PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE

Nous avons vu (p. 228) que le fœtus peut se présenter par le plan latéral, non seulement pendant la grossesse, mais pendant le travail, et qu’on donne à cette attitude du fœtus le nom de présentation de l’épaule.

ment profond des fesses, excès de volume du fœtus, rétraction exagérée de l’utérus). Il conseille, dans les cas où cette manœuvre de Pinard a échoué ainsi que les tractions inguinales par le procédé ordinaire, de recourir à la manœuvre suivante : s'il s’agit d’une SIGA par exemple, la main droite, dont la paume regarde le dos du fœtus, est introduite au contact de la fesse antérieure, l’index de cette main pénètre aussi loin que possible au niveau du pli inguinal de manière que son extrémité dépasse un peu le pli de l’aine. La main gauche est alors introduite dans les organes génitaux, l'index de cette main chemine dans le sillon intercrural, puis dans le pli de l’aine. Les extrémités des deux doigts sont alors légèrement recourbées pour aller à la rencontre Lune de l’autre; elles sont accolées énergiquement par-dessus le pli de l’aine: « ainsi se trouve constituée une anse digitale qui embrasse solidement la racine de la cuisse et permet des tractions efficaces ». D'après Pucch cette manœuvre « d’accrochemcnt bi-digital de l’aine antérieure» serait supérieure au procédé ordinaire de tractions inguinales dans lequel il faut, pour avoir une prise solide, que l’extrémité de l’index dépasse le pli inguinal de la longueur des deux dernières phalanges. Puech reconnaît luimême que les indications de cette opération — qui nécessite l’introduction simultanée des deux mains et d’une partie des deux avant-bras dans les organes génitaux — sont rares, puisqu’il en réserve l'emploi aux cas dans lesquels, l'enfant étant vivant et le siège engagé, l'abaissement du pied par la manœuvre de Pinard et les tractions inguinales par le procédé ordinaire ont échoué et qu’il ne reste plus comme dernière ressource que les procédés instrumentaux : le forceps et les lacs, employés seuls ou simultanément.

Rappelons qu’il y a deux présentations de l’épaule, celle de l’épaule droite et celle de l’épaule gauche , et que chaque épaule peut se présenter en position droite ou gauche, la variété de position étant toujours transversale.

Fréquence. — Les présentations de l’épaule sont rares : si l’on prend un chiffre brut, on trouve qu’il y a une présentation de l’épaule sur 125 accouchements (Pinard), mais si l’on ne prend dans cette statistique que les cas dans lesquels le fœtus était à terme, on trouve une proportion beaucoup moins élevée (1 sur 200 environ).

Cette proportion est tout à fait minime chez les primipares, chez lesquelles la présentation de l’épaule est cinq à six fois moins fréquente que chez les multipares (1). Elle est surtout très faible, aussi bien chez les primipares que chez les multipares, lorsque les femmes sont surveillées dans les derniers temps de leur grossesse et qu’on corrige en temps utile les attitudes vicieuses du fœtus.

Causes. — Chez les primipares , la seule cause vraiment efficace de présentation de l’épaule pendant la grossesse est une malformation de f utérus. Chez les femmes dont l’utérus a son grand axe transversal ou chez lesquelles il existe une cloison divisant en deux la cavité utérine, on voit se reproduire presque fatalement à chaque grossesse une présentation de l’épaule.

Chez lçs multipares , toute cause de non-accommodation du fœtus peut produire une présentation de l’épaule ; ainsi : rétrécissement du bassin, placenta inséré sur le segment inférieur, hydramnios, fœtus petit ou gros fœtus, grossesse gémellaire, obliquité utérine sont autant de causes pouvant produire une présentation de l’épaule.

En outre, chez les multipares le relâchement des muscles et la distension des aponévroses de la paroi abdominale, le défaut de tonicité du muscle utérin surmené par les grossesses antérieures, peuvent causer la présentation de l’épaule : le fœtus n’étant point soutenu, maintenu par l’utérus et la paroi abdominale, n‘a pas de tendance à s’accommoder. — Assez souvent plusieurs de ces causes se trouvent réunies chez la même femme et concourent à déterminer une présentation de l’épaule; chez une femme enceinte pour la cinquième fois, par exemple, et dont tous les enfants se sont présentés jusqu’alors par le sommet, on pourra constater, au moment du travail, une présentation de l’épaule, qui se produira par suite du glissement de la tête fœtale non engagée (fœtus volumineux), la présence du placenta sur le segment inférieur du côté droit repoussant la tête vers la fosse iliaque gauche.

Signes et diagnostic. — Les signes de la présentation de l’épaule diffèrent quelque peu pendant la grossesse et pendant le travail. (*)

(*) Dans line période de dix années (1890-1900), on a observé à la clinique Baudelocque 8‘2 femmes chez lesquelles le fœtus était en présentation de l’épaule au moment du travail : 12 de ces femmes étaient primipares (soit 14,63 pour 100) et 70 multipares (soit 85,36 pour 100).

a. Pendant la gi^ossesse. — En découvrant l’abdomen d’une femme chez laquelle le fœtus non accommode se présente par le plan latéral, on

est, dans certains cas, frappé de la configuration de l’utérus, dont le grand diamètre, au lieu d’être vertical, se trouve presque horizontal; la partie inférieure de l’utérus est très élargie.

Le palper méthodique fait reconnaître que l’excavation est vide, qu’il n’y a pas de partie fœtale engagée ; la main portée vers l’une des fosses iliaques y constate, plus ou moins éloignée du bord de l’excavation, une tumeur dure, arrondie, mobile, et donnant, d’une manière plus ou moins nette, la sensation du ballottement céphalique, en même temps qu’on sent la dépression (sillon du cou) qui sépare cette partie fœtale du plan résistant : c’est la

tête.

La main est portée du côté opposé de l’utérus : elle y trouve, non pas dans l’autre fosse iliaque , mais au-dessus , une tumeur plus volumineuse , irrégulière , accompagnée de petites parties fœtales :

c’est le siège. — Tantôt le fœtus présente cette attitude, le siège étant plus élevé que la tète; tantôt la tète est au contraire dans la partie haute de l’utérus, le siège reposant sur l’une des fosses iliaques.

Continuant l’exploration, la main reconnaît qu’une surface large, régu-

Fig. 267. — Présentation de l’épaule droite en position gauche.

hère, réunit les deux extrémités fœtales : c’est le dos du fœtus qui se trouve en avant.

Il est exceptionnel de trouver, pendant la grossesse , le dos en arrière : la main ne sent plus ce plan résistant qui réunissait les deux pôles; tout au plus arrive-t-elle sur le plan latéral. Ce qu’elle perçoit, ce sont de multiples parties fœtales, baignant dans le liquide amniotique.

L1 auscultation ne peut suffire à elle seule à établir le diagnostic de présentation de l’épaule : sans doute, comme l’a fait remarquer Depaul, le foyer d’auscultation est situé bas, au-dessous de l’ombilic, mais les bruits du cœur ne se transmettent généralement pas suivant une ligne horizontale, mais bien suivant une ligne oblique qui répond à l’incurvation du tronc du fœtus.

Le toucher ne donne que des renseignements négatifs en faisant constater que l’excavation est vide, qu’il n’y a pas de partie fœtale engagée.

C’est donc seulement à l aide du palper qu’on établit le diagnostic : on se place par la pensée dans la même attitude que h* fœtus et on arrive à reconnaître quelle est l’épaule qui se présente. — Ainsi le dos est-il en avant, la

, , . ix* . i . Fig. 268. — Présentation de I épaulé droite en position droite,

te le (lailS la tosse iliaque variété brachiale. (Femme en travail.)

droite, le siège dans la partie gauche de l'utérus : il s’agit d’une présentation de Y épaule gauche en position droite (fîg. 266). Le foyer d’auscultation est près de la ligne médiane, et assez bas : les bruits du cœur y sont assez forts et retentissants.

S’agit-il d’une position gauche de Y épaule droite (fîg. 267), la tête est dans la fosse iliaque gauche, le siège plus ou moins relevé vers l’hypocondre droit; le dos est en avant. Les bruits du cœur s’entendent par le plan latéral gauche qui est supérieur : le foyer d’auscultation est donc au-dessous de l’ombilic, les bruits du cœur sont très fortement entendus.

Si, par exception, le fœtus se présente le dos en arrière, on peut observer deux attitudes différentes :

1° Présentation de Y épaule droite en position droite; la tète est à droite, le siège est à gauche (fîg. 268). Foyer d’auscultation situé sur la ligne

médiane, près de l’ombilic ; 1 iruits du cœur très intenses, puisqu’on ausculte presque directement la région précordiale ; présentation de Y épaule gauche en position gauche : la tète est à gauche, le siège est à droite. Le foyer d’auscultation est situé sur la ligne médiane, très bas, mais avec des bruits du cœur très accentués.

b. Pendant le travail. — L’état de la paroi utérine tendue par le liquide amniotique ou au contraire rétractée sur le fœtus après évacuation du liquide amniotique modifie les sensations obtenues par le palper ; aussi faut-il distinguer deux cas au point de

Fig. 269.

Présentation de l’épaule droite (variété brachiale) en position droite.

vue du diagnostic.

Les membranes sont rompues. L'utérus est rétracté sur le fœtus dont les extrémités pelvienne et céphalique sont rapprochées l’une de Vautre.

1° Les membranes sont intactes . — Au début du travail et tant que les membranes ne sont pas rompues , c’est par le palper qu’on arrive le mieux à reconnaître que le fœtus se présente transversalement ; le diagnostic est seulement un peu plus difficile que pendant la grossesse, en raison des contractions utérines qui gênent l’exploration.

Une poche des eaux volumineuse doit appeler l’attention sur la possibilité d’une présentation de l’épaule : lorsqu’on trouve dans cette poche des eaux une petite partie fœtale, on peut songer à une présentation de l’épaule, mais il ne faut pas oublier qu’avec une présentation du sommet, une main procidente peut précéder la partie fœtale ; de plus, il n’est point facile, à travers la poche des eaux, de distinguer une main d’un pied ; par une exploration trop prolongée, on risque de rompre cette poche. Aussi est-ce surtout

sur le palper qu’il faut compter, comme pendant la grossesse, pour établir le diagnostic.

2° Les membranes sont rompues. — Lorsqu’au contraire les membranes sont rompues , le diagnostic par le palper devient très difficile, sinon impossible, lorsque l’examen est pratiqué longtemps après la rupture de la poche des eaux. L’utérus est alors directement appliqué sur le foetus; il est d’autant plus difficile de bien reconnaître l’attitude de ce dernier que, sous l’influence des contractions, l’ovoïde fœtal se redresse de telle manière que ses deux extrémités se trouvent rapprochées l’une de l’autre (fig. 269). L’auscultation indique seulement que le foyer maximum siège bas, ce qui ne suffit pas à éclairer le diagnostic.

Le toucher , pratiqué profondément avec deux doigts, acquiert ici toute son importance; si l’on arrive difficilement sur la partie fœtale, on a recours au toucher manuel . En introduisant la main dans le vagin, on arrive en haut sur une surface allongée, présentant alternativement des saillies osseuses et des dépressions peu marquées. Les saillies sont constituées par les côtes, les dépressions par les espaces intercostaux : d’où le nom de gril costal qui sert à caractériser, en les résumant, ces diverses sensations . Lorsqu’on est ainsi arrivé sur le gril costal , on peut affirmer que le fœtus se présente par le plan latéral.

Reste à déterminer quel est ce plan, quelle est l’épaule qui cherche à plonger dans le bassin.

Le diagnostic est plus ou moins facile suivant que le membre supérieur correspondant à V épaule qui se présente est abaissé au-devant du fœtus ou suivant que ce membre reste accolé au tronc.

À. Le membre supérieur est descendu en partie ou en totalité audessous du tronc. Dans certains cas, la main et une partie de l’avant-bras sont hors de la vulve, ce qui permet d’affirmer qu’il y a présentation du l’épaule (la procidence d’une main avec présentation du sommet n’est jamais aussi complète) et d’indiquer quelle est l’épaule qui se présente. Si la main est seulement dans le vagin, on l’amène au dehors et l’on cherche quelle est cette main, si c’est la droite ou la gauche : il est bien évident que l’épaule qui se présente sera de même nom qu’elle.

Pour RECONNAITRE QUELLE EST LA MAIN QUI SE TROUVE HORS DES ORGANES GÉNI-

Fig. 270. — Présentation de l’épaule droite en position gauche (variété acromiale).

taux, on la dispose de telle manière que sa face palmaire regarde en haut et en avant : la main (et par conséquent l’épaule) est de même nom que la cuisse de la femme vers laquelle le pouce est dirigé.

Une autre manière d1 établir ce diagnostic est de superposer, par la pensée ou en réalité, la main de l’observateur sur celle du fœtus : il est ainsi facile de voir quelle est la main — l’épaule — qui se présente.

Reste à déterminer quelle position occupe cette épaule : pour cela, on suit l’avant-bras, le bras jusqu’à Faisselle ; on se rappelle que le fond de Faisselle répond à l’acromion, tandis que l’ouverture, la base de Faisselle, est dirigée du côté du siège du fœtus. A-t-on diagnostiqué, par exemple, une présentation de l’épaule droite, le doigt, pénétrant dans Faisselle, se dirige vers la gauche, indiquant la région qu’occupe l’acromion et par suite

la tête : il ne peut s’agir que d’une position gauche de l’épaule droite , c’est-à-dire que le dos du fœtus est en avant (Fig. 270). Pour se rendre compte de cette orientation du fœtus, il suffit de se mettre par la pensée à sa place.

Quelquefois il est très difficile d’atteindre avec le doigt le creux de Faisselle et de reconnaître quelle est son orientation. On cherche alors avec la main si le dos du fœtus se trouve en avant ou en arrière; rien de plus facile que d’en conclure la position de l’épaule. Ainsi est-ce l’épaule gauche qui se présente, dos en arrière : le fœtus ne peut être dans cette attitude que dans la présentation de l’épaule gauche , position gauche (%. 271).

La présence de la main du fœtus dans le vagin ou hors des organes génitaux facilite donc le diagnostic de la présentation de l’épaule : nous verrons, à propos de la conduite à tenir, qu’elle rend plus facile un des actes de la version.

B. Le membre supérieur est accolé au tronc . — Lorsque le bras reste accolé au tronc, le diagnostic présente un peu plus de difficultés. Quelquefois on peut défléchir ce bras, amener la main dans le vagin ou au dehors : le diagnostic se fait alors comme dans le cas précédent.

Comment arrive-t-on au diagnostic lorsque le bras est difficile à abaisser ou lorsqu’on ne se soucie pas de pratiquer cette manœuvre? On touche profondément avec la main; on contourne le petit cylindre (humérus) accolé

au gros cylindre (tronc) et on arrive sur la colonne vertébrale qui indique si le dos est en avant ou en arrière; on cherche ensuite à reconnaître l’orientation de l’épaule.

Pour cela, après avoir eu la sensation du gril costal, on remonte avec le doigt transversalement jusqu’à ce qu’on arrive au niveau du creux de l’aisselle : si pour arriver au fond de l’aisselle le doigt se dirige vers la gauche, il s’agit d’une position gauche (fig. 272). Le diagnostic est fait:

car on sait qu’il s’agit d’une position gauche et l’on sait déjà où est le dos. S’il est en avant, le fœtus se présente forcément par l’épaule (fig. 275); si le dos est en arrière, le fœtus se présente par l’épaule gauche (fig. 274) Inversement, si, le dos étant en avant, on n’atteint le fond de l’aisselle qu’en poussant l’index vers la droite, il s’agit d’une position droite (fig. 275)., Le fœtus ne peut avoir cette attitude que dans la présentation

Fig. 272. — Présentation de l’épaule droite en position gauche. (D’après Farabeuf et Varnier.)

Fig. 275. — Présentation de l’épaule gauche en position droite. (D’après Farabeuf et Varnier.)

Fig. 274. — Présentation de l’épaule gauche en position gauche.

Fig. 275. — Présentation de l’épaule droite en position droite.

de l’épaule gauche en position droite. Enfin, si avec un fœtus dont le dos est en arrière, on trouve le fond de l’aisselle situé à droite, on en peut conclure que c’est Y épaule droite en position droite qui se présente (fig. 275).

Citerons-nous les cas tout à fait exceptionnels où le diagnostic doit être fait sur un fœtus dont un bras a été au préalable arraché ou sectionné par un opérateur maladroit? C’est en cherchant à reconnaître la présence (h' la clavicule, la situation de la colonne vertébrale, qu’on établit le précis d’obstétrique. 26

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE

diagnostic. Du reste, en pareil cas, comme il est nécessaire d’introduire toute la main dans l’utérus, on fait le diagnostic au moment de l’intervention.

Modes de terminaison de l’accouchement dans la présentation de l’épaule. — Lorsque le fœtus se présente par l’épaule chez une femme en travail, il peut arriver exceptionnellement que : A, cette mauvaise présentation se transforme en une meilleure présentation (sommet ou siège) : c’est la version spontanée ; B, que le fœtus, petit ou macéré, soit expulsé par un mécanisme (évolution

spontanée) analogue à celui que nous avons étudié à propos des autres présentations.

A. Version spontanée. — La version spontanée a été bien observée, dès 1772, par A. Denman (de Londres), qui vit que la présentation de l’épaule pouvait se transformer spontanément en présentation du siège (version pelvienne) ou du sommet (version céphalique) par suite du glissement du fœtus au niveau de l’aire du détroit supérieur: dans le premier cas, ce glissement fait successivement occuper par le flanc, puis par le siège du fœtus, la situation précédemment occupée par l’épaule ; dans le second, il fait remonter l’épaule du côté où se trouve le siège et ramène la tête en bas.

B. Évolution spontanée. — Mécanisme de V accouchement. — L’évolution spontanée est plus rare encore que la version spontanée. Signalée par Douglas (1811), elle fut admise par différents auteurs et en particulier par P. Dubois, qui la décrivit ainsi : « Après la rupture des mem-

Fig. 276. — Fœtus s'étant présenté par l’épaule et branes, le premier effet des conti ac-

dessiné (d’après une photographie) dans l’attitude tloilS utérines, c’est le pelotonnement qu'il occupait pendant l’évolution spontanée. (Ri- ... 1 , -, ,

bemont-Dessaignes.) du lœtus; celui-ci se moule dans la

cavité contractile dans laquelle il est contenu. Puis, les contractions continuant avec énergie, l’épaule s’engage dans la filière du bassin; alors le pelotonnement du fœtus est plus considérable; l’épaule arrive au détroit inférieur sur le plancher du bassin. Là le fœtus subit un mouvement de rotation qui place l’épaule sous le pubis; alors le bras se dégage hors de la vulve. Dans le mouvement de rotation, la tète s’est trouvée portée au-dessus du pubis. Si l’on suppose maintenant des

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE

contractions énergiques, celles-ci engagent le fœtus clans l’excavation du bassin On verra donc se dégager le côté de la poitrine, le côté propre-

ment dit, les hanches, puis les fesses. »

On retrouve ainsi, dans ce dégagement du fœtus par évolution spontanée , les temps similaires du mécanisme normal de l’accouchement en présentation du sommet.

1er Temps d’amoindrisse ment par pelotonne ment. — Le fœtus se tasse sur lui-même sous l’influence des contractions utérines répétées.

La figure 276, qui représente un fœtus de 2480 grammes ayant subi l’évolution spontanée (la photographie a été faite par Ribemont- Dessaignes peu de temps après l’expulsion) montre bien quelle attitude le fœtus est obligé de prendre pour pouvoir ainsi traverser la filière pelvienne.

11 est facile de comprendre, en voyant la figure 277, qui représente une coupe du même fœtus dans cette attitude, que le fœtus doit presque fatalement succomber : non seulement la circulation funiculaire se trouve presque arrêtée, mais, de plus, les principaux organes abdominaux sont fortement comprimés par la tête fœtale.

2e Temps. Descente ou engagement. — Sous l’influence des contractions répétées de l’utérus et du tassement que subit le fœtus, l’épaule pénètre de plus en plus dans l’excavation ; elle s’abaisse de telle sorte qu’à un moment donné le membre supérieur homonyme est complètement hors de la vulve. Pendant ce mouvement de descente, la tête fœtale reste élevée au-dessus du détroit supérieur.

3ft Temps. Rotation extra-pelvienne du tronc. — Pour que l’épaule puisse s’abaisser complètement, il faut que le fœtus exécute un mouvement de rotation tel que la partie dorsale et supérieure du tronc vienne se mettre en rapport avec la symphyse pubienne. C’est à partir de ce moment que

Fig. 277. — Coupe après congélation du fœtus représenté sur la figure 276.

Cr, voûte crânienne. — E, encéphale. — L, langue. — Ce, cervelet.— C, cœur. — TS, tumeur séro-sanguine.

— M, moelle. — Po, poumon. — D, diaphragme. — F, foie. — Pa, pancréas. — Mi, maxillaire inférieur.

— Vp, voûte palatine. — Ve, vessie. — Sp, symphyse pubienne. — Sc, scrotum.

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT DANS LA PRÉSENTATION DE L’ÉPAULE

l'utérus, agissant surtout sur le siège du fœtus, va le pousser de telle sorte que le tronc s’engage de plus en plus.

4" Temps. Dégagement du tronc. — Lorsque ce mouvement de rotation est ainsi accompli, le tronc du fœtus s’engage de plus en plus, dilate le bassin mou et vient se dérouler pour ainsi dire au-dessous de la symphyse du pubis.

Sur la figure 278, on voit comment le dégagement du fœtus commence. L’épaule droite est retenue sous la symphyse; la région dorsale du fœtus se

Fig. 278. — Présentation de l’épaule gauche en position droite. Évolution spontanée. (D'après nature.)

Le tronc est en train (le se dégager. Le cou et le moignon de l'épaule droite sont en contact avec la face postérieure de la symphyse.

Fig. 279. — Présentation de l’épaule gauche en position droite. Évolution spontanée. (D’après nature.)

Le dégagement s’accuse de plus en plus: l’épaule droite est complètement sortie ainsi, que la plus grande partie du tronc.

dégage suivant une direction oblique d’arrière en avant et de gauche à droite; l’épaule gauche est en rapport avec la commissure postérieure de la vulve.

C’est grâce à ce mouvement de progression que peu à peu (fig. 279) les deux épaules sont hors de la vulve, ainsi que la plus grande partie du thorax ; la vulve est alors extrêmement dilatée.

Lorsque le tronc est en partie dégagé, il subit un mouvement de rotation qui ramène le dos en avant; les épaules se redressent, et le siège se dégage sans grande difficulté au voisinage de la commissure postérieure (fig. 280).

5e et 6° Temps — Lorsque le tronc et les épaules sont dégagés, la tète

descend dans l’excavation et ne tarde pas à se dégager (fig. 281 ), suivant le même mécanisme que la tête dernière dans la présentation du siège. Le plus habituellement, en raison de son petit volume, de son peu de consistance, la tête fœtale est rapidement expulsée sans qu’il soit besoin d’intervenir: si cependant elle est retenue dans la filière pelvienne, il suffit de pratiquer la manœuvre de Mauriceau pour la dégager.

Ce n’est pas sans quelque hésitation que nous avons décrit l’évolution spontanée et surtout que nous avons reproduit les figures qui représentent d’après nature le mécanisme si rare de l’accouchement; c’est, en effet, une terminaison de la présentation de l’épaule qu’il vaudrait peut-être mieux ignorer. La considérer comme une terminaison favorable et assez fréquente de la présentation de l’épaule serait une erreur dangereuse.

Pour que cette évolution spontanée puisse en effet s’accomplir, il faut la réunion de plusieurs conditions favorables : bassin large, enfant petit ou macéré, contractions utérines énergiques et rapprochées. La mort de l’enfant est la conséquence presque forcée de cette terminaison de la présentation de l'épaule; elle n’est pas possible avec un fœtus à terme, nor-

i* i 4. . , . , Fiq-. 280. — Présentation de l’épaule. Evolution

malement développe. “ spontanée. (D’après nature.)

Aussi 11e faut-il jamais comptei , Le tronc est complètement sorti des organes génidans la pratique, ni sur la version taux : le siège est également dégagé et les mem- , . . , , . , bres inférieurs vont bientôt sortir complète-

spontanee ni sur 1 évolution spontanée, ment. qui sont des faits exceptionnels ; il

faut, au contraire, se rappeler que, si l’on abandonne à elle-même une femme chez laquelle le fœtus se présente par l’épaule, elle est vouée, ainsi que lui, à une mort presque certaine.

Pronostic. — La présentation de l’épaule ne comporte un pronostic sérieux pour le fœtus et pour la mère qu’autant qu’elle n’est point diagnostiquée de bonne heure et traitée en conséquence : si on la reconnaît en effet assez tôt pour pouvoir pratiquer la version par manœuvres externes , la présentation vicieuse a disparu sans avoir aucunement nui ni à la mère ni à l’enfant.

Si la femme arrive à la fin du travail sans que les membranes soient rompues, et si l’on intervient à ce moment, le pronostic est celui de la version par manœuvres internes pratiquée dans de bonnes conditions.

11 devient plus sérieux lorsqu’on laisse passer ce moment d’élection, lorsque la présentation vicieuse est méconnue, négligée : le fœtus succombe

CONDUITE A TENIR DANS LES PRÉSENTATIONS DE L'ÉPAULE

par suite des troubles persistants de la circulation fœto-placentaire, ou de la

compression du cordon ; la femme s’épuise en efforts inutiles, elle est exposée à la rupture du muscle utérin, qui se contracte constamment et qui s’amincit au niveau du segment inférieur anormalement surdistendn.

Le pronostic était surtout grave autrefois, à l’époque où l’on donnait du seigle ergoté pour relever l’énergie du muscle utérin : au lieu de se rendre compte de l’obstacle et de chercher à le faire disparaître, on essayait ainsi d’augmenter la force qui luttait en vain contre l’obstacle.

Aussi peut-on affirmer que, lorsqu'il y a présentation de l’épaule, le pronostic est de gravité variable, suivant le moment auquel est fait le diagnostic et suivant la conduite qui est tenue (*).

Fig. 281. — Fœtus mort s’étant présenté par l’épaule et ayant subi l’évolution spontanée. (D’après nature.)

Le tronc eut complètement hors de la vulve: le cou est allongé. La tête seule est retenue dans le bassin mou , la rotation étant faite.

Conduite à tenir dans les présentations de l’épaule. —

Pendant la grossesse. — Toute présentation transversale doit être transformée en présentation longitudinale pendant les derniers temps de la grossesse. 11 vaut presque toujours mieux ramener l’extrémité céphalique en bas, pratiquer la version céphalique par manœuvres externes; dans certains cas, par exemple dans les cas de fibromes du segment inférieur, de placenta inséré bas, la version pelvienne a ses partisans.

11 nous semble préférable de toujours tenter la version céphalique ;

( 1 ) Sur les 82 cas de présentation de l’épaule observés en 10 ans à la clinique Baudelocque, 66 femmes ont eu des suites de couches normales (80,48 pour 100). Chez 14 d’entre elles (17,07 pour 100) la température a atteint ou dépassé 58 degrés. Deux femmes sont mortes (2,45 pour 100j : l’une d’elles est entrée infectée, l’autre est arrivée exsangue et a succombé deux heures après son entrée.

CONDUITE A TENIR DANS LES PRÉSENTATIONS DE L’ÉPAIIIÆ

puis, lorsque la tète est ainsi ramenée au niveau de Faire du détroit supérieur, de l’y maintenir à l’aide d’une ceinture appropriée (voy. chap. Version par manœuvres externes). Dans les cas où il est impossible de ramener la tète en bas, mieux vaut essayer la version pelvienne par manœuvres externes que de laisser une présentation transversale.

Dans quelques cas (en particulier chez les primipares ayant une malformation utérine), la version par manœuvres externes peut être impossible, même sous le chloroforme; il faut alors surveiller avec grand soin le travail et intervenir dès qu’il sera possible, à l’aide de la version podaliquc par manœuvres internes.

Pendant le travail. — Lorsqu’on est appelé au début du travail pour une femme chez laquelle le fœtus se présente par l’épaule, si les membranes sont intactes , il faut tenter la version par manœuvres externes et pour cela recourir au besoin au chloroforme; une fois la tête ramenée au niveau du détroit supérieur, il est bon de la maintenir à l’aide d’une ceinture ou, mieux encore, de rompre les membranes, de manière que la tête s’amorce définitivement.

Les membranes étant rompues, si la dilatation se fait trop lentement, on doit, dans l’intérêt de la mère et de l’enfant, la hâter en introduisant un ballon de Champetier de Ribes, qui a le double avantage de dilater l’orifice utérin et d’empêcher la partie fœtale de descendre ; on pratique ensuite la version par manœuvres internes lorsque la dilatation est complète.

Lorsqu’on ne peut parvenir à pratiquer la version par manœuvres externes, il faut se garder de rompre les membranes, qu’il est précieux de conserver intactes jusqu’à la dilatation complète. Pour cela, on maintient la femme au lit, on lui recommande de ne pas faire d’efforts, et on s’abstient de pratiquer le toucher pendant la contraction utérine. — Quelquefois la dilatation est insuffisante pour permettre l’extraction du fœtus, mais la main peut sans difficulté pénétrer dans l’utérus et saisir un pied ; on aide au besoin cette évolution du fœtus par des manœuvres externes, c’est la version par manœuvres mixtes ou

Fig. 282.

Bosse séro-sanguine sur l’épaule gauche.

(Coll. Lepage.)

CONDUITE A TENIR DANS LES PRESENTATIONS DE L’EPAULE

de Braxton-Hicks (voy. chapitre Versions). Lorsque le siège est ainsi ramené, on laisse la dilatation s’achever et l’acconchement se terminer spontanément.

Lorsque le fœtus est mort et macéré, si les membranes sont intactes, on peut tenter la version par manœuvres externes : on échouera souvent en raison des sensations peu nettes que donne le fœtus en pareille circonstance. 11 faut éviter avec soin de rompre les membranes avant que la dilatation ne soit complète; si cet incident vient à se produire, on accélère cette dilatation à l’aide du ballon Champetier de Ribes. Sitôt que l’orifice est dilaté ou dilatable, ce n’est point à la version, mais à l’embryotomie cervicale, qu’il faut recourir; il en est de même lorsque le fœtus succombe an cours du travail ou lorsque l’utérus est trop fortement rétracté sur le fœtus pour que l’évolution soit possible.

Des dé formations plastiques observées sur les fœtus qui se présentent par l'épaule. — Lorsque le fœtus se présente par l’épaule, tant que les membranes ne sont pas rompues, il ne se produit pas de déformation particulière ; mais, sous l’influence du travail, si la présentation de l’épaule n’est pas corrigée à temps, les phénomènes de stasé sanguine qui constituent la bosse séro-sanguine dans la présentation du sommet se manifestent sur la partie du tronc située en bas. Si le bras est dans le vagin, et surtout s’il est hors des organes génitaux, il se tuméfie, devient violacé et reste gros pendant les quelques jours qui suivent la naissance. La figure 282 représente la photographie d’un fœtus qui se présentait par l’épaule gauche en dorso-antérieure; la version par manœuvres internes fut faite 31 heures après le début du travail. Le fœtus, du sexe masculin, pesait 3400 grammes.

La figure 283 reproduit une bosse séro-sanguine observée à Lariboisière, dans le service de Pinard, sur un fœtus qui se présentait dans une attitude particulière ; au lieu de répondre franchement au détroit supérieur par son plan latéral gauche, le fœtus était orienté de telle sorte que le clos était en réalité accessible au doigt cpii pratiquait le toucher.

Fig. 285. — Bosse séro-sanguine observée sur un fœtus s’étant présenté par le dos.

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

Après avoir étudié les différentes présentations du fœtus dans la cavité utérine et la manière dont il est expulsé pour chacune d’elles pendant F accouchement, nous pouvons faire la synthèse du mécanisme de cet acte physiologique.

Quelle que soit l’attitude du fœtus, l’accouchement consiste à résoudre le problème de mécanique suivant :

Faire passer à travers an canal courbe à calibre variable , inextensible en partie, et en partie modifiable , un corps composé de deux segments dont Vun, plus volumineux , moins réductible ( extrémité céphalique), est relié à Vautre [tronc] par une tige flexible, mais courte : le cou.

La souplesse de la colonne vertébrale permet à chacun des segments fœtaux d’exécuter des mouvements de flexion, d’extension ou d’inclinaison latérale et de subir un mouvement de torsion qui peut être porté à 180 degrés sans inconvénient pour la vie du fœtus.

Nous ne reviendrons pas sur l’étude des forces maternelles [contractions utérines, efforts volontaires, etc.), ordinairement nécessaires et suffisantes pour atteindre le but.

Nous voulons simplement faire ressortir la parfaite analogie des mouvements exécutés par le fœtus dans le canal pelvi-génital pendant l’acte de l’accouchement, quelle que soit la présentation.

Avec un peu de réflexion, on s’aperçoit que les trois actes fondamentaux de tout accouchement sont V engagement, la rotation intr a-pelvienne , le dégagement. Ces trois actes se répètent dans le même ordre, successivement pour l’un et l’autre segment fœtal. L’engagement nécessite, à vrai dire, que la partie fœtale qui se présente se fasse aussi petite que possible, d’où le temps d’amoindrissement qui précède et accompagne le temps d’engagement.

Suivant le mode de présentation, chaque temps de l’accouchement est obtenu par des artifices divers.

1er Temps. Amoindrissement. — Dans la présentation de V extrémité céphalique, l’amoindrissement est obtenu surtout par l’exagération de l’attitude de la tète, qui détermine la présentation. La tète, déjà fléchie dans la présentation du sommet à la fin de la grossesse, se fléchit davantage; dé fléchie dans la présentation de la face, elle se défléchit au maximum.

11 résulte de ces changements d’attitude la substitution d’une circonférence plus petite à celle qui répondait tout d’abord à l’aire du bassin : circonférence SOBr au lieu de OF pour le sommet, circonférence SMFr au lieu de MBr pour la face. Se présentant ainsi par une faible surface, la tête peut s’engager.

Quant au siège et à l’épaule, ils éprouvent surtout un phénomène de

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

tassement. Mais celui-ci ne va pas, au moins pour l’épaule, sans une certaine inflexion latérale de la colonne vertébrale.

Il faut, dans le mécanisme des deux premiers temps de l’accouchement, tenir grand compte de Y inclinaison de la partie fœtale qui permet dans le bassin la bascule des grands diamètres transverses dont l’extrémité postérieure vient se loger dans la concavité sacrée. Cette inclinaison serait même plus importante, au point de vue du mécanisme de l'accouchement, que la flexion ou la déflexion.

2 e Temps. Engagement. — L 'engagement, c’est-à-dire la descente de la présentation dans le bassin , se fait plus ou moins profondément selon l’attitude du fœtus.

Toutes les fois que la colonne vertébrale possède sa courbure normale (sommet, siège), ce qui permet à la tête d arriver au détroit inférieur osseux au moment où les épaules cherchent à pénétrer à leur tour dans le bassin, ou au siège de descendre au même niveau, bien avant que la tête n’arrive au détroit supérieur, le 2e temps de l’accouchement s’effectue complètement avant que ne s’esquisse le 5e temps.

11 n’en va pas de même lorsque l’exécution du 1er temps a déterminé au niveau de la région supérieure de la colonne vertébrale une courbure anormale, soit dans le sens antéro-postérieur (face), soit latéralement (épaule).

Cette courbure anormale, jointe à la brièveté du cou, oblige la tête et les épaules rapprochées dans la présentation de la face, — l’épaule qui se présente et la tête rapprochées dans la présentation du plan latéral, — à se présenter ensemble, à la fois, au détroit supérieur bien avant que rengagement ne soit complet.

La longueur du cou limite donc rengagement.

L’accouchement ne devient possible que si la rotation (5e temps), en s’effectuant, permet au cou de se placer derrière la symphyse pubienne dont il égale la hauteur.

Dès lors, la face peut pénétrer, sans les épaules, plus avant dans le bassin, et compléter son engagement ; dès lors, l’épaule et le tronc peuvent parcourir le bassin alors que la tète est rejetée en avant au-dessus du détroit supérieur.

3- Temps. Rotation intra-pelvienne. — Ce mouvement, exécuté par la partie fœtale plus ou moins engagée dans l’excavation, s’accomplit pour la présentation du sommet et celle du siège, lorsque ces parties sont descendues jusqu’au détroit inférieur. Il se fait plus tôt, pour la présentation de la face et de l'épaule, quand l’évolution spontanée, cette rareté, s’accomplit.

Ce mouvement de rotation a pour but et pour effet d’orienter, dans les présentations du sommet et du siège, l’ovoïde formé par la région fœtale, de telle façon que son grand axe, qui jusqu’alors avait coïncidé avec toute la série homonyme des diamètres obliques, coïncide maintenant avec le grand axe de la fente pubo-coccygienne qui est antéro-postérieur.

L’accommodation de l’ovoïde fœtal à la forme de la fente pubo-coccy-

MÉCANISME DE L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

‘Tienne est donc le but et le résultat unique et précieux du mouvement de rotation quand il s’agit d’un sommet ou d’un siège.

Ce mouvement de rotation, plus hâtif pour la face et pour l’épaule, s’accomplit lorsque, par suite de l’attitude spéciale du fœtus, les deux segments qui le composent arrivent à se présenter simultanément au détroit supérieur après un engagement de la présentation qui est partiel et limité par la brièveté du cou du fœtus.

11 faut que, par un artifice, le second segment du fœtus s’efface devant le premier et le laisse libre de s’engager seul jusqu’au fond de l’excavation.

C’est le mouvement de rotation intra-pelvienne qui réalise cet artifice.

Grâce à lui, le menton qui, dans la présentation de la face, s’était engagé, autant que le lui permettait la longueur du cou, se trouve ramené sous le ligament sous-pubien, et, par suite, se trouve dégagé, puisqu’il n’est plus contenu dans l’enceinte du bassin. La tige occipito-mentonnière est diminuée, en fait, de toute la portion du maxillaire inférieur qui est au dehors, et la tête ainsi amoindrie va s’engager à fond en se fléchissant.

Le mouvement de rotation n’est pas moins indispensable à l’accomplissement de Y évolution spontanée. Grâce à lui, la tête est ramenée au-dessus et en avant du pubis. L’aire du bassin est occupée par l’épaule seule. Le cou, appliqué derrière la symphyse, et aussi long qu’elle est haute, permet à la tête de demeurer au-dessus du pubis, tandis que la région acromiale vient se loger sous le ligament triangulaire. Le tronc, plié en deux latéralement, achève de s’engager dans le bassin.

4e Temps. Dégagement . — Le temps de dégagement se fait pour le sommet par un mouvement de déflexion ou d’extension de l’extrémité céphalique dont le sous-occiput pivote autour de la région sous-symphysienne, tandis que le front et la face balaient le périnée. La tête se dégage par ses circonférences, qui apparaissent dans l’ordre suivant : circonférences sous-occipitale, sous-occipito-frontale , sous-occipito-bregmatique , sousoccipito-nasale, sous-occipito-mentonnière.

Lorsqu’une anomalie dans le temps de rotation a ramené l’occiput en arrière, le dégagement se fait par l’apparition successive et dans le même ordre des circonférences sus-indiquées; mais le sous-occiput pivote autour de la fourchette, le front et la face rasent la face postérieure de la symphyse avant d’apparaître au dehors.

Dans la face, le dégagement s’opère par la continuation du mouvement de flexion qui a permis à la tête de s’engager à fond, après la rotation effectuée. Le sous-menton joue le rôle que joue le sous-occiput dans, la présentation du sommet. Il s’immobilise et pivote autour de la région soussymphysienne. Les circonférences sous-mento-froiitale, sous-mento-bregmatique, sous-mento-occipitale, apparaissent successivement à la vulve.

A quelques rares exceptions près qui exigent des conditions spéciales d’amplitude du bassin, de petitesse du fœtus, d’énergie de la part des contractions utérines, la rotation du menton en avant est indispensable pour le dégagement de la face.

Dans la présentation du siège, le tronc se dégage par un mouvement

MÉCANISME 1)E L’ACCOUCHEMENT EN GÉNÉRAL

d’inflexion latérale combiné à un mouvement spiroïde qui a toujours comme pivot la région fœtale en rapport avec la région sous-symphysienne.

Quant au tronc, il se déroule à la vulve, grâce à l’inflexion de plus en plus exagérée de la colonne vertébrale dont l’extrémité supérieure est immobilisée par la tête. Tandis que le moignon de l’épaule dégagée se fixe sous la symphyse, les différentes régions du plan latéral se dégagent dans Tordre suivant : thorax, flanc, hanches et membres inférieurs. L’épaule postérieure, en apparaissant au dehors, termine le dégagement du tronc.

L’accouchement du premier segment fœtal est effectué.

5e Temps. Rotation externe du premier segment fœtal. — Ce temps n’est que la traduction visible à l’extérieur du 5e temps ou temps de rotation intr a-pelvienne du deuxième segment fœtal que la brièveté du cou a forcé de suivre le premier et qui, pour ce faire, a dû : 1° s’amoindrir; 2° s’engager.

Pour le sommet et pour la face, ce temps est absolument semblable. Il est dû à la rotation des épaules qui, à leur tour, s’accommodent à la forme de la fente pubo-coccygienne, et, d’obliques qu’elles étaient, deviennent antéro-postérieures.

Pour le siège et l'épaule, ce temps est analogue et également dû à la rotation intra-pelvienne de l’extrémité céphalique. Mais la rotation interne de la tête peut ramener l’occiput en avant, ce qui est toujours désirable, ou le conduire en arrière; dans ce dernier cas, la tête peut être fléchie, c’est-à-dire avoir son extrémité mentonnière engagée la première, ou défléchie, et alors le menton est accroché au-dessus du pubis, tandis que l’extrémité occipitale est descendue dans le bassin. Le sixième temps présentera des différences dans l’un et l’autre cas.

6e Temps. Dégagement. — Qu'il s’agisse d’une présentation du sommet ou d’une présentation de la face, le dégagement du tronc s’opère suivant le même mécanisme. L’épaule antérieure vient se loger et s’immobiliser sous la symphyse pubienne, jouant le rôle rempli précédemment par le sousocciput ou le sous-menton. L’épaule postérieure balaie à son tour le périnée, et, comme ce qui reste du tronc du fœtus dans les organes génitaux présente des diamètres inférieurs à ceux des parties dont la femme est déjà accouchée (tête, épaules), sa sortie se fait sans difficulté, souvent par un mouvement de spirale allongée.

Quand la tête restée dernière, alors que le tronc entier du fœtus a été expulsé, a exécuté sa rotation intra-pelvienne, elle se dégage par un mécanisme déjà connu, mais qui varie avec le sens de sa rotation et son état de flexion ou de déflexion. Si la rotation a ramené l'occiput en avant, la tête fléchie se dégage en se fléchissant davantage, et les circonférences céphaliques apparaissent à la vulve dans Tordre suivant : sous-occipito-mentonnière, sous-occipito-nasale, sous-occipito-frontale, sous-occipito-bregmatique, sous-occipito-occipitale. Le sous-occiput est encore le pivot du mouvement de conversion exécuté par la face et le front qui suivent, mais en ordre inverse, le même chemin que dans l’état précédent.

Quand Y occiput a tourné en arrière , la tête, avons-nous dit, peut être

DES ANESTHESIQUES EN OBSTETRIQUE.

fléchie ou défléchie. Fléchie , elle se dégage comme précédemment, mais le sous-occiput répond au périnée. Le dégagement est analogue à celui de la tête première dans les occipito-sacrées, avec cette seule différence que les circonférences sous-occipitales, au lieu de se dégager dans l’ordre suivant : sous-occipito-bregmatique, sous-occipito-frontale, sous-occipito-nasale, sousoccipito-mentonnière, se dégagent en ordre inverse : sous-occipito-mentonnière, sous-occipito-nasale, sous-occipito-frontale, sous-occipito-bregmatique.

Dé fléchie, le menton étant accroché au-dessus du pubis ou derrière lui, la tête se dégage par un mécanisme qui rappelle celui du dégagement de la tète dans la présentation de la face. Ce sont les circonférences sous-mentales qui se succèdent à la vulve et dans un ordre inverse de celui observé dans la présentation de l’extrémité céphalique défléchie. C’est une face, mais une face à l’envers en quelque sorte. Aussi voit-on, pendant que le sous-menton embrasse la sous-symphvse, apparaître les circonférences sous-mento-occipitale, sous-mento-bregmatique, sous-mento-frontale, sous-mento-nasale.

DE L’EMPLOI DES ANESTHÉSIQUES EN OBSTÉTRIQUE

Une question de pratique assez importante, et diversement résolue par les auteurs, se pose ici : Lorsque, au cours du travail, une femme souffre beaucoup, pousse des cris déchirants, supplie l’accoucheur de calmer à tout prix ses souffrances, est-on autorisé à lui donner un anesthésique général?

Chloroforme. — C’est le 19 janvier 1847 que Simpson (d’Edimbourg) eut recours à l’anesthésie par l’éther pour une femme chez laquelle il voulait pratiquer une version; il se servit quelques mois plus tard (20 novembre 1847) du chloroforme. Nombre d’accoucheurs, en invoquant des raisons diverses, s’élevèrent contre l’anesthésie employée en obstétrique.

On s’aperçut bientôt que le chloroforme pouvait être employé chez les parturientes de deux manières différentes : 1° ou bien à doses chirurgicales, c’est-à-dire de manière à obtenir une anesthésie totale, une résolution musculaire complète qui permet de faire plus facilement les opérations; 2° ou bien à doses moins fortes , espacées, qui produisent chez la femme en travail une insensibilité presque complète à la douleur sans perte absolue de connaissance.

Ces faits furent vus successivement par Simpson, Murphy, Rigby, et cette dualité d’action du chloroforme suivant le mode d’administration ne tarda pas à rallier les adversaires de la première heure; bientôt (*), lors de deux accouchements (en 1855 et 1857), la reine Victoria eut recours avec avantage, à deux reprises, à l’anesthésie obstétricale : la cause du chloroforme à la reine était définitivement gagnée en Angleterre.

Elle rallia peu à peu d’assez nombreux partisans en Amérique et en Europe. Il n’en fut pas de même en France. P. Dubois le premier, en 1847, expérimenta l’éther dans les accouchements normaux : chez une femme,

(*) C’est le 7 avril 1853 que James Clark, médecin de la reine, lui administra du chloroforme pour son huitième accouchement.

DES ANESTHESIQUES EN OBSTETRIQUE.

l’ excitation produite par l’éther obligea d’en suspendre l’emploi; deux autres femmes qu’il soumit à cette anesthésie succombèrent à la lièvre puerpérale, qui était alors fréquente dans les Maternités. Ces faits ralentirent les progrès de l’anesthésie obstétricale en France. « Bien que Dubois, dit Campbell, fût convaincu... qu’il ne s’agissait que d’une coïncidence et d’un malheur commun à d’autres femmes qui avaient succombé à la même époque et à la même influence épidémique sans avoir été éthérisées, le professeur, par un excès de prudence dont il tenait sans doute à donner un exemple à ses élèves et qui, d’ailleurs, était bien dans sa nature, ne put pas et ne voulut pas se soustraire à cette impression peu encourageante. »

Cependant Stoltz, Cazeaux, Delmas, Chailly, etc., emploient le chloroforme avec succès; en 1854, Houzelot (de Meaux) publie sur le chloroforme dans les accouchements naturels un mémoire dans lequel il montre la possibilité de supprimer la douleur de la parturition sans amener l’abolition de l’intelligence. — Blot, dans sa thèse d’agrégation (1857), tout en constatant que le chloroforme administré à certaines doses empêche les contractions utérines d’être douloureusement perçues sans que la connaissance soit complètement abolie, rejette l’emploi du chloroforme dans les accouchements simples.

Malgré différents travaux favorables à l’usage du chloroforme, il semblait devoir être abandonné en France, mais Oliffe, Campbell, l’employaient dans leur clientèle ; Campbell (*) publia deux mémoires importants, où il exposa les résultats obtenus avec le chloroforme dans les accouchements normaux; ces travaux furent attaqués par Pajot, qui entama à ce sujet une polémique assez vive avec Bailly. Pajot niait l’analgésie obstétricale : « Ou bien, disait-il, l’anesthésie est réelle et vous l'obtenez sans aides et sans les précautions impérieusement commandées par l’expérience, vous êtes des imprudents et des coupables ; ou bien, avec votre prétendue demi ou plutôt pseudo-anesthésie, les femmes voient, entendent, raisonnent, se plaignent, crient, poussent quand on les sollicite, et alors vous pouvez vous passer d’aides, vous n’êtes pas dangereux; mais ce n est plus de V anesthésie, c'est de Vliomceopathie; vous n êtes pas sérieux. »

Fochier (de Lyon), tout en trouvant le travail de Pajot « étincelant de verve et de bon sens », se rallie à la demi-anesthésie et déclare que « la demi-anesthésie de M. Campbell sera souvent un allégement bien plus réel que ne veut le croire M. Pajot ». En 1878, Courty (de Montpellier) conseille le chloroforme quand les douleurs sont trop fortes ou quand les malades en réclament l’emploi

J.-L. Championnière, après avoir expérimenté le chloroforme à la Maternité de Cochin, conclut hautement en faveur de son usage ; par contre, Pinard, dans sa thèse d’agrégation sur V action comparée du chloroforme , du chloral, de Vopium et de la morphine chez la femme en travail , admet que « dans les cas de douleurs violentes dues à la contraction utérine énergique, il faut, pour produire l’anesthésie, employer les inhalations con-

q Campbell, Mémoire sur l’anesthésie obstétricale. Journal de thérap., 1874. — De la' narcose utérine directe pendant V anesthésie obstétricale. Paris, 1877.

DES ANESTHÉSIQUES EN OBSTÉTRIQUE. 415

stantes et à doses massives et qu’en outre le chloroforme atteint d’une façon plus active et plus durable la rétractilité utérine que la contractilité ». Quant à l’analgésie complète avec conservation de l’intelligence et de la sensibilité cutanée, Pinard la considère comme exceptionnelle et ne l’a observée qu’une fois sur 2‘3.

J.-L. Championnière continue, dans différents travaux faits par lui ou par ses élèves, à défendre la cause du chloroforme; en. 1882, parait ainsi la thèse de Dutertre sur l’emploi du chloroforme dans les accouchements naturels.

Plus récemment (1887), II. Drouet, interne à la Maternité de Beaujon, reprend la question dans sa thèse sur Y analgésie chloroformique dans les accouchements naturels ; il montre que les douleurs de la période de dilatation qui ont leur siège dans l’utérus sont plus facilement atténuées que celles de la période d’expulsion qui siègent dans les organes normalement plus sensibles que l’utérus (Q. D’après lui, Y analgésie obstétricale existe réellement.

En présence de ces avantages, quelles sont les objections faites par les détracteurs du chloroforme? Nous ne reviendrons pas sur la critique faite par Pajot de l’inefficacité du chloroforme ainsi administré à petites doses ; il est prouvé que chez nombre de femmes l’analgésie obstétricale peut être obtenue. — On reproche au chloroforme :

1° De créer un danger de mort pour une fonction physiologique; or, il semble démontré que la femme en travail supporte fort bien le chloroforme ;

2° D’augmenter la durée du travail en ralentissant les contractions utérines et en diminuant leur intensité ;

3° De favoriser les hémorragies en affaiblissant la contractilité et surtout la rétractilité utérines.

Ces reproches ne sont pas sans quelque fondement ; et cependant est-il possible, à l’heure actuelle, de refuser systématiquement du chloroforme à une femme en travail qui, souffrant beaucoup, demande à être soulagée? Nous ne le pensons pas : Si le chloroforme a quelques inconvénients, si dans certains cas il ralentit les douleurs, dans d’autres il les régularise et semble accélérer le travail. Il n’est guère d’accoucheur ayant administré de chloroforme pendant la période de dilatation, qui n’ait observé des femmes ayant des douleurs subintrantes, exprimant les plus vives souffrances sans que la dilatation fasse de sensibles progrès, se calmer peu à peu et entrer rapidement en période d’expulsion après l’emploi du chloroforme à la reine.

Le chloroforme est surtout utile pendant la période de dilatation, mais il rend aussi des services pendant la période d’expulsion : les femmes poussent d’autant mieux qu’elles ressentent moins leurs douleurs. Chez quelques femmes dont le système nerveux est surexcité par les douleurs de

P) Les douleurs irradiées disparaissent les premières ; celles de la période de dilatation sont supprimées ou du moins beaucoup diminuées; les douleurs de la période d’expulsion sont plus difficilement atténuées; les autres sensibilités persistent; l’intelligence reste presque intacte. Ces particularités tiennent à l’intermittence des inhalations et à ce que l’effort revient à intervalles réguliers. L’analgésie obstétricale ralentit d’abord les contractions utérines, puis bientôt les régularise, de telle sorte que la durée du travail n’en est pas allongée dans la pluralité des cas.

DES ANESTHÉSIQUES EN OBSTÉTRIQUE

l’enfantement et qui sont indociles et difficiles à maintenir, le chloroforme est très utile jusqu’à la fin de l’accouchement. Certaines femmes ne poussent même avec énergie que lorsque l'analgésie chloroformique est suffisante .pour qu’elles ne souffrent presque pas à ce moment.

II est bien difficile d’indiquer d’une manière précise les cas dans lesquels le chloroforme peut être employé avec avantage; c’est affaire au clinicien de discerner si telle femme éprouve des douleurs dépassant de -beaucoup la moyenne et si l’analgésie présente chez elle plus d’avantages que d’inconvénients.

Dans nombre de cas, la conduite de l’accoucheur est simple : si, connaissant les inconvénients du chloroforme, la femme le réclame avec énergie, l’accoucheur n’a guère le droit moral de le lui refuser. Il devra d’autant moins hésiter à employer le chloroforme que le travail est suffisamment avancé pour que le chloroforme n entrave point le mécanisme de l'accouchement et que les douleurs ressenties par la femme dépassent sensiblement la moyenne physiologique .

Il faut dire que, dans l’immense majorité des cas, les femmes doivent accoucher sans chloroforme; mais que, chez quelques-unes dont le système nerveux est par trop excitable, ou dont le muscle utérin se contracte avec trop de violence, on peut recourir à l'analgésie chloroformique, surtout si la femme le réclame avec insistance.

Quant à la chloroformisation complète pour opération obstétricale, tous les accoucheurs y ont recours lorsqu’ils jugent que l’état de résolution musculaire peut faciliter leur intervention.

Poitou-Duplessis (Soc. obst. et gyn. de Paris, 14 avril 1892) a conseillé d’avoir recours, comme pour les opérations chirurgicales, à un procédé d’anesthésie mixte qui consiste à donner du bromure d’éthyle avant le chloroforme pour faciliter la tolérance du chloroforme par les premières voies respiratoires et réduire au minimum la période d’excitation.

Le chloroforme n’est pas seul employé pour l’analgésie obstétricale : dans un travail d’ensemble sur l’anesthésie obstétricale (*), B. Bellamy Gardner passe en revue les différentes substances employées pour diminuer les douleurs des femmes en travail, le mélange d’oxygène et d’acide nitreux, l’éther, le bichlorure de méthylène, le mélange d’A. G. E. (alcool 1 partie, chloroforme 2 parties, éther 5 parties), l’amylène, et donne la préférence au chloroforme dont il étudie les indications et le mode d’administration dans la période de dilatation et la période d’expulsion.

Éther. — F. V. Boukoïemsky (de Saint-Pétersbourg) a étudié l’action des inhalations dVï/mr dans 45 accouchements normaux et en a observé cle bons effets. Ces inhalations n’influent en rien le pouls, la température et la respiration de la patiente; elles ne prolongent nullement et même elles abrègent plutôt la durée de l’accouchement, surtout chez les primipares. Dans la grande majorité des cas, l’éther n’a pas produit de phénomènes d’excitation; chez cinq parturientes on a noté une excitation modérée et chez

P) On the use of anesthésia in obstetric practice. The British gynæcol. Journal , mai, août noA'embre 1896.

DES ANESTHÉSIQUES EN OBSTÉTRIQUE

une seule seulement les phénomènes d’excitation ont été intenses. Suivant l’époque du travail à laquelle on a commencé l’anesthésie, la quantité d’éther employé dans chaque cas a varié de 24 à 400 c.c. Le moment le plus opportun pour commencer l’administration de l’éther est, d’après Baukoïemsky, celui où l’orifice utérin est assez dilaté pour permettre l’introduction de trois doigts ; la disparition complète des douleurs propres à la période d’expulsion n’est en effet obtenue que si la femme est déjà depuis un certain temps sous l’influence de l’éther.

Quelques accoucheurs, Rihemont-Dessaignes en particulier, tendent à suivre l’exemple des chirurgiens, et en particulier des chirurgiens lyonnais, qui préfèrent l’éther au chloroforme pour l’anesthésie préalable à une opération d’une certaine durée. Cette préférence est basée sur les dangers moindres de l’éther, sur la facilité plus grande avec laquelle les malades se réveillent. 11 y a lieu de se demander si l’éther ne va pas être à nouveau employé pour l’analgésie obstétricale.

Chloral et morphine . — Le Moral administré en lavements calme les douleurs, mais son absorption est lente; les injections de morphine agissent d’une manière plus rapide. D’après Pinard, « sous l’influence de la morphine la contraction utérine se ralentit, devient plus courte et enfin se suspend complètement. Elle possède donc une action paralysante sur la libre musculaire de l’utérus gravide qui, contrairement à celle du chloroforme, se fait primitivement; la rétractilité est moins atteinte, ainsi que la contractilité des muscles abdominaux. »

Cocaïne. — La cocaïne a été employée à diverses reprises sans grand résultat en applications locales sur le col; Doléris l’a même employée en injections interstitielles dans le tissu cervical utérin et dans l’épaisseur du périnée. La cocaïne , en applications locales, n’est guère efficace au cours de la période de dilatation; employée pendant la période d’expulsion pour analgésier localement la muqueuse vaginale, elle peut être une cause d’intoxication. Malgré ces tentatives, l’usage de la cocaïne comme analgésique en obstétrique était presque totalement abandonné, lorsque fut vulgarisée en France par Tuffier la méthode des injections intra-rachidiennes, méthode imaginée par Corning et dont la technique a été perfectionnée par Bier, Tuffier, etc.

Les premières applications de cette méthode à l’art des accouchements ont été faites presque en même temps (1900) en France par Doléris et en Allemagne par Burnm et Kreiss.

Cette méthode est actuellement trop connue pour qu’il soit utile d’en rappeler le manuel opératoire. Dans une communication faite à la Société (V Obstétrique, de Gynécologie et de Pédiatrie (9 novembre 1900), Doléris etMalatic précisent les applications de cette méthode à l’obstétrique. Ils injectent en règle générale un centigramme de cocaïne lorsque la dilatation atteint les dimensions d’une paume de main. L’analgésie s’établit de trois à dix minutes après la piqûre, presque toujours vers la cinquième minute. L’analgésie cutanée remonte jusqu’à l’ombilic et même jusqu’aux fausses côtes. L’analgésie utérine est telle que la femme n’éprouve aucune douleur au moment des contractions et qu elle n’en a même pas conscience. Les

DES ANESTHÉSIQUES EN OBSTÉTRIQUE

contractions utérines augmentent d’intensité, de durée et de fréquence.'

La cocaïne serait donc un eucytociqué en même temps qu’elle peut agir comme hémostatique. La durée de l’analgésie complète est d’une heure et quart environ; à partir de ce moment la sensibilité se rétablit progressivement et la femme a conscience des contractions. Il n’y aurait pas d’action sur le fœtus en raison même du peu de rapidité des échanges entre le liquide céphalo-rachidien et le reste de l’organisme maternel.

Il n’esl pas possible, à l’heure actuelle, de formuler une opinion motivée sur les avantages et les inconvénients de l’analgésie par les injections intrarachidiennes de cocaïne au cours du travail. A la suite d’accidents graves signalés par plusieurs observateurs, la plupart des chirurgiens ont renoncé d’une manière à peu près complète à leur emploi : pour les mêmes raisons l’accoucheur ne devra recourir à ces injections que d’une manière tout à fait exceptionnelle, par exemple dans les cas d’hémorragie grave liée à l’ insertion vicieuse du placenta. 11 ne faut pas oublier qu’en pareil cas la vie de la femme est menacée du fait même de l’hémorragie : le médecin ne doit recourir qu’avec une extrême prudence à un analgésique qui, de son côté, peut produire des accidents.

Il y a une raison spéciale pour laquelle les injections de cocaïne peuvent faire courir quelques dangers au fœtus, c’est que, sous leur influence, il se produit des contractions utérines presque subintrantes qui gênent la circulation fœto-placentaire.

Chlorure d’éthyle. — Différents anesthésiques généraux tels que le bromure d’éthyle, le chlorure d’éthyle pur, ont été employés en obstétrique depuis quelques années; ils ont l’avantage, sur les autres anesthésiques tels que le chloroforme et l’éther, d’agir beaucoup plus rapidement et de ne pas être suivis de malaises (vomissements, etc.), comme on l’observe après l’anesthésie chloroformique; ils donnent une analgésie dont les effets ne persistent que quelques minutes, mais sont cependant d’une durée suffisante pour permettre de pratiquer certaines opérations obstétricales, telles que la version, la délivrance artificielle, etc. Lepage et Le Lorier (Gaz. hebd. deméd. et cliir ., 4 mai 1902) ont fait connaître les résultats favorables qu’ils ont obtenus en employant le chlorure d’éthyle pur chez les femmes en travail ou accouchées. 11 n’est pas encore possible de dire si ces nouveaux anesthésiques pourront être employés d’une façon pratique et courante, tant que le nombre des cas dans lesquels on les aura employés ne sera pas suffisant pour pouvoir affirmer leur innocuité. De plus — à moins d’être continués pendant un certain temps — ils n’amènent pas chez la femme une résolution aussi complète que le chloroforme ou l’éther.

Hypnotisme. — Nous ne citons que pour mémoire l’action de l hypnotisme pendant le travail de l’accouchement : les observations jusqu’ici publiées de femmes n’ayant pas éprouvé de douleurs pendant l’accouchement parce qu’elles étaient soumises au sommeil hypnotique ne sont ni très nombreuses ni très concluantes. Ce n’est évidemment que chez des femmes entraînées aux pratiques de l’hypnotisme que l’on peut espérer obtenir quelques résultats de cette méthode

DE LA DÉLIVRANCE