QUATRIÈME PARTIE

DES SOINS A DONNER AU NOUVEAU-NÉ

Dès que l’enfant est sorti des organes génitaux, on le pose sur un linge propre et chaud entre les cuisses de la mère; s’il crie tout de suite, on se contente, à l’aide du petit doigt ou de l’index introduit dans l’arrièrebouche, d’enlever les mucosités, les liquides qui ont pu y pénétrer pendant le travail. Bientôt la peau du fœtus se colore, il crie et agite ses membres.

On a soin de le placer dans une situation qui lui permette de respirer librement, c’est-à-dire étendu sur le dos, à une certaine distance des organes génitaux de la mère : on veille à ce que le cordon ombilical ne soit pas comprimé et surtout à ce qu’il ne tiraille pas sur le placenta.

Tout cela doit être fait le plus rapidement possible ; car il importe de procéder tout de suite au nettoyage et à la désinfection des yeux ; on nettoie les yeux de V enfant avec du coton stérilisé ou avec du coton imbibé d'une solution antiseptique. On enlève les mucosités qui recouvrent les paupières et qui, en coulant au niveau du bord libre, peuvent inoculer la conjonctive; puis on exprime quelques gouttes de jus de citron ou d’une solution d’acide citrique (Pinard) à 5 pour 100 entre les paupières comme traitement prophylactique de l’ophtalmie purulente.

Si l’on a des raisons particulières de craindre qu’une infection des yeux se soit produite au passage de la tête dans les organes génitaux, on doit instiller entre les paupières quelques gouttes de solution de nitrate d’argent au centième (Crédé), ou à 1 pour 200 (Budin), ou on y fait pénétrer de l’iodoforme finement pulvérisé, suivant la méthode recommandée par Yalude.

Ligature et section du cordon. — On procède ensuite à la ligature et à la section du cordon. On a eu soin de préparer, à l’avance une paire de ciseaux flambés à l’alcool et du fil de cuisine qu’on a fait bouillir ou mieux encore du cordonnet de soie plate suffisamment résistant et stérilisé. On attend que les battements aient complètement ou presque complètement cessé dans la tige funiculaire; ce dont on s’assure en prenant le cordon entre les doigts à 10 ou 12 centimètres de l’ombilic.

Le fil est posé à 2 centimètres de l’insertion ombilicale du cordon ; la partie moyenne du fil est placée sous le cordon ; on passe l’un des bouts deux fois à l’entour de l’autre, et on serre de manière à écraser le tissu muqueux et à oblitérer les vaisseaux en faisant avec les deux pouces poulie de réflexion, comme on le fait pour la ligature d’une artère ou d’un pédi-

LIGATURE ET SECTION DU CORDON

cule. On pourrait faire un autre nœud et s’en tenir là; mais il est préférable d’entourer encore le cordon, de serrer de nouveau dans le même sillon et de terminer par deux nœuds l’un sur l’autre.

La compression résultant de cette ligature doit être telle que le fil se perde dans un sillon profond, au fond duquel n’existent pour ainsi dire que les membranes et les parois vasculaires (Depaul). Cette striction sur le cordon doit être énergique, mais progressive, de manière que le tissu muqueux s’écrase peu à peu.

Parfois ce tissu muqueux qui enveloppe les vaisseaux ombilicaux est tellement abondant qu’il en rend la striction difficile; on doit alors redoubler de soins pour la ligature de ces cordons gras-, il faut examiner la ligature à diverses reprises pendant les heures qui suivent la naissance et voir s’il ne se produit pas d’hémorragie.

On peut prévenir cet accident soit en faisant des mouchetures sur le cordon de manière à le rendre moins volumineux, soit en faisant deux ou trois ligatures, soit en ayant recours, comme l’a conseillé Tarnier, à la ligature élastique avec un fil de caoutchouc que l’on tend et que l’on enroule plusieurs fois autour du cordon; pour bien pratiquer cette ligature, il faut qu’un aide maintienne le cordon tendu entre les doigts.

Tarnier préfère le procédé de F allumette : il consiste à placer une allumette parallèlement au cordon pour lui constituer une sorte d’attelle. On serre ensemble le cordon et l’allumette qui empêche le glissement du fil; lorsque la ligature est suffisamment serrée, on brise en deux l’allumette au niveau de la ligature et on en retire les fragments; la ligature est ainsi solidement fixée.

Lorsque le cordon est gras, Budin ( Congr . de Bordeaux, août 1895, p. 500) emploie le procédé suivant de ligature ; on fait d’abord, avec un fil de lin, simple ou double, de 25 à 50 centimètres de longueur environ, une ligature circulaire bien serrée, puis on sectionne la tige funiculaire à 1 centimètre au delà de la ligature. On sépare ensuite les deux chefs du fil et on fait, en les ramenant sur la surface de section de la tige funiculaire, une seconde ligature perpendiculaire à la première. Les vaisseaux du cordon se trouvent ainsi séparés; la veine et une artère sont d’un côté; la seconde artère est de l’autre côté. On termine en faisant successivement, avec les deux chefs du même fil, la ligature de chacune de ces moitiés du cordon. — ■ D’après Tarnier, ce procédé de ligature était déjà employé à peu près de la même façon, en 1868, à la Maternité de Paris; Lugeol employait également une ligature en bouchon de champagne, se rapprochant de celle décrite par Budin.

Lorsque la ligature du cordon présente quelques difficultés en raison du volume du cordon, il vaut mieux faire d’abord une ligature temporaire à 8 ou 10 centimètres de l’insertion ombilicale, puis procéder avec soin à la ligature définitive lorsque l’enfant a été lavé et nettoyé; quelques accoucheurs ont coutume de procéder toujours de la sorte. Avec un peu d’habitude, dans les cas normaux, on fait d’emblée la ligature définitive d’une manière parfaite.

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Depuis quelques années, différents accoucheurs, redoutant les complications infectieuses d’origine ombilicale, ont cherché à substituer à l’antique ligature au fil des procédés plus chirurgicaux ou tout au moins plus modernes.

P. Bar pratique la forcipressure du cordon à l’aide d’une pince hémostatique qu’il laisse à demeure. Depuis que cette méthode est usitée dans son service, la mortalité infantile se serait abaissée de 10 à 5 pour 100.

Porak a eu également de bons résultats de la forcipressure à demeure ; mais, les pansements du cordon étant difficiles à pratiquer à cause de la pince, il a fait construire une pince qui écrase le cordon au ras de la peau.

Grâce à cette omphalotripsie ( Soc . obstét. de Paris , 18 mai 1899), la dessiccation du cordon s’obtient rapidement. Yoici le manuel opératoire conseillé par Porak : avant l’écrasement du cordon, on nettoie toute la région avec soin à l’aide d’ouate imbibée d’une solution de sublimé au millième. On saisit avec la pince le cordon aussi près que possible du repli cutané; on sectionne le cordon sur le bord supérieur de l’instrument. On peut retirer l’instrument au bout de quelques minutes : la partie du cordon écrasée est presque réduite à l’épaisseur d’une feuille de papier ; au-dessous de . ce moignon de cordon, la cicatrisation se produit sans exsudation.

Martin (de Greiswald) a conseillé la section du cordon à chaud: il place, au ras des téguments, un fil de soie stérilisée qu’il serre fortement. A l’aide d’un fer à friser, chauffé au rouge sombre, il coupe le cordon à une distance de 1 centimètre à 1 centimètre et demi de l’anneau ombilical ; il touche à nouveau la surface de section avec le fer à friser et recouvre la plaie avec une petite compresse stérilisée. Pour empêcher la paroi abdominale d’être brûlée, on recouvre temporairement la région péri-ombilicale avec une compresse humide. La chute du cordon a lieu vers le quatrième jour. Après avoir expérimenté cette méthode et en avoir obtenu de bons résultats, Charles (de Liège) s’est contenté de faire avec des ciseaux stérilisés la section du cordon près de la paroi abdominale et les résultats ont été aussi satisfaisants.

Faut-il mettre une ligature sur le bout placentaire du cordon ? — Doit-on, avant de faire la section du cordon, poser une seconde ligature sur la partie du cordon qui va rester en continuité avec le placenta, de telle sorte que les deux bouts du cordon sectionné (placentaire et fœtal) soient liés? En faisant cette double ligature, on évite l’écoulement sur le drap d’une certaine quantité de sang; de plus, on a pensé qu’en retenant une plus grande quantité de sang dans le placenta on augmenterait le volume de la masse placentaire et on en favoriserait le décollement et l’expulsion. 11 n’y a nul avantage à procéder ainsi; il résulte au contraire des recherches de Tarnier et Budin que la délivrance est plus lente, plus laborieuse, lorsque le sang est ainsi accumulé dans le placenta.

Lepage a l’habitude, depuis 1894, non seulement de ne pas faire de ligature sur le bout placentaire du cordon, mais de sectionner cette partie du cordon au ras de la vulve. Cette pratique a plusieurs avantages : a. elle empêche d’exercer des tractions intempestives sur le cordon; b. elle évite

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une chance d’infection dans les cas où, pendant la période de délivrance, une partie du cordon rentre dans le vagin après être resté un certain temps dans le sillon interfessier; c. le cordon ayant été coupé au ras de la vulve, on peut être renseigné sur rabaissement du placenta et par suite sur son décollement lorsque le cordon sort de quelques centimètres hors la vulve.

La double ligature n’a d’importance que dans les cas de grossesse gémellaire, car il peut y avoir communication entre les deux circulations fœtales par le placenta ; ce n’est donc que lorsqu’on a diagnostiqué ou soupçonné une grossesse gémellaire, qu’il est utile de pratiquer deux ligatures. Il va de soi qu’en cas de doute, lorsqu’on n’est pas certain qu’il n’y a pas un second fœtus, il est sage de faire une seconde ligature. Toutefois nous verrons (chapitre Grossesse gémellaire) que ces craintes sont plus théoriques que réelles; depuis plusieurs années. Pinard s’abstient de mettre une seconde ligature dans les cas où il a diagnostiqué une grossesse gé mellaire : il a démontré que la quantité de sang perdue, en cas de circulation commune aux deux fœtus, était absolument minime et que cet écoulement sanguin était incapable de nuire à la vie du fœtus.

Dans certains cas extrêmement rares, le cordon peut être arraché au niveau de son insertion ombilicale : s’il est possible, on essaie de faire une suture avec les lambeaux qui restent; on peut à la rigueur se contenter de faire un pansement modérément compressif que l’on surveille, ou mieux encore appliquer une pince hémostatique à demeure.

Telle est la conduite à tenir relativement à la ligature et à la section du cordon. Elle n’a pas été adoptée sans discussions. Plusieurs points avaient été en effet différemment résolus par les auteurs. Les travaux de Tarnier et de quelques-uns de ses élèves ont définitivement fixé, en France du moins, l’opinion des accoucheurs. Les deux principales questions discutées étaient les suivantes :

1° Est-il nécessaire de mettre une ligature sur le cordon ? 2° A quel moment est-il préférable de pratiquer la ligature du cordon ? 1° On s’est demandé s’il est réellement nécessaire de faire une ligature sur le cordon et s’il ne suffisait pas de sectionner le cordon près de 1 ombilic comme le font les animaux qui coupent le cordon avec leurs dents?

L’argument tiré de ce fait que les hémorragies ombilicales n’existent pas chez les animaux, bien qu’il n’y ait pas chez eux de ligature du cordon, est sans valeur, puisque la plupart d’entre eux emploient des moyens analogues à la ligature (piétinement, mâchonnement du cordon).

Les expériences de Dubois et de Depaul sont d’ailleurs probantes. Ces auteurs n’observèrent pas d’hémorragie chez les nouveau-nés dont le cordon n’avait pas été lié. 11 en est et en sera toujours ainsi, toutes les fois que la respiration du nouveau-né ne sera pas entravée dans les heures et les jours qui suivent sa naissance.

Mais est-on jamais assuré qu’il n’y aura pas d’obstacle au jeu régulier de la cage thoracique? Il suffit d’un maillot trop serré au niveau de la base et surtout de la partie supérieure du thorax, il suffit de l’obstruction des voies

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aériennes par des mucosités ou des liquides aspirés pendant le travail, pour que la respiration soit gênée.

Comment l'arrêt ou la gêne de la respiration provoquent- il s F écoulement du sang par les vaisseaux ombilicaux? — Pour comprendre ce fait, il faut interpréter ce qui se passe dès les premiers cris de l’enfant, c’est-à-dire au moment où s’établit la circulation pulmonaire. Pendant un temps variable et qui peut, chez les enfants nés prématurément, se prolonger pendant quinze à vingt minutes, la circulation fœto-funiculaire persiste, ainsi que l’attestent la turgescence des vaisseaux du cordon et les battements des artères ombilicales. À un moment, la veine ombilicale s’affaisse, se vide, les pulsations artérielles cessent d’être perçues, le cordon se flétrit. La circulation fœto-placentaire fait dès lors place à la circulation pulmonaire.

La section du cordon faite à ce moment sans ligature préalable ne donne lieu à aucun écoulement de sang, si la respiration s’effectue normalement. Mais que la respiration vienne à être entravée d’une manière quelconque, et le sang ne tardera pas à reprendre le chemin qu’il suivait lorsque l’hématose se faisait au niveau de la région utéro-placentaire. On a vu quelques enfants, surtout céux nés avant terme, qui ont ainsi succombé à la suite d’une hémorragie provenant d’une ligature peu serrée du cordon ; cette ligature est donc absolument nécessaire et doit être faite avec soin.

2° A quel moment doit-on pratiquer la ligature du cordon ? — Les recherches de Budin ont montré qu’un enfant à terme, chez lequel on laisse s’arrêter d’elle-même la circulation fœto-placentaire, gagne en moyenne 92 grammes de sang, dont il eût été privé par la ligature ou par une section du cordon faite immédiatement après la naissance.

Ce sang pénètre chez le fœtus par suite de l’aspiration thoracique due aux premières inspirations, et non, comme le prétendent Schücking et Porak, par suite de la contraction utérine. Les expériences de Ribemont-Dessaignes (*) sur la tension du sang chez le fœtus et le nouveau-né établissent nettement l’action des mouvements respiratoires : en pratiquant la ligature tardive, c’est-à-dire après la cessation des battements dans les artères ombilicales, il a trouvé constamment que la tension du sang dans les artères ombilicales est toujours supérieure , et quelquefois de beaucoup , à la pression du sang que contient la veine. La pression moyenne du sang dans les artères est égale à 63 millimètres de mercure, tandis que la pression moyenne dans la veine ne s’élève qu’à 33mm,49. La ligature pratiquée immédiatement après la naissance fait baisser la pression artérielle de 16mm,57 en moyenne, c’està-dire du quart de la tension initiale. La tension, mesurée dans les veines ombilicales en deçà de la ligature, s’élève par contre à 51mm,6 au lieu de 33mm,49. Elle s’élève donc de 18mm,ll, quantité sensiblement égale à celle dont s’est abaissée la tension artérielle.

Le nombre des globules rouges par millimètre cube est plus considérable

il) Ribemont-Dessajgnes, Archives de tocologie, octobre 1879.

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dans le sang des enfants pour lesquels on fait la ligature tardive du cordon (Helot).

V aspiration thoracique fait donc pénétrer chez l’enfant la quantité de sang qui est nécessaire et suffisante pour remplir les vaisseaux de sa petite circulation.

La ligature tardive fait bénéficier l’enfant de la quantité de sang qui, physiologiquement, est nécessaire à rétablissement de la troisième circulation.

La ligature immédiate au contraire le prive d’une quantité de sang d’autant plus considérable qu’elle est pratiquée plus hâtivement et avant que le fœtus ait respiré. Ce mode de ligature force l’enfant à puiser dans sa circulation générale le sang qui doit remplir ses vaisseaux pulmonaires. Il en résulte dans la tension du sang artériel un abaissement égal en moyenne au tiers de la tension initiale (Ribemont-Dessaignes).

Chute du cordon. — La chute de la portion du cordon qui reste fixée à l’ombilic se produit dans les quelques jours qui suivent la naissance; elle résulte des modifications qui surviennent du côté des vaisseaux ombilicaux : 1° au niveau du cordon ; 2° dans leur portion abdominale.

1° Au niveau du cordon. — Lorsque le sang ne circule plus dans les vaisseaux du cordon, il se forme un caillot dans la veine; les artères se rétractent, puis peu à peu la portion du cordon qui n’a pas été coupée diminue, se dessèche; elle forme un cordon aplati, de couleur brunâtre, de consistance cornée; au niveau de son insertion abdominale, il se forme un sillon d’élimination. Le cordon ainsi desséché se détache et tombe vers le quatrième ou cinquième jour; cette chute du cordon est un peu plus tardive chez les enfants débiles, prématurés, dont l’alimentation se fait mal. Inversement, chez les enfants très forts dont le cordon est volumineux la chute de celui-ci n’a lieu parfois que vers le quinzième jour.

Quant au mécanisme Q) d’après lequel se font la dessiccation et la chute du cordon, on admet aujourd’hui que c’est par nécrose des tissus et élimination comme à la suite de la gangrène. Ce mode d’élimination du cordon résulte de sa constitution : « Il ne renferme pas de vaisseaux dans son tissu, ceux du derme cutané s’arrêtant à sa base où ils forment un cercle très net. Dès qu’il a cessé d’être baigné par le liquide amniotique et d'être parcouru par le sang des artères et de la veine ombilicale, il ne peut plus se nourrir et meurt ; seule la portion qui se trouve unie aux tissus vasculaires continue à vivre ; l’autre se mortifie et se détache de la première, au point même où cesse la vascularisation. » (Parrot.)

2° Dans la portion abdominale . — Les tuniques internes des vaisseaux ombilicaux se fixent au pourtour de l’anneau fibreux de l’ombilic : les autres tuniques des artères se rétractent peu à peu vers le pubis, de telle sorte que ces vaisseaux sont situés de chaque côté de la vessie; par le même mécanisme, la veine se rétracte du côté du foie et reste fixe dans le ligament

P) On a abandonné la théorie de Richet, d’après laquelle la chute du cordon serait liée à la striction exercée sur les vaisseaux par un anneau musculaire ombilical constituant une sorte de sphincter.

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iàlciforme. — La tunique externe s’hypertrophie et transforme les trois vaisseaux en cordons fibreux.

L’influence du bain , donné pendant les jours qui suivent la naissance, est diversement interprétée au point de vue de la chute du cordon et de la cicatrisation de la plaie ombilicale.

Les uns estiment qu’après le premier bain donné au moment de la naissance, il faut s’abstenir d’en donner jusqu’à la cicatrisation complète de la plaie ombilicale dont ils redoutent l’inoculation par l’eau souillée du bain.

Les autres trouvent cette crainte exagérée et font administrer un bain chaque matin.

Des statistiques favorables aux deux opinions ont été publiées : s’il est très difficile d’apprécier l’influence du bain sur la cicatrisation aseptique de la plaie ombilicale, il semble qu’on devrait pouvoir élucider la question de savoir si la chute du cordon se fait plus vite chez les enfants baignés que chez ceux qui ne le sont pas. Et cependant les statistiques ne concordent pas. Ainsi, en étudiant comparativement deux séries de 110 nouveau-nés pesant au moins 5000 grammes, les uns baignés, les autres non baignés, Bastard ( Thèse, 1897) a trouvé que pour les premiers la chute du cordon n’a lieu en moyenne que le septième jour tandis qu’elle se fait le cinquième jour chez les seconds. Varnier (Soc. c Vobst ., de gyn. et de péd ., 7 juillet 1899) incline, au contraire, à penser que la chute du cordon se fait plus tard (eu moyenne huit jours et demi) chez les enfants qui ne sont pas baignés que chez ceux qui le sont. Il se demande si le pansement sec ne retarde pas la chute du cordon et s’il n’y aurait pas lieu de faire, au lieu du pansement sec, un pansement humide aseptique.

DE LA MORT APPARENTE DU NOUVEAU-NÉ

Lorsque l’enfant vient de naître, il se met généralement à crier, à agiter les membres : il n’en est pas toujours ainsi. Sous diverses influences le fœtus peut avoir souffert au cours du travail et naître en état de mort apparente.

Il est exceptionnel, à moins qu’il n’y ait procidence ou compression du cordon ou travail par trop prolongé, que le tœtus meure pendant l’accouchement ; mais en revanche il est relativement fréquent que l’enfant souffre au cours et surtout à la fin du travail.

Cet état de souffrance du fœtus pendant le travail se traduit : a, par les modifications des bruits du cœur; b, par l’écoulement du méconium.

a. Modifications des bruits du cœur. — Tantôt les battements du cœur sont accélérés, irréguliers, extrêmement fréquents : leur nombre atteint et dépasse 170 à 180 par minute, de telle sorte qu’il devient impossible de les compter; tantôt, au contraire, ils sont ralentis et descendent à 100, 80, et même au-dessous. 11 faut avoir bien soin, lorsqu’on pratique l’auscultation, de faire ces constatations pendant que Tutérus n’est pas en état de contracprécïs d’obstktiuque. 50

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lion, et de les renouveler afin cle s’assurer (jue ces modifications sont permanentes. Il arrive, en effet, assez souvent que les bruits du cœur sont temporairement troublés par suite d’une compression passagère du cordon ou par le fait d’une contraction utérine qui gêne la circulation placentaire.

On a cherché à expliquer de diverses manières la diminution dans le degré de fréquence des Battements du cœur fœtal au moment où le muscle utérin se contracte. On a ainsi invoqué l’élévation de la pression artérielle, l’épuisement de l’action des centres cardiaques dans la moelle épinière et probablement aussi parfois une inhibition des nerfs pneumo-gastriques produite par une pression intra-céphalique. 11 est probable (The Lancet , 24 février 1894), que ce ralentissement des battements cardiaques est dû à l’élévation de la pression artérielle dans les artères ombilicales et qu’il est favorisé par l'accroissement de diamètre de ces vaisseaux au voisinage du placenta.

b. Écoulement du méconium. — Lorsque le fœtus souffre pendant qu’il est encore contenu dans la cavité utérine, il se produit un degré plus ou moins prononcé d asphyxie. Il en résulte une paralysie du sphincter externe de l'anus : le méconium s’échappe et se mélange au liquide amniotique en le colorant en vert plus ou moins foncé.

Tantôt le fœtus souffre par suite de troubles de la circulation causés par la compression du cordon : cette compression amène par voie réflexe des mouvements d’inspiration prématurés et, à défaut d’air, le liquide amniotique chargé ou non de méconium pénètre dans les voies aériennes. Dans d’autres cas l’asphyxie maternelle est la cause de la souffrance du fœtus : par suite d une complication (éclampsie, hémorragie, asphyxie liée à une maladie quelconque) le sang de la mère ne contient pas une quantité suffisante d’oxygène pour hématoser le sang fœtal.

Cette asphyxie du fœtus amène une abolition de la sensibilité cutanée et des muqueuses, de telle sorte que, les différents points de départ du réflexe respiratoire étant supprimés, la respiration ne s’établit pas.

Le fœtus qui a souffert pendant le travail peut présenter deux états différents à sa naissance : 1 0 ou bien les phénomènes de la vie extra-utérine tardent seulement à se montrer chez le nouveau-né qui naît étonné (P. Dubois) ; 2° ou bien l’enfant semble privé de vie, à en juger par son aspect extérieur ; il est alors en état de mort apparente .

1° L'enfant naît étonné. — Au lieu de crier, l’enfant reste inerte sur le lit; les téguments sont plus ou moins colorés; la région précordiale est soulevée par des battements assez bien rythmés et à peu près réguliers du cœur. Au lieu de se hâter de sectionner le cordon, il est préférable d’enlever avec le doigt les mucosités qui obstruent barrière-gorge, de frictionner légèrement le dos du fœtus : rapidement la respiration s’établit et l’enfant se met à crier au bout de quelques minutes.

Cet état est souvent dû à ce que la gène de la circulation fœto-placentaire ne s’est produite qu’à la fin de la période d’expulsion. Chez les primipares à périnée résistant et à vulve étroite, la résistance de ces parties suffit à produire une compression assez accusée de l’encéphale; mais il faut surtout

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tenir compte de la difficulté que la tète rencontre pour forcer le coccyx et pénétrer dans le bassin mou. 11 en est de même lorsque le cordon avoisine la tête fœtale, ou lorsqu’il y a des circulaires serrés ou assez nombreux pour produire une brièveté accidentelle du cordon.

2° Mort apparente du nouveau-né. — Le fœtus est alors complètement inerte; les membres sont allongés sur le lit, la tête est mobile en tous sens : la résolution musculaire est complète. Ce qui distingue habituellement cet état de la mort réelle, c’est qu’i7 existe encore des battements de cœur , parfois très faibles et très espacés. Cependant il est des enfants qui naissent inertes, sans mouvements respiratoires, sans battements du cœur , et qui sont bien en état de mort apparente, puisqu’on peut les ranimer à l’aide des moyens appropriés dont nous parlerons plus loin.

Sous quelles influences se produit cet état qui cause une si vive angoisse à la famille et à l’accoucheur? Presque toujours la mort apparente est due à X asphyxie, c’est-à-dire au défaut d’oxygénation du sang fœtal; cette asphyxie reconnaît différentes causes, dont la plus habituelle est la compression temporaire du cordon procident ou prolabé, exceptionnellement le décollement prématuré du placenta ; cette asphyxie se montre encore toutes les fois que le sang de la mère ne contient plus une quantité suffisante d’oxygène (éclampsie, hémorragie, asphyxie). Dans certains cas, l’état de mort apparente est dû à une congestion ou à une hémorragie cérébrale ou méningée : c’est ce que l’on observe lorsqu’il y a compression du cou, compression du crâne trop accentuée dans un accouchement laborieux ou même fracture des os du crâne.

Le fœtus, né en état de mort apparente, présente deux aspects différents qu’on décrit habituellement sous les noms assez impropres d’ asphyxie bleue et d'asphyxie blanche. Le premier seul mérite le nom d'état asphyxique, le second celui d'état syncopal.

a. État asphyxique. — Les membres présentent une coloration violacée, quasi bleuâtre ; la face est tuméfiée; les paupières sont entr’ ouverte s, les globes oculaires paraissent saillants, on note une injection très accusée de la conjonctive. La résolution musculaire est complète. Malgré cet aspect si effrayant, il existe quelques battements du cœur, ce qui est d’un bon augure alors même que ces battements sont faibles et très espacés. Car dès qu’ils se régularisent et se précipitent, l’enfant ne tarde pas à ébaucher un mouvement respiratoire, puis il fait une profonde inspiration ; la circulation se rétablit peu à peu ; à la coloration violacée des téguments succède bientôt une coloration rosée. Peu à peu les mouvements respiratoires qui étaient spasmodiques, espacés, deviennent plus amples et plus rapprochés ; les battements du cœur sont plus fréquents. Bientôt la tonicité musculaire reparaît; le fœtus fait quelques mouvements et se met à crier.

Si les soins qui lui sont prodigués pendant cet état asphyxique ne ramènent pas la régularité des fonctions cardiaque et respiratoire, on constate qu’il ne survient aucun battement du cœur ou bien que les battements du cœur qui existaient deviennent de plus en plus faibles et plus espacés. Les téguments se décolorent et se refroidissent : la mort est bien réelle.

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Demolin distingue trois formes (r) d’asphyxie bleue sous les noms de : 1° asphyxie ; 2° congestion méningée ; 5° apoplexie méningée.

Cette division, que Demelin propose d’ailleurs avec une certaine réserve, est fort discutable; sans doute les faits rangés sous le nom d’asphyxie bleue comprennent des cas très différents au point de vue de la cause et du pronostic des accidents, mais il n’est pas encore possible à l’heure actuelle de les séparer en catégories distinctes.

b. État syncopal. — La mort est souvent observée dans 1 état syncopal (i asphyxie blanche des auteurs ) : les téguments sont ici d’emblée décolorés; les muqueuses sont pales; les battements du cœur, quand ils existent, ont plutôt de la tendance à s’espacer qu’à se rapprocher. Quelquefois les téguments se colorent et la vie renaît, mais trop souvent les traces de vie qui existaient à la naissance disparaissent. De tout temps les accoucheurs ont redouté particulièrement cette forme d’asphyxie (2).

Comment expliquer ces différences dans l’asphyxie? Il est probable que dans le premier cas (asphyxie) il y a simplement défaut d’oxygénation du sang qui le rend temporairement impropre à la circulation; dans le second cas (état syncopal), l’état de pâleur des téguments traduit la congestion qui existe du côté des viscères et surtout du côté du cerveau; quelquefois cet état est lié à une hémorragie interne et en particulier à une hémorragie méningée, ou bien est dû à une hémorragie par rupture du cordon ou d’une des artères ombilicales.

Conduite à tenir. — Lorsque le fœtus naît en état de mort apparente, l’accoucheur doit avec méthode prodiguer à l’enfant des soins multiples qui souvent le ramènent à la vie d’une manière définitive.

Deux indications principales existent alors : 1° désobstruer les voies aériennes qui sont encombrées par des mucosités, par du liquide amniotique chargé de méconium; 2° faciliter feutrée de Y air dans les poumons de manière que les fonctions du cœur et du poumon se régularisent.

(1) asphyxie s’observe chez les enfants qui ont soulfert au cours du travail; lorsque l’enfant n’est pas rappelé à la vie, on ne trouve souvent à l’autopsie aucune autre lésion que des ecchymoses sous-pleurales ou sous-péricardiques.

La congestion méningée apparaît chez des enfants qui n'ont pas souffert au cours du travail et pour lesquels on est obligé, par exemple, de faire une application du forceps pour résistance ou rigidité de l’orifice vulvaire. L’enfant est vite ranimé, mais ce n’est qu’au bout de quelques heures que les accidents disparaissent (absence de cri, torpeur persistante).

L apoplexie méningée diffère cliniquement de la congestion méningée en ce que le coma est beaucoup plus complet et plus persistant; que la cyanose, ainsi que le ralentissement des mouvements cardiaques et respiratoires, se reproduit dès que l’insufflation est suspendue pour une raison quelconque : qu’elle se complique de convulsions à un moment donné ; enfin que le pronostic est presque toujours fatal. A l’autopsie on trouve, indépendamment des lésions causales (fracture du crâne, etc.), un épanchement sanguin plus ou moins considérable soit au niveau de la voûte du crâne, soit à la base, soit partout à la fois.

{-) Demelin a divisé également cette forme blanche de l'asphyxie en deux variétés : 1° la syncope traumatique ; 2° la syncope hémorragique. La première s’observe chez les enfants extraits soit avec la main, soit avec le forceps; la seconde se présente dans les cas où il existe une hémorragie venant du fœtus, du cordon (rupture) ou des villosités placentaires (décollement prématuré, etc.). Cette division est également critiquable puisque dans la forme traumatique on trouve souvent des hémorragies des méninges ou d’autres tissus; inversement la syncope hémorragique peut être produite par un traumatisme exercé pendant le travail.