C. Extraction utérine (délivrance artificielle

A. — DÉLIVRANCE SPONTANEE

La délivrance spontanée ou expulsion spontanée des annexes du fœtus est celle dans laquelle placenta et membranes sont expulsés sans que l’accoucheur soit intervenu d’aucune manière.

Cette expulsion se fait en trois temps.

2ei Temps. — Décollement du placenta et des membranes. — Le mécanisme du décollement a été diversement expliqué.

Baudelocque, un des premiers, a nettement abordé cette question. « La délivrance qui se fait naturellement comprend deux temps, celui du décollement et celui de son expulsion. La matrice est l’agent principal de cette double opération; son action seule force le placenta à se détacher, mais, ayant besoin d’être aidée pour expulser entièrement cette masse, la contraction des muscles abdominaux vient à son secours. Les efforts répétés que fait la matrice pour se délivrer de l’enfant sont ordinairement ceux qui détruisent les adhérences du placenta — Tantôt cette désunion commence par le centre du placenta et tantôt par un point de sa circonférence, ce qui produit des phénomènes différents. » Lorsque le placenta se décolle par son centre ou par un point de sa circonférence éloigné de l’orifice utérin, le placenta se renverse et se présente par sa face fœtale , en formant une poche qui se remplit de sang, de telle sorte que « la femme ne perd presque pas de sang avant de se délivrer — Mais les choses se passent différemment lorsque le placenta se détache par en bas, surtout s’il est dans le voisinage de l’orifice; dans ce dernier cas il se roule sur lui-même en forme de cylindre ou d’oublie et selon la longueur de la matrice, de manière qu’il vient présenter au toucher ou à la vue sa surface anfractueuse et que sa sortie est toujours précédée d’un peu et quelquefois de beaucoup de sang fluide ». (Baudelocque.)

Désormeaux et P. Dubois ont fait jouer, en outre, comme agentde décollement, un rôle au sang qui s’épanche entre la paroi utérine et le placenta dans les cas où le décollement commence par le centre. D’après ces auteurs, qui admettent à tort que le placenta est habituellement implanté

DÉLIVRANCE SPONTANÉE

au fond de l’utérus, « il est aussi fort ordinaire que ce soit le centre du placenta qui commence a se séparer des parois utérines. Il s’établit une cavité de forme lenticulaire, bornée circulairement par l'adhérence du bord du placenta, cavité dans laquelle s’amasse une masse de sang qui, en augmentant successivement, concourt à achever le décollement. Alors le placenta tombe sur le col de l’utérus de manière que sa face fœtale répond à l’orifice. Si le placenta avait des adhérences avec les parois du corps de l’utérus, le décollement commence par un des bords, ou du centre il se propage bientôt vers un des bords, l’autre restant plus longtemps adhérent. »

La théorie de Baudelocque fut critiquée par Ritgen, Lemser, qui admirent que le placenta se présentait habituellement tà l’orifice utérin par son bord. C’est également l’opinion de Matthews Duncan, pour qui le placenta ne se présente par sa face fœtale que parce qu’on entrave la marche naturelle de la délivrance. Les tractions exercées prématurément sur le cordon seraient, d’après l’auteur anglais, coupables de cette inversion du placenta, comme l’appelait Ramsbotham, inversion décrite comme mode naturel de la délivrance. Matth. Duncan admet que le placenta s’enroule longitudinalement sur sa face fœtale et qu’il se présente habituellement par un bord; cette opinion a été admise par Salin (de Stockholm), Crédé, Fehling, etc.

Tel ne fut point l’avis de Tarnier et Ghantreuil : pour ces auteurs, l’inversion de l’œuf est habituellement spontanée et très complète. Cette inversion se produit par suite du décollement du placenta, qui, « en descendant sur le col et dans le vagin, tire sur les membranes, qui se décollent à leur tour, de telle sorte que l’œuf se retourne comme un doigt de gant et présente sa face amniotique en dehors ». Toutefois, les mêmes auteurs, tout en admettant que c’est la face fœtale qui se présente ordinairement à l’orifice utérin, pensent que le placenta s’engage souvent par un point de sa circonférence.

Des recherches faites par Pinard et Ribemont-Dessaignes ont montré que le plus habituellement le placenta se présentait par sa face fœtale. D’après la statistique dressée par Pinard et Lepage à la Clinique Baudelocque, sur 7682 femmes ayant accouché spontanément d’enfants vivants se présentant par le sommet, on a noté Ç) que le placenta s’était présenté •

6206 fois par sa face fœtale, soit 80,79 pour 100.

1077 fois par son bord, — 15,40 —

599 fois par sa face utérine, — 5,56 - —

Cette statistique montre combien était erronée l’hypothèse de Matthews Duncan relativement à Faction des tractions sur le cordon au point de vue de la présentation du placenta par la face fœtale; à la Clinique Baude- (*)

(*) Ces chiffres se rapprochent sensiblement de ceux fournis par une statistique de Pinard et Varnier ( Études d'ancit. obst. norm. et pathol. Paris, 1892) d’après laquelle, sur 1000 cas, le placenta s’est présenté : 789 fois par sa face fœtale, 156 fois par son bord placentaire, 45 fois par sa face utérine.

DECOLLEMENT DE PLACENTA.

locque, en effet, on s’abstient presque toujours de ces tractions et, si on en fait, ce n’est que clans des conditions que nous préciserons plus loin, et en particulier lorsqu’on sent la face fœtale du placenta profondément engagée dans le vagin.

Ces différentes manières dont le placenta se présente se traduisent cliniquement par des particularités importantes que Baudelocque avait déjà précisées : ainsi, lorsque le placenta se présente par la face fœtale , il n’y a généralement pas d’écoulement de sang au dehors ; il s’accumule en quantité plus ou moins considérable dans les membranes en arrière de la face utérine du placenta. Lorsque, au contraire, le placenta se présente par un bord ou par sa face utérine, il s’écoule une certaine quantité de sang par la vulve avant que la délivrance ne s’accomplisse; cet écoulement sanguin est alors physiologique et ne doit pas être pris pour une hémorragie. Il résulte de la séparation du placenta d’avec la paroi utérine.

A quel moment se produit le décollement du placenta? — On croyait autrefois à tort que les dernières contractions de l’accouchement amenaient un commencement de décollement du placenta; Jacquemier a montré que le décollement ne commence qu’après l’expulsion du fœtus ou au plus tôt au moment où cette expulsion est sur le point d’être achevée; ce n’est que dans des cas anormaux (insertion basse du placenta), qu’il peut se produire un décollement du placenta avant l’expulsion du fœtus : la partie fœtale en progressant entraîne devant elle une languette du placenta. On observe encore ce décollement par tiraillement du cordon sur le placenta dans le cas de brièveté anormale du cordon.

Quel est le mécanisme du décollement du placenta et des membranes? — Pour le bien comprendre, il faut connaître : 1° l'état du muscle utérin après V expulsion du fœtus ; 2° les rapports du placenta et des membranes avec l'utérus.

Etat de /’ utérus après V expulsion du fœtus. — La cavité utérine diminue de suite d’amplitude dans des proportions considérables : ce mouvement de retrait de la paroi utérine entraîne une diminution d’étendue de la surface d’insertion placentaire.

C’est à tort qu’on a longtemps figuré la paroi utérine revenue sur ellemême comme ayant la même épaisseur au niveau des segments moyen et supérieur de l’organe. Les coupes faites par Pinard et Yarnier « démontrent qu’on s’est, jusqu’à présent, considérablement éloigné de la vérité, et qu’après l’expulsion du fœtus et du liquide amniotique les parois utérines reviennent sur elles-mêmes en augmentant d’épaisseur d’une façon très inégale. Quel que soit le lieu d’insertion du placenta, la paroi utérine reste moins épaisse au niveau de cette insertion. L’onde musculaire produite par la rétraction s’arrête pour ainsi dire à la périphérie du placenta, qu’elle enchatonne. — Cet enchatonnement physiologique se montre sur toutes nos coupes. La paroi utérine en rapport avec le placenta se rétracte donc beaucoup moins que celle qui est simplement en rapport avec les membranes . D’où cette différence d’épaisseur qui est

DÉCOLLEMENT DU PLACENTA.

plus ou moins accusée, suivant le lieu d’insertion du placenta, mais qui est constante —

« ... Nos pièces montrent que le placenta, aussitôt après l’expulsion du fœtus, ne suit que d’une façon relative le mouvement de retrait de la portion de la paroi utérine sur laquelle il s’insère. Comme la rétraction de cette portion est peu accusée, le placenta ne se décolle pas. 11 se tasse, s’épaissit, se fronce sur la face fœtale, mais ne se décolle pas encore C). »

Voici comment Pinard et Varnier envisagent le mode de décollement du placenta : « ... Quelles sont les forces qui agissent pour produire le décollement placentaire? Ces forces sont l’élasticité, la rétractilité et la contractilité des éléments musculaires de l’utérus inégalement répartis.

« Pendant et aussitôt après l’expulsion du fœtus, l’utérus tend à reprendre sa forme, c’est-à-dire que chaque point de sa paroi tend à se

rapprocher du centre de la cavité La portion de la paroi qui correspond à

l insertiondu placenta reste plus éloignée de ce centre, en raison de la présence du placenta et de sa moindre force élastique, rétractile et contractile, puisque cette paroi est plus mince.

« Il s’établit dès lors une lutte constante (élasticité et rétractilité) avec assauts (contractilité) pour faire disparaître cette inégalité. Les éléments musculaires accumulés autour du placenta vont exercer leur action sur la partie amincie et réduire sa surface par un mouvement vermiforme. On comprend très bien que cette action sera en raison directe de la masse musculaire agissante, c’est-à-dire que le décollement se fera plus vite là où la

paroi utérine sera plus épaisse On comprend très bien (pie les conditions

seront loin d’être identiques, suivant que le placenta sera inséré sur les segments moyen et supérieur, qu’elles seront loin d’ètre les mêmes si le placenta est inséré au niveau d une des cornes ( trompes ) ou directement sur la paroi antérieure ou postérieure.

« Si l’on ajoute à toutes ces raisons que l’utérus de chaque femme possède une force élastique, rétractile et contractile différente, on se rendra compte facilement des diversités si fréquentes qu’on observe en clinique et qui font que chaque délivrance a pour ainsi dire sa physionomie particulière— »

Ces notions permettent de comprendre que, par suite de la contraction du muscle utérin, « tout placenta est physiologiquement enchatonné aussitôt après l’expulsion du fœtus, quelle que soit sa situation dans la cavité utérine. Et l’on peut affirmer, après avoir vu nos planches, que, si la contraction était

permanente, jamais le placenta ne serait expulsé Yvant le décollement du

placenta..., Y utérus se contracte d’une façon inégale et d’une façon toujours plus faible au niveau du placenta. 11 ne reprend, il ne retrouve, il ne récupère sa contraction normale et régulière que quand le placenta est décollé, c’est-à-dire quand les parois ont repris leur forme et leur épaisseur régulières. » (Pinard et Varnier.)

Des constatations anatomiques faites par Pinard et Varnier, par Ribemont-

(4) Loc. cit.

DÉCOLLEMENT DES MEMBRANES.

Dessaignes, sur des pièces congelées, il résulte donc que le décollement du placenta se fait de la périphérie au centre; lorsque le placenta n’est qu’en partie décollé, le tissu utérin, le muscle utérin est épais au niveau de la portion décollée; il est mince au niveau de la partie qui est encore adhérente . Différentes conditions font varier la rapidité avec laquelle se fait ce décollement : siège d’implantation du placenta, adhérences plus ou moins intimes du placenta et des membranes avec la muqueuse utérine, volume du placenta (4), etc.

Décollement des membranes. — Que se passe-t-il dlt côté des membranes pendant la période de délivrance? Elles sont généralement adhérentes à la paroi utérine, qu’elles tapissent en grande partie, sauf au niveau du segment inférieur. « Elles ne subissent que peu ou point de modifications pendant le décollement du placenta. Le chorion et la caduque ne se séparent de la paroi utérine, ne se décollent qu’après le placenta. C’est ce dernier qui, par son poids et par la poussée qu’il reçoit de la contraction et de la rétraction utérine, entraîne la séparation des membranes. Et cela, quel que soit le mode de présentation du placenta — La planche de Schrœder et Schatz et la nôtre démontrent donc, de la façon la plus nette, que le placenta peut séjourner dans le segment inférieur de l’ utérus et même dans le vagin, suspendu pour ainsi dire par les membranes encore retenues et adhérentes dans la cavité utérine. Les conséquences de cette constatation sont importantes au point de vue pratique. En effet, si les tractions sont exercées sur le placenta décollé et cela au moment de la contraction utérine, les membranes peuvent être emprisonnées dans la cavité utérine et surtout au niveau

des cornes D’où ce précepte de ne jamais commence r ou continuer des

tractions sur le cordon pendant la contraction utérine , alors même que le placenta est déjà dans le vagin ou à la vulve. » (Pinard et Varnier.)(2) C’est en agissant ainsi qu’on évitera dans bien des cas la rétention des membranes.

Une autre conclusion à tirer de ces constatations anatomiques, c’est que, lorsque le placenta est expulsé brusquement par une forte contraction utérine, les membranes se trouvent assez facilement emprisonnées : aussi la délivrance spontanée expose-t-elle plus à la rétention des membranes que V extraction simple .

Lorsque le placenta est décollé, il est chassé par la contraction utérine dans le segment inférieur qu’il distend (fig. 284) ; c’est beaucoup plus à la contraction utérine qu’à la pesanteur du placenta décollé qu’est due cette progression.

(4) L’inlluence du volume du placenta sur le mécanisme du décollement a été diversement interprétée : certains auteurs ont pensé que, plus le placenta était volumineux, plus le décollement était rapide et facile ; aussi, suivant la pratique de Puzos, quelques accoucheurs ont-ils encore l’habitude de pratiquer la section du cordon entre deux ligatures, de manière à empêcher la déperdition du sang placentaire. Il vaut mieux ne faire qu’une seule ligature du côté de l’enfant, ainsi que l’ont conseillé Deleurye, Smellie, Baudelocque, Capuron, etc. Budin et Ribemont-Dessaignes ont démontré expérimentalement que le sang qui s’écoule par le bout placentaire du cordon rend la délivrance plus facile en diminuant le volume du placenta.

(2) Loc. cit.