DÉFORMATIONS PLASTIQUES DANS LA PRÉSENTATION DU SIÈGE

des membres au cours de l’extraction, si les tractions sont trop énergiques, lorsque le bassin est rétréci par exemple, elles peuvent même amener des épanchements sanguins (sous-cutanés ou profonds), des paralysies du plexus brachial, la luxation des vertèbres cervicales, des fractures et des enfoncements du crâne, etc.

Au cours de l’extraction de siège il peut se produire à la suite de tractions intempestives des déchirures du muscle sterno-mastoïdien qui s’accompagnent d’épanchement sanguin dans la gaine du muscle; ces lésions peuvent être suivies ultérieurement de rétractions du muscle auquel on donne improprement le nom de torticolis congénital. Pinard (l) fait observer avec raison que ce torticolis n’est pas congénital, qu’il résulte d’une lésion produite au moment de l'accouchement; on peut éviter cette déformation tardive en faisant, pendant les jours qui suivent la naissance, du massage local et des mouvements de redressement.

Une des difficultés les plus sérieuses que l’on rencontre au cours de l’extraction par le siège est due à la rétraction de l’orifice utérin autour du cou. On l’observe surtout quand on intervient trop tôt, alors que la dilatation n’est pas suffisante. 11 ne faut point vouloir quand même extraire la tête fœtale; mieux vaut laisser mourir le fœtus que de compromettre les jours de la mère en produisant du côté du col des déchirures qui se propageraient peut-être au segment inférieur de l’utérus.

Il faut surveiller d’autant mieux les enfants qui naissent par le siège, qu’ils présentent parfois du côté de la bouche des lésions (érosions, etc.), qui pourront gêner la succion ou même s’infecter et devenir le point de départ d’abcès. Signalons également le gonflement du scrotum et des testicules qui se montre pendant les jours qui suivent la naissance, et qui est du au traumatisme presque inévitable qui se produit sur ces organes pendant U accouchement.

Déformations plastiques dans la présentation du siège.

— La bosse séro-sanguine siège généralement sur la fesse antérieure et sur les parties fœtales qui se trouvent situées au-dessous.

La tète fœtale, dans les cas de présentation du siège, présente des déformations plastiques sur lesquelles Hecker, Fritsch, Kustner et plus récemment Bonnaire et Schwab (2), P. Bar (") ont appelé l’attention. Ces déformations proviennent plus de l’action de l’utérus pendant la grossesse que de la pression exercée sur le crâne pendant son passage à travers la filière pelvienne; du reste elles sont plus persistantes que celles qui sont dues à l’action du bassin. La dolichocéphalie a été signalée par Hecker; elle peut être d’origine atavique, comme dans toute autre attitude du fœtus ; lorsqu’elle est due à l’attitude du fœtus, et par suite à la pression exercée sur la tête fœtale par la paroi utérine, elle résulte, dit P. Bar, « d’un aplatissement de la

( 1 ) Pinard, Bull, de V Acad, de méd ., 11 avril 1899.

(-) Bulletin de la Société d' obstétrique de Paris , 1901, p. 165.

(5) Dolichocéphalie et asymétrie crânienne chez certains enfants nés par le siège. (Bulletin de la Société d' obstétrique de Paris , 20 janvier 1901.)

CONDUITE A TENIR DANS LES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE. 385

voûte s’exerçant dans le sens vertical ; les diamètres longitudinaux se trouvent agrandis et la doliehocéphalie se trouve créée, bien que la longueur absolue des diamètres transverses de la base ne soit pas diminuée. La compression s’exerçant sur la voûte produit un aplatissement symétrique ou asymétrique; quand l’aplatissement est asymétrique, il porte généralement sur la partie postérieure du pariétal qui était en avant — Cependant cet aplatissement asymétrique peut porter sur la partie antérieure du pariétal. Les déformations de la tète sont généralement superficielles et n’atteignent que la voûte. Elles peuvent pourtant atteindre la base qui devient asymétrique. Une des oreilles se trouve reportée en haut, en avant et en arrière, tandis que l’autre oreille se trouve déplacée en sens inverse. Les déformations graves atteignant la base se rencontrent surtout quand il y a oligo-hydramnios. » La pression utérine ne suffit pas à les produire s’il n’y a pas en même temps contrepression exercée par l’épaule sur laquelle la tête est inclinée : cette contrepression peut produire des déformations plastiques très accusées du maxillaire inférieur, comme H. Varnier en a signalé.

De la conduite à tenir dans les présentations du siège.

— Elle diffère quelque peu suivant que le siège est complet ou décomplété.

I. Siège complet. — Voyons d’abord avec quelques détails ce que doit faire l’accoucheur dans le premier cas : a, pendant la grossesse ; b , pendant le travail.

A. Pendant la grossesse. — Lorsque, vers la fin de la grossesse, on constate une présentation du siège complet, il faut tenter la version céphalique par manœuvres externes ; avec un peu de patience, quelquefois en faisant diverses tentatives à plusieurs jours d’intervalle, au besoin sous le chloroforme, on arrive ordinairement à transformer la présentation du siège en présentation du sommet .

On a beaucoup discuté il y a quelques années l’utilité de la version par manœuvres externes dans la présentation du siège : les uns, redoutant particulièrement la présentation du siège, insistaient sur la nécessité de ramener la tête en bas; les autres, atténuant un peu trop les dangers que court le fœtus au cours de l’extraction de siège, disaient que la version céphalique par manœuvres externes rendait peu de services et qu’en particulier elle échouait assez souvent chez les primipares, c’est-à-dire justement chez les femmes chez lesquelles le fœtus qui vient par le siège court le plus de risques. Actuellement l’accord semble se faire entre ces différentes opinions : il reste constant que le pronostic est plus sévère pour le fœtus qui naît par le siège, mais cependant qu’avec une intervention tempestive et bien dirigée presque tous les enfants nés par le siège naissent vivants. D’autre part, les partisans de la version par manœuvres externes reconnaissent qu’elle ne réussit pas toujours et que dans certains cas même (présentation du siège partiellement engagé, siège décomplété, mode des fesses, liquide amniotique peu abondant, etc.), il est presque inutile de tenter cette version; si on essaye, il faut être très prudent dans les manœuvres et ne pas insister lorsqu’on rencontre une difficulté un peu sérieuse.

PRÉCIS D’OBSTÉTPJQUE.

CONDUITE A TENIR DANS LES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

On ne peut guère préciser le moment de la grossesse où il faut pratiquer la version ; il est inutile de la faire trop tôt, c’est-à-dire dès le septième mois présumé de la grossesse, la version est alors facile, mais rarement le fœtus reste dans la nouvelle attitude où on veut le maintenir ; d’autre part il ne faut pas attendre les dernières semaines de la grossesse ; la version peut à ce moment être rendue impossible par le peu de place qui reste au fœtus pour évoluer dans la cavité utérine. Le moment d’élection nous paraît être le huitième mois ; mais on sait combien il est difficile d’apprécier l’àge d’une grossesse.

B. Pendant le travail. — Lorsqu’on est appelé auprès d’une femme en travail, chez laquelle le fœtus se présente par le siège, on peut encore tenter la version par manœuvres externes, si toutefois les membranes ne sont pas rompues et si la dilatation n’est pas trop avancée et ne dépasse pas cinq francs par exemple ; ces manœuvres sont faites avec une grande prudence ; car il ne faut pas risquer de transformer une présentation du siège en présentation de l’épaule. Si les membranes sont rompues, on doit s’abstenir de toute intervention.

Dans l’accouchement par le siège le plus simple, il faut se rappeler que le travail est long, que l’orifice utérin se dilate lentement, que l’engagement du siège se fait péniblement : on procède à la désinfection des organes génitaux externes et du vagin avec le plus grand soin, car il peut devenir nécessaire d’introduire la main à une certaine hauteur dans les organes génitaux.

On surveille les battements du cœur fœtal, surtout à partir du moment où la femme commence à pousser; on pratique alors l’auscultation toutes les cinq minutes environ. D’ailleurs, lorsque le siège est complet, le fœtus indique parfois lui-même qu’il vit, par des mouvements réflexes qui se produisent du côté des pieds sous l’influence des excitations extérieures et en particulier sous l’influence du contact avec l’air; c’est toutefois une mauvaise pratique que de chercher à produire ces mouvements réflexes qui peuvent en même temps s’accompagner de mouvements d’inspiration prématurés.

11 faut préparer à l’avance tout ce qui est nécessaire pour ranimer l’enfant, s’il est en état de mort apparente : un insufflateur, de l’eau chaude, de l’eau froide, du cognac, des linges chauds, etc.

Lorsqu’on assiste une femme dont le fœtus se présente par le siège, on doit se rappeler que, dans une certaine mesure, la lenteur avec laquelle progresse le siège complet est favorable à l’heureuse issue de l’accouchement : c’est le siège en effet qui prépare la voie aux épaules et à l’extrémité céphalique moins réductible, et qui dilate suffisamment les parties molles pour permettre à la tête de se dégager ou d’être extraite rapidement.

Aussi ne doit-on intervenir manuellement dans la présentation du siège complet que dans deux conditions : 1° si le fœtus souffre; T si l’expulsion parait par trop lente ou si le siège est suffisamment descendu pour qu’il ne puisse guère plus par son volume augmenter la dilatation.

Le siège apparaît à la vulve : il faut de toute nécessité mettre la femme

CONDUITE A TENIR DANS UES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

dans la situation obstétricale , c’est-à-dire en travers du lit, les jambes écartées et maintenues par deux aides ou les pieds placés sur deux chaises. On lave à nouveau et avec soin les organes génitaux externes. L’accoucheur relève les manches de sa chemise

de façon à avoir les avant-bras nus ainsi que la partie inférieure

des bras.

Si les pieds du foetus semblent avoir trop de difficultés à se dégager, on peut en sortir un, mais sans exercer aucune traction sur le membre inférieur correspondant ; on n’intervient qu’autànt que le muscle utérin parait fatigué, incapable de terminer seul l’expulsion du foetus ou lorsque l’auscultation dénote un état .de souffrance du fœtus.

Lorsqu’un membre inférieur se dégage peu à peu, on le voit progresser à chaque contraction sous la symphyse pubienne ; chez les primipares, cette période d’expulsion est longue (voy. p. 582) ; il faut que la hanche postérieure balaie toute la partie postérieure du bassin et puisse venir se dégager au niveau de la commissure postérieure.

Avec un siège complet , le périnée surdistendu peut menacer de se rompre, d’autant mieux que les petites parties fœtales irrégulières facilitent par des pressions localisées les solutions de continuité des parties molles : on surveille donc l’état du périnée et on empêche la partie fœtale d’appuyer trop fortement sur lui en la refoulant avec leë doigts con-

Fig. 261. — Le bras antérieur est complètement dégagé; la main droite de l'accoucheur soutient le siégé du fœtus sans que les doigts dépassent les crêtes iliaques. La main gauche a saisi la main droite du fœtus de manière à dégager en entier le membre supérieur qui se trouve en arrière.

la main se porte vers l’ombilic un peu au

Cette précaution n’a pas pour but (qui est inévitable dans la présentation

tre la symphyse pubienne.

Le siège se dégage peu à peu ; les hanches ont franchi l’orifice vulvaire de 1 enfant pour aller à la recherche du cordon et l attir dehors de manière à lui faire une anse, d’éviter la compression du cordon

CONDUITE A TENIR DANS LES PRÉSENTATIONS DU SIÈGE

du siège, puisque le cordon longe les épaules, la tête du fœtus), mais d’indiquer s’il y a tiraillement du cordon; l'anse disparaît à ce moment et il faut sectionner le cordon, sans quoi on peut observer la désinsertion du cordon au niveau de l’ombilic, on un décollement prématuré du placenta, ou même un commencement d’inversion utérine si le placenta tiraillé ne se décolle pas.

Le tronc se dégage ; on soutient avec la main la partie du fœtus qui est sortie des organes génitaux. La femme continue à pousser : les épaules se dégagent l une après l’autre ; tantôt c’est le membre supérieur qui se trouve en avant qui se dégage le premier (fig. 261); tantôt c’est par le membre supérieur situé en arrière que le dégagement commence.

Les choses ne se passent pas toujours aussi simplement. Lorsque la partie sous-ombilicale du fœtus est hors la vulve, les épaules ou même les membres supérieurs peuvent être encore retenus plus ou moins haut dans la filière pelvi-génitale. Si les bras ne sont pas défléchis, rien n’est plus simple que d introduire la main dans le vagin, et dès qu’on sent celle du fœtus, de la

saisir au-dessus du

Fig. 262. — Le tronc du fœtus est dégagé; la main gauche de l’accoucheur soutient le fœtus; la main droite pénètre dans le vagin pour aller saisir et dégager le bras postérieur.

poignet et, en l’entraînant au dehors, d’abaisser tout le membre. Il n’est même pas nécessaire d’arriver jusqu'à la main ; il suffit d’atteindre le coude ou l’avant-bras pour pouvoir dégager le membre supérieur.

Dans certains cas ( principale ment lorsqu’on a exercé sur le siège du fœtus des tractions intempesti- , les deux long de la à l’épaule

ves ou maladroites, dans l’intervalle des contractions utérines membres supérieurs sont déllécliis , c’est-à-dire relevés le tête. 11 faut essayer de dégager le membre supérieur répondant qui paraît la plus accessible; assez souvent c’est le postérieur (fig. 262). Pour cela on introduit profondément la main dans le vagin et on glisse le long de l’humérus, parallèlement à son grand axe, trois doigts ( pouce, index, médius), de manière à former une sorte d’attelle à cet os; puis on abaisse doucement ce bras ; à un moment la main ou la face antérieure de l’avant-bras va passer devant la face du fœtus, de telle façon, disait Pajot, que la main du fœtus va le moucher. Lorsque le bras postérieur est ainsi