MORT

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POUR

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POUR

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POUR

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POUR

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POUR

DE CAS

Lésions aortiques ....

Insuffisance mitrale. . .

Rétrécissement mitral. .

Rétrécissement et insuffi-

sance de l’orifice mitral.

Lésions complexes. . . .

G. Sée pense que c’est F insuffisance mitrale qui donne lieu aux accidents les plus fréquents.

Cette question de statistique est difficile à trancher; le pronostic varie, en effet, non seulement suivant la nature de la lésion, mais encore suivant son étendue et suivant les causes que nous avons étudiées page 60. « Au début d’une grossesse, il est toujours difficile de savoir si la lésion cardiaque donnera lieu ou non à des complications inquiétantes. Elles seront probables si l’affection du cœur est complexe, si elle a déjà produit des troubles persistants ou répétés, improbables s’il s’agit d’une lésion aortique unique, ou simplement d’une insuffisance mitrale non compliquée (chose rare) et n’ayant été jusque-là l’occasion d’aucun trouble appréciable Lorsqu’il s’agit du rétrécissement mitral pur, toute conclusion à cet égard est incertaine; mais on devra concevoir de grandes craintes si les signes d’auscultation indiquent un rétrécissement très serré. Ce diagnostic est délicat, il n’est pas impossible. » (H. Vaquez et Millet.)

C’est souvent au moment du travail qu’apparaissent les accidents. Si la femme accouche à terme, ou près du terme, si l’enfant est volumineux, les parties molles quelque peu résistantes, des troubles circulatoires plus ou

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moins graves peuvent apparaître sous l’influence des efforts que fait la femme. Si raccouchement traîne en longueur, il y a tout intérêt à le terminer le plus rapidement possible. Nombre d’observateurs ont constaté la fréquence des hémorragies au moment de la délivrance.

Les suites de couches sont habituellement normales, lorsque l’affection du cœur se trouve à nouveau bien compensée. C’est un contraste assez frappant de voir le calme que présente quelques jours après l’accouchement une femme qui, à la fin de sa grossesse, était en imminence d’asystolie. On voit quelquefois réapparaître de petites crises de dyspnée au moment de la montée laiteuse.

Conduite à tenir. — Peut-on permettre le mariage à une jeune fille atteinte de maladie du cœur ? — Les avis sont partagés. Peter déconseillait absolument le mariage ; si la femme était mariée, il l’engageait à ne pas devenir enceinte.

D’autres auteurs pensent qu’on peut permettre le mariage lorsque la cardiopathie ne s’est traduite par aucun accident; lorsqu’au contraire elle a déjà causé des phénomènes d’asystolie, même passagers, il est préférable de ne pas exposer la femme à une aggravation de la maladie. D’une manière générale, on permet plus volontiers le mariage à une jeune fille atteinte d’une affection aortique qu’à celle qui présente une lésion mitrale; mais même dans ce dernier cas, on n’est guère autorisé à déconseiller le mariage d’une manière ferme lorsque la lésion est bien compensée. Duroziez a cité le cas d’une femme qui, rhumatisante et cardiaque dès l’âge de dix-huit ans, a pu avoir 17 enfants, dont 14 à terme et dont 7 survivent.

Jaccoud (4) insiste sur les difficultés qu’on éprouve à donner un avis rationnel sur la possibilité du mariage pour une cardiaque : il faut admettre que, jusqu’à un certain point, le cœur malade peut tolérer la grossesse. Parmi les nombreuses conditions à envisager, il faut prendre en considération le degré de la lésion, savoir si cette lésion a déjà donné naissance à des accidents cardio-vasculaires, s’il y a eu des hémoptysies, de la dyspnée marquée. Si ces accidents se sont déjà produits chez la jeune fille, il faut presque toujours en pareil cas déconseiller le mariage; mais si les conditions inverses existent, on permet le mariage en conseillant d’éviter toute fatigue au moment d’une grossesse. Jaccoud attache une grande importance à l’usage du régime lacté mixte, le lait étant pris à la dose quotidienne de deux litres dès le deuxième ou le troisième mois de la grossesse.

Les accidents chez une cardiaque peuvent ne se montrer qu’après l’accouchement: ils résultent d’une insuffisance fonctionnelle du cœur provenant du surmenage, de la diminution brusque de la tension artérielle, de la dépression nerveuse et surtout des lésions du myocarde. Aussi faut-il surveiller avec soin les cardiaques pendant les quelques heures qui suivent l’expulsion du fœtus.

Traitement médical. — Peter conseillait de recourir à la saignée, lorsque la femme présente une tendance aux congestions ou lorsqu’elle a des

P) Jaccoud, Semaine médicale , 15 sept. 1896.

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accidents gravido-cardiaques manifestes : la saignée rend en pareil cas des services inappréciables, en parant au danger immédiat d’asphyxie, ce qui permet d’agir et d’interrompre, s’il y a lieu, le cours de la grossesse.

Les grossesses répétées doivent être évitées.

Le traitement consiste : a, à prévenir autant que possible les accidents gravido-cardiaques; b , à les combattre lorsqu’ils existent. Yoici les principales règles indiquées dans ce double but, par IL Vaquez et Millet.

a. Les deux principales prescriptions à faire sont le régime lacté et le repos au lit. Elles ne doivent être formulées d’une manière absolue que s’il y a des phénomènes de congestion rénale ou hépatique avec diminution de la quantité des urines. On fera bien également de donner de la théobromine ou un autre diurétique et de prescrire un purgatif salin léger tous les trois ou quatre jours. Il faut entourer de soins hygiéniques tout particuliers la cardiaque enceinte : lui éviter les refroidissements, la fatigue, les émotions morales, etc.

b. Plus délicate est la conduite à tenir lorsqu’apparaissent des accidents gravido-cardiaques; s’il s’agit de complications asystoliques avec œdème ou anasarque, congestions hépatiques ou rénales intenses, insuffisance tricuspidienne, on a recours à la médication par la digitale à doses fractionnées (macération ou infusion de feuilles de digitale, préparations de digitaline, etc). Il en est de même lorsqu’après P accouchement, on se trouve en présence d’une asystolie vraie. Lorsqu’il existe des troubles de la circulation pulmonaire, avant de donner la digitale, on administre un purgatif salin, ou l’on pratique une saignée locale ou mieux une saignée générale de 200 ou 300 grammes. Merklen, Potain, ont insisté sur les inconvénients de la digitale dans les cas où il v a encombrement de la circulation pulmonaire, surtout lorsqu’il existe un rétrécissement mitral. Si les accidents sont peu intenses, et consistent seulement dans une oppression moyenne avec tendance à la congestion pulmonaire et accélération du pouls, on conseille le repos absolu au lit, le régime lacté, les applications chaudes sur la poitrine, les ventouses scarifiées; comme médicaments, on donne de la théobromine ou de la poudre de Power à doses fractionnées. Lorsque les accidents sont plus graves, on doit recourir à l’interruption de la grossesse.

On peut encore prescrire, suivant les cas, les révulsifs, les bains d’air comprimé, les ferrugineux, l’hydrothérapie, les diurétiques, etc.

L’usage du chloroforme au moment du travail chez les femmes cardiaques ne doit pas être proscrit d’une manière systématique, IL Vaquez et Millet pensent qu’il peut être administré sans grand danger, avec prudence cependant, surtout lorsqu’il existe des accidents pulmonaires propres aux malades atteints de sténose mitrale.

Traitement obstétrical . — Pans un certain nombre de cas, il est nul. La femme a supporté assez bien sa grossesse. Elle entre en travail et expulse le fœtus sans aucun accident. Tout au plus constate-t-on un peu d’anhélation, une augmentation de fréquence du pouls au moment des efforts d’expulsion : la femme perd un peu plus de sang que d’ordinaire; mais aucun incident grave n’oblige l’accoucheur à intervenir.

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11 n'en va pas toujours de même et raccoucheur peut être obligé de parer à des accidents plus ou moins graves d’asystolic : a, pendant la grossesse ; ô, pendant le travail ; c, pendant les suites de couches.

a. Pendant la grossesse. — Il faut, bien entendu, soumettre la femme au traitement médical ; s’il est insuffisant, si la femme continue à présenter des symptômes graves, qui menacent plus ou moins directement ses jours, il faut, suivant fâge de la grossesse, recourir à l’avortement ou à l’accouchement prématuré.

Quelques auteurs rejettent à tort l’avortement, sous prétexte que la vie de la mère est fort compromise et qu’il ne lui faut pas sacrifier la vie du fœtus ; il nous semble que cette dernière n’est pas moins en danger lorsque les accidents que présente la mère sont assez graves pour qu’on en arrive à discuter l’interruption de la grossesse.

Si la femme vient à succomber brusquement dans les derniers mois de la grossesse, lorsque l’enfant est viable, il faut pratiquer l’opération césarienne ou l’accouchement forcé par les voies génitales.

b. Pendant le travail. — Ne rien faire si la femme ne présente pas (f accident. S’il survient de l’angoisse précordiale, de la gène respiratoire, hâter le travail et la dilatation de l’orifice utérin par les moyens usuels (injections chaudes, écarteur Tarnier, ballon de Champetier de Ribes, etc.). Dès que la dilatation est complète, terminer le plus rapidement possible l’extraction du fœtus. A moins d’indication formelle, ne pas donner de chloroforme. Si la femme succombe subitement pendant le travail, extraire l’enfant par l’accouchement forcé ou par l’opération césarienne.

c. Pendant les suites de couches. — Le traitement médical n’a rien de spécial : outre le lait, il faut donner, suivant les indications, de la caféine, de la digitale, etc.

La question de l’allaitement se pose ; la femme cardiaque peut-elle allaiter son enfant? Tout dépend de l’état général et de la manière dont le cœur s est comporté pendant la grossesse et pendant le travail ; si au cours de la grossesse, il n’y a pas eu de gêne fonctionnelle marquée, pas d’albuminurie persistante, etc. , si pendant le travail il ne s’est pas produit d’arythmie inquiétante, d’hémorragie grave pendant la délivrance, la femme peut allaiter en étant soumise à une observation médicale attentive. Si, au contraire, la lésion cardiaque n’est pas bien compensée, rallaitement doit être déconseillé.