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5e Période. — Les accidents cérébraux augmentent : les syncopes deviennent plus fréquentes. La malade a des troubles de l’ouïe, de la vue, etc.; elle présente du subdelirium; puis bientôt surviennent le délire, le coma et la mort.

Il n’est point rare, pendant cette dernière période, de constater la cessation presque complète des vomissements : la malade conserve quelques aliments et surtout quelques liquides. C’est là une amélioration trompeuse et à laquelle on ne se laisse pas prendre si l’on note la persistance des troubles nerveux et de la fréquence du pouls. L’issue fatale est parfois amenée par une complication telle que stomatite, muguet, diarrhée, ictère, etc.

Nous venons de reproduire brièvement le tableau classique d’une femme atteinte de vomissements graves; en réalité, il est rare de rencontrer des cas dans lesquels on puisse ainsi ranger par période les symptômes observés. D’autre part, Pinard pense que les vomissements ne sont point les seuls symptômes graves observés et qu’il existe dans presque tous les cas des modifications profondes du système nerveux.

De bonne heure, la femme se trouve dans un état cérébral particulier ; elle est nerveuse à l’extrême et éprouve de l’inquiétude au sujet de son état de grossesse ; elle évite tout mouvement pour ne pas vomir et dans certains cas elle fuit la lumière et s’enferme dans l’obscurité. Le dégoût pour tout aliment est intense. Dans nombre de cas, la peau se couvre d’une teinte subictérique ainsi que la sclérotique.

La déperdition de poids est un élément important au point de vue du pronostic; on sait que tant que les animaux, soumis au jeûne et à I inanition, n’ont pas perdu fO pour 100 de leur poids initial, ils reviennent à la santé; chez la femme enceinte, cette déperdition de poids ne peut guère dépasser '25 ou 50 pour 100 sans danger, parce (pie, pendant que la femme diminue, la perte de poids est partiellement compensée par l’accroissement de l’œuf.

La terminaison fatale n’est point constante. Il est fréquent d’observer des rémissions plus ou moins complètes, plus ou moins spontanées, et qui peuvent se produire brusquement. Cazeaux rapporte deux faits de vomissements extrêmement graves : les femmes étaient dans un état fort alarmant; les vomissements cessèrent tout d’un coup chez l’une, à la suite d une diarrhée spontanée ; chez l’autre, après une vive émotion morale ; quelquefois c’est une maladie intercurrente qui fait disparaître les vomissements.

Lorsque le produit de conception succombe , les accidents diminuent et disparaissent peu à. peu; il en est généralement de même lorsque survient l’avortement ou l’accouchement prématuré; dans quelques cas, cependant, on a vu les vomissements persister malgré la cessation de la grossesse. Pinard insiste sur ce fait que, malgré l’interruption ou la cessation de la grossesse et par suite des vomissements, on peut observer des lésions du système nerveux, par exemple de l’atrophie musculaire; ce qui indiquerai! que les cellules nerveuses ont été touchées par le principe toxique qui produisait les accidents (l).

,'1) Lepage a observé en 1 895 une femme qui a présenté, après l'interruption de la grossesse, des phénomènes de myélite (paraplégie, etc.) et plus tard des troubles psychiques (agoraphobie, etc.).

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Anatomie pathologique. — Les autopsies de femmes mortes de vomis* sements incoercibles donnent des résultats très différents : tantôt on ne constate aucune lésion, ni du côté des organes génitaux, ni du côté des autres appareils; tantôt il existe des lésions qui peuvent expliquer jusqu’à un certain point les vomissements, mais il s’agit alors plutôt de vomissements graves chez une malade qui est enceinte que de vomissements liés à l’état de grossesse.

Ainsi on a constaté du côté de l’estomac des inflammations phlegmon euses, des ulcérations de la muqueuse, des tumeurs cancéreuses, etc. ; on a noté également le cancer du foie, la péritonite tuberculeuse ou cancéreuse, les hernies, etc. Les lésions le plus fréquemment observées du côté de l’appareil génital sont des lésions diverses des membranes et en particulier de la caduque, l’oblitération du col, des tumeurs fibreuses, des tumeurs de l’ovaire, etc. Pinard pense que, dans la pluralité des cas, ces lésions n’ont aucune action directe sur la production des vomissements, il n’y a là qu’une affaire de coïncidence. Combien en effet de femmes enceintes présentent ces lésions sans avoir de vomissements incoercibles !

Pathogénie. — Toutes ces lésions ne suffisent donc pas à éclairer la pathogénie des vomissements incoercibles; la grande cause qui agit ici, c’est évidemment la grossesse. Mais comment exerce-t-elle son action fâcheuse? D’après un certain nombre d’auteurs, ce serait une action réflexe produite par l’utérus gravide sur l’estomac ; le muscle utérin se laisserait difficilement distendre, d’où pression des extrémités terminales des nerfs utérins et vomissements par voie réflexe. Cette théorie a été combattue par Horwitz, qui a fait remarquer que les vomissements graves surviennent à une époque où il n’y a pas encore surdistension de l’utérus.

Ce qui prédomine dans la pathogénie des vomissements incoercibles, c’est d’une part la primiparité, d’autre part la névropathie (hystérie, tare nerveuse, etc.).

D’autres auteurs (Bretonneau, Graily-Hevitt) ont pensé que les vomissements incoercibles étaient dus à des déviations utérines ; mais souvent on ne trouve pas la moindre déviation, et, d’autre part, des déviations assez accusées de l’utérus gravide peuvent exister sans s’accompagner de vomissements (1).

Les érosions , les excoriations du col coïncident fréquemment avec les vomissements incoercibles (Bennet); mais, d’après Dance, Guéniot, Horwitz, ce serait surtout l’inflammation du muscle utérin, l’inflammation parenchymateuse de l’utérus qui serait la principale cause des vomissements.

D’après Leven, ils seraient dus à une dyspepsie existant toujours avec la grossesse ; Charpentier fait remarquer que toutes les femmes, enceintes ne sont pas dyspeptiques, et que si la dyspepsie était la cause des vomisse-

(*) L. Lapeyre [Gazette méd. du Centre , sept. 1901, p. 140) a rapporté l’observation d’une femme enceinte de deux mois chez laquelle il attribua les vomissements incoercibles à la présence 'l'un kyste de l’ovaire; malgré l’ablation du kyste, les accidents persistèrent avec une telle intensité que le chirurgien fut obligé d’évacuer l’utérus, qui contenait deux jumeaux. L. Lapeyre conclut fort judicieusement que les vomissements relevaient uniquement de l’état de grossesse, nullement de la gène occasionnée par la tumeur.

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ments, il serait difficile d’expliquer leur cessation brusque à la suite d’une émotion morale, d’une cautérisation ou d’une dilatation du col.

Toutes ces théories n’expliquent guère la genèse des vomissements incoercibles; d’ailleurs la pathogénie de ces accidents est complexe; car on a rangé sous ce nom un certain nombre d’observations disparates. 11 faut donc distinguer deux ordres de faits : dans un premier groupe ? des femmes enceintes vomissent parce qu’elles ont une affection concomitante (tumeur cérébrale, néoplasme stomacal, etc.) qui s’accompagne de vomissements; dans un second groupe où doivent seules être rangées les femmes atteintes de vomissements incoercibles, c’est du fait de la grossesse que se produisent ces accidents; ils sont sous la dépendance d’une insuffisance d’élimination par les urines; ou, comme le pense Pinard, d’une intoxication résultant du mauvais fonctionnement du foie ou peut-être d’un poison sécrété sous Tinfluence de la grossesse.

Diagnostic. — Il est loin d’être facile : on peut, en effet, mettre à torl sur le compte d’une grossesse des vomissements intenses, survenant chez une femme qui n’est pas réglée et qui présente un état pathologique quelconque. Les tumeurs de l’abdomen, surtout celles qui augmentent notablement le volume du ventre et qui s’accompagnent de troubles menstruels, peuvent prêter à confusion ; la péritonite tuberculeuse , en particulier, peut être prise pour une grossesse compliquée de vomissements incoercibles, si Ton se contente des affirmations de la femme ou de l’entourage, sans les contrôler par un examen complet .

En présence de vomissements graves, il importe tout d’abord d'établir l’existence de la grossesse ; il faut ensuite s’assurer que ces vomissements sont réellement incoercibles, et se méfier à cet égard de la tendance qu’ont les femmes et les personnes de leur entourage à exagérer l’intensité des accidents. Par un interrogatoire minutieux, par une observation patiente, on peut s’assurer, dans la majorité des cas, que les vomissements, pour être intenses, n’ont cependant pas les caractères de Tincoercibilité; la femme vomit fréquemment, mais elle garde quelques aliments solides et liquides. Il suffit de quelque patience pour voir les vomissements diminuer, puis cesser, et la nutrition n’être nullement atteinte par cet incident.

Lorsqu’on se trouve en présence d’une femme ayant réellement des vomissements incoercibles, il faut, par l’interrogatoire et par l’examen, rechercher dans quelle période de la maladie se trouve la femme, puis essayer d’en trouver la cause : ce sont là des données importantes au point de vue du pronostic et du traitement.

Pronostic. — Il est sérieux dans la première période, grave dans la deuxième, presque fatal dans la troisième. Le danger diminue beaucoup lorsque la grossesse cesse par suite de la mort du fœtus ou par l’avortement: mais ces deux éventualités ne sont pas très fréquentes. Sur 118 cas de vomissements incoercibles, Guéniot a relevé 72 guérisons et 46 morts. Le pronostic n’est grave en réalité que si Ton attend trop tard pour interrompre la grossesse; la difficulté est de reconnaître à quel moment il est sage d’intervenir.

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Traitement. — Traitement médical. — Il faut essayer d’abord de combattre les vomissements par le régime alimentaire , varier les aliments solides ou liquides qui sont quelque peu tolérés. Guéniot conseille de mettre auprès de la malade une garde expérimentée qui, toutes les demi-heures, fait régulièrement prendre une cuillerée à café de bouillon, de champagne ou de grog. Le liquide, administré ainsi en petite quantité, est généralement toléré ; les vomissements diminuent un peu ; progressivement on augmente la quantité de liquide à ingérer que l’on ne fait plus prendre que toutes les heures, puis toutes les deux heures. On a recours avec avantage, comme complément de ce régime hygiénique, aux injections hypodermiques de sérum artificiel à la dose de 250 à 500 grammes par jour, à celles de cacodylate de soude (A. Gautier) : ces injections relèvent l’état général en même temps qu’elles provoquent la diurèse. Quelques auteurs ont conseillé l’usage de la viande crue, des lavements nutritifs, etc.

Il n’est guère de méthode thérapeutique ni de médicaments qui n’aient été employés pour combattre les vomissements incoercibles : sans parler des antiphlogistiques (saignée générale, sangsues à l’épigastre ou sur le col de l’utérus), les révulsifs locaux sont encore en usage (sinapismes, ventouses, etc.); les pulvérisations d'éther au niveau du creux épigastrique ont donné de bons résultats (Charpentier). Les sachets de glace sur la colonne vertébrale ont quelquefois réussi (Chapemann).

Il faudrait passer en revue tout l’arsenal thérapeutique pour énumérer les médicaments qui tour à tour ont été préconisés : antispasmodiques, analgésiques, etc., ont donné des succès et des insuccès.

Parmi les médicaments employés avec un certain succès, il faut citer l’antipyrine, les bromures, le chloral, etc. L 'extrait gras de cannabis indica a été conseillé par G. Sée, qui le prescrivait dans la potion suivante :

Extrait gras de cannabis indica 20 centigrammes.

Julep gommeux 200 grammes.

Deux cuillerées à soupe par jour.

L'éther sulfurique , pris sur un morceau de sucre ou en perles ou capsules, modère quelquefois les vomissements graves.

11 en est de même du chloroforme que l’on administre en faisant prendre par jour de 1 à 6 cuillerées à soupe de la potion suivante :

Eau chloroformée saturée 150 grammes.

Eau distillée 120 —

Eau de menthe ou de fleurs d’oranger 30 —

Le chlorhydrate de cocaïne a été employé en solution à 10 pour 100, dont on fait prendre 10 à 20 gouttes par jour.

Le cérium , préconisé par Simpson, est assez en faveur, sous forme d 'oxalate de cérium , à la dose de 30 à 40 centigrammes par jour. Bar préfère employer le valérianate de cérium , plus pur que l’oxalate, en pilules de 5 centigrammes; on en donne 4 à 5 par jour.

Les opiacés sont quelquefois efficaces: on utilise les lavements lauda-

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nisés, les injections hypodermiques de morphine ou l’extrait thébaïque en pilules de deux centigrammes avant les repas.

Les opiacés, quand ils sont tolérés, la belladone, rendent de grands services; il en est de même des inhalations d’oxygène à la dose de "20 à 60 litres par jour, et des lavements de chloral (6 à 8 grammes par vingt-quatre heures) (Pinard). Veau oxygénée a été employée avec quelque succès : on fait dissoudre dans un litre d’eau une cuillerée à soupe d’eau oxygénée ; la femme hoit celte eau, seule ou additionnée d’un peu de vin, au moment des repas.

L’ électricité , sous diverses formes, a été employée avec plus ou moins de succès, en particulier par Semmola, qui l’emploie depuis 1868. Champetier de Rihes(1) a fait connaître les bons résultats obtenus dans des cas de vomissements graves par la voltaïsation continue descendante du pneumogastrique droit, à faible intensité et de longue durée (*).

Dans les cas où les vomissements sont très tenaces, les séances doivent être répétées 4 ou 5 fois par jour. On fait, par exemple, une séance de quinze minutes; on fait prendre à la malade un peu de liquide, puis on fait de suite après une nouvelle séance de dix à quinze minutes. Une amélioration notable se produit généralement au bout de deux ou trois jours et la guérison complète au bout de cinq à dix jours.

Différents accoucheurs (Champetier de Ribes, Bar, Maygrier) ont employé l’électrisation du pneumogastrique avec des succès divers. Maygrier (Soc. obst. et gynéc. de Paris, 16 avril 1896) qui, avec Larat, en a obtenu de bons résultats, l’a vue échouer dans un cas où il a été forcé de provoquer l’interruption de la grossesse. Doléris a rapporté deux observations où l’application des électrodes avait amené la cessation des vomissements, bien que l’appareil électrique ne fonctionnât pas.

Pinard (février 1897), s’appuyant sur la conception pathogénique d’après laquelle il considère les vomissements incoercibles comme dus à Y hépatotoxémie, conseille de prescrire le régime lacté , dès que les vomissements prennent une certaine intensité ; si le lait n’est pas supporté, il prescrit le képhyr, le koumys. 11 a recours en outre aux purgatifs drastiques et au calomel.

Traitement obstétrical. — On a conseillé de faire des cautérisations externes ou internes sur le col; Copeman a pratiqué la dilatation du col

(1) Champetier de Rires, Bull, et Mém. de la Soc. méd. des hop.. 14 mars 1895, p. 214.

(2) Voici la technique recommandée [Revue internat, d’électrothérapie , 1894, p. 207) par Gautier et Larat : « Le courant aura une direction descendante; le pôle positif sera appliqué audessus de la clavicule, entre les deux branches d’insertion du muscle sterno-cléido-occipital . Cette électrode positive en charbon, de la dimension d'nne pièce de 2 francs, sera munie d’un manche de 12 à 15 centimètres de longueur, et le charbon sera recouvert de deux couches d’amadou, pour éviter les escales qui se produisent quelquefois sur les épidermes sensibles. L’électrode négative, formée d’une plaque de 10 centimètres sur 8, sera placée au niveau de l’ombilic. La séance d’électrisation devra durer d’un quart d’heure à une demi-heure. Le courant doit être, faible : 8 à 10 milliampères en moyenne sont suffisants. Il faut prendre la précaution, à la fermeture et à l’ouverture du courant, d’augmenter l’intensité et de la diminuer très lentement dans la crainte, surtout au courant d’ouverture, de provoquer l’excitation. Dans ce but, il faut un rhéostat ou une pile dont les éléments soient accouplés un à un. »

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avec le doigt (4j et décollé légèrement les membranes au niveau de l'orifice interne. Ce sont là des moyens qui ne donnent que des résultats très incertains (*).

Le véritable traitement des vomissements incoercibles consiste à provoquer l’avortement ou l’accouchement prématuré. Sur 52 cas dans lesquels on a interrompu le cours de la grossesse, il y a eu 21 guérisons, sur lesquelles 6 accouchements prématurés à sept ou huit mois. C’est donc une excellente méthode de traitement à laquelle il faut avoir recours lorsque, tout traitement médical ayant échoué, les vomissements persistent et s’accompagnent d’accélération du pouls et d’amaigrissement, c’est-à-dire pendant la deuxième période de la maladie. Il est dangereux d’attendre que la température s'élève; c’est parce que cette notion que le danger commence avec l’accélération permanente du pouls n’est pas encore assez répandue que quelques femmes succombent encore à la suite de vomissements incoercibles, malgré une intervention qui est trop tardive.

Nous verrons, au chapitre de Y accouchement prématuré artificiel , les différentes méthodes employées pour amener l’expulsion de l’œuf. Dans la majorité des cas où l’on intervient pour des vomissements incoercibles, on peut se contenter des moyens ordinaires (ballons, sonde, etc.) ; dans quelques cas où l’interruption de la grossesse est pratiquée un peu tardivement, on peut, en raison même de l’état grave dans lequel se trouve la femme, procéder à l’évacuation rapide de la cavité utérine à l’aide de la dilatation avec des bougies de Hégar suivie d’un curettage utérin, ainsi que l’ont conseillé Doléris, Audebert, etc.

Est-on autorisé à interrompre le cours de la grossesse alors que la femme est dans la troisième période, c’est-à-dire dans un état désespéré? P. Dubois pensait que non et disait qu’on s’exposait ainsi « à ne pas sauver les malades, à précipiter peut-être leur fin et à compromettre l’art » . 11 ne faut pas ainsi désarmer : en présence d’une situation désespérée, il ne faut pas hésiter à tenter cette dernière chance. En provoquant le travail à une période ultime, Tarnier et Pinard ont pu guérir des femmes qui semblaient perdues.

f1) Swonnikow aurait obtenu d’excellents résultats de l’application dans l’orifice du col d'un petit tampon d’ouate imprégné d’une solution de cocaïne à 20 pour 100; ce tampon est laissé en place trois minutes; on pratique ce pansement à deux ou trois reprises suivant l’intensité des vomissements .

(2) F. lvehrer a cependant rapporté l’observation d’une secondipare qui dés le début de la grossesse fut prise de vomissements incoercibles. Les mêmes accidents avaient eu lieu lors de la première grossesse qui s’était terminée par un avortement au quatrième mois. Les vomissements amenèrent dès la treizième semaine un tel degré d’épuisement lors de la seconde grossesse que lvehrer décida de provoquer l’avortement; le col, étant étroit et rigide, fut d’abord tamponné avec de la gaze iodoformée. Ce tamponnement ne provoqua què quelques contractions utérines, mais arrêta complètement les vomissements, qui ne reparurent pas lorsque la gaze fut enlevée. 11 y eut deux récidives de vomissements l’un à la vingt-deuxième, l’autre à la trentième semaine : ils furent enrayés par de nouveaux tamponnements. Enfin lvehrer pratiqua avec succès l’accouchement prématuré lors d’une troisième récidive à huit mois et demi. lvehrer attribue dans ces cas les vomissements à la rigidité du col.