation du siège décomplété, mode des fesses. lus U11S COlltre les autres.

Pour distinguer le pied

droit du pied gauche , rien n’est plus facile si le pied est hors la vulve : il suffit de le regarder, de reconnaître son bord interne, épais, concave, son bord externe plus mince, la situation du talon, et de comparer par la pensée ce pied à son propre pied ; le pied du fœtus est homonyme au pied de l’observateur, qui peut lui être superposé, de telle sorte que bord interne, bord externe et talon se correspondent.

Lorsque le pied est encore dans le vagin, ce n’est plus à l’aide de la vue, mais du toucher qu’on arrive à reconnaître si le pied du fœtus, qu’on a dans la main, est le droit ou le gauche. Il faut pour cela reconnaître la situation du talon, distinguer la malléole externe de la malléole interne, qui est plus volumineuse et descend moins has, distinguer, en un mot, quel est le côté interne et quel est le côté externe : avec ce point de repère, rien de plus

ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

facile que de se figurer par la pensée l’attitude du pied et d’en conclure si c’est le pied droit ou le gauche qui lui correspond dans cette attitude.

Avant d’aborder le mécanisme de raccouchement dans la présentation du siège, précisons ce qu’il faut entendre par les expressions de pied antérieur , de pied postérieur : le pied antérieur est celui qui appartient au membre inférieur le plus rapproché de la symphyse pubienne ; le pied postérieur, celui qui termine le membre inférieur le plus éloigné de la symphyse. Ainsi dans la SIGA, le pied antérieur est le pied gauche, le pied postérieur est le pied droit.

Mécanisme de l’accouchement dans la présentation du siège. — Étudions ce mécanisme pour la position la plus fréquente, celle du siège complet en SIG A : on y retrouve les six temps de raccouchement comme dans la présentation du sommet et dans celle de la face (Tarnier).

1er Temps ou temps d'amoindrissement. — Le fœtus a le siège au niveau de l’aire du détroit supérieur : sous l’influence de la con-

traction utérine, le siège tend à

251. — Attitude du fœtus dans la présentation du siège décomplété (mode des fesses).

s engager, à descendre dans le bassin osseux ; mais le diamètre qui s’étend delà partie postérieure du sacrum au tibia est trop considérable, ou, en d’autres termes, la circonférence formée ainsi parle siège volumineux est trop large pour pénétrer dans le bassin.

Il faut qu’elle diminue : les cuisses se fléchissent davantage sur le bassin, appuient plus fortement sur la partie antérieure de l’abdomen, les jambes se fléchissent plus complètement sur les cuisses, les pieds se relèvent sur les jambes ; en même temps, la partie inférieure de la colonne vertébrale se fléchit, ce qui abaisse le sacrum. La réduction du volume du siège s’opère encore ici par pelotonnement, par tassement et par flexion, comme dans la présentation du sommet.

2e Temps ou temps d'engagement. — Pendant que s’opèrent ces changements dans le volume de l’extrémité pelvienne, celle-ci descend peu à peu, pénètre dans l’excavation, s’y engage. De même que le sommet descend incliné sur son pariétal postérieur, le siège est le plus habituellement incliné kir la fesse postérieure ; ce n’est qu’au fur et à mesure que la fesse antérieure pénètre dans l’excavation que l’engagement s’accuse.

ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

On peut suivre avec le doigt les progrès de cette descente : si le siège reste complet (ce qui est favorable d’ailleurs au point de vue du pronostic de l’accouchement), ce mouvement d’engagement, de descente , se fait avec une grande lenteur. Dans certains cas, au moment où le siège s’engage, les membres inférieurs se trouvent arrêtés au niveau de l’aire du détroit supérieur et le siège se décomplète : ce qui rend l’engagement facile, mais l’expulsion définitive souvent plus lente et plus dangereuse pour le fœtus.

3' Temps ou rotation intr a-pelvienne du siège. — Lorsque le siège est descendu complet dans l’excavation et qu’il commence à appuyer sur la

partie supérieure du bassin mou, il doit exécuter un mouvement de rotation tel que le diamètre bi-troclnmtérien vienne se mettre en rapport avec le diamètre coccypubien; c’est, en effet, ce diamètre bi-trochantérien qui est à ce moment le plus considérable, n’ayant subi qu’une réduction minime, tandis que les diamètres antéro-postérieurs du siège fœtal se sont amoindris pendant les deux premiers temps de l’accouchement.

Ce mouvement de rotation est peu accusé : c’est la hanche la plus rapprochée de la symphyse du pubis qui vient se mettre en rapport avec elle ; dans la présentation du siège en SI GA, c’est la hanche gauche du fœtus qui, primitivement en rapport avec la partie droite du bassin, subit un léger mouvement de rotation de droite à gauche et d’ arrière en avant (fig. 248). La hanche droite subit un mouvement de rotation en sens inverse qui la ramène en regard du sacrum, ou mieux, du coccyx. Le dos est alors directement à gauche, le sacrum du fœtus en rapport avec l’extrémité gauche du diamètre transverse (fig. 256).

Fig. 255. — Présentation du siège complet en SIDA.

(D’après Farabeuf et Varnier.)

La flèche indique le sens du mouvement de rotation que va accomplir le siège pour venir en SIDT.

Fig. 256.

Présentation du siège complet en position droite, variété transversale (SIDT.)

Le siège du fœtus est représenté dans V attitude qu'il occupe après le mouvement de rotation exécuté par le siège qui était en SI DP ou en SIDA.

ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

4P Temps. Dégagement du siège et du tronc. — Au fur et à mesure que la période d’expulsion s’accomplit, on voit la hanche antérieure apparaître sous la symphyse pubienne en même temps que le périnée est distendu par les membres inférieurs qui distendent la vulve, pendant que la hanche postérieure lutte contre le coccyx.

La vulve commence à s’entr’ouvrir : le périnée postérieur se distend, puis bientôt le périnée antérieur. Si le coccyx se laisse facilement rétropulser, on voit bientôt apparaître à la vulve la hanche antérieure, c’est-à-dire la hanche gauche, la fesse du même côté, puis l’anus : il n’est point rare à ce moment, si les contractions utérines sont assez fortes, de voir le méconium s’échapper de l’anus du fœtus (fig. 257).

C’est là un phénomène tout mécanique dû à la pression exercée sur l’abdomen du fœtus et qui n’indique nullement un état de souffrance, comme dans la présentation du sommet où l’issue du méconium est habituellement due à un relâchement du sphincter anal causé par un commencement d’asphyxie.

Peu à peu la contraction utérine et les efforts de la femme font progresser le fœtus : le siège subit un mouvement d’inflexion sur la colonne vertébrale de telle sorte que la hanche antérieure se trouve relevée; bientôt apparaissent à la vulve les deux pieds qui sont accolés aux fesses ; ces deux pieds se dégagent habituellement l’un après l’autre. Lorsque l’un des deux est hors la vulve, le membre inférieur correspondant se dégage en même temps ou à la contraction suivante; généralement, c’est le membre postérieur qui se dégage le premier, puis le membre antérieur.

Pendant tout . ce dégagement, le siège est fortement dirigé en haut et en avant ; si l’on abandonne complètement à elle-même l’expulsion du fœtus, le siège, une fois dégagé, s’abaisse sous l’action de la pesanteur ; le fœtus continuant à descendre, on voit successivement apparaître à la vulve les différentes parties de l’abdomen et du tronc.

Le siège décomplété (mode des fesses) se dégage avec plus de lenteur : les membres inférieurs, appliqués contre la face antérieure du thorax et de l’abdomen comme deux attelles, permettent difficilement au bassin et à la colonne vertébrale de subir une incurvation, une inflexion suffisante pour que le dégagement du bassin et d’une partie de l’abdomen se fasse avant que les membres soient dégagés

Fig-. 237. — Présentation du siège décomplété mode des fesses, au moment de l’expulsion.

La vulve est déjà très entrouverte ; la hanche antérieure est visible , le sacrum est à gauche de la ligne médiane ; l'anus, situé près de la branche ischio-pubienne droite , laisse échapper du méconium.

ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

Au fur et à mesure qu’il se dégage, le siège se redresse de plus en plus, ainsi qu’on en peut juger sur les figures 258, 259.

Pendant que l’abdomen et la partie inférieure du thorax se dégagent, les épaules pénètrent dans l’excavation en orientant suivant le diamètre oblique droit leur grand diamètre bi-acromial; ce mouvement de rotation interne se transmet parfois au bassin par Pintermédiaire du tronc, de telle sorte que le siège qui s’était dégagé en SIGT subit un léger mouvement de rotation qui ramène la hanche antérieure à droite de la ligne médiane. Ce mouvement de rotation externe du siège n’est pas constant, il dépend du volume

Fig. 258. — Le siège décomplété est en train de se dégager; il présente une direction oblique de bas en haut et d’arrière en avant. Les parties génitales (ici la vulve) sont visibles; la hanche postérieure est presque complètement dégagée.

Fig. 259. — Le siège décomplété est presque complètement dégagé : le bassin du fœtus est hors la vulve. Les membres inférieurs gênent seuls le dégagement : il est, souvent utile à ce moment ^de dégager les deux membres inférieurs l’un après l’autre.

des épaules et de la difficulté plus ou moins grande qu elles éprouvent a s’engager.

Si les contractions utérines sont suffisantes, les épaules s engagent, puis, arrivées au niveau du bassin, subissent un mouvement de rotation qui les ramène l’une en avant, derrière la symphyse pubienne, 1 autre en arrière dans la concavité du sacrum : l’épaule antérieure s’engage sous la symphyse pubienne, puis l’épaule postérieure pénètre dans le bassin mou et vient se dégager au niveau de la commissure postérieure.

Lorsque le bras postérieur est ainsi dégagé, le tronc du fœtus, qui s était relevé par suite du passage de Y épaule du fœtus dans le bassin, s abaisse «à nouveau et le bras antérieur se dégage.

5e Temps. Rotation intra-pelvienne de la tête. — Pendant ce temps la tète est descendue et s est engagée dans l’excavation, 1 occiput répondant a la région du bassin qu’a préalablement suivie le sacrum du fœtus; suivant