CONDUITE A TENIR DANS LA GROSSESSE GÉMELLAIRE

Il importe, lorsqu’on a la certitude de la gémellité, d’en faire part à une ou deux personnes de la famille et de n’en rien dire à la femme, pour qui ce serait une cause de préoccupation. Il faut simplement prévenir la femme que, pour une raison quelconque (hydramnios par exemple), l’accouchement pourrait avoir lieu avant le terme et qu’elle doit faire ses préparatifs en conséquence ; on doit lui recommander de prendre le plus de repos possible à partir du sixième mois.

Ce n’est que dans des cas exceptionnels qu’on est autorisé à faire part à la femme de sa fécondité un peu anormale : Lepage a pu ainsi, en 1890, rassurer une femme ayant dépassé la trentaine, qui n’avait pas encore d’enfant, et qui fut tout heureuse d’apprendre que les troubles si intenses qu’elle présentait au cours de la grossesse étaient dus à la présence de deux fœtus dans la cavité utérine.

Lorsqu’on a fait le diagnostic, il faut surveiller la femme d’assez près et pratiquer l’examen répété des urines au moins deux fois par semaine.

Pendant le travail, la conduite à tenir ne diffère guère, pendant l’accouchement du premier fœtus, de celle qui est tenue dans l'accouchement simple; tout en se rappelant que, pour les raisons que nous avons données, l’accouchement est parfois assez long, il ne faut pas, pendant la période d’expulsion, attendre aussi longtemps avant d’intervenir que pour l’accouchement simple ; si, au bout d’une heure et demie ou de deux heures après la dilatation complète, l’accouchement ne se termine pas, il faut procéder à l’extraction du fœtus.

On recommande généralement, lorsque le premier fœtus est né, de faire la ligature du cordon non seulement du côté du bout ombilical, mais encore du côté du placenta; sans cette précaution, dans le cas où les deux circulations fœtales seraient communes au niveau du placenta, le sang du second fœtus pourrait s’écouler par le cordon coupé du premier fœtus. Pinard a montré que la quantité de sang qui s’écoulait par le bout placentaire était trop minime pour pouvoir en aucune façon nuire au second fœtus.

Lorsque cette précaution est prise, ou même avant de faire cette double ligature et de pratiquer la section du cordon, il faut s 'assurer de la présentation du second fœtus, et, si elle n’est pas longitudinale, la transformer en présentation du siège, ou mieux en présentation du sommet. L’utérus doit être surveillé avec soin pour voir s’il ne se distend pas par hémorragie interne.

S’il y a une seconde poche des eaux, deux conduites différentes peuvent être à ce moment tenues, répondant à deux indications différentes :

Les uns, craignant que le second fœtus ne souffre par suite d’un décollement prématuré du placenta, n’attendent guère et rompent les membranes, pour faciliter la descente du second fœtus et son expulsion. Les autres, désirant surtout que l’utérus fatigué reprenne de la tonicité, préfèrent attendre; ce n’est guère qu’au bout d’une heure, de deux heures, qu’ils interviennent en rompant les membranes. En aucun cas, il ne faut attendre que le col revienne sur lui-même et qu’on ne puisse ainsi terminer l’extraction.

DE LA GROSSESSE TRIPLE

Lorsque le second fœtus est expulse, il est bon d’attendre un certain temps avant de pratiquer la délivrance, pour permettre à l’utérus de revenir suffisamment sur lui même ; sans cette pré caution, une hémorragie abondante peut se produire ; mais cette attente n’est rationnelle qu’à la condition de surveiller de près l’utérus, afin de voir s’il se rétracte bien.

Lorsque le moment semble venu de faire la délivrance , c’est-à-dire lorsque le placenta est engagé dans le vagin, comment faut-il procéder? En faisant la délivrance mixte par tractions et par expression; mais, comme on ne sait trop sur quel cordon il vaut mieux tirer, on utilise surtout les pressions exercées sur le fond de l’utérus, en prenant en main le cordon qui mène sur la portion du placenta la plus facilement accessible.

Si la femme perd du sang, il faut pratiquer la délivrance artificielle (utérine), et ne pas attendre ; car l’hémorragie est ici rapidement plus grave que dans l’accouchement simple.

Lorsque l’un des fœtus a succombé pendant la grossesse, on peut reconnaître, à sa décoloration, la partie du placenta qui répondait à ce fœtus (fig. 309).

Fig. 509. — Masse placentaire vue par sa l'ace utérine dans. un cas de grossesse gémellaire où l'un des fœtus était mort.

Les deux cordons se voient l'un en haut , l'autre en bas de la figure. La portion foncée du placenta répond au fœtus né vivant; la portion décolorée , qui se trouve en haut , appartient au fœtus qui était mort.

DE LA GROSSESSE TRIPLE

Fréquence. — Les auteurs donnent des chiffres un peu différents pour exprimer la fréquence absolue de la grossesse triple et sa fréquence relative propre à chaque pays.

On trouverait 1 grossesse triple sur 7910 accouchements d’après Veit; 1 sur 6209 d’après P. Dubois, dont la statistique porte sur 484 550 accou-

DE LA GROSSESSE TRIPLE

chements observés en France, en Angleterre et en Allemagne ; 1 sur 6505 (F après Puech. La Russie, d’après ce dernier auteur, est représentée par 1 sur 4054, l’Irlande par 1 sur 4995, le Wurtemberg par 1 sur 5464, la France par 1 sur 8256.

D’après G. Mirabeau P), le principal facteur dans l’étiologie des grossesses triples paraît être la fécondité des femmes ; la plupart des grossesses triples

s’observent chez les multipares et en particulier dans- les familles fécondes. L’hérédité se fait sentir du côté de l’homme aussi bien que du côté de la femme, et lorsque cette influence existe chez les conjoints, elle accumule ses effets.

Disposition des œufs. — Placenta . — Dans plus de la moitié des cas, 27 fois sur 50 cas (Puech), il n’y avait qu’un placenta. Les 25 autres arrière-faix se composaient 15 fois de 2 placentas et 8 fois seulement de 5 placentas distincts. Dans un cas observé par Rihemont-Dessaignes (fîg.

510), il y avait 2 placentas. A la masse pla-

P. t* : + centaire la plus volu-

rig. olO. — Dessin d apres nature représentant le delivre . i

d’une grossesse triple. mineuse Se trouvait

A la masse placentaire principale aboutissent deux cordons ; un seul se annexe 1111 COtyledoil aCrend à Vautre masse placentaire. Il existe à la partie supérieure de rgggQÎpg la figure un cotylédon accessoire. *

Quand il n’y a qu’ux

seul placenta, il peut n’exister qu’une seule poche sans cloison, ou au contraire une cloison comme dans certaines grossesses gémellaires, ou même deux cloisons, de sorte que chaque fœtus est logé dans un œuf distinct.

Avec deux placentas on trouve toujours au moins deux poches. Les deux placentas sont, en pareil cas, inégaux de volume. Un fœtus répond au petit placenta. Le placenta le plus volumineux est destiné aux deux autres fœtus;

(4) G. Mirabeau, Deutsche med. Zeit 1805, n° 45.

DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE TRIPLE

ces derniers sont, comme pour la grossesse gémellaire, dans une loge unique ou dans une loge cloisonnée.

A trois placentas séparés répondent toujours trois œufs distincts.

Fœtus. — Les fœtus, rarement à terme, petits en général, sont le plus souvent de sexe différent. Le sexe mâle prédomine toujours. Ces deux propositions découlent des chiffres suivants donnés par Aeit.

1689 accouchements trigémellaires ont fourni :

921 enfants de sexe différent

768 enfants du même sexe .

Diagnostic. — Le palper et l’auscultation sont les deux seuls procédés d’exploration qui permettent, le premier surtout, de faire le diagnostic de grossesse triple.

Le développement considérable du ventre dès le cinquième mois, signalé par Dunal, l’œdème des membres inférieurs, l’œdème sus-pubien, conséquence des phénomènes de compression vasculaire, se rencontrent également dans la grossesse gémellaire, dans l’hydramnios. Ces phénomènes ne sont pas d’ailleurs constants.

Le palper abdominal, souvent très difficile à pratiquer à cause de la tension extrême des parois utérine et abdominale, est pourtant le meilleur moyen d’investigation. 11 a permis à Pinard (l) de faire pour la première fois le diagnostic de la grossesse triple pendant la grossesse chez une femme entrée en 1875 à l’hôpital des Cliniques. Cette femme était arrivée au cinquième mois de la grossesse et accoucha sept semaines après.

Le palper, pratiqué aveg méthode, empêche de porter à tort le diagnostic de grossesse triple. Pinard a eu, en 1892, dans son service, une femme

P) P f nard, Traité du palper abdominal , 2e édit. Paris, 1889, p. 189.

En 1881, Ribemont-Dessaignes, alors chef de clinique, observa une femme enceinte de sept mois environ et dont l’utérus avait acquis des' proportions considérables par suite d’hydramnios. Malgré ces conditions défavorables, Ribemont-Dessaignes trouva, en pratiquant le palper, une tête au détroit supérieur, une autre tête au-dessus de la fosse iliaque gauche, et une troisième tête près de la région xiphoïdienne ; il put faire ainsi le diagnostic de grossesse triple. Le toucher pratiqué ensuite et combiné avec le palper confirma l’indépendance des deux extrémités fœtales perçues dans la région inférieure de l’abdomen. L’auscultation ne lui permit pas, non plus qu’à Depaul, d’entendre plus d’un foyer d’auscultation. Quelques jours après l’entrée de cette femme dans le service, l’accouchement eut lieu. Il y avait trois œufs distincts. Le premier seul contenait une quantité modérée de liquide. Les deux autres étaient fortement hydropiques.

Le 50 octobre 1888, Pinard a de nouveau fait le diagnostic d’une grossesse triple chez une femme entrée à la Maternité de Lariboisière : la tension de l’utérus était modérée et la minceur de la paroi utérine permit de constater d’une manière bien nette l’existence de six pôles fœtaux. Des trois foyers d’auscultation, l’un siégeait entre l’épine iliaque gauche et l’ombilic : les deux autres, moins nettement séparables, étaient perçus en haut et à di'oite, au-dessus de l’ombilic ; ils se déplaçaient du reste assez fréquemment. La femme entra en travail le 12 novembre et mourut subitement au cours de la dilatation : les trois enfants furent extraits vivants par Mlle Carrier, sage-femme de garde. Pinard et Yarnier ont publié ( Études d'anat. obstétr., Paris, G. Steinheil, 1892) cette observation en y ajoutant la description et les dessins des coupes de l'utérus congelé contenant deux placentas.

i 501 fois. .

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559 fois. . .

2 garçons, 1 bile.

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} 1 garçon.

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