MÊME TEMPS

5° Une seule vésicule de de Graaf se rompt et n’émet qu’un seul ovule, mais cet ovule contient deux germes (Balriani).

En résumé, la grossesse gémellaire est le résultat de la fécondation de deux germes.

Superimprégnation. — Quand deux germes femelles sont fécondés, la fécondation peut être due à un coït unique, ou au contraire à deux coïts plus ou moins éloignés.

Dans ce dernier cas on dit qu’il y a superimprégnation.

La superimprégnation comprend deux ordres de faits dont les uns sont admis par tous les auteurs (superfécondation), dont les autres sont plus discutés (superfœtation) .

A. Super féconda lion. — Il y a superfécondation lorsque l’intervalle entre les deux coïts fécondants ne dépasse pas quelques jours. Ainsi une blanche a des rapports avec un blanc et avec un nègre à quelques heures ou quelques jours d’intervalle : elle met au monde un enfant blanc et un mulâtre. De même Pinard a vu dans son service de Lariboisière une femme qui avait eu dans la même journée des rapports avec son amant ordinaire et un amant de rencontre. Ce dernier était syphilitique. Deux enfants naquirent, l’un parfaitement sain, l'autre manifestement syphilitique.

Ces faits qui ne sont pas très fréquents et qu'il est d’ailleurs difficile de contrôler dans l’espèce humaine, s’observent communément chez les animaux. Les éleveurs ont maintes fois remarqué la superfécondation chez des juments saillies par deux chevaux de races différentes, ou par un cheval et un âne. La naissance de deux poulains de races différentes, ou d’un poulain et d’un mulet, ne laisse place à aucun doute sur la réalité du phénomène.

(l) Dionis ( Traité général des accouchements , 1721, p. 135) donnait de la genèse de la grossesse multiple une comparaison imagée. « Autant d’enfants il y a. ce sont autant d’œufs qui tombent à la fois des ovaires dans la matrice. En voulant faire tomber uue poire d'un arbre, si vous secouez trop fortement le poirié [sic) il en tombera deux ou trois, au lieu d'une; de même si le mari travaille avec trop d’ardeur à faire tomber un œuf. au lieu d’un il en tombe deux ou trois, principalement quand il a une femme féconde, aussi sensible au plaisir et aussi emportée que lui. »

SUPERFŒTATION.

Les chasseurs et les amateurs de chiens ont de tout temps été édifiés sur sa fréquence dans la race canine.

B. Superfœtation, — - Une première grossesse existe depuis plusieurs semaines ou même depuis plusieurs mois lorsqu’une deuxième fécondation se produit. Théoriquement cette superimprégnation tardive est possible tant que les caduques ovulaire et utérine du premier œuf ne s’opposent pas par leur fusion au passage des spermatozoïdes, c’est-à-dire pendant les trois ou quatre premiers mois. L’autre condition nécessaire est la maturation d’un follicule de de Graaf ; c’est là une condition dont la réalisation a été constatée plus d’une fois à l’autopsie de femmes mortes pendant la grossesse.

Les faits cliniques que l’on a invoqués à l’appui de la superfœtation sont les suivants (1). Tantôt les fœtus expulsés à quelques heures d’intervalle présentent dans leur volume et leur aspect une différence telle que l’un semble à terme et l’autre paraît n'avoir que quatre ou cinq mois de vie intra-utérine ; tantôt la grossesse se termine par l’expulsion successive et séparée par un intervalle de plusieurs semaines de deux enfants vivants.

Rappelons encore les faits assez nombreux rapportés par Diemerbrœk, Le Bas, Mœbus, Thielmann, F. Barker, Giuseppe Generali, dans lesquels les deux accouchements se sont succédé à un mois, à six semaines d’intervalle, et dans lesquels le deuxième fœtus était plus petit que le premier.

Les objections des auteurs qui n’admettent pas la superfœtation peuvent se résumer en quelques lignes. Us expliquent l’inégal développement des fœtus : 1° par une sorte inertie physiologique de l’un des ovules fécondés, qui par suite se développerait moins rapidement que l’autre; 2° par ce fait que l’un des fœtus naît un peu avant terme, et l’autre un peu après.

Ces hypothèses n’expliquent guère les écarts de cinq mois et demi que nous avons vus exister dans les observations de Marianne Bigaud, de Benoîte Franquet, etc.

On a prétendu enfin que la superfœtation coïnciderait avec une bifîdité congénitale de l’utérus. Les faits répondent à cette objection : l’autopsie de Marianne Bigaud, pratiquée en 1755, démontra qu’elle avait un utérus unique. La bifîdité de l’utérus n’a été relevée que deux fois par F. Barker et par Generali.

Dispositions anatomiques de l’œuf. — Dans la grossesse gémellaire on peut observer différentes dispositions du placenta et des membranes qui varient suivant le type de grossesse gémellaire que l’on examine : il semble qu’on puisse rattacher ces variétés à deux types principaux, suivant que la grossesse gémellaire résulte de la fécondation de deux ovules (issus ou

(4) Le fait bien connu de Marianne Bigaud en est un remarquable exemple. Elle mit au monde, le 1er avril 1748, un enfant vivant et viable, et le 17 septembre de la même année, c’est-à-dire cinq mois et demi plus tard, elle accoucha d’un enfant à terme.

De même l’observation de Benoîte Franquet, qui accoucha le 20 janvier 1780 d’une fdle paraissant avoir sept mois, et le 6 juillet d’une autre tille à terme.

De même encore celle d’une femme d’Arles qui, le 11 novembre 1796. accoucha d’une tille paraissant à terme, et le 11 avril 1797 d’une autre tille à terme.

GROSSESSE BIVITELLINE.

non de la même vésicule de de Graaf) ou de la fécondation d'un ovule à deux germes, en un mot suivant que la grossesse gémellaire est univitelline ou bivitelline .

Ce sont les travaux de Dareste, de Bœckel, de Schatz, etc., qui ont permis d’établir cette distinction; Pinard (*) les a résumés ainsi qu’un mémoire de Bertillon sur le même sujet : « Il y a, dit-il, plusieurs sortes de grossesses gémellaires : dans les unes, chaque jumeau a ses enveloppes propres ; dans ces cas, les plus fréquents, dès le principe chaque embryon jumeau est enclos dans son chorion , bientôt muni d’un placenta spécial et de son cordon ombilical ; cet état résulte de deux ovules qui se sont développés simultanément, mais isolément; dans les autres, on rencontre dès le principe les deux jumeaux inclus dans le même chorion , ayant alors un placenta plus ou moins commun, même quelquefois le même amnios, et alors flottant à nu dans le même liquide. Donc dans l’ovaire de la femme il n’y a pas seulement des ovules simples, arrivant dans l’utérus le plus souvent un à un, quelquefois par deux (grossesse gémellaire), mais aussi des ovules doubles ou à deux germes et développant deux embryons soit libres, soit plus ou moins unis (monstres doubles, adhérents). »

Plus récemment P. Bar et son élève Eleuterescu(2) ont insisté sur les caractères différentiels des grossesses multiples, suivant qu’elles sont univitellines ou bivitellines, c’est-à-dire suivant qu’elles résultent de la fécondation d’un seul ovule (un jaune chez les oiseaux) ou de deux ovules (deux jaunes).

Bien que certains des caractères qui distinguent les grossesses univitellines des bivitellines ne soient pas encore bien nettement établis, on peut cependant dès maintenant étudier isolément la grossesse bivitelline et la grossesse univitelline.

Grossesse bivitelline. — La disposition des placentas et des membranes diffère, dans ce cas, suivant que : 1° les deux ovules fécondés se sont greffés en des régions de l’utérus assez éloignées l’une de l’autre ; 2° suivant que les deux zones de greffe utérine sont rapprochées l’une de l’autre au point que les deux masses placentaires viennent au contact.

1° Lorsque les deux ovules fécondés se sont greffés sur deux points de f utérus assez distants l’un de l’autre, on trouve deux œufs complètement distincts, chacun d’eux possédant ses trois membranes (amnios, chorion, caduque), son placenta et renfermant son fœtus (fîg. 501).

La circulation d'un œuf est complètement indépendante de celle de l’autre.

La cloison d’adossement des deux œufs (3) comprend deux amnios, deux chorions et deux caduques, c’est donc une cloison a six feuillets. Mais il est assez fréquent de voir les caduques réfléchies s’accoler, se fusionner en

(4) Pinard, art. Grossesse, Dict. encycl. des sciences méd ., 1887, p. 88.

(2) Contribution à l'étude des grossesses multiples uni vitellines et bivitellines. Thèse de Pans ,

(5) Pinard a signalé une disposition particulière delà cloison dans certains cas où il y a deux placentas séparés. Au lieu de se trouver à peu près à égale distance des bords des deux placentas, la cloison empiète plus ou moins sur l’un d’eux. Les membranes de l’un des œufs viennent contracter

GROSSESSE Bl VITE LUNE.

une seule membrane. Celle-ci peut même se totalité.

résorber partiellement ou en œtenir, c’est que les membranes d'origine fœtale

Ce qu’il importe de existent au complet et distinctes pour chacun des œufs .

Aussi, d’une manière très exceptionnelle, l’un de ceux-ci peutil être expulsé tandis que l’autre continue à vivre et à se développer dans l’utérus.

2° Les deux ovules écondés sont venus se loger l’un près de l’autre, dans un même repli de la muqueuse utérine. Une seule caduque ovulaire se réfléchit autour d’eux et les englobe.

La cloison d’adossement des deux œufs se compose de deux amnios et deux chômons ; il n’y a généralement pas de caduque au niveau de la surface de contact des deux œufs.

Les masses placentaires sont beaucoup plus rapprochées que dans le cas précédent : elles sont habituellement au contact l’une de l’autre,

Fia1. 301.

Deux masses placentaires distinctes réunies par un petit pont membraneux. (D’après nature.)

des adhérences avec la face fœtale de l’autre placenta, par suite du refoulement d’un œuf par l’autre (fig. 302).

Il est facile de comprendre que lorsque deux œufs sont contenus dans la cavité utérine, il faut qu ils s accommodent l’un à l’autre : c’est ainsi qu’on peut expliquer la situation respective de deux œufs indiquée par Budin : sur la périphérie des membranes se trouvaient deux masses placentaires distinctes. « En regardant par l’orifice, on voyait une cavité qui avait contenu le premier lœtus dont le cordon allait s’insérer sur un placenta; en arrière de cette cavité, il en existait une autre qui avait contenu le second fœtus, dont le cordon allait s’insérer sur l’autre placenta. Le premier œuf formait une grande poche qui recouvrait le deuxième œuf absolument comme un bonnet de coton coiffe la tête » (Budin).

Lepage a observé en 1893 un fait analogue à la clinique Baudelocque : l’un des œufs était recouvert par l’autre œuf qui l’enveloppait de toutes parts. Les membranes du petit œuf refoulées par 1 œuf enveloppant avaient envahi la face fœtale du placenta le plus volumineux.

GROSSESSE EM VITELLINE.

à tel point qu’elles semblent former une masse unique; mais ce n’est qu’une apparence. Habituellement le placenta peut être séparé en deux parties et il n’existe aucune communication vasculaire entre elles.

Quelle que soit la disposition des deux masses placentaires, qu’elles soient complètement séparées ou qu’elles soient accolées, la circulation des deux fœtus est absolument distincte.

Quant aux fœtus bivitellins, ils peuvent être du même sexe, mâle ou

femelle, ou bien être de sexes différents; la proportion suivant laquelle se rencontrent l une et l’autre de ces combinaisons est de 50 pour 100.

Les enfants sont absolument indépendants l’un de l’autre. S’ils présentent des différences dans leur volume, elles tiennent à des inégalités de développement, particulières à chacun des deux ovules fécondés. Si l’un des fœtus vient à succomber in utero ou s’il présente une lésion organique à sa naissance, son jumeau n’est pour rien dans la production de cet état pathologique.

Grossesse univitelline. — La qrossesse qé-

Fig. 502. — Placenta de grossesse gémellaire : la cloison de l’un . .....

des deux œufs empiète sur le placenta de l’autre. lïiellciire UniVltelline GSt.

i D apres nature.) due SQp £ une féconda-

tion par la pénétration

de deux ou plusieurs spermatozoïdes ou d’un spermatozoïde à deux masses nucléaires dans un ovule en apparence normal — soit à la fécondation d’un ovule à deux vésicules germinatives. Nous ne nous occuperons pas ici de la première variété de fécondation qui aboutit à la formation de monstres. Nous envisagerons seulement la grossesse univitelline résultant de la fécondation d’un ovule à deux germes.

Un seul chorion est commun aux deux fœtus qui peuvent être contenus dans le même amnios ou dans deux cavités amniotiques distinctes.

Il n’v a qu’une seule masse placentaire (fig. 505) dans laquelle les territoires vasculaires se confondent sur de nombreux points par des anastomoses superficielles et profondes.

Schatz a étudié les anastomoses vasculaires qui existent entre les territoires

GROSSESSE UMVITELLINE.

placentaires des fœtus jumeaux : il donne à cette circulation le nom de troisième circulation qui va du cœur de l’un des jumeaux au cœur de l'autre. Cette circulation se fait par différents conduits ; la plus constante est la circulation intervilleuse dans laquelle le sang de l’un des jumeaux pénètre par une artère dans une villosité choriale pour ressortir par une veine ombilicale se rendant à l’autre jumeau. Sur le même placenta on peut observer la disposition inverse, c’est-à-dire le sang du jumeau B se rendant à travers une villosité au jumeau

Outre cette circulation intervilleuse il existe des communications superficielles d’artère à artère ou de veine à veine. « Le sang passe d’une ou d’artères intervilleuses du jumeau A à une ou à des veines intervilleuses du jumeau B, puis il revient au jumeau A superficiellement par la voie artérielle, par anastomose cV artère à artère :

c’est le cas ordinaire,

18 fois sur 54 cas (Schatz). Le sang passe d’une ou d’artères intervilleuses du jumeau A à une ou à des veines du jumeau B; il s’ensuit dans le système veineux du jumeau B (transfusé) une augmentation relative de la tension sanguine qui indique le sens

de la dérivation par Fig. 505. — Placenta unique auquel aboutissent les cordons anastomose super fl- des deux jumeaux. (D'après nature.)

délié de veine a veine ^ a circu^a^lon est commune , comme l'indiquent les anastomoses

entre les gros troncs superficiels.

entre les jumeaux : c’est

le cas le plus rare. On l’observe seulement 2 fois sur 34 cas (Schatz). »

Schatz a désigné les jumeaux à circulation commune sous les noms de jumeau transfuseur et de jumeau transfusé; alors même que la circulation intervilleuse, qui est la plus commune, se fait dans les deux sens, elle est habituellement inégale, c’est-à-dire que l’un des jumeaux reçoit plus de sang qu’il n’en renvoie, son cœur s’hypertrophie pour suffire à sa tâche, mais dans certains cas il peut être forcé, se dilater et présenter les caractères du cœur asystolique avec augmentation considérable de son poids et du poids du foie.

Les communications vasculaires superficielles semblent être plus nombreuses et plus importantes quand il n’y a qu’une cavité amniotique. Dans ce cas les insertions du cordon sur la surface fœtale du placenta sont plus