TRANCHÉES UTÉRINES

de sa tonicité, se rétracterait moins complètement, la plaie placentaire saignerait un peu trop abondamment, et des caillots s’accumuleraient dans l’utérus; leur expulsion nécessiterait des contractions utérines douloureuses. Quoi qu'il en soit, il sera bon de prévenir la femme et son entourage de la possibilité de ces tranchées et d’affirmer qu’elles ne comportent point de mauvais pronostic.

Traitement. — Peut-on empêcher ces tranchées utérines? Quelques auteurs, convaincus qu’elles sont dues à la rétention des caillots dans l'utérus, conseillent, après la délivrance, de débarrasser le plus complètement possible l’utérus du sang coagulé qu'il peut contenir; ils pratiquent dans ce but une injection intra-utérine et n'hésitent pas, au besoin, à introduire la main dans l’utérus pour le vider des caillots et des débris de caduque qu’il contient. Cette pratique n'est pas sans inconvénients. Par contre, il est utile, si les tranchées utérines sont vives, de s’assurer qu’il n’y a pas distension de la vessie ; en outre, un lavement évacuant suffit souvent pour atténuer les tranchées utérines.

Si les tranchées utérines sont fortes, si surtout elles privent la femme de sommeil, il faut recourir aux calmants. Le plus actif est l’opium qu’on peut administrer sous forme de poudre de Power (50 centigrammes en trois doses) ou d’élixir parégorique (60 gouttes en trois fois); mais il est préférable de recourir à la morphine en injections sous-cutanées, au laudanum en lavement à la dose de 15 à 20 gouttes dans 100 grammes d’eau. Le chloral à la dose de 2, 4, 6 et même 8 grammes, réussit généralement à procurer un soulagement pendant quelques heures ; ces médicaments sont employés isolément ou associés suivant les cas, et surtout suivant la tolérance des malades. — L'antipyrine est également employée avec succès par la voie stomacale ou rectale, à la dose de 2 ou 4 grammes par vingt-quatre heures. On peut l’associer à un autre hypnotique tel que le bromure de potassium et prescrire par exemple :

Hydrolat de feuilles d’oranger

Sirop de bromure de potassium

Antipyrine

A prendre en vingt-quatre heures.

L’extrait de viburnum prunifolium a sédatif. On prescrit par exemple :

été employé également comme

Extrait fluide de viburnum prunifolium. . — d’hydrastis canadensis . . .

| ââ 15 grammes.

On donne, toutes les deux ou trois heures, 20 gouttes de ce mélange dans une boisson chaude. En outre, on applique sur l’abdomen de grandes serviettes chaudes qui sont plus propres que le cataplasme de farine de graine de lin. Dans quelques cas il est utile de faire un peu de massage utérin qui amène l’expulsion des caillots hors de l’utérus.

Des soins à donner pendant les suites de couches. — Les soins qui

SOINS A DONNER APRÈS L’ACCOUCHEMENT

doivent être donnés à raccouchée comprennent : a, les soins antiseptiques génitaux; b , les soins hygiéniques et tout ce qui se rattache à la nourriture, au séjour au lit, etc.

Soins antiseptiques. — Il ne suffit pas que les précautions antiseptiques soient prises avant et pendant raccouchement, il faut encore les observer pendant les suites de couches.

Nous ne reviendrons pas sur les précautions à prendre par les personnes qui soignent directement les accouchées : désinfection minutieuse des mains, etc. (voy. p. 152). — Tout le monde est d’accord sur l’utilité des toilettes antiseptiques des organes génitaux externes : elles doivent être faites au moins quatre fois par vingt-quatre heures, de manière que les liquides séro-sanguinolents qui s’écoulent des organes génitaux ne s’y putréfient pas. Nous avons vu au chapitre de l’antisepsie obstétricale comment ces toilettes doivent être faites.

Dans l’intervalle des toilettes, les organes génitaux externes sont recouverts d’une couche assez épaisse de coton boriqué, ou d’étoupe au sublimé; ce coton est maintenu en place à l’aide d’une serviette passée entre les deux cuisses et relevée sur l’abdomen. Ce pansement a pour double but de recueillir les liquides qui s’écoulent des organes génitaux et de mettre ceux-ci autant que possible à l’abri de l’air et des contacts extérieurs.

Une question plus controversée est celle de Y utilité des injections vaginales. Pendant les premières années où l’on s’est occupé d’antisepsie, on a fait abus des injections vaginales. Sans doute elles nettoient le vagin, le débarrassent des caillots, des liquides qui y peuvent séjourner ; sans doute elles sont plutôt agréables pour la femme : elles n’ont guère même que des avantages lorsqu’elles sont parfaitement faites; mais souvent ces injections ne sont pas données d’une manière complètement aseptique Elles favorisent alors la pénétration de l’air dans le vagin; les plaies du vagin, du col, de la vulve, en voie de cicatrisation, sont tiraillées par le contact de la canule et le courant du liquide. J.-L. Championnière a protesté non sans raison contre l’abus et même contre l’usage des injections vaginales pendant les suites de couches.

A notre avis, devant les difficultés qu’on éprouve à faire très bien ces injections, il nous semble préférable de ne pas y avoir recours pendant les huit ou dix premiers jours qui suivent l’accouchement et de ne les commencer qu’au moment où les plaies produites par l’accouchement sont en voie de réparation. — Si cependant dès les premiers jours les lochies sont fétides, si la femme perd du sang en assez grande quantité, si elle présente une hyperthermie légère, il est préférable de recourir aux injections vaginales chaudes et antiseptiques.

Quant aux injections intra-utérines, on ne doit en donner que si les suites de couches sont pathologiques et si l’on pense que les accidents fébriles sont dus à une infection utérine.

Pendant les premiers jours qui suivent l’accouchement, la femme ne doit pas être fatiguée par des visites ; elle a besoin d’un repos qui sera plus ou moins complet suivant son état général. C’est dans ce but qu’il est bon, si les

SOINS A DONNER APRÈS L’ACCOUCHEMENT

locaux le permettent, de placer l’enfant dans une pièce voisine pour qu’il ne fatigue pas l’accouchée par ses cris ; cette précaution est surtout utile pour la nuit.

Alimentation. — La femme accouchée doit être alimentée com'me à Vorclinaire ; pendant les quelques heures qui suivent l’accouchement, on lui fait prendre des grogs légers et on lui donne à boire en quantité suffisante pour la désaltérer. Le lait est utile en ce qu’il provoque la diurèse. Les aliments doivent être substantiels et il importe de ne pas soumettre la femme à une diète quelconque.

Attitude de la femme dans le lit. — Il n’est pas nécessaire que la femme conserve une immobilité presque complète dans son lit; il est préférable que pendant les premiers jours la femme garde le plus possible le décubitus dorsal; mais, lorsque les femmes n’y sont pas accoutumées, cette immobilité sur le dos les fatigue et les empêche de dormir. Aussi peut-on sans inconvénient les autoriser à se coucher sur le côté dès les premières nuits qui suivent l’accouchement.

Mictions. — Nous savons (voy. p. 446) que, lorsque la femme vient d’accoucher, elle reste pendant plusieurs heures (6, 8, 12, 24 et même plus) sans uriner : il faut considérer cette rétention d’urine passagère comme physiologique et ne point se hâter de pratiquer le cathétérisme. On ne doit avoir recours à la sonde que vingt-quatre ou trente-six heures au moins après l’accouchement, lorsque la vessie est distendue et lorsque la femme en souffre. C’est en s’abstenant ainsi du cathétérisme que les accoucheurs ont fait disparaître la cystite des nouvelles accouchées. Sans doute, en ne se servant que de sondes aseptiques, on peut éviter l’infection de la vessie; mais l’expérience montre qu’il est encore plus sur de s’abstenir du cathétérisme.

Garde-robes. — 11 y a quelques années, on pensait qu’il était préférable que la femme n’ait une garde-robe pour la première fois que quatre ou cinq jours après l’accouchement; ce n’est guère — et la chose est fort discutable — que dans les cas où on a été obligé de faire une suture étendue du périnée qu’une défécation prématurée peut avoir quelques inconvénients. En règle générale, il est préférable que la première selle se produise au bout de quarante-huit heures ; il est souvent utile de faciliter l’évacuation en donnant un grand lavement avec de l’eau et de la glycérine ou avec de l’huile. Chez les femmes qui n’ont pas l’habitude de recourir aux lavements, un laxatif léger (magnésie, cascara sagrada) suffit le plus souvent à produire une garde-robe. Dans le cas où le quatrième ou cinquième jour ces petits moyens ont échoué, il ne faut pas hésiter à donner un purgatif (huile de ricin, eau minérale, etc.), qui amène une évacuation suffisante.

Il n’est point rare, en effet, de voir chez les nouvelles accouchées des élévations de température temporaires qui tiennent à la rétention des matières fécales : un grand lavement ou un purgatif suffisent à ramener la température à la normale. Ces accidents fébriles sont vraisemblablement dus à de l’auto-intoxication, à de la stercorémie.

Température. — Toutefois, il est nécessaire, comme nous le verrons à

SOINS A DONNER APRÈS L’ACCOUCHEMENT

propos des septicémies puerpérales, de ne pas oublier que presque toutes les élévations de température chez les accouchées sont dues à une infection plus ou moins intense d’origine génitale. Aussi faut-il que, chez toute accouchée , la température soit prise régulièrement matin et soir pendant toute la durée du séjour au lit ; ce qui ne dispense pas de prendre la température en dehors des heures habituelles (8 heures du matin, 5 heures du soir) lorsque la femme éprouve un malaise quelconque, accompagné ou non d’élévation de température et surtout lorsqu’elle a une sensation de frissonnement ou un véritable frisson, avec claquement de dents, etc. Il est également utile de compter matin et soir le nombre de pulsations; une fréquence du pouls normale est, après l’absence d’élévation de température, le meilleur signe que les suites de couches sont physiologiques.

Combien doit durer le séjour au lit if) ? Ce n’est en moyenne que du dix-huitième au vingtième jour, lorsqu’elle ne perd plus de sang et que l’utérus est redevenu organe pelvien, que la femme peut se lever sans grand inconvénient. Sans doute, ce n’est qu’à une époque plus tardive que l’invo-

(*) Cette question de la durée du séjour au lit des accouchées a été depuis quelques années l’objet fde multiples discussions qu’Audebert a résumées dans un travail ( Arch . méd. de Toulouse, 15 mai 1899) dont les conclusions nous semblent rationnelles. Voici les arguments mis en avant par divers accoucheurs (Küstner, Desplats, Fochier, etc.) pour légitimer le lever précoce des accouchées, c’est-à-dire dans les huit jours qui suivent l’accouchement : les femmes seraient moins exposées aux lypothimies et aux syncopes, elles ne présenteraient pas la stagnation intestinale contre laquelle il faut si souvent lutter pendant les suites de couches. Par suite de la station verticale le drainage de l’utérus se ferait dans des conditions meilleures et on n’observerait ni la stagnation, ni la rétention des lochies. Enfin ces femmes seraient d’emblée meilleures nourrices que les autres. Küstner aurait remarqué que les femmes se levant de bonne heure, même dès le second jour, auraient eu des suites de couches meilleures que celles s’étant levées plus tard, l’involution utérine se ferait d’une manière tout à fait normale et on ne constaterait jamais chez ces femmes ni rétroversion, ni prolapsus. De tous ces arguments en faveur du lever précoce il n’en est guère que deux qui puissent légitimer une telle pratique : il est facile de comprendre que, si la femme se lève et se rend aux cabinets, elle sera moins constipée qu’en restant au lit, mais n’y a-t-il pas quelque inconvénient à ce que la femme reprenne ses habitudes à cet égard? Quant à la question de l’ allaitement, il est certain que quelques femmes perdent un peu l’appétit vers le douzième ou quatorzième jour des suites de couches et qu’à ce moment la quantité de lait peut diminuer, mais cette diminution est temporaire et, comme en général chez les femmes qui allaitent l’involution utérine se fait plus rapidement, on peut les laisser se lever plus tôt que les autres, c’est-à-dire vers le quatorzième ou quinzième jour.

Ces quelques avantages du lever précoce ne sont point en rapport avec les inconvénients qui en peuvent résulter : hémorragies utérines plus fréquentes et plus prolongées, possibilité d’infection utérine secondaire par suite de la reprise trop hâtive de la vie ordinaire, prolapsus plus fréquents, danger de mobilisation de caillots dans les cas d’infeption latente, éventration abdominale persistante.

On pourrait discuter sans jamais s’entendre sur les avantages et les inconvénients du séjour prolongé au lit des accouchées, si l’on ne réfléchissait pas que tous ces phénomènes diffèrent quelque peu chez la campagnarde et chez la femme du monde. « Il importe, dit Audebert, au point de vue pratique, d’établir une distinction entre la femme façonnée ou plutôt déformée par une longue hérédité et par plusieurs siècles de civilisation et la femme qui a gardé l’intégrité et la robustesse de ses organes, entre la civilisée et la femme nature....

« Yoilà pourquoi je crois qu’il est impossible de fixer une règle toujours identique, voilà pourquoi je suis persuadé que la pratique de Küstner, acceptable jusqu’à un certain point dans la clientèle hospitalière, serait certainement dangereuse chez presque toutes les accouchées de la ville. Et encore je ne puis admettre que l’on autorise même les femmes le plus robustement charpentées à se lever dès le deuxième jour. »

Nous pouvons conclure avec Audebert : « Au lever tardif, au lever précoce, nous préférons le lever tempestif dont la date, non fixée d’avance, dépendra seulement de la marche plus ou moins rapide de l’involution utérine ».

SOINS A DONNER APRÈS I/ACCOUCHEMENT

lution utérine est complète ; cependant, lorsque par le palper abdominal on constate que l'utérus est redevenu complètement organe pelvien, c’est-à-dire lorsque son fond ne dépasse plus le plan du détroit supérieur, son involution est suffisante pour qu’il ne tiraille pas trop sur ses ligaments.

Il faut aussi tenir compte de Y éventration plus ou moins marquée qui existe entre le bord interne des muscles droits; tant que la sangle musculoaponévrotique abdominale n’a pas repris sa tonicité, il est prudent de ne pas laisser les femmes se lever; on ne peut du moins les y autoriser qu’en les prévenant que, par suite du défaut de rétraction de cette sangle, l’abdomen restera volumineux. Chez certaines femmes qui présentent une éventration très marquée, il est utile de recourir au massage, à l’électricité, et de faire porter une ceinture abdominale en tissu élastique.

Si la femme continue à perdre du sang en assez grande quantité, ou si elle a présenté des accidents fébriles pendant les jours qui ont suivi l’accouchement, il est préférable de la maintenir quelques jours de plus au lit.

Lorsque la femme commence à se lever, il faut au moins que pendant une huitaine de jours elle prenne des précautions, qu’elle ne reste pas trop longtemps debout et qu’à plusieurs reprises, dans la journée, elle garde la situation horizontale. Au bout de vingt-huit ou trente jours on peut l’autoriser à sortir et à reprendre ses occupations.

Ce n’est qu’après le retour de couches, c’est-à-dire après la première époque menstruelle qui suit l’accouchement, que les rapprochements sexuels peuvent être repris sans inconvénient.