II. — MALADIES CHRONIQUES

Maladies du cœur et grossesse. — Nous avons vu (p. 99) quels étaient les troubles presque physiologiques apportés par la grossesse dans l’appareil circulatoire ; dans quelques cas ces troubles deviennent plus intenses, persistent même après l’accouchement; ils rentrent alors dans le cadre de la pathologie.

H. Vaquez et Millet (4) mettent en doute l’influence hypertrophiante de la grossesse normale sur le cœur sain, et pensent que les modifications du volume du cœur observées pendant la grossesse sont habituellement dues à la dilatation cardiaque , que l’on reconnaît à ses signes habituels (augmentation de la matité précordiale, report de la pointe vers la gauche, accentuation du deuxième bruit de l’artère pulmonaire, quelquefois bruit de choc diastolique); cette dilatation, habituellement transitoire et modérée, ne produit presque jamais l’insuffisance de la tricuspide.

D’après les mêmes auteurs, il n’y a pas au cours delà grossesse d’augmentation de pression artérielle : on ne l’observe qu’au cours du travail.

Nous allons étudier l’influence de la grossesse sur le développement des

(l) R- Vaquez et Millet, Du cœur dans la grossesse normale. Presse méd., 2 février 1898.

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affections du cœur, nous verrons quelle action exerce la grossesse sur une affection du cœur préexistante et enfin quelle physionomie revêtent la grossesse et l’ accouchement chez les femmes atteintes d’affection cardiaque.

1° Influence de la grossesse sur les maladies du cœur. — A. La grossesse PEUT-ELLE SUFFIRE A FAIRE NAÎTRE UNE AFFECTION CARDIAQUE? C’est là Ulie

question délicate : rien n’est plus difficile, en effet, que de déterminere xactement quelle part revient à l’état gravidique dans le développement d’une affection du cœur; il est probable que la grossesse ne joue ici qu’un rôle secondaire et que la véritable cause est une diathèse quelconque, rhumatismale par exemple.

La péricardite ne se développe que très exceptionnellement au cours de la grossesse.

On a rapporté des observations où le myocarde présentait non seulement de 1 hypertrophie simple, mais était atteint en outre d’inflammation aiguë avec foyers de ramollissement ou de dégénérescence graisseuse. Quelquesunes de ces femmes seraient mortes subitement par rupture du cœur (Spiegelberg, Ollivier, Danyau, etc.). Nous verrons que celte hypertrophie du myocarde est fortement mise en doute à l’heure actuelle et que les lésions observées sont surtout des lésions d 'apoplexie myocardique.

Les observations d’ endocardite se développant pendant la grossesse sont plus concluantes et présentent les deux formes, aiguë et chronique . V endocardite aiguë , qu’on observait autrefois si souvent pendant les suites de couches en raison même de sa nature infectieuse, a été constatée pendant la grossesse par Grisolle, Liouville, etc.; elle revêt tantôt la forme ulcéreuse, tantôt la forme végétante. L 'endocardite subaiguë et chronique est plus fréquente : elle a été signalée surtout par Ollivier, Cazanova, Bucquoy, etc. La grossesse est-elle la véritable cause de ces poussées inflammatoires? Pinard fait remarquer avec raison que l’anatomie pathologique ne permet en aucune façon de différencier l'endocardite gravidique de l’endocardite rhumatismale (Ollivier); que l’endocardite puerpérale se comporte comme les affections valvulaires anciennes d’origine rhumatismale et que peut-être telle femme qui paraissait avoir le cœur sain pouvait l’avoir malade, et que la grossesse, par la suractivité fonctionnelle qu’elle imprime au cœur, a pu simplement déceler la présence de l’affection méconnue et produire des troubles fonctionnels.

V endocardite qui survient pendant la grossesse peut provenir d’une métrite antérieure à la fécondation ; le plus habituellement elle est causée par le streptocoque (l).

B. La grossesse vient généralement compliquer les affections cardiaques, soit en étant la cause occasionnelle de nouvelles lésions valvulaires, soit en rompant l’équilibre circulatoire établi par compensation.

Les accidents gravido-cardiaques sont relativement rares dans les affections aortiques, mais plus fréquentes dans les affections mitrales et dans les

(1) Dans un cas Girorle a trouvé le microbe décrit par Lion : « Ce microbe, dans des cellules jeunes, se montre sous la forme d’éléments extrêmement courts et, dans des cultures plus âgées, prend facilement l’aspect de filaments simples et constitués par des bâtonnets placés bout about. »

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affections du cœur droit, qu’il y ait rétrécissement pur ou rétrécissement avec insuffisance. Porak a divisé en quatre groupes les accidents observés en pareil cas :

1° Troubles cV innervation cardiaque. — Ces troubles sont surtout marqués par des palpitations et par des crises de tachycardie ; ces différents symptômes peuvent rester isolés et passagers; s’ils persistent, ils peuvent déterminer une gêne de la petite circulation et une cyanose progressive. D’après Vaquez, le pouls pendant ces crises reste petit et filiforme ; la tension artérielle est notablement diminuée, elle ne dépasse guère 5 à 6 centimètres de mercure.

2° Troubles cardio-pulmonaires . — Ce sont ceux qui ont été décrits magistralement par Peter et qui consistent cliniquement dans les symptômes habituels de l’œdème aigu du poumon avec apoplexie : la femme est prise plus ou moins subitement d’une dyspnée intense avec expectoration, souvent sanguinolente, très abondante; à l’auscultation on entend des deux côtés, surtout au niveau des bases, des râles fins très abondants. Cet ensemble symptomatique, qui est quelque peu terrifiant, s’observe chez des femmes qui ont à peine de l’œdème des membres inférieurs et peu de congestion hépatique et rénale. Lorsque ces femmes succombent, on constate les lésions caractéristiques de l’apoplexie pulmonaire, accompagnée de congestion et d’œdème. Les foyers hémorragiques sont plus ou moins nombreux et disséminés dans le parenchyme pulmonaire. « Les bronches, dit Vaquez, sont remplies d’un liquide spumeux et sanguinolent. Rarement on rencontre des débris de caillots obstruant les gros vaisseaux pulmonaires et, dans l’immense majorité des cas, c’est dans la stase capillaire excessive et dans les ruptures vasculaires qui en sont la conséquence que l’on doit rechercher la cause de ces apoplexies pulmonaires. Il s’agit donc ici de phénomènes purement mécaniques liés au rétrécissement de la mitrale, et les accidents sont en tous points semblables à ceux que provoquerait la ligature des veines pulmonaires. »

5° Troubles d'asyslolie. — Ce sont des troubles de stase de la grande circulation caractérisés par l’œdème des membres inférieurs, de la paroi abdominale, des signes de congestion hépatique et rénale, des symptômes de dilatation des cavités droites du cœur avec insuffisance tricuspidienne. Durozier a insisté sur ce fait que ces phénomènes d’asystolie vulgaire peuvent se montrer à la suite des accidents cardio-pulmonaires en voie de diminution; on est surpris de constater que des femmes, chez lesquelles les accidents d’œdème aigu du poumon avaient disparu après l’accouchement, sont reprises quatre ou cinq jours après d’accidents menaçants d’asystolie vulgaire pouvant se terminer par la mort subite.

4° Troubles dus à des embolies viscérales. — Ces embolies peuvent amener assez brusquement la mort ou contribuer à produire des accidents d’apoplexie pulmonaire.

Comment la grossesse agit-elle pour produire ces différentes complications? — Jusqu’à ces dernières années on incriminait surtout l'hypertrophie du cœur considérée comme constante au cours de la grossesse et l’augmentation

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de tension artérielle : par suite de la contraction plus énergique du ventricule, l’insuffisance mitrale augmentait, d’où stase sanguine dans tout le système de la circulation pulmonaire par excès de pression et surabondance de liquide. On ajoutait que, sous l’influence de la grossesse, il se produisait une dégénérescence graisseuse du muscle cardiaque et une véritable myocardite. Dans un travail fort documenté (*) II. Vaquez et M. Millet ont montré que ces notions étaient presque toutes entièrement fausses; s’appuyant sur les travaux de Fritch, de Lohlein, de Letulle, de Merklen, sur leurs recherches personnelles et sur celles de Vinay, ils battent en brèche ï hypertrophie du cœur pendant la grossesse et rattachent les symptômes observés à des phénomènes de dilatation.

En outre il n’y aurait pas d’augmentation de pression artérielle ou, du moins, on ne Y observerait qu’au moment du travail ; enfin ces auteurs n’ont constaté ni dégénérescence graisseuse, ni myocardite sur les cœurs de femmes mortes pendant la puerpéralité.

Les lésions qu’ils ont constatées consistaient en une exagération de la striation des cellules musculaires ou dans l’atrophie de quelques-unes de ces cellules; mais les lésions les plus importantes qu’ils ont retrouvées sur tout le muscle cardiaque consistaient surtout en une dilatation capillaire exagérée', très marquée au niveau des cavités droites , mais atteignant un développement exceptionnel dans l’épaisseur de l’oreillette gauche.

Cette excessive dilatation des capillaires et des veinules par réplétion sanguine aboutissait en certains points, surtout au niveau de l’oreillette gauche, à des ruptures vasculaires avec hémorragie formant de véritables foyers d’apoplexie myocardique. Ces lésions s’observent surtout dans les cas de sténose de l’orifice mitral. L’existence de ces lésions aurait la plus grande importance et permettrait d’expliquer les phénomènes d’asystolie rapide, la mort subite même qu’on peut observer chez des femmes cardiaques au cours de la grossesse ou du travail.

Avec Peter et Merklen, Vaquez et Millet attachent une grande importance à la suractivité fonctionnelle du poumon comme cause des accidents gravidocardiaques. Si, en effet, la circulation intracardiaque ne peut répondre à la suractivité de la circulation pulmonaire, on verra survenir des troubles durables amenant la congestion du myocarde, la rupture des capillaires et la dilatation aiguë du cœur. « C’est donc dans le défaut d’adaptation du cœur aux besoins nouveaux de la circulation pulmonaire qu’il faut chercher la cause des accidents gravido-cardiaques ; et ce n’est pas par un pur effet du hasard, mais bien par une évidente nécessité, que ces accidents apparaissent au cours de la sténose mitrale. Celle-ci agit comme le ferait la ligature des veines pulmonaires et on comprend qu’à un certain degré de cette sténose, l’apparition des complications pulmonaires et cardiaques soit presque fatale. »

Les accidents gravido-cardiaques sont rarement très intenses lors d’une première grossesse; ils deviennent plus accentués si la femme redevient enceinte : chaque nouvelle grossesse a tendance à aggraver l’affection car-

(1) Du cœur dans la grossesse normale. Presse me'd., 2 février 1898.

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iliaque. Dans nombre de cas la grossesse n’augmente pas d’une manière appréciable les affections du cœur; on voit des femmes ayant des bruits de souffle orificiels très accusés et qui supportent une et même plusieurs grossesses sans présenter aucun phénomène inquiétant du côté de l'appareil circulatoire. Il est vrai que depuis quelques années les pathologistes insistent sur ce fait que la gravité d’une affection cardiaque ne dépend pas uniquement de l’intensité du souffle et du degré plus ou moins accusé de la lésion qui le produit, mais aussi de l’état du myocarde, de l’état du système artériel et veineux et des lésions concomitantes qui existent du côté du foie et des reins. Vinay dans ses différentes publications sur ce sujet insiste, après H. Huchard, sur l’importance qu’il y a à distinguer les affections cardiaques d'origine valvulaire et celles d’ origine artérielle ou rénale .

Heureusement exceptionnelles chez la femme enceinte, ces dernières lésions s’aggravent sérieusement au cours de la grossesse. « Le gros cœur gauche avec bruit de galop, sans lésions valvulaires, est une complication redoutable de la grossesse, l’augmentation est la règle et, avec elle, on voit s’élever la pression artérielle, tandis que les troubles respiratoires, l’œdème, l’anasarque, les congestions du foie et des poumons viennent interrompre la gestation et mettre en danger les jours de la patiente. »

Quant aux cardiopathies d’origine valvulaire, elles sont graves lorsque dès le début de la grossesse le cœur est hypertrophié et qu’il n’arrive cependant pas à bien compenser la lésion; si, au contraire, le muscle cardiaque suffit à sa tâche, on n’observera que peu de troubles pendant la grossesse.

Les accidents qui se produisent chez une femme enceinte cardiaque sont légers ou graves. Ils peuvent n’être constitués que par un œdème plus ou moins accentué des membres inférieurs, par de la dyspnée survenant à l’occasion d’un effort ou d’une émotion, par des palpitations et par des hémorragies diverses (épistaxis, hématémèses, etc.).

Oui ( Echo médical du Nord , 8 janvier 1899) fait observer que les accidents gravido-cardiaques peuvent éclater brusquement et avec intensité chez une femme qui portait jusque-là, à l’état latent, une affection cardiaque pour laquelle elle n’avait jamais été obligée de consulter.

2° Influence des maladies du cœur sur la grossesse. — Les femmes enceintes ayant une affection cardiaque sont exposées à différentes complications qui compromettent plus ou moins leur .grossesse (métrorragies, avortement, accouchement prématuré, etc.).

Les métrorragies sont assez fréquentes. Elles se montrent dans le cours de la grossesse, de préférence à l’approche de l’époque des règles; mais c’est surtout au moment du travail et de la délivrance qu’elles sont à redouter.

V avortement et Y accouchement prématuré s’observent dans une assez forte proportion (Durozier, Budin, Peter, G. Sée, Pinard, etc.); sur 214 grossesses observées chez des cardiaques, Porak a relevé 126 accouchements à terme, soit 59 pour 100, et 88 terminaisons avant terme, soit 41 pour 100, de telle sorte que l’accouchement avant terme ou l’avortement ont lieu environ dans les deux cinquièmes des cas.

Quant à la cause de ces accidents, elle n’est pas encore bien déterminée.

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Il est certain que l’accouchement se produit parfois par suite d’épanchements sanguins qui décollent le placenta ; ces épanchements sanguins proviennent de la congestion liée à l’affection cardiaque. Dans d’antres cas, le fœtus se développerait mal et ne trouverait plus dans le sang altéré de la mère l’oxygène et les autres matériaux nécessaires à sa nutrition. Certaines cardiaques, qui présentent des troubles circulatoires sérieux dans les dernières semaines de la grossesse ou au moment du travail, peuvent cependant donner naissance à des enfants volumineux.

Brown-Séquard a incriminé l’excès, dans le sang, d’acide carbonique qui a la propriété d’éveiller prématurément les contractions utérines.

Les affections cardiaques compromettent donc la santé de la mère et menacent le produit de conception; il semble que les affections aortiques donnent lieu à des accidents moindres que les affections mitrales et en particulier que le rétrécissement mitral, ainsi qu’il résulte du tableau suivant dressé par Porak.

TROURLES