ACCOUCHEMENT DANS CHACUNE DES VARIETES DE POSITION
qu’elle est plus ou moins fléchie, ce mouvement de descente est plus ou moins facile.
La tète aborde le bassin mou : il faut maintenant qu’elle accommode son diamètre sous-occipito-mentonnier au grand diamètre de ce bassin, c’est-àdire au diamètre coccy- sous-pubien. Elle exécute donc un mouvement de rotation intra-pelvienne qui ramène le menton sur la ligne médiane et l’occiput sous la symphyse pubienne ; ce mouvement de rotation se transmet aux épaules, qui se placent transversalement, l’une à droite, l’autre à gauche, de telle sorte que le dos est ramené en avant.
6e Temps. Dégagement de la tête. — La tète, ainsi fléchie et ayant subi ce mouvement de rotation, va progresser de plus en plus ; l’occiput se cale derrière la symphyse du pubis, et, sous l’influence des contractions utérines et surtout des efforts de la femme, la tête se dégage : on voit successivement apparaître, au niveau de la commissure postérieure, le menton, la bouche, le nez, les yeux, le front, puis la région comprise en arrière de la circonférence sous-occipito-frontale .
L’accouchement est terminé.
Telle est la description à peu près classique de l’accouchemènt dans la présentation du siège ; Paul Dubois disait volontiers que l’accouchement du siège comprenait en réalité deux accouchements, celui du tronc et celui de la tète. Avec plus de raison encore, Farabeuf et Varnier scindent la description de cet accouchement en trois périodes et distinguent trois accouchements successifs : un pour le siège, un pour les épaules, « plus larges que les hanches » ; un pour la tête, « plus grosse que les épaules ». En effet, dans l’accouchement par le siège, ce n’est point généralement l’extraction du siège proprement dit qui préoccupe l’accoucheur, mais bien la facilité plus ou moins grande avec laquelle les épaules et surtout la tête vont se dégager.
De l’accouchement dans chacune des variétés de position.
— L’étude de l’accouchement dans la présentation du siège en SïGA va rendre facilement compréhensible l’étude de l’accouchement dans chacune des positions :
Présentation du siège en position gauche, variété postérieure (SIGP).
— Le sacrum du fœtus est en arrière et à gauche; l’engagement et la descente du fœtus vont présenter quelques difficultés par suite de la présence en avant des petites parties fœtales ; le mouvement de rotation nécessite un déplacement assez considérable de la hanche gauche qui, progressant peu à peu d’arrière en avant et de gauche à droite, va venir se placer sous la symphyse pubienne; la hanche droite se met en rapport avec la concavité du sacrum. A partir de ce moment l’expulsion du fœtus ne diffère pas de l’accouchement dans la position gauche, variété antérieure.
Présentation du siège en position droite, variété antérieure (SIDA). — La fesse droite, la plus rapprochée du pubis, est ici dans la partie gauche du bassin (fig. 255 ) ; pour devenir réellement la fesse antérieure, elle exécute un mouvement de rotation de gauche à droite et d’arrière en avant, de telle sorte que le fœtus se place en SIDT (fig. 256).
ANOMALIES DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE
Présentation du siège en position droite , variété postérieure (SIDP). — C’est encore la fesse droite qui se trouve à proximité de la symphyse» mais elle est située à droite de cette articulation (fig. 260) : elle va donc décrire un mouvement de rotation de droite à gauche et d’arrière en avant
qui l’amènera dans l’atti-
tude représentée 256).
fig.
Fig. 260.
- Présentation du siège complet en SIDP. (D’après Farabeuf et Varnier.)
La flèche indique le sens du mouvement de rotation que va accom plir le siège pour venir dans l'attitude représentée figure 256.
Des anomalies dans l’accouchement par le siège.
— Tel est le mécanisme normal de l’accouchement par le siège; les anomalies sont assez fréquentes et doivent être étudiées pour chaque temps.
1er Temps. — Le siège se présente complet au détroit supérieur ; il se peut que, sous l'influence des contractions utérines, les membres inférieurs ne suivent pas la progression du sacrum et que le siège se décomplète (fig. 254). C’est à ce moment que se produit la déflexion d’un seul des membres inférieurs. Quelquefois c’est avant le début du travail que les membres inférieurs se sont relevés, défléchis ; le tassement, le pelotonnement du siège n’existe pour ainsi dire pas.
2e Temps. — L’engagement du siège complet peut faire défaut, même à la fin du travail lorsque la dilatation est complète ou à peu près. Le siège complet peut présenter une surface trop considérable pour s’engager sous la seule influence des contractions utérines ; lorsque le travail a duré un certain temps sans que cet engagement se produise, l’utérus se fatigue, ne se contracte plus guère, et il faut l’intervention manuelle pour terminer l’accouchement.
Le même fait s'observe avec la présentation du siège décomplété ; les membres relevés forment attelle à la paroi antérieure du fœtus ; la colonne vertébrale, quasi immobilisée par ces attelles, ne peut suffisamment se fléchir, et le fœtus ne progresse pas malgré l’énergie des contractions utérines (Tarnier).
Dans d’autres cas, rengagement est seulement très lent, pénible, et cette longueur du travail peut être préjudiciable à la vie et à la vitalité du fœtus.
5e Temps. — Le mouvement de rotation n’a pas toujours lieu; quelquefois il s’arrête en chemin ; ce défaut de rotation ou cette rotation incomplète s’observent avec un fœtus petit, qui se dégage rapidement, ou au contraire lorsque le fœtus volumineux s’oriente mal ou que les membres inférieurs repliés sous le siège le calent de manière à empêcher tout, mouvement de rotation. Toutefois, il faut remarquer qu’avec la présentation du
ANOMALIES DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE. 581
siège, on n’a jamais d’anomalie analogue à celle qui se produit pour les occipito-sacrées ou les mento-sacrées, puisqu’il y a deux hanches et que l’une d’elles est toujours rapprochée de la symphyse pubienne.
D’après Potocki (*), les anomalies de rotation s’observent surtout lorsque le siège est décomplété : on xoit alors « souvent un mouvement anormal de rotation qui porte son sacrum, soit directement en avant, soit directement en arrière, donnant lieu aux variétés sacro-pubiennes ou sacro-sacrées, très défavorables par elles-mêmes » .
4e Temps. Lorsque la rotation n’a pas eu lieu, le dégagement peut se faire plus ou moins difficilement, le siège restant en position oblique; quelquefois au contraire, pendant le dégagement, le mouvement de rotation s’accentue trop, au point que la hanche antérieure dépasse la ligne médiane.
Parfois le siège complet arrive sur le périnée, le distend, mais par suite du volume du siège et de la résistance du bassin mou, le dégagement est presque impossible sans intervention.
Lorsque le siège est décomplété, un obstacle sérieux au dégagement, déjà signalé à propos du 2e temps, résulte de ce que les membres inférieurs, repliés suivant la face antérieure du fœtus, font attelle, empêchent le siège et le tronc de s’incliner, de s’incurver suffisamment pour s’accommoder à la filière pelvi-génitale.
Dans d’autres cas, le siège est dégagé; mais les bras, au lieu de rester accolés au tronc du fœtus, se redressent, se défléchissent au moment où ils se présentent au niveau du détroit supérieur; tantôt un bras seul subit ce redressement; tantôt les deux bras se relèvent, créant une difficulté assez considérable pour l’extraction du fœtus.
(5e Temps. — La rotation de la tête retenue dans les organes génitaux manque ou est incomplète ; la tête reste en transversale ou bien elle s’oriente en oblique, mais n’arrive pas à se mettre en position directe : le dégagement spontané est alors très difficile, presque toujours il faut terminer artificiellement l’extraction de la tête. Enfin la rotation peut se faire en sens inverse et l’occiput se mettre en arrière directement en rapport avec le sacrum, ce qui ne s’observe guère qu’avec de petits fœtus.
6e Temps. — Le dégagement de la tète en position oblique est possible; le fait existe d’ailleurs pour les présentations du sommet.
Lorsque la rotation a lieu en arrière, si le fœtus est petit et les parties molles peu résistantes, le dégagement se fait d’une manière différente, suivant que la tête est défléchie ou fléchie.
Dans le premier cas, la région sous-mentonnière s’arc-boute sous la symphyse pubienne ; l’occiput descend en suivant la face antérieure du sacrum, lutte contre le coccyx, distend le périnée de telle sorte que la tête se dégage successivement suivant ses diamètres SMO, SMB, SMF : le menton sort le dernier. »
Lorsque la tète est fléchie, au contraire, elle se dégage par ses diamètres sous-occipitaux. Le sous-occiput pivote au niveau de la fourchette et les
P) Potocki, Annales de gyn. et d’obst., 1895.
PRONOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SIÈGE
circonférences céphaliques apparaissent clans l'ordre suivant : SO Mentonnière, SO Nasale, SO Bregmatique. La face se dégage donc la première.
Durée du travail. — La durée du travail dans la présentation du siège est variable suivant le volume du fœtus, la cause et le mode de présentation, etc.
En calculant la durée totale du travail chez les 161 primipares et les 152 multipares de la statistique relatée page 562, nous trouvons :
A. Que, chez les primipares , la durée moyenne du travail a été : 1° pour le siège complet de 11 h. 26 (enfants de 2000 à 5000 grammes) et de 15 heures (enfants au-dessus de 5000 grammes); 2° pour le siège décomplété mode des fesses de 15 heures (enfants de 2000 à 5000 grammes) et de 15 h. 24 (enfants au-dessus de 5000 grammes).
B. Chez les multipares, la durée moyenne du travail a été, en tenant compte des différences de poids des fœtus : 1° pour le siège complet (S li, 52 et 9 h. 57; 2° pour le siège décomplété mode des fesses 8 h. 58 et 10 h. 17.
La durée de la période d’expulsion a été : 1° pour les enfants de 2000 à 5000 grammes : a, de 40 minutes (siège complet) et de 52 minutes (fesses) chez les primipares; b, de 16 minutes (siège complet) et de 19 minutes (fesses) chez les multipares.
2° Pour les enfants au-dessus de 5000 grammes : a, de 50 minutes (siège complet) et de 56 minutes (fesses) chez les primipares; b , de 22 minutes (siège complet) et de 50 minutes (fesses) chez les multipares.
Pronostic. — - 1° Bout la mère. — La morbidité maternelle est un peu plus élevée dans les présentations du siège que dans les présentations du sommet ; les raisons en sont multiples.
La durée du travail est plus longue, surtout pendant la période de dilatation; si la période d’expulsion est un peu moins prolongée surtout pour la tête, les lésions produites du côté du vagin, de la vulve, du périnée, n’en sont que plus fréquentes : la dilatation de ces parties se fait en effet trop brusquement.
De plus il est rare qu’avec un fœtus à terme on laisse l’expulsion du siège se faire complètement seule : Y introduction de la main ou des mains dans les organes génitaux est un danger de plus d infection.
Le pronostic pour la mère peut même devenir grave, lorsque l’accoucheur intervient trop tôt, maladroitement ou brutalement : s’il se livre à des tractions prématurées sur le fœtus, alors que l’orifice utérin n’est pas complètement dilaté, la tête sera retenue par cet orifice; s’il veut quand même l’extraire rapidement, il risque de produire des déchirures qui remonteront plus ou moins haut dans le segment inférieur et pourront produire la mort de la femme par hémorragie.
2° Pour V enfant. — Le fœtus est plus exposé dans la présentation du siège que dans la présentation du sommet. 11 est difficile d’apprécier exactement quelle est la gravité du pronostic; Porak donne comme proportion I enfant mort sur 9 chez les primipares et 1 sur 50 chez les multipares, il
PRONOSTIC DE LA PRÉSENTATION DU SIÈGE
fait remarquer avec raison que le pronostic pour l’enfant varie suivant le mode d’intervention, suivant la primiparité ou la multiparité, suivant le mode de présentation et de position, suivant le volume et le poids des enfants; il aurait pu ajouter : suivant la cause de la présentation du siège et suivant l’habileté de l’opérateur (1).
11 est bien certain que, toutes choses égales d’ailleurs, l’enfant court moins de risques lorsque la présentation du siège est due à la laxité de la paroi abdominale ou à h amincissement de la paroi utérine, que lorsqu’elle est causée par un rétrécissement du bassin.
Il faut observer que non seulement la mortalité immédiate au cours du travail est plus élevée que dans la présentation du sommet, mais encore qu’un plus grand nombre d’enfants succombent pendant les quarante-huit heures qui suivent raccouchement par suite du traumatisme résultant de l’accouchement.
Les dangers qui menacent le fœtus se présentant par le siège sont en effet multiples : la longueur exagérée du travail peut compromettre sa vitalité; de plus, même dans l’expulsion du siège la plus rapide, la plus simple, il y a fatalement compression du cordon entre la tête fœtale et les parois de l’excavation ; si cette compression du cordon est prolongée, elle devient de plus en plus dangereuse pour le fœtus. Mais ce qui constitue le principal danger, c’est que si la sortie des épaules et de la tête tarde un peu à se faire, si elle est rendue difficile par la déflexion de ces parties, le fœtus fait des mouvements inspiratoires prématurés ; il aspire dans sa trachée les liquides qui se trouvent en rapport avec sa bouche et son nez (liquide amniotique, méconium, glaires, sang, etc.); cette obstruction des voies aériennes peut être suffisante pour empêcher la respiration de s’établir.
Il pourra être ranimé, si l’extraction ne dure que quelques minutes ; mais il n’est pas rare de voir, 2 ou 5 jours après la naissance, l’enfant présenter de l’hyperthermie et succomber à une broncho-pneumonie causée par les mucosités aspirées dans les voies respiratoires.
Un autre danger résulte du décollement prématuré du placenta, qui est parfois entraîné par la tète à son passage.
Ce sont là quelques-uns des dangers qui menacent le fœtus dans les cas d’extraction par le siège.
Les difficultés de cette extraction sont la source d'autres accidents ; des lésions multiples (contusions, fractures, etc.) peuvent être produites du côté
P) D’après la statistique de la clinique Baudelocque (voy. p. 562), on trouve que : a. Sur 161 enfants nés par le siège chez des primipares, 146 sont nés vivants et ont vécu; 8 sont morts pendant le travail, 7 après la naissance. Parmi les 8 enfants morts pendant le travail, il n’y a en réalité que 5 dont la mort puisse être attribuée à la présentation du siège. Parmi les 5 autres 2 avaient des lésions de . syphilis, 1 était mort avant l’arrivée de la mère dans le service. Enlin la mère du n° 1898 de l’année 1895 avait un volumineux fibrome du segment inférieur, de telle sorte qu’en réalité, chez cette femme, le bassin était vicié par obstruction.
Parmi les 7 enfants morts après la naissance, il en est au moins 2 dont la mort ne peut être attribuée à la présentation du siège.
b. Sur 132 enfants nés de multipares, 115 sont sortis vivants; 8 sont morts pendant le travail, 1 est mort avant le travail, 10 sont morts après la naissance dont 2 au moins ne doivent pas être portés au passif de la présentation du siège.
